第65集《中医诊断学》肝病主要证候表现（二）

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        下面讲第四个证型，肝火上炎证。肝火上炎也叫肝火炽盛，或者简称肝热证、肝火证，这都可以。上炎，炽盛，那都是一个副词，就是病理的形容，本质上就是一个热、实热，再就是病位在肝。含义：是讲的火热炽盛，内扰于肝区或者是气火上逆的一种实热证候，就是归属于肝的实热证候。表现：有火热症—热、红、数、干、乱，共同的表现。现在病人说他是肝火，肝火就应该体现在肝的特点上，主要表现在什么地方呢？头目胀痛，口苦，急躁易怒，突发性的耳鸣耳聋，或者恶梦纷纭等等。就是火往上冲，肝火，肝气是升发的、上升的，肝主升发，肝火严重的时候，心火也是上炎，火都是上炎，肝火上炎，上炎到什么地方呢？眼睛，这是必然的，目赤肿痛那是肝火上炎；或者是耳朵，因为肝的经络可以绕于头的侧面，所以突然的耳朵听不到了，或者突发性的耳鸣；急躁易怒，等等像这样一些表现，又有热红数干的特点的，我们认为是肝火上炎。或者还有胁肋灼痛，吐血、衄血，病情表现复杂。肝的症状、肝的病位、肝的范围复杂，它可以（从）好多个方面反映出来，可能是这方面反映，可能在那方面反映。脾—食少、腹胀、便溏，往往六个症状都存在，气短、乏力、神疲、脉弱，都存在。我们现在讲肝，倒是哪几个症状一定都存在，讲不清。我们讲肺的病，总是咳嗽、气喘、咯痰，这是肺的病。一讲到心就是心悸、心痛、失眠、多梦，它的症状很单纯，就是那几个方面。我们讲肝的症状，到底哪些症状体现了？除了胸胁胀痛、痞痛这个症状以外，（有）好多症状，它很复杂，不是2、3个症状概括得了的。由于它关系到这些地方，所以胁胀灼热疼痛，等等都是肝火。但是一定是有全身实热的特点，主诉、就诊的原因，是肝所主管的这些部位上的症状。分析：为什么会（有）肝火？可以是情志抑郁化火，也可能是火热内侵，也可能是其他脏腑的火热侵袭到了肝脏。火热炽盛上炎所出现各种症状，要比较一下肝火炽盛和心火亢盛：心火也是上炎的、肝火也是上炎的，心火也炽盛、肝火也炽盛，到底什么情况下称为肝火、什么情况下称为心火？一个是胁这个地方的疼痛、胀，那是属于肝，头、目、耳朵，特别是眼睛或者是耳朵这个地方的症状为主要表现。目赤肿痛为主诉，或者是以胁痛为主诉，以突发性耳聋耳鸣为主诉，像这种情况下，我们是归属于肝，愤怒、急躁易怒，归属于肝。其他的扰乱心神、动血、下移—它还可以出现小便的特殊改变等等，这些情况归属于心。舌子上出现的、舌子口腔出现了疼痛灼热，那是归属于心。没有说是肝火跑到口腔里面去、跑到舌子上面去的。这是一个人为的归属，实际上是一个全身的火热证候，只是症状表现在哪一个脏器所主管的位置上，我就说是肝火或者是心火。辨证依据：实际上就是全身的火热症，加上肝所相关的这些部位上的症状为突出的，就是肝火炽盛。肝火炽盛证，我讲两个病例。一个病例是一个赤脚医生，他本身是赤脚医生，那时搞计划生育的时候，就做了输精管结扎，他平常身体比较好的，做了输精管结扎以后，就觉得阴部这个地方烧灼，睾丸肿硬，确实是显得肿一点、硬，做了输精管结扎以后，出现这个表现，并且有头痛头胀，他自己说头痛起来、胀起来不得了！没办法，狠不得用刀把头劈破就好，他自己这样子描述，他说痛、胀得很厉害，睾丸肿胀，灼热—阴部有灼热感，并且有烦躁失眠，口苦这样的表现，面色稍微暗一点，诊脉—脉弦数。这个病人按照部位上来说，应该是归属于肝火炽盛、肝经的火热证。为什么？一个它是影响到了睾丸、阴部，肝经绕阴器、上巅顶，他头痛得很厉害，并且烦躁失眠、口苦，这些都符合肝的病情的表现，因此是肝火炽盛。我估计这个人可能就是有点思想包袱，输精管结扎，可能懂也懂一点、也不太懂，是不是把精气阻断了？或者什么问题，他可能就不太愿意结扎，结扎以后老觉得有问题，可能气郁就化火出现这种情况。他自己说，热天的时候他要睡到露天的地方就感到舒服一些，不能睡到房子里面。是火的表现，当然他也没有发热，但他这些表现是火的表现，又有肝的特点。因此就给他用龙胆泻肝汤治好了。还有一个病人，55岁，一个农民，偏头痛，一边头痛得很厉害。到县里面一检查，是什么问题？青光眼。（医生说：）你这个眼睛要赶快摘掉，你这个眼睛很快就会看不到了、会瞎掉，你这个眼睛不把它拿掉，那个眼睛也同样的会痛的，也会看不到的。那农民他不知道，就好吧，那有什么办法呢，按你们说的就把这个眼球摘除了。眼球摘除以后，头痛没解决问题，还痛，并且发狂—烦躁如狂，还是头痛。你们说眼睛摘掉了以后就（会）好的，现在我还痛得很厉害，见着医生就骂，要和医生拼命。医生说你没问题，我这手术很好，里面又没有炎症、又没有感染，没有问题。好，不信，跑到长沙，到长沙来，又到人民医院一检查，这眼睛里面没有什么问题，他没办法只好回去了。他就是要找麻烦了！就是你这个手术给我动坏了！那医生说，我没问题、我手术没有错，手术上没有什么问题。结果就出现了，人要发狂，整天狂呼、大哭，才感到舒服，身上热、烦躁、不能睡觉，这样一些表现。二便—大便、小便都不通畅，脉弦数这样的表现。这个时候就找我来看，我给他看的时候，这个病看到这些表现，也是典型的肝火炽盛，仍然是用龙胆泻肝汤，加了一些重镇的、潜阳的这样的药。吃了好像是五付还是几付药，头痛好了，烦躁什么东西都消退了，症状减轻了，大小便一通，龙胆泻肝汤里面既有通大便又有通小便的，二便一通，症状减轻。症状减轻以后他提一个问题，他说朱医生，如果我早知道是这样的话，我找你来看病，我这眼睛是不是可以不挖掉？我说，这就不好说了，这是事后诸葛亮不好说，当时我给你吃药就能够保证你的眼睛不挖掉，那不好说。反正中医看来是肝火，你的肝火太旺了，你一定要注意精神情志因素，你不要急躁，你不要动不动就发脾气，你要注意这个问题。所以像这种情况是肝火上炎所导致的，虽然挖掉了眼睛，肝火没有解决。
       第五个肝阳上亢证。肝阳上亢证是阳亢于上，而阴亏于下的上实下虚证。我强调的是阳亢于上，肝阳上亢是主要矛盾，主要矛盾是阳亢，由于阳亢也可以导致阴虚，肝肾的阴液亏少，形成了一个上面实下面虚，就是水少阳亢，而水少阳亢、阴虚阳亢这个矛盾里面我现在强调的是阳亢。请大家注意，这一个是观点上的问题，原来的教材都是讲肝阳上亢是由于肝肾阴亏，阴亏以后阳亢，那应该是什么问题？阴亏是主要问题，阴亏是原因、阳亢是后果，阴亏在先、阳亢在后，阴亏为主、阳亢为次，是不是应该是这样看？我们现在既把它叫做肝阳上亢证，应该就是强调阳亢为主，不然你就应该叫肝肾阴虚证、肝肾阴虚阳亢证，你应该那样叫。现在名称就是肝阳上亢证，因此应该强调的是阳亢为主。它的表现：有什么表现呢？眩晕耳鸣，头目胀痛，急躁易怒，失眠多梦，面红目赤，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦有力或弦细数。症状也复杂，不像我们讲脾、讲肺、讲心的症状那么（简单），你应该可以推得出来，是哪几个症状。它这个症状也表现得复杂，怎么复杂呢？应该说它是以头目胀痛、急躁易怒这个症状为主要表现。头晕、头重、头目胀痛、急躁易怒，是阳亢的这些症状为主要表现。面红、目赤这都是阳亢。头重脚轻，头上感到重，当然病人他可能不（是）说我头重脚轻，可能病人就只会描述，我就跟孙悟空（一样的），有点腾云驾雾的感觉。这个感觉显然是个头重脚轻。或者走路脚踩下去好像没踩实一样的、踩在棉花上一样的。踩在棉花上（是）什么问题？下面空虚上面实。腰膝酸软是次要的，不要把第一个症状就是腰膝酸软，耳鸣、腰膝酸软，你首先就把那个症状摆在前，作为主诉了，那当然是阴虚了。我现在强调的是，病人的主诉是头痛、头晕、头重，面红、目赤、急躁，强调这个实、阳亢的这方面，强调的是这方面，注意临床表现上，强调是这个重点。不要把那个阴虚的腰膝酸软、腰痛、耳鸣，你把那些症状摆在头或者把它摆在主要的位置上，其他的都是次要了，那当然是阴虚阳亢了，注意这个问题。肝阳上亢，是讲肝本来就是升发，它本来就是一个刚脏，肝为刚脏、肝性刚强、肝性升发、恶抑郁。所以肝出现阳亢是它的一个自然特点，很容易出现，肝阳本来就容易亢。因为各种原因，比如说气机郁结，气郁以后可以出现化火、可以出现阳亢，各种原因导致了阳亢。阳亢作为功能上来说，肝的疏泄功能是怎么样？疏泄得太过了。我们说肝气郁结是讲的疏泄得不及，内部实外面虚，都郁结在里面、窝里斗，又不到外面去，那是肝气郁结。肝阳上亢是疏泄得太多，什么疏泄得太多？我们讲五个疏泄，这里面最主要的表现是什么东西？气，血。气血都疏泄出去，该藏血它不藏，疏泄得太多，气血上涌、气血上逆，不是讲的胆汁疏泄得太多了，胆汁疏泄太多它就出现口苦那些表现，当然胆汁也可能疏泄得太多，主要是讲气血疏泄得太过，升发太过，血随气升，气血都往上、冲上去了，所以出现了上实，上实以后，我们人、肝阳上亢的人，他的气血比其他的人多好多倍、多很多！不见得，一个人的气血总是那么多，它都疏泄往上了，自然它的下面、它的内部就会少，都往上、都疏泄出去了，内部、下面的气血就相对少一些，因此形成上面实下面虚、外面实内部虚。我们讲肝气郁结是什么问题？内部实、外部虚，都郁结在里面，就像窝里斗一样的，都在里面，郁结在里，一团麻，解不开，但是外面没有，得不到，是内部实、外部虚。而肝阳上亢是外部实、上部实，下部虚、内部虚。它的主要矛盾是疏泄太过了，是用阳太过了，因此是阳亢为主要矛盾方面。由于疏泄太过、气血上冲，因此等等症状我都可以解释了，为什么头目胀痛？为什么烦躁易怒？为什么失眠多梦？等等，都可以解释。气血往那里冲，那个地方在打仗，聚集了很多的部队，你说它能够安宁得了吗？安宁不了。比较一下：肝火炽盛和肝阳上亢有什么（不同）？不完全一样。火热实证，肝火炽盛，邪实，它没有什么虚，要虚是什么东西虚？热盛、火热伤阴，可能是阴液的亏虚、津液的亏虚。肝火炽盛一般更急，病情短，以热红数干为主要表现。肝阳上亢是阳亢了以后，阴液暗暗地伤，是上盛下虚，下虚，刚才讲了并不是气血太多，而是都跑到上面去了，所以下面显得虚。阳亢为主，是正气的紊乱、用阳机能的失常。肝火炽盛往往有邪气，有暑热、火热之邪的侵袭。这个它没有外面的邪气，因此肝阳上亢的体温并不见得高、肝阳上亢的人他并不一定有热。而肝火上炎的人、肝火炽盛的人，一定会有热、有发热，口渴很明显，热红数干明显。而这个是正气的紊乱、是用阳太过，上实下虚，要理解这个病理机制。相对来说，它稍微缓慢一点，由气郁到化火、到阳亢，阳亢以后引着气血上冲，这个过程比肝火证可能稍微缓一点，时间也要长一点。这是肝阳上亢和肝火炽盛从它的病理机制上要注意加以区别。症状上应该也是有区别，肝火上炎，肝火炽盛一定有发热，口渴，热红数干的症状很明显。而肝阳上亢虽然面色很红，但是不一定有明显的发热，重点表现为急躁易怒，头目胀痛，头重脚轻这样的表现。肝阳上亢如果是阴虚为主了，原来我们的教材都是讲肝阳上亢是由于肝肾阴虚，由于肝肾阴虚，那就是肝肾阴虚是本、是因、是先、是主。如果这个病人到了肝肾阴虚的症状很明显，或者确实是阴虚在先的话，我们就应该要强调是肝肾阴虚阳亢，就要把阴虚写在头，甚至可以不写阳亢，就是肝肾阴虚。注意现在强调的是肝阳上亢，因此一定要突出阳亢的症状，病情相对来说还是比肝肾阴虚快一点，体质应该显得壮实一点，是面红目赤、烦躁易怒、头目胀痛、头重脚轻，我强调的是这些症状，上面的实，强调这个问题。肝气郁结和肝阳上亢。我刚才已经讲过了，一个是内实外虚、一个是外实内虚，有这个不同。一个疏泄不及、一个是疏泄太过。如果要从情志因素上来说，肝气郁结可能受到的是那种阴性的情志刺激、抑郁性的，肝阳上亢可能受到的是一种愤怒性的，带有刚强刺激性的那种情志刺激，应该从病理机制上加以区别。辨证依据：我们讲了那么多，应该可以知道了。腰膝酸软是次要的，放到后面，不是主诉，不是最主要的矛盾。主要的问题是头晕，头目胀痛，面红目赤，烦躁易怒，是那些问题。
       第六个肝风内动证。肝风内动证是讲的有动风的那样的表现。怎么样的动风？震颤、抽搐、麻木、眩晕—头晕眼花，好像在动，等等，有这些动风的症状。因为肝属于目，所以把它归属于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”，凡是有动风症状的归属于肝。肝风内动，原因—为什么出现风？不是因为感受了外来的邪气，不是破伤风杆菌，不是因为风邪引起了口眼歪斜，也不是因为过敏引起了瘙痒，不是因为外来的因素，而是内部的病变所导致的，所以叫做肝风内动证。实际上肝风内动证，这个风、风动，它不是一个症状，是一类症状，就是说有眩、麻、晕、痒、抽、震颤等等，有这一类的症状，一个病人可能不会全部出现，就是有这一类症状我们就把它叫做动风。应该说动风是一个现象，按道理说应该是属于症状之列。但是它是一组症状、一类症状。动风是症状、是现象、是后果，要看到是症状。动风是什么东西？什么叫动风？麻木，震颤，抽搐，是这些症状。是一种现象，是一个后果。为什么会动风的？就我们讲胃气上逆、肺气上逆，那个气逆是什么东西？只是一个现象、一个病机、一个后果，为什么会上逆？胃气为什么会上逆的？可能因为寒、热，有的比如呃逆，可能是因为吃了辣椒，受到什么刺激，为什么它要咳嗽？可能有痰，有什么东西。现在为什么会动风？动风是一个后果、一个现象。为什么会那样的？还有它的原因。动风不是一个完整的证。我们讲胃气上逆不是一个完整的证名，胃气上逆只是讲胃的气机往上，没有讲到它的病因病性，什么原因导致的？它属于什么性质的胃气上逆，没有讲。我们现在讲动风也是，没有讲到什么原因引起来的动风，它不是外来的风，我只知道不是外来的风、是内部的风。那内部什么问题（引起）动风的？不是一个根本性的，不是一个完整性的。原因？可以因为风阳、火热、阴血亏虚所导致，因此就要分好多的关系。这种动风和肝和目有关，所以把它归属于肝了。
       肝阳化风，第一个证型肝阳化风证。肝阳化风证就是前面讲的肝阳上亢证，出现了动摇特点的症状。肝阳上亢证本身就有动摇的特点，肝阳上亢已经就有了。有什么表现？头晕目眩，这是肝阳上亢的一个主要表现，比如说高血压的病人，很多人都是以眩晕为主诉。阳亢、在阳亢的基础上—急躁易怒、头目胀痛、面红目赤，等等，在阳亢的基础上，现在动风的症状很明显了。本来肝阳上亢，上面实下面虚，那不就有点像个不倒翁了，上面多下面少、上面大下面小，就像一个不倒翁、像小孩玩的陀螺。本来应该说就有一点摇了、就有点动风了，现在如果是动风症状明显了，不是一般的这种上亢、有一点点风的时候了。出现什么问题呢？头摇，甚至走路走不稳，怕跌倒，步履不稳，肢体颤动，手指发麻，手脚发麻。曾经讲过，古人有一种说法，“大拇指发麻，三年之内必有大风。”讲话都有点讲不清楚，有了这种动摇、动的表现了，并且动摇的表现很明显了，那是肝阳化风了。甚至是出现风阳暴动，就是严重的时候可以突然大风突至—台风，突然刮起台风、突然刮起那个有旋涡的龙旋风。什么问题？昏仆、口眼歪斜、半身不遂、舌强语謇。本来就是肝阳上亢，龙旋风、刮台风，恐怕它都有一个基础，什么基础？估计都是在天气炎热情况下出现的，我想刮龙旋风和刮台风都是在那种情况下出现。这就有一个阳亢的基础，原来就有一些阳亢的表现，突然之间昏倒了，半身不遂、口眼歪斜、手足抽搐、舌强语謇，这就叫做肝阳暴动、风阳暴动，这都属于肝阳化风。这个是一般的风；这个是突然的发了大风、刮了龙旋风，就是肝阳素亢，阴液不足，阴不潜阳，因此出现了上实下虚这样的表现。气血逆乱于上、气血上冲巅顶，把巅顶的血管一冲破，就出现大风，出现这种表现。辨证依据：常见的就是眩晕，麻木，震颤，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒那种表现。风阳暴动也是在原来就有头目胀痛、头重脚轻、烦躁易怒那些症状的基础上，突然出现了昏仆、歪斜、不遂，这是属于肝阳化风。
       热极生风（证）。高热的情况下出现抽搐，实际上它是影响了神明。热极、神昏、抽搐，应该表现为三个方面，一个是热极，第二个有神昏，第三个有抽搐。这种抽搐，不是震颤，也不是蠕动，也不是手足麻木，也不是头晕目眩，而是手足强直性的抽搐，角弓反张，两目上视—我们叫目睛微定，等等这样的情况，牙关紧闭。热极，应该很常见，应该很容易理解，它的证候。由于热盛了以后，神明受到了损伤，这个机制倒是比较难解释，说是热盛了以后耗伤阴液，肝主筋，抽搐认为是筋的问题，筋脉失养，那这个要多久时间？热盛以后把津液耗伤，阴液不足，阴液不足以后要筋脉失养，筋脉失养了以后才开始抽筋，那要多长时间？很长一个病理过程，所以还不太好解释。应该主要就是因为神志昏迷，它不能够正常的来主管肢体的运动了，这个道理还不太好解释，燔灼了筋膜，这个时候一下就把那个筋膜烧干了，他就抽筋了。烧煎烧干了、阴液不足了，筋脉失养了，它不会是强直性的，应该是蠕动或者是震颤，不会那么大的力量。那么大的力量肯定是实、实证，所以这个道理还不太好解释。临床症状是常见的。辨证应该也很容易，不难。
       第三种类型，阴虚动风（证）。阴液不足以后所出现的动风，阴虚则阳亢，阳亢以后虚热内生、虚风内动，可以出现这种情况。它的表现：有动风的表现，这个动风和前面讲的热极动风、和肝阳化风，特别是风阳暴动的表现不太一样。为什么不太一样？这种是手足震颤、蠕动。什么是蠕动？蠕动按道理说是讲蚯蚓，那就是典型的，蚯蚓的动它是蠕动。手足蠕动是什么问题？是讲手足张合、动的时候，没有什么力量？有时这么动一下，没有什么力量，像这样的慢慢的这样的抽搐。那个抽搐就是很有劲了，手足都是拘急，角弓反张。因此这个动风和那个热盛的动风不一样，和那个肝阳暴亢，突然昏倒、半身不遂的动风也不一样。它是表现为这样的一种特点，或者有肢体抽筋，那是比较少见，应该说主要是讲震颤、蠕动、麻木，有的出现瘙痒，这样的表现为主。头晕、眩晕当然也是一种动风的表现。另外就一定有阴虚证，是在阴虚证的基础上，阴虚在先，阴虚为基础，出现了这样的动风的表现，所以是阴虚动风证。机制、道理都很容易掌握了。说它筋脉失养、筋脉挛急，可以解释，这是可以的。多半是病久体弱，有阴虚内热的表现，又加上了这些动风的症状。这个动风的症状有它的特点。
       第四个是血虚生风证。血虚了以后出现的动风症状，血虚生风证，因为筋脉失养，血液不能够濡养筋脉所出现的动风症状。动风症状，有动风的表现，这个动风表现和那个阴虚的动风表现有相同的地方，比较近似。为什么？都是虚，一个是阴虚、一个是血虚。前面那两个—肝阳化风、热极动风，都是实、阳和热，它的性质是一类。现在阴血的亏虚是一类，眩晕、肢体震颤、麻木，阴虚实际上也可以出现麻木的，肌肉目闰动，肌肉目闰动是什么意思？确实有的时候，不知道大家出现过没有？我自己是有体会，有时候自己感到肌肉在那里跳动，有时候肌肉在那里颤，我自己就有这种感觉，目闰动就是自己感觉肌肉在那里颤动，那种表现，不知道大家有过这种感觉没有？那就是肌肉目闰动，或者皮肤瘙痒，血虚的病人可不可以出现皮肤瘙痒？可不可以出现肢体麻木呢？同样也是可以的。所以在这些动风的症状上、动风的表现上，阴虚动风和血虚动风，这个动风的表现没有本质的不一样。你都答了这些症状，你不要说，书上面直接写的是阴虚就蠕动，血虚没有写蠕动，血虚而是写的肌肉目闰动，阴虚就没有写肌肉目闰动，实际上都可以出现的，不要机械的划分。不同在于，一个是属于血虚，一个属于阴虚。血虚的表现，阴虚的表现这容易掌握。这就是血虚动风的表现。辨证依据：这个应该也容易掌握了。要鉴别一下四个动风证：前面两个属于实证、属于阳热之类，后面两个属于虚证、阴血不足这一类。肝阳化风是以头目眩晕、头目胀痛、头痛脚轻、烦躁易怒等等这些症状为突出表现，在这个基础上出现了动风的症状，头重脚轻、头晕眼花本身就是动风的表现，如果出现了麻木，甚至是晕倒、半身不遂、口眼歪斜，那就是肝阳化风。热极动风是在有热证的基础上、实热证的基础上出现了抽搐、神昏。阴虚、血虚的动风都可以出现震颤、麻木、蠕动、目闰动、头晕眼花这种症状，属于虚性的这种动风，震颤、眩晕、麻木、瘙痒、蠕动、肌肉目闰动、手足蠕动等等，这些症状是相同的、动风的症状是相同的。不同的，阴虚是色红，血虚是色白。并且这三个证都是色红—肝阳化风是面红目赤，头面是红，气血上涌；热证肯定是红；阴虚阳亢以后也是红。所以只有血虚的人就是面白。区别一下。实际上我们说动风除了肝的病、肝风内动以外，严格说脾虚也可以动风。但是受了《素问·至真要大论》里面讲的那句话的束缚—“诸风掉眩，皆属于肝”。如果要加上一句，也有属脾的。我们经常不是有这种说法—慢惊风、慢脾风，这个名称可能大家都注意到的，有慢脾风。很显然有动风，这种病病程慢，病位在脾，主要是由脾引起来的，也出现动风。脾阳气虚，土崩木摇，古人是这样认为的，土已经崩了，没有土了，物质基础不存在了、阳气亏虚了，出现了虚风内动，木在那里摇动，那种情况（是）有的。比如说有的小孩子缺钙，那当然是轻微的，缺钙的小孩就容易出现抽搐吧，缺钙应该说它是实还是什么？它既不是血虚也不属于阴虚，更不是肝阳、肝火，缺钙、营养吸收不好，像这样的问题它容易出现动风。特别是病人病久了以后，脾胃功能，小孩子到了极端亏虚的时候，全身像一种疳积的表现，皮包骨、很瘦，气血很虚弱，他是有动风的表现，手足蠕动，不是抽搐，手足蠕动、震颤这种情况都有。那种慢惊风、慢脾风，还有古代小儿科叫做马脾风，不知道为什么叫马脾风？这样的一些表现，这是有这种情况的。
       第七个是寒滞肝脉证。寒邪侵袭到肝的经脉部位的实寒证。它是个实寒证，因此具有突发、病急、疼痛剧烈，等等这样的特点，实证、寒证特点。由于寒邪侵袭，凝滞了经络所导致的，肝经的证候。什么肝经？肝经所循行的部位，我们特别强调是绕阴器、过少腹、布胁肋、上额、交巅，讲这几个症状，所以临床上出现了巅顶、少腹、阴部、阴器的坠胀冷痛，特别是冷痛、收缩引痛，痛得很厉害，连在一起，小肚子痛连到阴器，或者巅顶痛这种情况，还有小腿的转筋，这经常有的，游泳的时候出现，突然脚抽筋了，或者晚上脚没有盖被子，半夜醒来，脚痛得很厉害。它有什么特点？痛得很厉害，突发性的，而这个疼痛的部位是肝经所循行的部位，因此叫做寒滞肝脉、寒凝肝脉、寒凝肝经，有实寒的特点—突发、冷痛、剧痛、痛得很严重、怕冷、舌淡、面白、肢凉，脉沉紧、脉弦紧，强调的是紧，不是虚证，是实证，是突发的，疼痛特别剧烈。常见的病，比如肾绞痛，肾脏有个石头，可能有的石头小的时候随着尿它就可以冲下来，一下（卡）在输尿管上面，这下面是膀胱，有个输尿管，上面有个肾脏，从肾脏跑下来，一下到输尿管上，卡住了，痛得非常厉害。输尿管在什么地方？在我们的腹部的两边。相当于什么部位？少腹。少腹痛，肾绞痛，它就沿着输尿管往下，就连到阴部，所以少腹痛连到阴器。中医就认为？肝的经络绕阴器、过少腹，那是典型的，当然剧烈疼痛、绞痛、突发，体质还不是很虚弱，这都是相同的。但是是不是寒滞肝脉？像这种输尿管结石、肾绞痛，是不是？看它有没有寒证的表现。这种病人痛得很厉害的时候，手脚都是发凉，脸色都发青、发白，脸色发青发白，手脚都是冰凉的，你说那不是寒滞、是什么东西？寒滞肝脉。我看到一个，我那时住在医院的时候，我们同楼，那是共同住大通道的时候那种房子，我们一个老医生姓陈，现在已经过世了，这个老医生半夜起来上厕所，不知道是拉肚子还是什么，只是到半夜以后1、2点钟的时候听到，厕所里面有个人就哼哼叫叫，“唉哟”，不得了！这是谁啊？我们赶快起来一看，陈老医生在厕所里面，肚子痛，并且他自己说是一种缩阴痛，阴器都感到往里面收缩，痛得很厉害，绞痛。一看他身上只穿了一件单衣，冬天穿了一件单衣上厕所，就这个寒邪，可能一下，突然腹部绞痛，那也不是肾绞痛，不是什么输尿管结石，他可能就是受了一下寒，上厕所，一下，突然绞痛。什么问题？他的这个部位，他自己说是缩阴证，老医生他说自己有缩阴证，他觉得阴器往里面收缩，小肚子痛得特别厉害，手脚凉。寒冷的冬天只穿了一件单衣，赶快把他放在床上，给他生很多的火，用热敷、拔火罐，这样来解决。这种情况就是寒滞肝脉。或者有的表现为巅顶痛，像这种情况，或者是呕吐，胃脘痛，胁痛连着胃脘痛，呕吐。机制：因为寒凝气滞，甚至气闭，寒性收引所导致的。比较一下：寒滞胃肠和寒滞肝脉。我们还没有讲寒凝胃肠，我们现在不讲这个问题，寒凝胃肠在后面讲。就是如果寒在胃肠里面，它也可以出现肚子痛，也有寒，是相同的，但是它是以腹泻为主要表现。这是突发性的，是以循肝经的部位（疼痛）为主要表现，区别没有讲，我们就不讲了。
       肝的病变，我们小结一下。我们虽然只讲了七个证，实际上肝风内动就包括四个，实际上还有肝胆湿热，很常见的一个证没有讲，肝胆湿热放到合病里面去讲了。它的范围：很复杂，我们讲了好多方面，疏泄就有五个方面的疏泄，还有藏血，筋，目，肝经所过部位等等的病变。它的症状：也显得复杂，主要表现为一个有情志方面，特别是以急躁易怒和情志抑郁这两种情志为主要表现，肝经的部位的症状，动风的症状，眼睛的症状，月经的症状，经常是和肝有关系的。特点：肝病最杂，病情很复杂，范围很广。为什么说肝的病情复杂？肝的病变的范围很广、很乱。肝气郁结的变化症很多，由肝气郁结可以导致很多的证候出现，可以犯脾、犯胃、肝气上逆、肝阳上亢、肝郁化火、气滞血郁等等；肝火症状很杂；肝风的原因起码有四个；寒滞的部位可以是少腹、阴器、乳房、巅顶，部位多，所以肝的症状杂。我们肝病讲了两个小时，肝病是比较难讲的、也比较难理解的，不是你给我记住，牢牢记住这四个字、六个字就记住了，肝病不是那么简单。研究肝病研究得最好的是哪个医生？是王旭高。研究脾病是哪一个医生？是李东垣。研究肾病最好的是张景岳。王旭高他怎么说？他说：“肝气、肝风、肝火，三者同出异名”，可以有肝气易郁—肝气郁结，肝阳易亢，肝风易动，肝火易旺，不是讲了有肝气、肝火、肝风、肝阳吗？它可以乘脾侮脾、乘胃、冲心、犯肺、挟寒、挟痰，本虚标实，种种不同。请大家把这句话写上，“肝病最杂而治法最多”，肝病最复杂，治疗的方法也最多，什么疏肝、理肝、调肝、柔肝、泻肝、清肝、伐肝，治疗肝的方法好像是十九个，我记得好像是十九个，疏肝，这是一个，清肝，龙胆泻肝汤，泻肝，还有伐肝、补肝、滋肝、柔肝，滋阴就是柔肝等等，好像有十九个，所以肝病最杂而治法最多。《柳州医话》又讲“肝病犹龙，变化莫测。”肝病的变化也很复杂，像龙一样的，龙变化莫测的，这种表现。魏玉璜又说：“肝为万病之贼”。当然说得太过份了，一万种病都是由它引起来的，当然说得太过份了，反正肝病是很复杂的。所以我们讲肝病，同学要掌握辨肝病，不是那么（简单），我告诉你几个字，掌握住就掌握了，不容易掌握。肝病实证多，有些什么实呢？有肝气郁结，肝火炽盛，肝阳上亢，肝风内动，寒滞肝脉，还有肝经的湿热，还有肝血瘀阻，起码有七个。气、火、风、阳、寒、湿、瘀七个。实证多，虚证相对来说少，这个少一个是证型少，前面讲气、火、风、阳、寒、湿、瘀就七个，起码有七个。虚证只有一个肝阴虚，一个肝血虚，这两个，证型少。实际上临床的病人，肝的病辨证来说也是实证的病人多，虚证的病人少，虚证的证型少、病人少。有没有肝阳虚和肝气虚的问题，这是个有争论性的问题，实际上古代有很多书上都讲到了肝气肝阳的问题，肝气虚、肝阳虚，但是临床上我们现在的习惯不提肝气虚、肝阳虚，实际上也是有的。热证多见，寒证少见。热证多见，偏热的很多，肝风、肝阳、肝火、湿热都是偏热。寒，只有一个寒滞肝脉，虚寒又没有阳虚，没有虚寒，只有一个实寒的寒滞肝脉，所以实证多，寒证少。它的特点是：肝气易郁，肝阳易亢，肝阴肝血易虚，肝风易动。好，肝的病变我们讲这一些，休息。