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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
卫气营血的传变。发明六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及脏腑辨证、八纲辨证，它都有一个目的，就是说不是孤立的、静止的来看待问题，病变是在发展中，是一个传变、演变的过程。所以中医讲证候，候，它还有个时间，观察火候，有这么一个意思在里面。就是说我们不是简单的把它分为四类，甲乙丙丁四类，除了分类以外，还要说明病变有个发展演变或者加重传变这么一个过程。卫气营血辨证也有这个目的，就是要把疾病，从轻开始阶段到后面严重了、恢复了，慢慢地怎么样的？死亡或者是健康恢复了，这样一个过程，因此就选了卫气营血这个理论。为什么卫气营血要把卫放在第一？把血放在最后？就是说你不能乱排，大体要表示一下，就是卫是最外面，按照生理功能（是）最外面的那种气，营是有物质，血是由营转化成的，所以营是靠血靠得近，血是明显地看到的物质，因此它应该越深越浓了，外面是越带有气态越在浅表，大体是根据这么一个过程来分的，实际上很严格的，卫和气截然地区别开来、气和营截然的划分，没有一个绝对的界线，相对来说是有一些表现。叶天士讲：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。大凡（看法），卫之后方言气，营之后方言血。”就是卫在前，其次是气、营，最后才是血。这个次序，他只能够说大凡看法，大凡看法就是大体上是这个意思，不是绝对的，不要机械的去看，大体是这个意思，有个一般的规律，是这样的一个规律。这个规律如果你不知道，“前后不循缓急之法，动手便错，反致慌张矣。”这个大体顺序你不知道，还在卫气阶段，你就给他用血分的药，到了血分你还在给他用卫分的药，这就不对头了。大体就是说它有个疾病的发展（规律），知道它有一个发展演变的过程。他这个地方讲了，“肺主气属卫，心主血属营”，病变到肺的时候它很可能还是在卫分或者气分。所以讲太阳病，它的症状实际上很可能还是在表，是在太阳阶段，除了皮肤接触外界以外，最主要就是肺，呼吸系统，外邪进去也往往是首先犯肺，所以肺往往和表、太阳的阶段靠得近一些，是卫气或者是卫气分这个阶段，它不会到了营分血分这个阶段。这就是和生理认识上有一定的关系，要这样的划分。你为什么不把肺的病划到血分去？为什么要把心和肾、肝的病划到血分，不放在卫分？它和这个生理功能还是有一定关系的，大体这样的划分。顺传。就是按照卫气营血传变，这是一般规律。临床确实卫气营血传变经常可见，开始稍微有一点冷，发热，后来就是但发热，不恶寒，（再）后来就是有一点讲糊话、出斑疹，最后就是出血、神志昏迷、抽筋，很多外感病确实反映了卫气营血这样的一个发展过程，这是可以见得到的。比如说一种化脓性的大叶性肺炎、肺脓肿、肺脓疡，它开始阶段可能也就是个卫分证，有一点怕冷、身痛，咳嗽这些症状不明显，到了气分证发高烧、咳嗽、气喘，再后面吐痰多，到了营分证应该说吐脓、吐血，那不到了血分证了，所以它是可以显示这种卫气营血的演变过程的。不光只是外感病，有些内伤病它也可以显示这个问题，一个阑尾炎开始阶段，病人不是说一开始就肚子痛得很厉害，开始，怎么搞的！今天怎么有点冷，卫分证，后来发烧了，肚子痛了，最后穿孔了，成脓了，那不慢慢发展到血分证了，神志昏迷了，败血证、脓毒血证，卫气营血，一般是可以体现这个发展过程的。卫气营血它毕竟比《伤寒论》晚一千六百年，它的认识和我们现代认识是比较接近一些了，卫气营血，它的传变比较好理解，那《伤寒论》真的有些不好理解，厥阴病怎么理解？我是讲不通，没有办法讲通，二千年前的《伤寒论》，张仲景当然是名医，但是不能说他的一切都（好），起码我们后人还很难理解，有这样的问题。还有一种逆传。狭义的逆传就是讲的，由卫分一下子跑到营分，营分什么问题？有心神的症状，有烦躁、谵语、神昏、躁扰不宁，出现了心神的症状，一下子就影响到神的时候，就叫做逆传了，到了营分、到了血分了。还有一个广义的逆传，凡是病情很严重，不是按照卫分证、气分证、营分证、血分证这么发展，一下子，卫分证和气分证同时来了，营分证和血分证同时出现了，病情很严重，所以什么气血两燔、卫气同病、气营两燔，就是两个症状，卫分证、气分证，或者营分证、血分证，都同时很严重，那种情况也可以说是一种逆传。就是不是正规的、不是一般规律的，都叫做逆，都是严重，不太好。顺还是比较好的，这种情况。有这样的传变规律，这是卫气营血辨证。
第三节 三焦辨证
第三节三焦辨证。三焦辨证又麻烦一些了。三焦辨证实际上现在临床上也用得比较少、用得不太多。三焦辨证是吴鞠通发明的，吴鞠通的三焦辨证，就是把《内经》的、《伤寒论》的、叶天士的这些原文，他首先就要讲经旨，就要把《内经》、《伤寒》、叶天士这些人的话，引在前面。实际上就是把六经、卫气营血所常见的这些证候，他的理论就是限定在上中下这么一个基础上，《伤寒论》说的也行，叶天士说的也行，我给你框在那个框框里面去，实际上他不是（在）《伤寒论》、叶天士卫气营血辨证之外，另外还搞了什么，又还发现了什么证，提出来什么概念，不是那个问题。实际上他就是个把这些问题，比如说太阳病、太阳经证，就放到上焦，肺的病放到上焦；脾胃的病，胃肠、脾放到中焦；把肝、肾的病放到下焦。比如说六经辨证里面的太阳病我们应该放到哪个地方去呢？原则上是放到上焦；卫分证放到什么地方呢？应该说放到上焦；气分证如果在肺的话，气分不是也可以在肺吗？在肺的时候放在上焦，到了胃肠放在中焦；太阴脾病放在什么地方？放在中焦；血分证损伤肝肾之阴，动血、动风放到什么地方？放到下焦。实际上就是三个框子，说不好听一点，就是上焦是一个框子，中焦是一个框子，下焦是个框子，你《伤寒论》这一段话、这一条原文、这一个证，应该放到这一个框子里面来，放到上焦来；这一段话，身大热、汗大出、脉洪大，我把它放在这个框子里面；到了动风、动血、斑疹显露，我放到下焦这个地方来。实际上吴鞠通的《温病条辨》它是这样一个问题，它是这样一个摆的问题。目的就是说用了三焦这个部位的概念，就用这个概念，都要有个理论根据。我们现在辨证是这么样的，也要打个牌子，张仲景就是用的阴阳六经那个牌子，叶天士就选了卫气营血这个牌子，吴鞠通就选了上焦、中焦、下焦这个牌子，选这个牌子，综合了六经辨证、卫气营血辨证的内容，把外感温热病的证候，就是刚才讲的三个框子，把它放在上焦里面、放到中焦里面、放到下焦里面。当然按道理说，这三焦之间是有关系的，从一个部位来说，上中下也是有顺序的，那就结合了这个顺序，说明疾病从大的范围来说，应该也是这种发展趋势，从上面向下面发展，从外面向里面发展，卫气营血重点是讲从外面向里面，有卫、气、营、血这样一个发展过程，三焦是从上面到中间到下面，这样一个发展过程，来阐明三焦所属脏腑的病理变化、证候表现、传变趋势。传变（是）什么规律？从上到中到下，这么一个规律。万病都是这种规律，就是说一万种病，各种各样的病里面它的总的发展规律是这样一个趋势，总的趋势是这个样子。
上焦病证。就是把手太阴肺的证候和手厥阴心包的证候归属于上焦，手厥阴心包、手太阴肺这都是在上焦，位置上、从脏器来说，都是在上焦。六经辨证里面没有手太阴肺的证，只有足太阴脾的证，太阴病实际上只有足太阴脾的证。手太阴肺大部分的症状是在太阳里面了，把有些太阳病的、表证的，或者在肺的，确实病位在肺的，这种证候归属于上焦。心包，这个是讲心包什么？是讲心神有了一定的影响，心烦，躁扰不宁，甚至有点谵语的这种情况，之所以把它称为心包，不称为心神、不称为心，心为君主之官，邪不可犯，心包就代心受邪，心包—皇帝的代刀侍卫，心包来代心受邪，要刺杀它的，不要刺到皇帝了，代刀侍卫来抵挡一下，心包是这个意思。所以它是一种什么证呢？表证、热证，有这样的证候表现，肺的症状和心包的症状，就是说有神的症状，这个时候都把它放到上焦里面了，是这个意思。具体症状我们不要求同学去记，你知道是放到哪个范围就行了。实际上《温病条辨》那么大一本，除了引用了经文以外，它好多原文，绝对不是讲这么几个症状，但是我知道大体是讲这样的问题。热性病病位在肺的时候，或者在心包，还只是影响到，有点神志错乱了，烦躁不安这种情况下，那是在心（包）、在上焦，这样的病证按照三焦辨证来说，应该归属于上焦，知道这么一个问题，具体症状不要学生去掌握，也掌握不住、也记不住，记的也不一定是吴鞠通的原文、也不一定是吴鞠通的原始意义。
中焦病证。就是讲的脾胃的病。阳明经证、阳明腑证、太阴脾病都把它放在中焦。从燥化、从热化，就是胃肠阳明经证，从湿化、从寒化就是太阴脾病。燥热证就是阳明经证，湿热证、湿的症状，寒湿证、湿热证都属于太阴病。这个时候属于中焦，这里面为什么叫做湿热？因为，这是后人认为，三焦辨证也是用于热性病的，所以就只讲湿热，实际上是寒湿。寒湿、湿热、阳明燥热、腑实、实热证，都属于中焦这个范围。具体症状不要求学生记，也记不住。
下焦的病证。就是讲的到了肝肾了，到了肝肾的证候。肝肾在下面，实际上严格的说肝还在中焦，但是也有把肝放在下焦的。上焦有心肺，中焦有脾胃，突出了胃的位置了，胃把肝挤到下面去了、脾胃就把肝挤到下面去了。主要是以阴虚动风的症状为主要表现，肝肾的病变，疾病的后期、温热病的后期阶段损伤了肝肾。损伤了肝肾的什么问题？现在强调的是热性病，所以损伤了肝肾的阴。应该说还应该有肾阳，还有脾胃之阳，这个地方没有突出这个问题来。所以它引用的原文，列的证候，多半是讲肝肾阴虚的这种表现。
知道这样一个大体的概念，对三焦辨证我们只要同学知道这样一个大概念就行了，不要详细地去考究它的临床症状是哪些？具体是哪几个证型、证名？吴鞠通，可以说吴鞠通不是个临床医学家，他自己没看好多病，他当官出身、读书出身，自己没看好多病。他就是把《伤寒论》的、《内经》的、叶天士的东西按他的理论这么摆，所以实际上纯粹是个归类的问题。后来的一种认识，好像四版教材就说六经是用于寒的，叶天士是治疗温的，吴鞠通三焦辨证是搞湿热的，是治疗湿温的。实际上从吴鞠通的书的原文里面看，看不出就纯粹只讲湿热，湿也涉及到，但是重点是讲的热这个问题，这些都是以后的话，讲温病的时候专门来讲。我们只知道这样一个概念，什么是上焦病证？什么是中焦病证？什么是下焦病证？三焦病证就是把心肺这种热性病的证型放在上焦里面；把脾胃燥热、湿热、寒湿，脾、胃肠的这些症状放在中焦；把肝肾的病证，肝肾特别是阴虚的这一些证候放到下焦里面，知道这个概念就行了。
三焦病证的传变。吴鞠通（说）：“上焦不治则传中焦胃与脾也，中焦病不治则传下焦肝与肾也，始上焦，终下焦。”就是说他认为三焦是从上面开始，疾病的传变，一般开始（在）表、肺，从那个地方开始的，所以在上焦，表证应该是在上焦，肺的病也是在上焦，所以从上焦开始，最后损伤肝肾的阴液，所以终于下焦，温热病是这样一个传变过程。所以它的顺传是由上焦到中焦，从上焦手太阴肺开始到中焦、到下焦，这是顺传。什么是逆传呢？它这个逆传就是个狭义的逆传。叶天士有个逆传，叶天士这个逆传是讲什么呢？是由卫分，手太阴肺逆传于心包，那叫做逆传。这个逆传也是这个意思，是由肺到了心包，这是吴鞠通的。叶天士就是说不按这个顺序来传的，卫分一下到了营分、到了血分，那就是逆传。吴鞠通的就是比较明确规定什么呢？肺由发热、咳嗽、气喘这样的病，出现了神志昏迷、烦躁谵语，那就是逆传到了心包。应该心和肺都是在上焦这个位置上，他也认识到了，心包实际上是神的问题，所以由肺逆传到了心，实际上到了心神，这么一个认识，叫做逆传。他这个顺传、逆传，是讲从上、中、下传，这就是顺传；由肺开始影响到了心神、影响到了心包，这就叫做逆传，狭义的这么一个概念。三焦辨证就这样一些内容。
第四节 经络辨证
经络辨证。经络辨证应该很好的挖掘，很好地来进行总结归纳。我们现在经络的运用，《内经》里面对经络针灸是特别重视的，所以有的人讲中医首先不是方药，而是从针灸开始的，确实《内经》里面针灸讲得很多、经络讲得很多，《内经》只有一十三个方、只有几味药，药讲得很简单、很少，方子很少，针灸倒是讲了很多。经络的发展，应该很早就有了经络辨证，经络的循行，一直到现在全国都还在研究。经络辨证到现在临床上真正用的，用得不多，所以经络辨证应该很好的发展一下。经络辨证是什么东西？是根据经络的理论，对症状、体征进行分析归纳，看看它的病位在哪一条经络，或者哪一条经络所络属的脏腑的这样一种辨证方法，就是经络辨证。经络辨证是谁发明的？按道理说是黄帝和岐伯他们发明的。《内经》里面就强调这个问题，《灵枢·经脉》篇，这些篇都讲了经络，所以应该很早。经络辨证现在我们针灸按摩还是用得比较多，内科医生、其他科的医生，就很少用经络辨证了。临床上用得最多的，（哪）几个地方用到呢？现在临床上用得比较多的，一个讲头部、头痛的时候分经络，太阳行身之后；阳明行头面的前面；少阳行于侧面。所以侧头痛是少阳；前面头痛是阳明；后面头痛是太阳；巅顶痛是厥阴。再一个就是肝的病变的时候，寒滞肝脉、肝经湿热下注。（肝经）过少腹、绕阴器、布胁肋、上额、交巅，这些地方用了一个经络，其余的用得很少很少。古代的经络辨证用于诊断的时候，分为十二经病证和奇经八脉病证。
十二经脉的病证。我们现在要把《灵枢·经脉》篇的原文都来解读一下，也比较困难，比较难理解。十二经脉的病证我们大体可以知道这么几个问题，《灵枢·经脉》等等这些篇章里面它所概括的病症，一些什么病症？一个是经络循行部位的症状。哪一条经络循行部位出现了症状，比如手痛，痛在手的内侧，并且痛在前面这一条，那肯定是手太阴肺的病；是这一边痛，在外面，也是前面，外侧的前缘，这是手阳明大肠经的问题；腰腿痛连到下肢，比如坐骨神经放射疼痛像这样的，那可能是足太阳膀胱经的问题。就是经络循行在哪些部位，这些部位最常见的就出现了疼痛，当然也可能有酸、胀、麻，或者里面有包块、有结节，都可能。凡是出现在哪一条经络部位上就归属于哪一经，这是一个方面的证候。第二种是经络所属脏腑的证候。这一条经它属于哪一个、脏哪一个腑，这个脏腑的一些症状，按经络来说，我说是哪一条经的问题。比如现在是膀胱有问题，小便疼痛、排尿频急等等，哪这个病是哪一条经的问题？归属于足太阳膀胱经，为什么？足太阳膀胱经是属膀胱、络肾。现在是胁痛，或者胁部有肿块、有包块，触痛、疼痛，像这样的问题归属于哪一经呢？这个地方是肝胆，因此从经络辨证来说，要么就是足厥阴肝经，要么就是足少阳胆经，为什么？因为肝胆的经络循行在这个地方，它络属这个脏腑。这是第二方面的证候。第三方面是多经合病的证候。就是有时候把它称为这个经的证那怎么解释呢？可以从其他的（方面）来解释，脏腑之间、经络之间可以互相络属，脏腑可以互相表里。比如说脾经有病的时候，足太阴脾经可以出现胃脘疼痛、食后作呕，胃脘疼痛、食后作呕这是哪一个脏腑的问题？是胃的问题。为什么脾有病也可以出现这个问题呢？它认为足太阴脾经也可以出现这个症状，那（是）因为脾胃相表里，脾胃都属于中焦，就根据这个道理来的。再比如说肝经有病，出现胸胁满痛，胁满痛肯定没问题，出现呕逆、飧泄、癃闭等病，飧泄、癃闭本身就不是肝的问题了，飧泄应该是脾胃、胃肠的问题，癃闭是肾、泌尿系统。这个为什么说肝有病？《灵枢·经脉》篇里面，所谓是动所生病，原文是叫做足厥阴肝经是动怎么怎么样，其主所生病者，所生病又怎么怎么样，就举到了足厥阴肝经所生病有呕逆、飧泄、癃闭等等这样的病，那怎么解释呢？那就是说脏腑之间有很多复杂的关系，我们现在来解释它肝木能够犯脾土、水又能够涵木等等这些，反正《内经》里面，经络辨证里面它归纳了这么一些问题。我们现在就是说为什么这个经络，比如中府、云门这些地方痛，我说这是手太阴肺经的病变，这很容易理解，它这个经络就循行到这个地方。为什么脾有病可以出现胃的症状，那怎么辨？脾胃相表里。膀胱的病，为什么称为足太阳膀胱经的病呢？因为膀胱就属于足太阳经的经络所属的脏器，这都好理解。其他的道理，还有一些解释不通的道理，那就是说脏腑之间还有很多复杂关系。我们现在看来，这里面的这些规律我们还挖掘得不够，到底临床上经络怎么辨证？出现什么情况我可以称为足厥阴肝？哪些情况是属于手太阴肺？什么情况是足太阴脾？这种规律从经络上、体表的症状上挖掘得不够，规律也总结得不够。这是一方面，知道了十二经脉辨证是怎么辨证的，就根据刚才这么一些东西来辨证，根据它的循行部位属哪一条经，根据它内在脏腑出了问题，哪一个脏腑的问题我说是哪一条经的问题，以及脏腑之间的关系等等（来）辨证。
奇经八脉辨证。奇经八脉是根据它循行的部位和所具有的特殊功能来进行辨证。奇经八脉，任脉、督脉和冲脉三条经脉，一源三歧。什么（叫）一源三歧？都是起于下极。什么叫下极？会阴部这个地方，最低的地方开始，从这个地方往上，一条走在前面，一条走在人的后面，走在前面的是任脉，走在后面的是督脉，还有一个冲脉在腹部，沿着肚脐往上，三条经脉一源三歧。下极，这个部位是什么？应该是肝肾所在的部位，特别是肾在下，认为这个地方与先天，特别是（与）肾、生殖、月经、带下、妊娠等等有关系，和生殖的关系密切。从生理上是这样的认识，就是说把这样的一些病症，临床辨证的时候有时候认为是冲任的问题。比如说《内经》里面讲，太冲脉盛，任脉通，故月事以时下。月经为什么会来呢？就是因为和冲脉、和任脉有关系，冲脉和任脉因为起于下极，就是说和肾有关系、和生殖有关系、和月经有关系。所以经常（把）这样的问题，为什么不生小孩？为什么到时还没来月经？为什么月经紊乱？认为是冲任不调。就是联系到这个问题上，临床的运用大约是这样用的。带脉是绕腹一周、绕腰腹部一周，像腰带、皮带一样的，绕在这个地方一周。带脉，古人认为带有个什么（作用）？裤子不会掉下去，要有个裤带在这个地方使裤子不掉下去。现在如果出现了子宫下垂、带下，为什么叫做带下？当然一个可能它有点缠绵、黏滞，白带拉得出丝、像带子一样，那也是一种解释，但是认为带下和带脉有关系，认为是带脉的问题。子宫下垂我们说是脾气下陷，这是用脏腑来解释，用经络来解释，它认为是带脉不固，这是带脉的问题。阳跷、阴跷、阳维、阴维。我看现在的经络都没描出来，阳跷这条经络从哪个地方、怎么跷上来的？我没有看到一个很完整的、很规范标准的描述，从这个地方一下又跑到另外一个地方去了，只是说它起于足的跟腱，（从）足跟这个地方往上，怎么样往上？具体的（沿）哪条路线循行？没有描出来。所谓跷，实际上是矫，我们讲这个人身体很矫健、手脚很灵活，很矫捷，就是认为跷脉是和我们肢体的运动，这种灵活矫健有关系，走路很轻巧，那就是矫。阳跷，是管阳这一边，阴跷是管阴这一边。阴维、阴维。是维系、联系、维护，比如说相当于我们现在讲的肌腱，它能够把它固定起来，不能够错位、不能够乱动。膝关节（是有）很多肌腱牵着的，就像玩木偶戏一样的，它要你怎么动就怎么动。维是讲像木偶戏那个线一样的，维系着、维护着，使关节运动灵活、有一定的规律，这是维，原始用意是这个意思。实际上临床什么情况下用？怎么样去辨证？现在基本上没有掌握什么规律。
所以经络辨证现在整个来说，临床上用得比较少，按摩医生、针灸医生用得多，那就是看他哪个地方痛、痛在哪一条经，我就在那一条经扎针，在那一条经络上进行按摩。所以经络（辨证），针灸按摩医生用得比较多，内妇儿科等等这些用得比较少，甚至不会用了。我就不会用，阳跷、阴跷怎么出了问题？我怎么扎阳跷、阴跷？灸哪个地方？我不知道。我们要求同学也不一定要掌握，知道经络辨证是怎么回事？历史上是怎么形成的？它的目的是什么？为什么要这样来认识？就认识它的生理功能这样出来的。
这就是整个其他辨证，我们很简单地讲这么一些内容，知道一些名词术语的概念，知道它的用意大约是讲什么意思，就行了。它的临床证候，有一些证候我们要把它记一记，比如说太阳的经证，太阳伤寒的表现，太阳中风的表现，阳明经证、阳明腑证的表现，少阳病的表现，太阴病的表现，等等像这样一些，同学要记一记。实际上这些证，我们学了脏腑辨证，学了其他辨证，应该说你知道它是个什么关系以后也记得住。卫气营血辨证，卫分证有些什么表现特点应该要记得，有发热重恶寒轻，脉浮数，还有口微渴，等等这样的表现。气分证就是一种里实热证。营分证出现了身热夜甚，斑疹隐隐，心烦不寐，舌质绛，这是到了营分证。血分证，斑疹显露，动血、动风，舌质深绛。卫气营血辨证、三焦辨证，讲这些辨证的时候，这几个典型的证候记一记，可能要考，其他的问题我们一般知道一个概念就行了。什么是上焦辨证？我知道上焦辨证就是把什么样的病证放在上焦这个框框里面，什么样的证候我把它放到中焦这个范围里面，掌握这样一些概念。经络辨证基本上不要去掌握，知道经络辨证是根据经络的循行络属关系来进行辨证，就行了。今天的课讲到这儿，下课。 | 
发表于 2016-5-7 18:24:05
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