第49集《中医诊断学》按胸胁、按乳部、按虚里、按脘腹、...

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        第二节 按诊的内容
       按诊的内容，第二节。
       一个是按胸胁。胸部的按诊，胸部我们按诊最常用的还是用的那种叩诊？最常用的是指指叩诊的方法，最常用的是这种叩诊方法。叩诊的时候要注意一个什么问题？胸部的叩音，叩诊一般是清音，声音比较清，和打鼓一样，当然不是鼓，没有那（么响），比较清的，不是那么嗡嗡的、很沉闷的声音。但是这个清和浊，也根据病人的情况不一样，可能有些改变，病人很肥胖，或者胸大肌很肥大，那么你叩的时候，他可能声音要浊一点；人很瘦，或者里面是气胸，肺胀，里面就是那个肺泡都肿大了，可能就是过清音，比较膨膨地响。一般来说胸部是清音，特别要注意胸部的下界，到底肺脏到哪个地方打止了？肺脏是不是跑到下面来了？肝脏是不是跑到上面来了？分一下界线，今后学西医的内科诊断基础的时候，会要告诉大家详细分，我们大体知道一个正中前缘，锁骨中线是在第六肋间隙，腋下是在第八肋间隙，锁骨中线在第四肋间隙，大体上知道这一个数就行了，我们现在不一定要记住。我们知道如果这个清音是往下移了，肺部应该是叩上去一种清音，如果这个肺清音跑到下面去，肚子下面去，还是肺的这种声音出现了的话，那什么问题？一个方面，可能是肺胀大了、肺里面空气太多了、肺气肿了，就是肺胀了，它可以往下；也可能有的人特别消瘦，内脏下垂，脾、胃、肝，什么东西它都往下掉了，也有可能移下来一点。如果往上抬上来了，有两种情况，一个是肺本身萎缩了，比如说肺萎，或者说肺部这一边已经被切掉了，那当然它会抬上来；或者是肚子里面有了积聚、有了水，或者怀毛毛，女的怀毛毛了以后，胎儿都到了脐上的五指、六指，到了这么高的地方，到了剑突下面了，肯定肺往上挤上来一点，知道这么一些常识。过于清音，就像打鼓一样，这声音很清，敲上去不是这个过清音了，是那种鼓的声音了，那可能是里面的气体，肺气肿、肺胀，可以是这种情况出现了，也可能是气胸这些情况。过于混浊，里面应该是清音的，敲上去好像跟敲肚子上一样的，我们敲肚子和敲肺部，大家去体验就可以体验得到，像肚子上面的，比较沉闷，这是一个清音，这是清音，按上去、敲上去，比较沉闷的那种声音，那为什么会（现）沉闷的声音呢？可能里面有痰饮、瘀血等这些邪气、肿瘤，里面长了瘤子，是不是？当然你说心脏这一块肯定它也浊一些，那么其它的长了一个瘤子，里面有瘀血，有很多痰饮停在里面，它也可能要变浑浊一些。我们知道这个声音叩出来，为我们中医辨证有什么作用，能够提示我们中医的什么问题。胸部外面局部按到疼痛，青紫一片，那很可能是受伤了。
       乳房的按诊。按乳房，这是常见的一种，按乳房的按法，这上面是用平着手去按的。按乳房的时候，应该给乳房划几个位置，把这个乳房划成一个十字架，分成几块，这是内上向、外上向、外下向、内下向，要分成几个部位，乳房里面有肿块了，啊呀，我在哪一个地方，也有可能是整个有肿块，也可能它是某一个地方，我是这个内上向这个地方、左乳的内上向这个地方发生一个肿块，那你怎么去描述呢？左乳的内上向这个地方发生了，发现下面有一个肿块，这是按乳房。按乳房的时候，一个是要看它有没有压痛，按的时候，里面有没有压痛的感觉，如果出现压痛，很可能是乳痈、乳发，或者乳疽这一类的病。乳痈我们讲了痈，皮肤、肌肉这些地方出现了化脓性的炎症，红肿、热痛、化脓；乳发，部位比那个深一些，比如乳腺的蜂窝组织炎，急性的；乳疽，更深一些，这种表现。乳房内如果出现肿块了，一摸上去刚才讲到哪一个像限，哪一个位置上，下面摸，摸到有肿块，而这个肿块要注意，这不是详细（讲），今后讲到妇科的时候会要详细讲、外科讲一讲。乳腺，正常的乳腺里面本身就有些小叶，摸上去，如果你再摸，两边一挤这样地摸的话，这里面好像有一个肿块，实际上她这是乳腺组织，应该是平着地这样地摸，看它里面摸到有没有肿块。如果发现有肿块，要注意肿块的部位、大小、形状、硬度、压痛、活动度，注意这些问题，痛不痛，边缘是不是清楚，能不能够推得动，一个肿块的话，这个肿块里面推一推是不是推得动，还要注意，腋窝、锁骨下，这个叫臖核，臖，臖核，臖核就是讲淋巴结，有不有淋巴结肿大这个问题，锁骨下这些地方，乳房有病了以后，有时候这个锁骨下摸到有个肿块、有个砣，并且还有点痛，那多半是臖核——淋巴结肿大，所以诊乳房的时候，要注意诊这些问题。根据乳房发现的肿块，又有一些不同的病名，一些什么病名呢？你比如说常见的乳癖。乳癖消治疗乳腺小叶增生，一个中医的药方名称治疗一个西医的病！乳癖消，看到过吧，治疗乳腺小叶增生，你为什么不叫乳癖消治疗乳癖呢？这乳癖就是中医的一个名称，这种乳癖多半是和月经周期有关系，月经过了，它又不痛、又不肿了，月经快要来的时候，摸上去，有点肿起来，有个肿块，并且有点痛，这叫作乳癖。乳核。乳核，就是里面长了一个包块，和月经没有明显关系，月经过了，它是那么大，月经来的时候，它还是那么大，没有明显的关系，这个叫作乳核。乳痨。我们讲过，痨是讲的结核，结核跑到乳腺组织里面去了，乳痨如果久了以后，它就可能结核在里面，穿孔，发出来，甚至溃烂，成为乳瘘都可能。还有乳癌，边界不清楚，高低不平，质地很坚硬，像这种情况，就是乳癌，实际上现在真正到了这样的情况已经是晚期了，应该早些诊断，早些诊断发现有一个肿块什么的，甚至没有发现肿块，给它检查一下，X光、照片检查，就可能发现了的。我们讲这个的时候，你不要“里面发现了有一个肿块，”病人本来就很害怕、很担心，医生一发现肿块，你也不问三七二十一，考虑可能是乳癌，那就不对了，这就不符合保护性的医疗政策，所以要考虑有不有这种可能性。还有乳疬。乳疬，小孩子或者是男性，这个乳晕周围、下面有个肿块，像这种乳腺的异常发育，小孩子的这种情况。这都是乳房里面经常见到的一些病变，到底是哪一个？乳癖、乳核、乳疬、乳癌、乳痈等等，有这么一些病，都可以通过按诊帮助诊断，但是到底是哪一个病？我们学生也不要求掌握这么多。
       第三个虚里按诊。按虚里的部位。虚里按诊，这一个虚里，乳头偏下方一点，心尖搏动的这个部位，就是按虚里。古人是强调的按虚里，我们现在恐怕主要是要听虚里了，按诊毕竟没有听诊听得那么仔细，我们讲听诊的时候已经讲过了，问诊的时候讲过这个问题，古代因为没有听诊器。虚里的位置是在左乳的下方一点，这个地方是虚里，虚里的位置，锁骨中线，稍微靠外面一点点，这是虚里的位置。虚里的位置，它和心尖搏动的位置，应该是心尖搏动最明显的这个地方，我们听诊往往也是在听这个地方，搏动最明显的地方，这就是虚里的位置。要诊这个地方，主要是看虚里有没有跳动，跳动的部位、范围、强度、节律、频率、散聚等，古人强调是看这些问题，有没有跳动，虚里实际上是结合了，望诊也可以、触诊也可以、听诊也可以，望、触、听都可以，看看虚里是不是在跳动，部位跳在哪一个地方，我们刚才讲是在左乳的下面一点点、锁骨中线稍微靠外一点点，这个地方部位是不是在这个地方最明显。范围，它有的整个心脏一跳的时候，看到整个心脏都在那里，很宽的范围，有的地方是跳得一点点部位，两个厘米、三个厘米触到有跳动，强度、力量怎么样，是不是有节律，和脉搏是一样的，有没有歇止，有没有促、结、代，频率一分钟跳多少次，这些问题，按这些问题。目的是干什么呢？了解宗气的强弱。因为心、肺居于上焦，心肺的功能，就是宗气的强弱、虚实、预后，病情是不是危急。正常的应手，按的时候可能感觉到有跳动，但是不急、不怠，也就是我们诊脉搏上的不快不慢，聚而不散，节律一致，就是就在心尖这个部位，其它的部位不明显。有病的时候，就可能出现，跳动的位置移动、扩大了，也可能它增强了，也可能减弱了，像这样一些，来了解宗气的情况。这就是我们讲按胸腹部有这一些。
       按诊的内容，第二个内容，按脘腹。就是胃脘、腹部，整个腹部。首先我们要明确一下，要有一个部位的划分。脘腹的部位划分，我们是这样划的，中医分为：脘腹部，就是剑突下这个地方，我们叫作脘腹部，胃脘所在的地方；肚脐周围，叫作脐腹部，也叫作大腹部，比较大的这个腹部；肚脐的这个大腹的下面，这个地方是小腹部；小腹部的两边，这是少腹，小腹、大腹这两边是少腹部。部位分为脘腹、脐腹、小腹和少腹这样的几个部位。部位划分，历史上还有一个所谓心下，心下实际上就是剑突的这个下面，我们现在就把它包括在胃脘部里面了；大腹部又是肚脐这个地方。了解部位，目的是为了了解内脏，它里面、这个下面是哪一个脏器所在，就是脏器在体表的投影区在哪个地方，我们教材上有一个图，就把脘腹这个地方，主要是属于胃，胃所在，实际上也包括肝脏，包括肝；左胁里面，这个右胁里面有胆、有肝脏，这里有结肠；有小肠；下面有膀胱，还有子宫等等这样一些器官。了解部位的划分，主要是了解里面藏着什么样的器官，来判断它是哪一个脏腑的病变，发现了异常，来了解哪个脏腑的病变。按诊的方法。我们前面曾经简单提过，由轻而重，由远而近，就是由病变的部位，从隔得远一点的地方开始，慢慢趋向于病位所在的地方。肝脏右胁下，怎么样按？左胁下按脾脏怎么样按？按胃脘怎么按？按肾脏怎么按？膀胱怎么样按？胞宫怎么样按？以后我们要详细知道，但是我们要知道这个位置它大约在什么地方，胞宫、膀胱、肝、脾这些位置在什么地方。
       按诊的内容里面，主要是了解腹部。从触摸来看，了解它腹部的冷、热、软、硬，是不是有胀满，如果说按的法，由触摸到按，再看它里面有没有肿块，有没有压痛，如果有肿块，有压痛，看是哪一个脏器，它的位置在哪个地方，我们知道这可能是肝脏，这可能是胆囊，也可能是膀胱，可能是肠子，要知道通过它的部位了解是哪一个器官的问题。正常的人，除了大肠、膀胱有时候可以触得到，大肠就是，要解大便还没有（解）之前，左边的少腹部可能有时候摸得到，干燥的大便在里面有时候可能摸得到，在小便特别是在早晨这种情况之下，要解小便，小便没解的时候，膀胱可能是饱胀的、充满的，因此可能摸得到。其余的一般情况下，摸不到里面有哪一个脏器，手一摸，摸到这个是肝脏，这是个胆囊，一般是摸不到的，摸到了，应该是有病变。在病理情况下，主要是了解它的冷、热、喜、恶，喜欢热的还是喜欢凉的，喜欢按还是不喜欢按，了解这个情况，当然辨证很容易辨，应该是喜欢热的多半是寒证，喜欢凉的多半是热证，喜按的属于虚证，拒按的属于实证，通过这些来了解寒、热、虚、实。再一个是了解痛的压痛程度，主要要了解病变部位在哪个地方，如果是两胁下压痛，特别是右胁下压痛，可能是肝、胆所在；而剑突下面，胃脘部的这个地方，有压痛，哪是胃，可能是胃的地方；肚脐周围有压痛，哪一般是小肠或者是脾，实际上中医讲的脾很大的功能是讲的小肠的功能；小腹部压痛可能是膀胱；两边的压痛，可能肠子、阑尾这些地方，要了解压痛的部位；如果肾的后面，肋膈角，就是肋脊角，脊柱和肋角之间，多半是肾脏所在的位置，而这个地方，我们讲过，拳掌叩击法，叩诊在这个地方有疼痛的时候，可能是肾，病位在肾。还有了解它的紧张度，就是腹壁按上去，比较松软、柔软，还是绷得比较紧，绷得很紧的，特别紧的有一种叫作板状腹，按肚子就像按在板子上一样的，按也按不下去，这个腹肌收缩，腹膜很紧张，那多半可能是穿孔、内脏有破裂，可能有这种情况，譬如说受伤了以后，腹腔里面有没有出血，内脏是不是破裂了，有时候可能出现了板状腹，很硬。很柔软、按上去很松弛，没有什么抵抗力，很柔软的，一般是虚弱的证候，抵抗力一点都没有，完全消失了，多半是兼有痿证、瘫痪，像这样一些病人，他一点抵抗力都没有，在腹部要看它柔软的情况。腹部有时候感到有胀，病人感到胀，肚子也显得满满的、很圆圆的、很满的，这种情况下，有压痛的多半属于实，没有压痛的、没有弹性的，多半属于虚。像这个病人，他显得腹部饱满、很充实，里面好像是挤得满满了，那么你给他按一下，有没有弹性，他还是很松动，虽然显得大，很松动，那属于虚，如果是没有很多的弹性，这个压痛多半属于实证，这是按腹部要注意这样一些表现。还有按鼓胀，鼓胀就是腹水，我们在望诊的时候已经看过了，这个病人很消瘦，你看形体很消瘦，手很消瘦，但是肚子胀得很大，上面还有青筋显露，上面有青筋、腹筋暴露，那里面是什么东西呢？应该说是水，主要是水，那里面含有硬化了的脏器，这些东西都有，水我们怎么样来判断？水的话，有这样一个判断方法，是水鼓还是气鼓，如果是气的话，叩上去应该是音比较清，像打鼓一样的，那是有气体；有的是水，到底有没有水，我们除了这个病人感到腹胀，见到肚子大以外，到底这个大里面是不是有水呢？我们可以用按诊的方法来检查一下，按诊的方法有两种方法，一种就是它是什么声音，听上去，有没有什么声音，有没有振动的感觉，我们看一下。振动的感觉，假设这是一个病人的腹部，我把这个手，一个手放在肚脐这个地方隔开，一边从这边冲击一下，这边一冲，那边可以感觉到，有东西往那边冲过来了，那么这是一种有水的感觉，叩上去，我们等下讲还有声音的变化，这是一个，看它有没有这种水振动的感觉，如果是水的话，往这边挤，这边一推，一挤他这边的手上就可以感觉到，这个手就可以感觉得到有东西推过来，这就是有水的一种判断方法。还有一个就是看它有没有移动性的浊音，什么叫移动性的浊音？就是如果是平卧着、仰卧的话，不可能全部都是水，它总还有点气，是不是？那么这样叩诊，在上面叩的时候，在这个地方叩是比较清的、鼓音，像打鼓一样的声音，水是往低处流的，那么水就到了低的地方了，应该说就到了腹的两边了，两边叩诊的时候，声音就是浊的，而中间叩的时候声音是清的，如果这个时候，我们还知道这个地方是气，这下面是水，如果说病人换一下体位，让他侧卧着、侧着躺着，那气仍然是跑到上面，所以上面这边叩诊是清音，到下面这一边叩诊的时候，变成浊音了。这是诊他腹部有没有水，用这样两个方法，一个推动有没有这种振动的感觉，叫作振动感觉，一个就是看它有没有清、浊音，振动的有这种振的波感，振动的波感，还有一个是有没有液体移动以后，鼓音和浊音的变化，有这两种情况，我们发现的话，那是有水；整个都是、到处叩起来都是像打鼓一样地响，那应该是气鼓。当然我们这是用这种方法了，现在我们用B超、X光、穿刺都可以（诊察）了，B超也没有痛苦，看看下面有水的话，看上去那B超下面都是黑黑的液体；可以穿刺，打个针，那（对）病人来（说）就有一点痛苦，在那个低的地方一针插进去，看能不能够抽得水出来，抽得出水来，那可能是有水，这就是诊断鼓胀，肚子大的时候，是虚满还是实满，是气鼓还是水鼓。第四个是看它有没有肿块，如果发现里面有肿块，我们讲过发现肿块的话，就要了解它的大小、软硬，边界是不是清楚，是圆滑的，还是不整齐，高低不平的，推不推得动，按下去痛不痛，要考察这些内容，要考察大小、部位、软硬、活动的情况，表面是平整还是不平整，周围是界线清楚不清楚，按上去痛还是不痛等等，要从这些方面来进行考察，并且要结合它的部位，你比如讲到膀胱早上起来没解小便，或者病人出现了癃闭，小便解不出来，那么你按小腹部，摸到了一个包块，那很可能里面是尿，膀胱里面是尿。那么女同志，我们要检查胞宫，因此就首先要不排光小便，胞宫是在大肠和膀胱之间，前面有个膀胱，后面有个大肠，那么你诊的时候，（才）能够知道它的胞宫大小，有没有肿块？发现了肿块，（用）双合诊，妇科叫作（双合诊），那能不能够诊子宫，子宫里面（有肿块）就叫作石瘕，石瘕，有的是肠覃，像卵巢囊肿，有的卵巢囊肿有十多斤，甚至报道曾经发现有三十七斤，最大的那个囊肿有三十七斤，整个这个腹部差不多都是一个囊肿占住了。发现了肿块的话，要考虑它是什么性质，哪个部位，可能是哪一种脏器，这里面具体怎么诊，不是我们现在三言二两能够讲得清的，我们知道这样一些常识，知道诊腹部的时候要结合它的部位、结合肿块的大小、结合肿块的软硬，它的活动程度，表面是不是光滑，还是高低不平，压痛不压痛等等，这些来进行辨别病情。
       第三个是按肌肤。按肌肤，按肌肤就是按皮肤、肌肉。按皮肤、肌肉的方法。主要是干什么呢？了解肌肤的寒热润燥，有没有皮疹、结节、肿胀、疮疡，疮疡可以看得到，如果有皮诊，结节，我们说望也可以望得到，望到了以后，我们曾经讲过斑和疹的区别在于斑是不高出皮面，因此手上摸上去是不碍手的，疹是高出皮面，那我们触诊摸的时候，就可能触得到高出来一点、有一点碍手的感觉，这就是望诊和触诊要结合起来。润滑，了解它出汗不出汗等等。有没有结节，有没有疼痛。正常的肌肤是光滑的，有弹性，一松手，它马上又弹回去了，这是有弹性，没有皮疹、肿块，也不觉得疼痛，没有结节，当然结节你摸上去你知道这个下面有个骨头，你说它没有结节，好大一个结节在这里，那并不是结节，那是下面有骨骼、关节，我们知道那是正常的结构，要了解这些情况，正常的肌肤。内容。病变的时候可以出现一些什么情况呢？经常可以发现的，一个是寒热。如果手上摸上去，病人手脚发凉，几乎是冷的，特别是胸腹部的寒热非常重要，病人如果四肢凉，四肢摸上去凉的，而胸腹部的肌肤是灼热的，那是什么问题？四肢凉、四肢厥冷，胸腹部是灼热、烫手，那是热深厥亦深；如果是病人的手脚是凉的，胸腹部也偏凉、不灼手，最多是有点温暖，当然病人冷的时候他肯定盖了点东西，胸腹部可能还是偏温一点，但是总的说还是偏凉，那么肯定是一种阳虚，是不是？阳气亏虚的人，所以要看它是不是寒冷还是灼热。初按热盛，久按轻，热在表，轻轻一按手上烫，用力按了以后，不太烫手了，因为这是在皮肤上面，这个热病位比较轻；轻轻按，不太很深，越按得久，它越热得厉害，按的时间，越按得重，越热得厉害，说明病位在里。刚才讲到身灼肢厥，胸腹部灼热，四肢厥冷，那是真热假寒、热深厥深；初扪不觉得很热，把手一放上去，这个病人感到发烧，新起的这种病，一般说放在病人的肌肤上面，开始不觉得很热，按久了，按了这1分钟、2分钟、3分钟，这手病人还是很烫，开始放上去，不觉得怎么烫，放久了，觉得烫，这一种情况，叫作身热不扬，是一种湿热蕴结。身热不扬是湿温病的一种表现，身热不扬、汗出不解、渴不多饮这种表现。原来身热不扬我们是放在问诊里面的，但从这个地方，你看这个描述：“初扪不觉很热，扪久即感到灼热”，显然是按诊的内容，因此我们把它移到按诊这个地方来讲了，这是身热不扬。发热，应该还有一种身热不扬的这么一种发热，那个身热不扬就是这一种表现，是湿热的问题。看肌肤的润燥滑涩。干燥说明气候干燥，不出汗，像这个天气、秋天，皮肤就比较干燥起来了，皮肤可能就痒了，有的人就开始脱屑了、开裂了，那是没有出汗、干燥；湿润的说明已经出了汗，当然也可能是搽了润肤油，是不是？那也可能的；冷汗，出的是冷汗，我们曾经讲问汗的时候，讲过是亡阳的一种表现，冷汗淋漓；热汗如油，那是亡阴的表现，在讲问诊的时候，已经讲过。肌肤还是润滑，比较充盛，摸上去饱满、润滑的话，那是气血充盛；枯涩了，很瘦，皮肤很干燥，那是气血不足；干瘪失掉了弹性，那是属于津液亏虚，津液不足的一种表现。这就是试他的皮肤有没有弹性，如果这一松手，他还半天不回去，说明里面缺水，有失水的表现，津液不足了。肌肤甲错，是血瘀的表现，我们已经看过了的那种。疼痛，要问疼痛喜按、拒按。胀肿。要了解肢体如果出现了肿胀、肌肤下面出现了肿胀，要了解是气肿还是水肿，水肿是按下去有凹陷，这凹陷按进去不马上恢复的、不能够马上弹起来的，那是水肿；按下去有凹陷，松手就抬起来了，我们这一按，肯定会凹进去，一松手，这个凹陷就马上恢复了的，这就是气肿，实际上不一定是气肿，就说它不是水，水按了个窟窿就抬不起来，就像我们按馒头，早晨吃的那个馒头一样、馍馍一样，按下去一个窟窿就起不来的，那是属于水，其余的，也可能是属于痰，也可能属于其它的问题，那就不一定是水了，它古人是把它分为水和气，如果说是气的话，肿起来了，按下去，马上恢复就是气，那就要行气或者消气，那不一定，到底是什么情况？也可能是痰、其它的问题，古人说是气肿。疮疡。按疮疡的时候，我们把手摸一摸这一个疮疡，按诊的话，疮疡的大小，是不是有灼手的感觉，特别是要看它是不是已经有脓的感觉，拒按不拒按，中间有没有脓点，有没有波动感。我们讲腹诊的时候，有一种波动感，这边一触，那边可以感觉得到有东西，如果是有很多脓在里面的话，你把手放在疮疡的两边，这边一挤，那边可能有脓的波动感出现，这是判断有脓、无脓，脓生成了还是没有生成的一种表现。按尺肤。尺肤是《内经》里面，《灵枢》专门有一篇书，叫作《论疾诊尺》，诊尺肤，尺就是尺肤，我们讲过尺肤在什么地方，就是按手的时候，有一个寸、关、尺，寸关到掌横纹是一尺，就看这个地方的皮肤，叫作诊尺肤。这就是诊尺肤，实际上诊尺肤，就是全身诊皮肤的时候，诊肌肤可能要把病人的肚子打开，看看你的肌肤是凉还是热，润还是燥，脚上面的肌肤是凉还是燥，诊起来不那么方便，所以古人就说你把手拿出来，一摸，通过摸尺肤这个地方，就看他全身，来了解全身是什么情况，不是说尺肤这个地方就特别重要、它特别有诊断意义，其它地方就没有诊断意义，我认为不是这样，实际上诊尺肤很方便，用了诊尺肤，就代替了其它的皮肤，胸部、腹部、背部、脚上这些地方，皮肤是润滑还是干燥，是冷还是热，通过尺肤来了解全身的肌肤情况，这就是诊尺肤，同样是了解全身的皮肤、肌肤，就是了解它的寒热，有没有疼痛，是不是润滑燥涩，就是了解这些情况，你看肿胀疼痛，有没有水肿等等。这个诊尺肤，只是古人强调、重视诊尺肤，实际上就是诊皮肤的内容，只是以诊尺肤来代替整个全身的皮肤按诊，它的内容是一样的。
       按手足。第四个是按手足，按手上和脚上，按手足，仍然是了解冷还是热，手脚都凉，阳虚阴盛可以；摸上去手脚都是热的、不冷，甚至是灼热，那当然是热证，这是一般的常规。但是也有我们前面已经讲过了如果是手足冷，胸腹部灼热，那属于热深厥深、属于真热假寒，所以手足的冷，不一定就是真正的阴盛阳虚的寒证，也可以见于热证。古人还认为小儿指尖冷是惊厥，中指独冷是外感风寒，中指尖冷是麻、痘，我没有这个经验，也好像没有看到这些报道，哪一个人专门研究过小孩子，他研究过多少个小儿，报道指尖冷又是什么问题，中指独冷是什么问题，古人有这个记载，知道这个常识，有这个记载，我们现在是不是一定就是要出麻疹了，中指的指尖就一定是冷的，现在测温计很方便，每个小儿要出麻疹的时候，测一下，是不是中指的指尖独冷，其它的指尖都不冷，起码没有作过这个研究，要作研究我看这就可以研究一下，看看这个说法到底准不准，有没有根据，可以作这一些。热证手足热盛，热证手足逆冷，是逆候，为什么是逆候，本来是一个热证，现在手足逆冷，四肢厥逆，那应该是热深厥深，当然是逆证。还有一个诊法叫作手足背热盛和手足心热盛，按手足的时候，摸一摸，这个手足背上，我们讲手背、手掌都是肉，如果他现在手背热得重一些、热一些，那就是、一般认为是外感的表现，手足心热，实际上可能是病人自己感到手足心也热，你给他摸的时候，可能也觉得是有点烫手，多半是内伤、阴虚，阴虚火旺，这是一个看法。还有一个看法就是把额头和手足相比较，如果是额头上热、发烧，手足心不太热，额头上去摸，他额头很烫手，那可能是外感；如果是额头上不太热，而手足心发热，应该是里热、阴虚，是不是？里热、阴虚，这就是按手足的时候，古人要把它对照起来，触额部烫不烫，再摸一摸手心烫不烫，如果额头很烫，手心不太烫，外感；如果是额头不烫，而手心烫，一般来说是内伤，这个临床上还是很有作用的，这是按这个手足，有这样一些按法。
       还有一个是按腧穴。就是按穴位，这是针灸经常用到的，应该其它科医生也要用这个内容，应该可以用。这个地方是按腧穴，这个地方实际上还在足三里下面一点点，可能是巨虚、大肠这些地方，按这个地方压痛，按在这个穴位上，看有没有压痛，我们过去讲是以痛为穴，这个地方有压痛，就看它是哪一条经络的问题，比如说合谷或者说中府，或者背部的哪一个腧穴，章门、气门这个地方压痛，有压痛的话来说明它是哪一条经络、哪个脏腑的问题，根据它的部位所在、经络循行来判断它的疾病，这是按腧穴的方法。腧穴都知道是经络之气输布的地方，看看穴位上有没有结节、条状物，摸一摸这个穴位上，下面有没有结节、条状物，有没有压痛或者是敏感的反应，其它的穴位上我们多半都是找压痛，那么敏感反应多半是在哪个地方呢？多半在耳朵上，耳朵上看有没有特殊表现，这一个就是在用一个牙签，因为这个耳朵的穴位你去按的时候，我们也可以用棉签棒，也可以用牙签，也可以用比较小的，你说用这个圆珠笔的笔头，按上去可能不痛也会痛，太尖了一点，火柴棒、火柴头去按，按上去看它有没有特殊的感觉，其余的地方按都不痛，在这个地方按着痛，那就看是哪一个穴位、是哪一个部位，这就是按腧穴这么一些方法，按腧穴的时候，可以了解它哪一个脏腑、经络所主管的部位，了解它的病变，比如说中府、肺俞、太渊，特别是中府和肺俞，中府、云门，在肺尖这个地方压痛明显，这是肺，手太阴肺经第一个穴就是中府穴，它从胸走手，从胸部出来，第一个穴就是中府穴，看看这个地方有没有明显的压痛，有压痛的话，一般是肺病，确实有肺病的人，他这个地方肺痨、什么肺痿，这些病你在肺的这个地方压痛，一般来说当然是肺的问题了，还有肺俞在背部，背部在脊椎那个地方有十二个脏器的，它一般和所管的脏器有关，这样的一些。书上有的，比如说胃病在胃脘、胃俞、足三里；脾有病在章门，章门实际上就是在我们现在肝脾的这个位置这个地方，十一肋还是十二肋的肋缘，十一肋的肋缘，这个尖尖的地方，这个地方压痛很明显，要么就是肝脏，要么就脾脏，右边肝，左边脾，这个地方；期门那就是肝的问题，期门这都是它的部位靠近这个地方，这个地方明显的压痛，我们可以考虑是哪一个脏器问题；如果是膀胱的话，假设膀胱中极就是肚脐下面，中极是膀胱下几寸？是三寸还是几寸，那个地方就是膀胱的地方，如果膀胱里面有很多的尿，你在那个地方一按，那当然是压痛明显，所以这个主要和它的部位、经络循行有关，这就是按腧穴。整个按诊我们就有这么一些内容，按诊的内容就讲完了，现在休息一下。