第70集《中医诊断学》第十章、第一节：六经辨证、特点、...

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        第十章 其他辨证方法概要
       第一节 六经辨证概要
       最外面的阳（为太阳），中间最旺盛时候的阳（为阳明），阳逐步少了（为少阳），太阴、少阴、厥阴，它是跟阴阳的多少（有关）；和经络的理论，六经辨证里面也不可否认它是有经络的理论，经络也是六经辨证（的内容），张仲景这个辨证方法里面也采用了六经；还采用了脏象，不是纯粹就是根据阴阳，还有脏象理论，就是根据这个经络，它联系的是什么脏腑，太阴是脾，少阴是心、肾，手少阴心、足少阴肾，所以根据了脏腑的生理、病理基础，它的理论是根据这个理论。我们说什么叫辨证？辨证就是根据中医学的理论，对临床上所表现的证候进行分析、辨别。六经辨证它根据的是什么理论呢？不仅仅是一个经络理论，根据了阴阳、经络、脏象的理论，将外感病所出现的各种证候，归纳为六类证候、六种类型—太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，这么六种类型，来阐述外感病不同阶段的病理特点，分成这么六类。我这个地方不是用的分成六经，分成这么六类，哪六类？它根据什么来分的呢？根据了阴阳、经络、脏象，把它分成这么六类。第一类是太阳，第二类阳明，第三类少阳，……分成这么六类病证，从而说明外感病，实际上也不完全是外感病，就是把疾病发展过程分成了这么六种类型，而指导临床的一种辨证方法。它的病证特点。六经辨证就是《伤寒论》的这种辨证方法里面，贯彻一些什么思想呢？贯彻了八纲，里面有八纲，为什么说它有八纲？阴阳分成六，这是不是就是阴和阳？我们讲八纲辨证的总纲是阴阳，所以实际上六经辨证它也是阴阳为总纲，太阳、阳明、少阳属于阳，太阴、少阴、厥阴属于阴，贯彻了用阴阳统其它的六个方面，就是表里寒热虚实，这样一个思想，其中的正盛邪实，抗病力强，病势亢奋，表现有实和热的特点的这样的病证，归属于三阳病证；将正气虚衰，病邪还没有完全消除，抗病力减退，病势属于虚衰的，表现为寒和虚的，归纳为三阴病证、归纳为三阴的病变，所以这里面就贯彻了八纲的思想，是不是？你看阴和阳它是三阴三阳，这不是阴阳，那里面有实、热、虚、寒，实际上八纲的思想在《伤寒论》里面已经有体现，只是没有把八纲—表里寒热虚实阴阳合在一起，统称为八纲，只是没有这样提出来，实际上用了这个意思。临床表现。是根据了刚才讲的，是根据阴阳、经络、脏象作为病理基础，为什么会出现这样的表现？为什么把这些证称为太阳病，哪些证称为少阴病，根据的是什么？那就是根据了阴阳盛衰、经络的循行和脏象的理论，所以我觉得应该是、它不仅仅是讲六条经脉的病证，六经辨证不是单纯讲的六条经脉的病证，其中的三阳病证，阳证里面一般又分为经证和腑证，太阳有经证、有腑证，阳明，这是后人分的，后人分为阳明有经证、有腑证，现在也有人提出，湖北的成肇智，现在在中医诊断教研室，他就曾经提出来，少阳病也应该分经证和腑证，三阳病里面的经证，往往是和经络有关系，腑证，所谓腑证实际上就是联系到六腑了，这个经络它联系的是哪一个腑？太阳—膀胱，阳明—胃、大肠，少阳—胆，腑证、所谓的腑证，一般就是讲的六腑的病变，所谓的经证一般和经络是有关系的。三阴病证基本上就是五脏的病，脏腑的病变，五脏的病变，所以五脏的病变归属于三阴，六腑的病变一般是在三阳里面的腑证，经络的病变是归属于经证。只能这么简单地大体区分一下，实际上里面还有很多不属于这个范围的、不属于这个归纳的。临床应用。对六经辨证现在的临床应用看来，一个是主要用于外感时病，外感病的演变、发展过程，实际上现在临床，因为三阴病实际上就是讲的脏腑的病、五脏的病，所以就不仅仅是一个外感病，内脏的病、内伤杂病也可以用它来归纳。只是可能内伤杂病，那个三阳病的症状演变过程可能不太明显，就表现为太阴病、少阴病，可能是三阳的病变不太明显，所以程郊倩就讲“因热病而沿及六经”，就是热性病在发展过程中，可以有六经的这种演变趋势，他又讲“设六经而赅尽众病”，用六经，用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴这个名字，可以把所有的病变都概括在里面去，就说不完全是用于外感病。在外感病里面，从现在临床实际应用看，从《伤寒论》所包括的实际内容上看，外感病里面又特别重视的是外感风寒引起来的，那么外感风热？比如说《伤寒论》里面没有银翘散、桑菊饮，我们现在用的卫分证、外感风热阶段用的银翘散，都是温病学派—吴鞠通、叶天士他们发明出来的，有了后来的这一补充以后，《伤寒论》它重点是放在寒，风寒引起来的这种外感病，当然到了后期也包括了发热，那么和那个风热表证入里也是热，风寒发热入里了也是热，和这个演变是相同的，只在初起阶段它重视的是风寒、重视的（是）风寒。归纳一下，这个六经辨证，我们在这里重点讲它的辨证实质是什么，而不是强调的每一个具体的证型了，它的实质是什么呢？根据阴阳盛衰的道理，借用了六经的名称，借用了太阳辨经病、阳明经、少阳经，借用了六经这个名字，含了八纲和脏腑的实质内容，含了八纲辨证的实质内容，也含了脏腑辨证的实质内容，讨论的是以外感寒邪为主的病证规律，外感寒邪为主的这样一种疾病发展过程，它的演变规律，病和证的规律。
       第一个讲太阳病证。太阳病证，它的生理，我们不复习，没时间复习了。病理，太阳病是讲的什么问题？是讲的风寒之邪侵袭人体，正气抗邪于肤表浅层所表现的证候。和表证的概念是不是相同？表证是讲的外邪、六淫疫疠等外邪，从体表—包括肤表和口鼻—进入人体，正气开始抗邪于肤表浅层所反应的轻浅证候。实际上这个经证就是一个表证，并且是偏于风寒的表证，如果经证没有痊愈、经证没有解除，而又循着经络入了腑了，太阳的经络、太阳的经，是手太阳小肠、足太阳膀胱，那么随着它的经气入腑就变成太阳腑证，所以我们前面讲到经证是指的什么，一般是讲的经络，腑证是讲它联系的脏腑、联系的腑—六腑。它的主要表现。太阳病的主要表现是恶寒、头项强痛、脉浮，所以《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这个而恶寒，有人解释这个“而”字，说《伤寒论》的语法特点，用“而”字的时候，往往是“必”、现在称为“必”，而必恶寒，不是我们平常说的那个转折词“但是”，不是“但是”的意思，一讲“但是”的话就转弯了，而恶寒是强调的意思，有人研究《伤寒论》的语法特点是这么一种说法。它的主要表现—恶寒，脉浮，头项强痛，这就是太阳病的主要表现。这里面我们都可以从中看出，它的邪气是什么？正气怎么样？病位在什么地方？性质、证候、阶段、趋势，我们讲表证的时候，就强调这些问题，是不是？邪气是六淫疫疠，正气这个时候肯定是不虚，是卫气抗邪，病位在肤表，是不是？性质属于表实，属于一种浅层，阶段是浅层、初起阶段，病势向外，讲到这问题。太阳病同样是讲的这个情况，所以外感病一般应当见到太阳病，外感病一般必须要见到太阳病，为什么？都是外邪从皮毛而入，正气抗邪向外，所以它就会出现恶寒、发热、头痛、身痛、脉浮、苔薄这些症状，，所以作为外感病，一般来说是讲要见到太阳病的。太阳病又分为两大类，一个是太阳经证，一个是太阳腑证，这都是后人把它归类的，后人归类为太阳经证、太阳腑证，《伤寒论》张仲景自己也没有讲过太阳经证怎么样、太阳腑证怎么样，太阳经是什么表现、腑是什么表现，没有那样讲。
       太阳经证是什么呢？风寒袭表，以恶风寒、头项强痛、脉浮，就是前面讲的恶寒、头项强痛、脉浮为主要表现的证候，讲的是风寒表证。根据它的邪气有所不同，或者人体的正气有一点差异，又分为太阳中风证和太阳伤寒证，这是个表证，实际上我们现在理解太阳病、太阳经证就是个表证，并且是风寒的表证，不是讲风热、不是讲的风热表证，是讲的风寒，当然也可能包括风湿这种风寒表证。根据这个风寒是风还是寒，邪气的轻重和我们人体正气的抵抗力不同，又分为太阳中风和太阳伤寒两类。太阳中风（证）。强调是风邪为主，侵犯了体表，侵犯了太阳最体表的这一部分，我们讲为什么说太阳呢？不要以为是天上的太阳，是讲的阳在外面，最外面的这一部分，最外面当然现在说是表，是不是？由于它是风邪为主侵袭，表现一种卫强营弱的趋势，相当于现在临床讲的风寒表束，卫表没有闭塞，所以它的表现是太阳经证，这个太阳经证恶风寒，病人表现为什么？以恶风—恶风比恶寒轻一点，恶风是避之和缓，遇风觉冷，轻一点，发热也轻，或已发热或未发热，如果发了热的话，不会是高热、不会很高，稍微有一点点，所以恶风、发热都比较轻，并且有一个汗出的特点，那就说明卫气、卫表、腠理、毛窍是开泄的，不是闭塞的，因此和我们讲的那个伤风证，风淫证里面讲过伤风证，实际上就是那个伤风证，由于它发热也不严重，又加上出汗、有一点汗出，大家都有这个体会，表证、发热的病人，出一身汗温度肯定要降低一些，汗就把热能带出去了，所以他发热，出汗肯定会降一点温，由于他又出汗，又有发热也不严重，因此脉浮、缓，不是数，不数，也不紧，为什么不紧？它不是寒邪凝滞收引，毛窍不是一种闭伏状态，所以脉浮缓。鼻鸣干呕者，《伤寒论》里面还有鼻鸣干呕者，这鼻鸣我那天讲了可能就是讲的喷嚏、鼻塞这样的表现。《伤寒论》第2条又讲：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”太阳病那为什么不讲恶寒呢？它讲的是恶风了，发热应该说也是不严重的，有汗出、脉缓，这就是中风的表现，就是我们讲风淫证里面的那个伤风证，风证、风邪袭表的那种证候，风性开泄这是邪，有汗出，所以认为是风，不是寒，寒就是凝滞收引，就应该毛窍闭伏，脉紧，它现在脉不紧，有汗出，所以不把它归属于寒而称为风，卫表处于疏松状态，这是正气有所不同，所以邪气和正气有所不同，你怎么知道邪气和正气不同？不是根据作实验来的，是根据证候表现，它这个表现只能够用风来解释，不能用寒来解释，也不能用风热来解释，是不是？是它的证候表现（决定）的。所谓卫强营弱，卫强营弱是讲的什么问题呢？卫气抗邪于外，营弱是讲的有汗出，营阴不能内守，所以叫卫强营弱，这个话我们现在可以不讲，应该是归《伤寒论》去讲这个问题，我们知道太阳中风证是指的这样一种表现。太阳伤寒证。它的表现，以寒邪为主的，侵袭了肤表，卫阳被遏制了这样一种表现，就相当于我们讲的风寒表实证，前面是风寒表疏证，我不是提的风寒表虚证，为什么不提风寒表虚证呢？上次讲过这个概念，一提虚那是正气虚了，就要补一补，实际上它是因为风性开泄，卫表、毛窍没有闭伏，是疏松的一种状态，我把它改为风寒表疏，不叫风寒表虚。它的表现，恶寒、无汗、脉浮紧。我们讲寒证的时候已经讲过伤寒，太阳病，或已发热，或未发热，发热这个症状，我们分析表证的时候，是或有证，或还没有发热，但是必恶寒，头痛，身体痛，脉阴阳俱紧者，到底阴阳俱紧，阴阳是指的什么阴阳？有的说是浮沉都紧，有的是说寸关，有的说两手，反正张仲景就这么讲，后人怎么理解，反正是个紧脉，这是肯定的，至于说寸和尺都紧，那我想不可能说关就不紧，而浮和沉都紧，浮紧、沉紧那也还是紧，所以不管他左手、右手，都是一个紧，所以脉紧这是它的特点，脉浮紧，寒邪收引，所以卫表闭塞，卫阳被遏，经气拘挛，经脉拘急所以就头痛、身痛很严重，不出汗，恶寒甚，脉浮紧，脉搏也处于踡收的状态，痉挛、凝滞、踡收的状态。中风和伤寒比较起来，应该说都是一个表证，就是我们讲的表证，这种表证是偏于风寒的表证，它的不同在于：邪气方面，中风是属于风，寒是属于寒邪；风轻一点，病情表现，伤寒重一点；正气来说，中风的病人，正气稍微弱一点，而伤寒虽然看到他冷得很厉害，实际上他的抵抗力、正气反要强一些；卫表一个是疏松，所以有汗，一个是闭塞，所以无汗；由于有汗是风性开泄，发热也不严重，所以脉浮缓，这个由于它寒性凝滞，毛窍闭塞，脉道收引，因此脉浮紧，区别应该比较一下。
       第二个方面是太阳腑证。太阳腑证是讲的太阳经证不解，病邪内传膀胱的证候。应该是内传膀胱之腑，根据六经总的特点、它的规律，根据经络、阴阳、脏象理论来看，应该是传到膀胱之腑。按道理说，太阳、太阳经，有手太阳、足太阳，现在讲的太阳是最体表，阳在我们人身上，如果说从部位解剖上来看，胸腹部和背部区分，背部属阳，胸腹部属阴，面朝黄土背朝天，背对着太阳，面向着太阳的是阳，背向太阳的是阴，那么面朝黄土背朝天，是背对着太阳的，所以背面属于阳，而背面是哪一条经络循行？是足太阳膀胱经，太阳小肠经不是走在背面，所以认为一般这个经应该说是膀胱经，膀胱经它联系的腑是哪一个腑？当然是膀胱了，根据这一些问题，后人又有说法，为什么不是太阳小肠呢？又总结一条归律，说是六经辨证，伤寒是“传足不传手”，只传足经不传手经，这都是后人的解释，为了要解释这个问题。太阳腑证，实际上它的表证仍然存在，不是表证消除了，表证存在的标志是什么？恶寒。太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒，所以头痛、身痛、脉浮和恶寒这（些）症状仍然存在，那么除了太阳表证存在以外，它传了腑，因此应当有膀胱的症状，所以是实证，实际上是一个表里同病，太阳腑证已经是表里同病了。它又分为两种—太阳蓄血证、蓄水证。太阳蓄水证。是讲的膀胱气化不利，由太阳经传到太阳的腑，六腑就是膀胱，膀胱有了邪气的侵袭，会出现什么表现呢？膀胱是一个排尿的器官，所以它有水液停聚的表现，出现这样的表现。太阳经证没有解，仍然有发热、恶寒、脉浮，或者浮数等等表现，膀胱气化不利，应该有小便不利，小腹满，伤寒论并没有这样明确地讲，没有讲这个症状，而是讲的水入即吐，“太阳中风，六七日不解而烦，有表里证。”他已经强调了有表证、又有里证，里证是什么？就是有膀胱的证候，表证是恶寒、发热、脉浮、头身痛那样的表现，它只讲渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆。什么汤？五苓散主治，五苓散干什么的？就是利小便的、消水的，所以它这个地方没有讲小便不利、小腹满，为什么小腹满，小腹满？因为膀胱在小腹这个地方，尿解不出来。那么这个小腹满、小便不利，病在膀胱，这好像就是我们现在所讲的尿潴留，是不是？应该好像是尿潴留，小腹满、小肚子胀、小便解不出来，那不是膀胱里面有尿解不出来吗？气化不利吗？相当于我们讲的尿潴留，但是我看不是讲的尿潴留，临床上好像这种病不是讲的尿潴留。那是不是讲的风水？我们不是讲过水（肿）突然起的、头面肿得严重、小便不利，那是一种风水，水邪开始的时候，是不是这个问题，也很难讲。所以太阳腑证这个蓄水证到底指的是什么？如果说它是指的这种急性的水肿，它又没有说小便不利，又没有说水肿，它只讲口渴，水入即吐，所以两千多年的张仲景的学术，我们现在他为什么这样写，还理解得不太透，看伤寒的老师有什么说教，请他们来解释，我们现在还不太好理解，如果像这种表现，又好像是尿潴留，又好像是水肿，都显得不像，但它确实是讲了，从理论上是这样认为的，认为太阳的经受病了以后，随着经传到腑、传到膀胱，膀胱的气化机能对水液的代谢发生障碍，应该是这个机制，张仲景应该是它的本意。太阳蓄血证。太阳蓄血证就更难理解一点了，为什么更难理解一点呢？应该是太阳经证不解，热与血结于，我现在说的是少腹的部位，结于少腹—小肚子旁边，小肚子、下腹部、下焦这样的部位的证候。它的症状《伤寒论》是有说法的，张仲景说少腹急结或者硬满，少腹—小肚子上，或者小腹部的两边急结，就是有点拘挛、腹壁有点紧张，甚至是硬满，硬起来了，按上去很硬、胀，小便自利。他讲的是小便自利，那么太阳蓄水和太阳蓄血，太阳蓄血就强调了自利，而太阳蓄水没有讲小便，我们就可以看出，这个地方是自利，那么应该太阳蓄水是小便不利。如狂或发狂，善忘，大便色黑，脉沉涩或者是沉结，这样的表现这是太阳蓄血证的表现。太阳蓄血证这个证型，也是后人归纳的，太阳蓄血这四个字也是后人（讲的），张仲景没有明确地讲太阳蓄血，没有这样讲，之所以把它这样归纳，是根据哪一条？根据《伤寒论》124条，他说“太阳病六七日，表证仍在”，你看这地方强调表证仍在，这个地方强调有表里证，所以我说太阳腑证实际上是表里同病，就这个意思，是不是？“脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦。”热在什么地方？在下面，不是上焦、不是在中焦，“少腹当硬满”，应当是硬满。“小便自利者，下血乃愈。所以然者，太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”它只讲瘀热随着太阳经跑到什么地方—下焦、少腹这个地方来了，瘀和热结在一起，血瘀就是寒邪已经化热了，并且有血瘀结在什么地方？结在下焦、少腹部的地方，所以我讲是热与血结于少腹部，那么少腹部，按道理说太阳经的少腹，应该随着它的经络入腑，应该入在膀胱，那应该是膀胱有蓄血，确实有的书上是讲膀胱蓄血证、膀胱蓄水证，是这样写的，那应该是在膀胱，但是在膀胱又说小便自利，膀胱的功能正常，所以它就不在膀胱。在什么地方？在肠子里面、在小腹部那地方，肠子里面后面还有阳明蓄血，阳明蓄血就是在肠子里面，阳明大肠足胃，在胃肠里面，它又有阳明蓄血。这是讲的太阳蓄血，因此这个位置到底在哪地方，既不在肠子里面，也不在膀胱上面，这就可能是张仲景当时认识不太准，解剖，张仲景可能没有学过解剖，是不是？这个问题到底在哪个地方？我们不好定，只好笼统地说在少腹，在下焦这个位置上，有这样的表现。怎么知道有蓄血呢？有少腹硬满，比如说阑尾炎之类的病人，确实是小腹部拒按，有压痛、反跳痛，有这种情况，硬满，下血乃愈，你给它用通下，抵当汤就是破血的，里面有蝱虫，蝱虫就是吸牛血的蚊子，你说这个药破不破血？水蛭、蝱虫这都是破血很厉害的药，因此说它是瘀热在里，是血和热瘀结在下焦、少腹，具体的位置还不好说，五脏六腑是哪一个腑还说不死，没有定论，我们只能笼统知道位置在下面、少腹这个部位就行了，它的表现是这样一些表现，如狂、发狂就是讲影响到神志，有瘀有热，影响到神志的时候，出现这种表现，所以它既不等于在膀胱，也不等于在肠道，所以我们笼统地说是下焦、少腹，如果硬要理解的话，张仲景把下腹部的感染，什么阑尾炎、附件炎，附件就是子宫旁边的输卵管这些地方发的炎症，盆腔炎，称为这种太阳蓄血证，只能这么设想，可能见于这种情况，不然你到底指的什么病？同学一问，这指的什么东西？我们不好解释这个问题。太阳病讲完了。
       阳明病证。阳明病是比较容易理解的。阳明病证是由太阳向里，已经变成里热证了。太阳是表寒证，实际上到太阳腑证像蓄水、蓄血的时候，已经就有化热了，像蓄血它已经有明显的的化热了，不是寒了，但是它仍然有表证，表寒里热，实际上按照八纲来说是表寒里热了。到阳明病证，是典型的里热证，阳热炽盛，胃肠有燥热。但是这个胃肠有燥热是不是一定在胃肠？只能说阳明是大肠和胃，所以叫作胃肠，不一定真正是在胃肠，这个病的原发病灶是不是就在胃肠？那也不一定。《伤寒论》讲“阳明之为病，胃家实是也。”“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这是太阳病的提纲，阳明病的纲领是三个字，是“胃家实”，是它的纲领性的说法，胃家实这个胃家，就是指的胃和肠，手阳明大肠、足阳明胃，阳明它的经络是联系这两个腑的。这里面也讲了一个邪、正、位、性、势是什么？我们现在时间不够，学生也没有这时间，如果时间充足的话，就要考虑邪气是什么？正气怎么样？位置在什么地方？性质、病势怎么样？它是一种邪很旺、阳热之邪，正气很强盛，位置是在里、在胃肠，性质属于实，病势是向内，来认识这个问题。分为阳明经证和阳明腑证。
       阳明经证。是指的邪热弥漫全身，肠中没有燥屎内结的证候。我曾经讲过就像烧的柴火、草，明明的火在这里，火势很明显的时候，弥漫全身，整个都显得是有火的表现。它的特点。后人归纳为四大—身大热，汗大出，口大渴，脉洪大。这是讲它的四大特点，是不是除了四大特点以外，身大热—壮热不退，汗出得多，邪热炽盛，口渴引饮，脉搏洪大，这是没问题的，实热证的表现，那是不是只有四大证？四大证（以外）还有其它（表现），肯定舌子怎么样？舌红、苔黄、干燥，是不是？大便怎么样？小便怎么样？肯定小便会黄，大便也应该是干燥，面红、气粗这些症状都是有的，它是阳明经证的表现。“阳明病，外症云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”不恶寒，反恶热就是它和太阳病不相同的地方，太阳病就是恶寒，不发热，或已发热，或未发热、可能没有发热，到了阳明病的时候，就是只发热，不恶寒，恶热不恶寒，汗大出，这个汗自出就不是自汗、不能称为自汗，它是病重，热盛引起的汗出，它虽然叫汗自出，就不能理解为自汗。这是由于邪热弥漫，弥漫到了全身，实际上这个弥漫全身到底弥漫在哪地方？整个全身都是热，病位不一定真正在胃肠，是全身的热盛伤津，心神不宁的一种表现。用药就是用白虎汤，主要用石膏。
       阳明腑证。和它不同的在什么地方呢？邪热已经慢慢地蕴藏起来了，和燥屎搏结在一起了，原来是通红的、大热，那么现在这个热就像我上次举的，就像那种木炭、煤一样的，热能都已经结在里面去了，都和燥屎连在一起了，外面看起来热没有那么明显了，但是里面的温度很高、热得很厉害，就和燥屎搏结在一起了，肠内有燥屎的症状，就是我们昨天讲脏腑辨证，腑病证候里面的肠热腑实证那个证型。它的表现。在《伤寒论》里面是叫作痞、满、燥、实、坚五个字，所谓痞、满、燥、实、坚是指的什么东西呢？痞就是讲的腹胀，一般是讲脘痞腹胀，痞是讲的腹胀；满是讲的肚子大，肚子大起来了，肚子胀，肚子看上去还大一些，这个大什么问题？里面有燥屎，不是水；有燥屎，干燥，大便一定很干燥，口干得很厉害；坚硬，甚至大便坚硬；是一个实证。（这是）后人总结的《伤寒论》里面讲的阳明腑证的表现，痞、满、燥、实、坚。按道理说，痞满是讲的一回事，就是讲肚子大、肚子胀；燥是讲的大便干燥；实是讲的病机不通畅了。它偏偏没有讲痛，按我的想法，就应该讲痞、满、燥、实、痛，应该这种病人有腹痛，它没有讲到腹痛，所以古人归纳这个痞、满、燥、实、坚也不是很完整，我觉得应该是痞、满、燥、实、痛，他的症状大便解不出来，肚子痛。我们昨天讲过，发热，这种发热，不是壮热、烘烘地发热，而是感到里面热、阵阵发热，甚至由于有燥屎内结，燥屎是种秽浊之气，这种燥屎和热熏蒸，可能出现神志有谵语，如狂或发狂，不睡觉等等，大便干燥、不通，这是最主要表现，舌子肯定就会是焦燥、燥黄，焦黄苔、焦黑苔，很干燥，这样的表现，张仲景是讲了绕脐痛，后来一归纳痞、满、燥、实、坚，不知道为什么不把这个痛归纳进去？应该是绕脐痛，应该有痛，是不？大便很干燥。从汗和热、脉象上和经证应该有区别。出汗，阳明经证是热盛大汗，口渴很明显，阳明腑证也有汗出，但是没有经证那么出得多，阳明腑证的热，是热郁结在腹部、郁结在里面，外面可能没有那么壮热，不是那种外面摸得到的热，脉搏显得沉实有力了，阳明经证是脉洪大，阳明腑证脉沉实，这是相对来说。它的特点，它的证候表现是热、秘、神、沉。有热，本质属于热；有便秘腹痛；神志受到干扰，一个是热，一个是秽浊的燥屎熏蒸，可以出现神昏谵语之类的表现；病势是沉伏在里面、是向里，脉搏也是沉，出现这些问题。要用三承气汤，特别是大承气汤。好，休息一下。