第23集《中医诊断学》望五官、眼

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MDU1NTg2NA==/v.swf[/flash]

朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        刚才有人问到痄腮、发颐、托腮痈，这几个病有什么不一样？痄腮是有传染性的，小孩子互相可以传染的，是一种急性腮腺炎，传染性的，腮腺炎有传染性。发颐是讲的急、慢性的腮腺发炎，腮腺这个地方，耳这个地方有个腮腺，这个腮腺本身发炎了，急性的、慢性的都可以称为发颐，也叫作颐发。托腮痈，托腮痈是讲腮部这个地方，皮肤、皮下组织、蜂窝组织的那种生痈、生疮，生在这个地方了，所以叫作托腮痈，托到腮部，形容它像托在腮部一样的。而如果是生在颈部，那不叫颈痈吗、项痈吗？是不是，腋痈、乳痈。那不是腮腺本身、腮腺的化脓性的炎证，所以托腮痈是讲的一般的这个蜂窝组织、皮下组织、结缔组织的这些地方的一种发炎、化脓，痈就肯定有脓，这个区别给大家查了一下是这样。瘿气是讲的甲状腺机能亢进那种情况，瘿气。
       前面我们讲到望头部。
       二、望五官
       第二个是望五官。头面，当然五官也是在头面。因为五官的内容也比较丰富，所以把它单独拿出来。
       望五官，第一个是望目。我们都知道目为肝之开窍，目为心之使，是吧！我们望神的时候，就一定望目，是最重点，因为目它能够反映神的情况，目为心之使，五脏六腑之精气皆上注于目，所以这是作为眼睛是这样。除了眼科的疾病，专门的眼科，因为它整天就是看眼睛，那当然它要详细地检查。那我们其它的疾病、在其它的科，也不能说就不看眼睛，看了眼睛以后，对其它的疾病，怎么样的诊断也有帮助。
       我们看中医，五官科里面有一个五轮学说，把眼睛分属于五脏，这个五轮学说是怎么分属的？这个，我们同学应该要把它记住，就是大眦和小眦，就是这个大眼睛角和小眼睛角这个里面有一些小的血管，这个地方的血管，因为它是个血络，所以它属于心，心主血，属于心。那么白睛，作为这个白睛，颜色属于白色，白在五行里面，白属于金，所以它属肺，主要是反应肺的情况。黑睛属于肝。瞳仁，瞳神也叫瞳仁，这个瞳仁可以缩小，可以放大，随着光线的不同，它可以调节，就像我们照相机的那个光圈一样的，它可以调节的，这个属于肾。还有上下眼睑，上睑和下睑，因为它是一个皮肉组织，所以把它归属于脾了。五轮学说把眼睛分属于五脏，通过眼睛上面就可以看出，心、肝、脾、肺、肾的情况，因此它属于见微知著的一个表现。《灵枢·大惑论》里面讲：“精之窠为眼，骨之精为瞳子。”实际上就是刚才讲的，五轮学说根据的是什么？根据《灵枢·大惑论》来的。
       望眼睛最重要的是望眼神，这个我们在讲授望诊的时候实际已经讲过了，“人之神气，栖于两目。”“凡病虽剧，而两眼有神，顾盼灵活者吉。”眼睛非常灵活，虽然有病，那还是好的，就说明还是有神。运动灵活，眼睛里面有光彩，明润，明润光彩，运动灵活，反应灵敏，那是目有神的表现。如果眼睛不知道眨了、不知道动了，眼球固定了，或者这瞳仁随着你的手电光去照着的时候，瞳神它也不知道缩小、也不知道放大了，瞳神没有反应了，这是无神的一种表现。所以神，在眼睛上面就重点看它的是不是光彩、明润，再看它的运动是不是灵活，反应是不是灵敏，这是看目神的最重要的方面，看全身的神的重要方面，视物清楚，精彩内含，神光充沛，这是目有神，实际上我刚才讲应当还包括运动灵活，应该要反应灵敏，那个瞳仁的反应怎么样？这只讲了三个方面，神光充沛，精彩内含，视物清晰，这是讲它明润光彩的一个方面。这个眼睛，这就是目眦，内眦、外眦属于心；白睛属于肺；黑睛，这个黑睛看上不黑，变成了一种棕色的了，这是外国人，（黑睛属）肝；瞳仁属于肾；眼睑，上下眼睑属于脾。这个地方和前面讲的就似乎有点矛盾，那个眼眶周围发黑，按道理说眼眶周围发黑，是眼睑吧，是不是？眼睑发黑那应该属于脾，我们原来说眼眶周围发黑属于什么问题？属于肾虚、带下、寒湿，是不是？是讲这些问题。那么按道理说，它这个属于脾的地方，而不为肾的地方，重点是讲如果眼胞肿起来了，眼睛肿起来了，那是属于脾。那么发黑，一般还是归属于肾，肾的颜色属于黑，是肾精亏虚的一种表现。这个眼睛上面很有光泽、光彩，是不是？精彩内含，光泽明润，如果说有什么光线刺激她的瞳仁，应该反应非常灵敏，运动灵活，看东西看得很清楚，这就是目有神的表现。第二个是目无神，无神的表现，这个病人，你看眼睛好像就已经呆滞了，实际上虽然没有看到运动，但是从这个相片上一看，这眼睛已经呆滞，不太知道活动了，是不是？它的光彩也减退了，没有那么光彩、精彩内含、明润，眼球的运动、瞳孔的调节可能都不行了，所以这是一种无神的表现，视物昏暗，神志昏迷以后根本上就看不到，神志都不清楚了，他还看得见什么东西！是不是？目无精彩，浮光暴露，反应不灵敏，不会运动，像这样的是目无神，这个和前面的望神，全身望诊结合起来，来共同来理解。
       第二个目的颜色。目的颜色，《灵枢·论疾诊尺》就讲：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”眼睛如果出现了毛病，和五脏有关系，实际上还是刚才《灵枢·大惑论》里面的那个五轮学说有关系。如果目眦肿痛，眼睛上生翳子了，整个眼珠、白珠，整个都变红了，白睛整个都变红了，并且在黑睛上面已经出现了赤色的翳膜，红肿，这个地方已经肿，充血血肿，红、肿、疼痛，像这样一种表现，目眦肿痛的，很容易知道，这属于实热证，是种实火，这恐怕清热攻下的药都要用上了，实热证。白睛发黄。眼睛发黄，这个已经学过，显然属于黄疸，属于黄疸的三个方面的黄的最关键的、最具有诊断价值的是眼睛发黄。小便黄，我们正常的人喝水喝少了，天气太热了，小便也可以黄；皮肤有的病人他也可以黄，气血不足，中国人本来就是黄种人，血液少了，这黄色就明显了，红色就减退了，就形成面色痿黄，甚至黄肿；唯有眼睛黄是正常的情况下不可能出现黄的，黄疸。当然要注意，可能就是有的时候眼角这个地方可能有一些脂肪的堆积，有的人可以看到有些脂肪的堆积，那个脂肪是带有一点黄色，那么那个脂肪堆积，你们看他眼睛发黄了，实际上这眼眦角这个地方有点脂肪堆积，他真正的白睛的地方，他是不会黄的。那么这个病人，白睛也黄，所以这是黄疸的一个最主要的，比那个小便黄和皮肤黄，都更具有检验意义、都具有诊断意义一些。有的说，原来六版说是最早出现的，那倒不一定，不一定是说目黄是最早出现的，但是目黄是诊断最关键的。是不是黄疸？你还搞不清楚的时候，看眼睛如果发黄，那肯定是黄疸，如果眼睛不发黄，只是皮肤黄，到底是不是黄疸，那还要考虑，是不是？目眦淡白。眼睛不黄，而是白，应该说眼睛的内眦和外眦应该是有毛细血管，有些小血管，我们看上去有一点红，有点小的血络，仔细看有小的血络，那么它不红了，眼睑更明显，眼睑是淡白，这个目眦的内眦和外眦的血管不明显，那么显得白色，那是什么问题，这个病人你看面色，实际上面色也是苍老，色白，眼睑也很白，目眦小的血管也不充盈，看不出有红色的地方，所以这是一种血虚的表现，血虚或者失血。看眼睛那里，我们可以看到不一定是一个眼科疾病，但是全身在眼睛上有反应。睑黑晦暗。也就是眼睛周围发黑，这个我们已经讲过，这是肾虚的一种表现，寒湿带下，这个眼睛发黑得很明显，这是一种肾虚、寒湿带下之类的表现，肾虚水泛，寒湿带下。黑睛灰白、混浊。黑睛应该是带黑色，外国人可能是带绿色，绿眼睛，是不是？这个黄头发、高鼻梁。如果黑睛上面出现了灰白色的翳膜，这是一个白内障，是不是？这是属于翳障，整个黑睛都变成了像一个玻璃球一样的，白色的玻璃球在里面了。这是翳膜，反正黑睛上面出现了斑块、翳膜的，这就属于翳病，整个属于翳病类，很多个翳，各种内障、好多翳，出现了很多种翳，那么具体是哪一种翳？那是眼科去详细讲了，我们知道凡是黑睛灰白混浊的，那就是翳，刚才前面这个病人也有翳了，他不是灰白，这个地方也是翳了，也在生翳，只是他现在是充血、血肿的时候，是红色，如果以后消退了，形成斑块，那就变成翳了。
       第三个形，望眼睛神、色、形，看眼睛的形，目形。眼胞浮肿。眼睑浮肿，哎呀！肿得好厉害，是不是？眼睛都眯着、都张不开了，肿得很明显，目胞浮肿，这是典型的水肿，是不是？也可能是因为肾不主水，脾不能运化水湿，也可能是因为风邪、风水、过敏性的水肿等等都可能导致。所以水肿也是一大类疾病，很多、很多的水。总的来说，他目胞浮肿，说明是有水肿，是水肿，它和前面的目眦肿痛，它那个地方的肿颜色粉红，如果眼球很红而肿，那就不一定是水肿了。眼眶凹陷。小儿出现囟门凹陷，我们称为囟填还是叫囟陷？囟门凹陷叫作囟陷。那么眼眶如果出现凹陷，它的机理和囟门凹陷是一样的。这病人眼眶凹陷进去了，为什么眼眶凹陷进去呢？津液不足了，所以吐泻伤津、气血虚衰，精气、津血不足，最常见的是呕吐腹泻，发高烧，那个腹泻得很厉害的，只要腹泻一天，马上就看到，还不要一天，眼眶很快就看到凹进去了。第三个眼球突出。如果眼球突出，可以和咳嗽气喘并见，就是肺胀的病人，肺胀大了，比如肺泡胀大了、肺叶胀大了，这个我们西医叫作肺气肿，我们中医叫作肺胀，肺胀这个名字在《金匮要略》里面就有，是肺膨胀起来了，虽然膨胀起来了，但是它不起作用，氧气不能够实行清浊交换，所以出现咳嗽、气喘这种情况，咳得很厉害。像这个不是咳嗽，这个是个瘿气，是一个甲状腺机能亢进，这个是甲状腺机能亢进引起来的。如果颈前有肿块，而眼睛突出，那就是瘿气。这个甲状腺肿大，这是一种单纯性的甲状腺（肿大），还不是甲状腺机能亢进，这个肿块很明显，反正有肿块，甲状腺的这个地方的病，叫作瘿。眼睑红肿，起结节，与麦粒一样的，我们叫作针眼，起了一个红肿结节，围着这个眼的睫毛，一个红肿结节，红肿，他其它的地方不肿，只有这一个地方肿，我们叫作针眼。过去有的人说，不该看的你去看了，偷偷摸摸看了，那你长针眼，这个偷针眼，就是偷看了别人的什么东西，所以这种针眼叫作偷针眼，当然不是真正的那个，是这个地方，这个眼捷毛这个里面发炎了，出现了炎证，所以是针眼这种病。还有一种眼睑漫肿、红肿较甚，前面讲的那个是肿而不红，如果眼角红肿，那是眼丹，整个眼睑都出现红肿了，是种眼丹的表现。
       神、色、形、态，望眼睛是望得最全面了，望这个局部，神、色、形、态都要看。除了看神、色、形以外，看它（目）的态，看眼睛的活动情况，活动情况特别要看它的瞳孔，我们正常人的瞳孔两侧是等大的，在正常的光线之下，一般是3到4个毫米，对光的反应非常灵敏，眼球它的态，眼球运动很灵活，这是正常的，所以要望眼、望目的目态，一方面要看整个眼球运动是不是灵活，另外一个方面就要看这个瞳孔反应是不是灵敏，用个手电筒去照一照，一照它看到这个强光以后，它瞳孔马上发生变化，或者两边的瞳孔是不是一般大，像这样一些，这是观察眼态，因为它有个动态的过程，是目态。如果瞳孔缩小，有的甚至叫作针尖一样的瞳孔，这个瞳孔一点点大，缩小了，正常的瞳孔应该说有这么大，是不是？这么大的，正常的瞳孔，一般的情况下有这么大，沿着这根线，一般是这样大。那么现在它变成了只有这么一点点小，瞳孔缩小了。为什么会瞳孔缩小？多半是毒物中毒了，蘑菇、毒菌、有机磷、农药、川乌、草乌，其它的药物中毒，这种中毒以后，瞳孔缩小，那个有机磷农药中毒的时候，看是不是农药中毒，当然一闻，农药一股气味，再用眼睛看他的瞳孔缩小，像针尖一样，那是中毒的表现，农药中毒瞳孔可以缩小。瞳孔散大。那么瞳孔散大，这一个瞳孔散起这么大了，是不是？刚才瞳孔缩小的，只这么一点点，这个就变起了这么大，几乎把所有的黑睛都占住了，差不多扩大到整个黑睛的地方了，也还有更大的了，也还有整个扩大得更厉害的，瞳孔散大。如果是一侧瞳孔散大，一边散大，另外一边不散大，那就和那一个半身不遂，口眼斜是一个意思了，是不是？半边的这一边的瞳孔散大，而这一边的瞳孔还正常，那说明是一边的脑子里面有问题，脑中风了、里面出血了，所以中风、颅脑外伤，这个脑子损伤以后，里面出血了，颅骨损伤，这个脑挫伤，或者是脑子里面长瘤子，这是一边的。除了这种情况以外，内障、青盲、杏仁中毒、濒死的状态，快要死亡的时候，一个是极度兴奋、极度恐惧、极度疼痛的时候也可以出现瞳孔散大，很害怕，那个眼球瞪着很害怕，看着是不是有什么那个（中毒、濒死）？眼睛睁起来，实际上他的瞳孔张得很大，像这种情况，那这不是一边了，一边的是中风了，是不是？一边的脑子里面出了问题，这是双侧都出现。内障的毛病很多，很多种内障，整个内障是一大类疾病，外障、内障，外障是讲外面看得到的，眼睛一看，红、肿、痛，生了翳子什么的。内障是外面看不到，好像看和正常的人差不多，没什么改变，看不出什么问题来，但是内部出了问题，视网膜、视神经这些地方出了问题，眼底出了问题，内障，内部的问题。全身的病，它只在瞳孔上面反应，所以内障、青盲、青光眼等等这些情况，可以出现瞳孔的散大。还有这个眼睛的运动不正常了，刚才讲一个是要看瞳神，一个要看眼球的运动情况，如果眼球的运动情况不正常，目睛凝视，凝固了、不太会转动了，也叫作目睛微定，定住了，这个眼睛看东西定住了，不动，不会左右、上下来动，目睛凝视，看东西凝固了，这是肝风、神昏，神志不清楚了，神志昏迷的病人当然眼睛也不知道看东西了。瘿气——甲状腺机能亢进的，严重的突眼性的甲状腺肿，肿得很厉害。这里面有几种情况，有一种是固定往前视，刚才目睛凝视这几个名词，编教材的时候，大家琢磨了一下，都是有好多种提法，有什么瞪目直视、戴眼反折、横目斜视、目睛凝视、目睛微定等等这样一些提法，我们用哪一个名词，最后选的是用目睛凝视这个作为总的，那么目睛凝视里面又可以分这么几种情况：一种是固定往前，只知道往前看，它的位置还是正常的，眼球的位置、黑睛的位置是正常的，固定往前的，这个叫作瞪目直视，眼睛好像瞪着，直接往前看，瘿气那种病人瞪目直视，眼睛瞪着很大，不太会转动。第二种是固定上视。眼球固定了，不会转动了，凝固了，是不是？凝视了，看了以后，而眼睛往上抬着，大部分是看到的白睛，下面的白睛，黑睛这部分往上睑那个地方了，偏移到上睑这地方，所以固定上视的叫作戴眼反折，好像戴眼镜一样跑到上面去了，我们有的那个近视眼或远视眼（看东西）的时候，戴着眼镜看近的可以，看远的要把眼镜要取掉或者把眼镜推到额头上，这不是眼镜，是讲眼球往上了，这种情况称为戴眼反折，是固定上视。固定侧视。斜在一边，叫作横目凝视，横眉冷对，眼睛横在一边，不在正中线上，戴眼反折眼球就往上了，他不是在这个地方，眼球、黑睛不在这个地方，黑睛往上了，戴眼反折，就下面看到的，是白睛看得很多，这是固定上视。这三种都属于目睛凝视，或者叫作目睛微定的范围，有这么几种名称。昏睡露睛。小孩子昏昏欲睡，睡着了眼睛是张开着的，这种小孩子不少见。这个小孩睡着了，实际上他的眼睛睁着，睁着，有的人说是一种习惯性的，这个小孩，他眨眼、神经闭合的功能还不太好。如果他这种病，处在生病的过程里面，出现了睡着了就露着眼睛，一般认为是脾胃虚衰，或者吐泻伤津，反正（是）虚证，也可以是厥病类的病证。“厥病类”，这个以后会讲的，以神志昏迷、神志不清楚为主要改变的，厥者，阴阳气不相顺接也，《伤寒论》张仲景说“阴阳气不相顺接也”，一般的把这个厥，就认为是四肢厥冷，实际上厥病类，厥病是讲的神志的昏迷，神志不清楚为主要表现的，因此厥病类的病位已经到了心神，心神有了病的时候，心神不宁了、神志不清了，当然他也不知道眼睛（运动）了。有人病得很严重，眼睛也睁着的，是不是眼睛睁着？你比如说那种植物人，大家不知道看见没有，植物人，脑神经已经死亡，甚至瘫痪，他眼睛不知道闭合，所以经常要用个东西盖着，经常要用点水把他的眼球润滑一下，滴点水进去，不然他的眼睛就很干燥。那种病，小孩子可能多半是脾胃虚弱，吐泻伤津，那种神志昏迷了以后，他的昏睡，神志不清楚，露睛，那就是一种厥病、失神的表现，那说明病情危重，厥病，这神志昏迷已经到了严重了，再继续昏迷，还不闭着眼睛，那就是死不瞑目了，是不是？死了都眼睛闭不上。那么这种昏迷的时候，眼睛闭不上，可以昏睡露睛，那么已经神昏了，就是神昏露睛，神志昏迷，眼睛张开着的。眼睑下垂。叫作睑废，这种情况也叫作眼睑废掉了，不知道抬起来，实际上是上眼睑不知道往上抬起来了。张开眼，张眼，目张主要是上眼睑收缩。这个病人，你看，这一边非常明显，两边都有一点，这一边非常严重，眼睑不能抬，她怎么样抬都抬不起来，这个额头上的皱纹就很多，实际上并不是她老的这个样子，她是想要把眼睛抬起来，实际上这个眼睛的眼皮抬不上来，而额头变成了额头上面作皱纹了，所以这是一个典型的睑废的病人，睑废，眼睑抬不上来了，可以因为是先天不足，也可以因为脾肾亏虚，那么笼统地说是脾肾亏虚了，具体的原因很多，比如现代西医讲的什么重症肌无力可以啦；比如说棉花地区，如果棉籽炸的油，吃了这种棉籽（炸）的油，她也容易出现这种情况。像这种是脾肾亏虚，为什么说脾虚，因为眼睑属脾，脾气主升，现在她不能够抬起来了，眼睑不能抬，所以属脾气下陷，脾肾亏虚，眼睑下垂，休息一下。