第14集《中医诊断学》问经带，小结

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        九、问经带
       同学们，下午好。我们接着讲问现在症里面的最后一个就是问经带，问妇女的月经和带下。月经和带下这是妇科里面最常见的一些病理表现。但是，不是妇科疾病，在其他科疾病的时候，对妇女也应当询问月经和带下的情况，它是我们辨证，了解全身阴阳气血的一个重要依据，因此也应当加以询问，虽然不是妇科疾病就诊，也应当加以询问。
       第一是问月经，月经是发育成熟的女子有规律的周期性的胞宫腔的出血，子宫的一种出血现象。“经者，常也”，是经常的一种表现。为什么叫做月经？经常、一般是和一个月有关，和月亮的运行有关，所以叫做月经。正常月经它的周期是每月一次，月经周期大约是28天左右，行经的天数3～5天，经量是中等。这个中等到底是多少？一般来说它是50～100ml，颜色正红，质地不稀不稠，没有夹块。女子大约十四岁左右就开始月经来潮，到49岁、50岁左右月经就绝经了，这是正常月经的情况。为什么月经会按时而至？为什么是28天左右就来月经？月经有期，有时间规律，这是人类长期适应、进化这种天地日月的运行，特别和月亮的运行密切相关，而形成的一种生物钟节律，这一个早就已经确定了。比如说《淮南子》在《坠形训》里面就提到“蛤蟹珠龟，与月盛衰”。蛤蟹珠龟什么意思？就是蚌壳，蛤，螃蟹，鳖，珠（这个珠是讲的鳖），乌龟，像这样一些比较低等的动物，它的盛衰什么时候满、什么时候亏一些？都和月亮的盛衰密切相关，这是《淮南子》里面就已经有这样的记载。那么人类这样一个高等的生物，通过数十万年形成了与月亮的这种关系，形成了月经的周期。有人计算过，他说月亮的周期、月亮的运行，有一种叫做恒星月的计算方法，一种叫做朔望月。恒星月是讲月亮绕地球一周所需要的时间，这个周期是27.321661天，27天多一点点，27天，27.321661，这是恒星月，月亮绕着地球所需要的一周的时间是这样长；还有一种叫做朔望月，又叫做太阴月、会合月，是讲的月球相继两次具有相同月相所历的时间，就是从某一个定标点月亮从这个地方出发，绕到了地球绕一圈以后，又回到这个点的时候，叫做朔望月，它的周期是29.5305886，29天多一点。所以恒星月是27天多一点，朔望月是29天多一点，因此，人—我们女性的月经大约就是28天左右，但也可以27天，也可以26天，也可能30天、29天、31天，是在这个28天左右。因此，证明它和月亮的运行周期是有关的。但这里面也还有道理不好解释，是吧！既然和月亮的运行周期、盈亏有关，为什么全世界的妇女不是一天来月经呢？有的是1号，有的是中旬，有的是下旬，那怎么解释呢？既然都是受到月亮的影响，但是它也有月经的时间出现的不完全一样，这个道理还不知道怎么解释？问月经的时候，我们要询问月经的周期，它的周期就是多少天时间来一次月经？是不是大约每个月来一次月经？行经的天数，每次来月经的时间是几天？月经的色、质、量，所以问月经要问经期、经色、经量、经质，并且还要注意询问有没有闭经和痛经这样的表现，末次月经是哪一天？初潮或者是绝经的时间是什么时候？要询问这样一些内容。
       所以询问月经的第一点是经期的异常。月经的时间出现了异常，不是28天左右，周期不是28天左右，超过或者推迟了。里面又有月经先期，提前。提前多少天？一般叫做提前7天，这还只能说从症状上它是月经提前了，如果提前7天，又出现了三个周期，那就是月经先期，是一种病了，就可以确定是种病。有的它只这一次月经提前了几天，但是还没有经历三个月经周期，所以还不能确诊就是月经先期这个病，只好、只能作症状，月经先期、月经提前这是一个症状。所谓提前是要讲超过7天才能够叫提前。提前，只有25天、24天，还没有超过7天，还不叫月经提前。为什么会提前？主要一个是气血不足、冲任不固、气不摄血，是不是啊？气不摄血、冲任不固；另外一方面是由于热邪、阴虚火旺，或者热扰冲任、余热等等，有热邪，血热迫血妄行，所以月经提前。她的周期加快了，是由于热邪扰冲任所引起来的。月经的后期，推迟了。月经推迟的天数也同样要是7天以上，28天再加7天，应该35天，推迟了六七天还没有来，这才叫做月经推迟。一次月经推迟还不能确诊为月经推迟这种病，还是一个症状。如果三个月经周期都是推迟了七八天，有的甚至十来天，那么就是月经后期了，也有病了。月经后期、月经先期是不是病？还只是一个症状？它的诊断根据是月经有三个周期，超过三个周期都是这样的，那就是可以构成疾病诊断，一次月经提前、一次月经推后还不能成为病，只是一个症状。月经推迟的原因可以是营血、肾精不足，血亏。血液不能够充养冲任，不能够充实胞宫，量少了可以出现月经推迟，也可以是阳气虚不能够生化血液导致的血虚，除了有虚、阳气虚和血虚、营血亏虚以外。另外一个方面就是寒凝气滞、痰浊阻滞，有邪气，寒凝气滞、痰阻血瘀这样一些原因，影响了血液的运行，影响了冲任的正常周期，就是月经的正常周期。这是月经的后期，这是经期的提前和推后。
       第二个是经量的异常。月经的量不太正常，一个是经量过多。正常月经一般是50ml～100ml，这样一个月经量，如果超过了这个月经的一次来的月经，出血很多。为什么会出血很多？是由于血热迫血妄行，最常见的是血热迫血妄行，或者是气虚冲任不固，也可能是瘀血阻滞冲任，瘀血内阻，阻塞了脉道，血液不能够沿正常的脉道运行，另走别道，所以导致了月经的过多。所以月经的病，它的最常见原因就是血虚、血瘀、气滞、血热和脾不统血等等这样一些原因，月经过多也可以是这些原因。到底是哪一个原因引起来的月经过多？那要结合全身情况，有热，发热、五心烦热等等，那是属于血热或者阴虚；如果有气短、乏力、神疲、面白，那可能是气不统血、气不摄血；在月经来之前还有刺痛等等的表现，那可能是瘀血等等。第二个是月经量少，月经过少。月经过少的原因，量少了，甚至有的妇女说就是见了一下，现了一点点红色，根本没有形成月经，几乎没有形成月经，就稍微现了一点红色，又没有月经，月经量很少，有的或者是稍微减少一点。为什么？最常见原因当然是营血不足，血液亏虚。精能化血，肾精亏虚以后，体质虚弱，肾气不足，肾精亏虚了，那也可以出现月经过少。另外的原因和那个月经后期原因是相同的，寒凝血瘀、痰湿阻滞。所以寒凝血瘀、痰凝气滞它既可以导致月经过少，也可以导致月经推迟，它的机理是一样的，都是阻滞了气血的正常运行。
       第三个是（经期错乱），这个排的时候排错了，应该排在月经先后无定期，应该放在经期的异常上面。经期异常，还有一个情况就是经期的错乱。或者提前、或者推后，提前也超过了7天，推后也超过了7天，这个应该要把它排到上面去。为什么月经有时候提前、有时候推后呢？多半是由于气滞血瘀，气血运行不正常，不能正常地运行，也有属于脾肾虚损，冲任失调的，脾肾亏虚了可以出现，这些都是常见的，但是我们的同学、我们学生不一定能够掌握得了这些知识。因此要告诉同学怎么样去询问？当出现月经异常、经量异常或者经期异常的时候，怎么样认识它是什么原因导致的？主要就是气血。影响气血的原因又可有寒、有气滞、有痰、有瘀血，都可以影响气血的运行，阳气虚、营血不足、肾精亏虚，都可以导致月经的量少、月经的推迟。
       经量异常的第三种叫做崩漏。经量异常，月经的量出现异常了，第三个是崩漏。崩漏是指的非正常行经期阴道出血，不是在正常的月经，行经期间28天左右，那么你提前3天、5天，推迟3天、5天，不是在这个时候，非正常期出现了阴道出血。刚月经还只干净3、5天，又来了、又出血了，月经应当只有3～5天行经期，哎，她搞了十多天，还没有（干净）、还在那里出血。有的妇女甚至说她几乎就没有干净过，上次月经什么时候来了，来了以后一直到现在就没干净，一二十天，恐怕下一次月经又要来了，因此这种不是正常的行经期的出血，我们把它称为崩漏。崩漏里面又分为两种：一种是出血比较多、量比较多，突然大量的出来，称为崩，如山崩之状，称为崩；（另外一种，）势缓而量少，淋漓不断，称为漏。也有的它可能就是淋漓不断，突然又一下出很多，出很多以后，慢慢它又淋漓不断。崩和漏可能没有截然分开，因此，我们把崩和漏合在一起，合称崩漏。那么崩漏它可以是一个多年的疾病，形成了多年的疾病。比如现在我们讲的妇女功能性的子宫出血，卵巢激素功能不太健全，不是在月经行经期间，她突然出血了；还有一种最常见的病，比如说那个石瘕，石头的石，瘕就是那个蘑菇、那个菌的那个样子，那个瘕字，肠覃、石瘕。石瘕是指的子宫肌瘤，肠覃是讲的卵巢囊肿。肠覃、石瘕，这个石瘕，有石瘕的子宫肌瘤的病人，经常就出现月经淋漓不断、月经量多，有的女性就要把子宫切掉，严重的时候她有这样的一些表现。那么作为中医辨证来说，是些什么原因可以出现崩漏呢？仍然是前面讲的那些原因，妇女的月经的病变，她的原因总是血热、瘀阻、气虚、脾不统血、肾气不固、阴虚火旺，最常见的原因就是这一些。所以妇女的月经它的异常，对于常见原因都是气滞、血瘀、痰饮、血热、气虚、血虚那些问题，这是导致崩漏的常见原因。
       第四个是闭经，月经不来。应当来月经不来月经，是年龄超过了18岁，月经还没有来，应当14岁就来月经，“女子二七，天癸至”，现在到了二九一十八了，天癸还没有至，月经还没有来，那也叫做闭经。或者是行经以后，行经、已经来月经了，月经已经正常了，十四岁、十五岁来月经了，她到二十多岁、三十多岁，或者什么时候？又没有怀毛毛，又不是在哺乳期，哦，月经不来了，这也叫做闭经。闭经的原因，为什么会闭经、月经不来？原因还是那些，肝肾的阴血亏虚、气血不足、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞，总还是那些原因，痨虫侵胞，这是结核，子宫内膜结核，痨虫侵胞，气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞宫，都可以导致月经不来。所以，月经的不正常，月经期的不正常、月经量的不正常、行经不正常，它的常见原因就是这一些。所以要学生怎么样去掌握这么多的月经的不正常，又有这么多的原因，一个一个记，很难记，也可能会搅和。要从气血运行、妇女的月经和冲任、肝肾的关系（来考虑），哪些原因可以导致气血运行失常？凡是这些导致气血运行失常的原因、气血不足的原因，都可以导致月经的不正常。所以询问月经的经期、经量的正常不正常，就可以判断全身气血的盈亏和运行情况，寒凝可以导致血瘀，气滞也可以导致血瘀，痰湿阻滞也可以导致血瘀，血热可以导致迫血妄行，阴虚也可以迫血妄行，所以它可以导致月经的先期、量多；气血亏虚、阳气不足、肾精亏损，都可以导致月经量少、经闭、月经推迟，要从这些机理上来进行考虑，不要死记硬背。
       第三个方面是经色和经质的异常。月经的颜色和月经的质出现了异常。问月经要问期、量、色、质。颜色异常，如果是颜色淡红，质，月经的质很稀，不红，月经应该是鲜红、综红颜色，比较淡，月经淡，那是血虚，气血亏虚；月经的颜色很红，深红色，甚至带紫色，暗红色了，深红，质又稠，那是血热，阴虚血热所导致的。如果是月经紫暗，颜色变成紫暗色，并且里面有一块一块的，是寒凝或者是血瘀，寒凝也本身就可以导致血瘀，血瘀或者是寒凝，血瘀还可以有其他的原因，气滞也可以导致血瘀，痰湿阻滞也可以导致血瘀，是血瘀或者寒凝血瘀，都可以导致。
       第四个是痛经，就是行经腹痛。在月经快要来的时候，或者是刚来的时候，也有的是每次月经以后出现，呈周期性的小腹部疼痛，这个小腹痛连到腰部，前面是小腹，后面就到腰骶部，子宫这个位置所对应的这些位置上，出现每次来月经的时候疼痛。特别是这女孩子刚来月经的时候，经常可能就出现有痛经的情况。它的原因，行经之前或者是月经刚行经的时候疼痛，多半是气滞血瘀。为什么会导致气滞血瘀的？可以由于湿热、寒凝或者阳气亏虚等等，凡是导致气滞血瘀的原因都可能导致，那多半属于实证。行经前和行经中初期出现痛经，那是多半属于实证，多半属于气滞血瘀。导致气滞血瘀的原因可能是寒凝、阳虚、湿热，也可能就是本身气滞，或者是血液运行不畅。如果月经以后出现痛经，月经干净的时候，那是气血亏虚，肾精不足，还是这个原因，月经它总是和气血、肾精、肝肾、冲任这些原因连在一起。这就是问月经重点要问这么四个方面：月经的经期是不是正常？经量是增加还是减少？甚至是出现崩漏或者是闭经。崩漏是不该来月经而来，不该有出血的时候而有出血的现象；闭经是应当来月经，她不来月经，闭塞了。第三方面是经色和经质的异常情况。第四个有没有痛经？
       第二方面问带下。带下是阴道内出现的一种存在的一种少量的蛋清一样的分泌物，没有臭气，它对阴道起润滑作用、濡润作用的这样一种物质。询问的时候要问带下的量、色、质和气味有什么变化？带下，正常的、生理性的带下，白带颜色是乳白色，量不多，和月经、性周期有关系。那么如果带下量增加，或者是一点带下都没有，这都不正常，妇女在生育期应当还是阴道里面有一定的分泌物，如果一点都没有，出现干涩，那也是种病变，太多，更是病变。古人根据这个带下量多，根据它的颜色有五色带的提法。带下一般来说是白色。如果白色，太多，量比较多，那就是白带。黄带、赤带、青带、黑带，还有赤白带、五色带等等这样的一些提法。是讲月经这个带下量多，根据颜色的变化提出的这样一些名称。这里面临床上常见的一种是白带。为什么白带会带下量多？颜色并没有什么变化，那么它的原因可能是脾肾阳虚，或者是寒湿下注，是阳虚、寒湿不能够气化这种津液，而使这种液体下注，从阴道排出来，流出来了，这是白带。但白带一般来说，它没什么气味，没有腥臭气。
       第二种情况是黄带，不但是带下量多，症不但是已经量多了，它的颜色也出现变化了，白带还是正常的颜色，正常颜色白带颜色是白色的，那么现在它颜色出现黄色了，那说明这里面不但是有湿，带下多是有湿、阳虚，那么现在出现黄色的话，那就不是阳虚了，可能就是有热的表现了，因此是湿热下注或者是湿毒蕴结，有热、有毒的一种表现了。那么这个带下的气味，可能有一定的气味，腥臭气，湿热，按照西医来说可能就有感染这种情况，霉菌、细菌的感染，有这种情况，所以带下量多，阴部可能出现瘙痒，有腥臭气，多半是湿热或者是湿毒蕴结在下焦阴道这些地方。
       第三种是赤白带。白里面挟有血液，兼有红色的血液，就是带下是白色的，但是里面还有血液，又出现形成了赤白带下。赤白带也仍然是湿热、湿毒或者是肝经郁热这样一些原因导致的。黄带是湿热或者是湿毒，那么赤白带也是湿热、湿毒。赤白带不仅是有这种情况，还可以出现有出血的情况，兼有出血的情况，所以形成了赤白带。如果是绝经以后，妇女在49岁、50岁这个年龄左右，绝经以后仍然有赤白带下，那要怀疑是不是胞宫阴道这些地方有癌变的可能，要进一步检查，就不是癌变、不是绝经以后也应当进行妇科检查，来寻找它的原因，这就是问妇女的月经和带下，有这样一些内容。
       我们好几问吧，可以出点复习题，帮助同学进行复习。
       比如说口渴和饮水有什么临床意义？主要是反映津液的亏虚，反映证型属于寒、热、湿、燥的性质，是不是啊？有没有阴虚？有没有火热之邪？
       怎么样从食欲与进食等来分析脾胃的功能状况？脾胃的功能状况怎么分析？我们引了李东垣的《脾胃论》里面的脾胃盛衰论一段话，讲得很好，他说“胃中中气盛，则能食而不伤，过时而不饥；脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举”，如果是胃强脾弱，胃的功能好，脾的功能差，可能出现吃得多反而消瘦等等。哎，我们就说怎么样从这个吃饭、禁食和食量来分析判断脾胃的功能？怎么样判断？还可以从其他的方面了，是吧！食量的多少、进食的感觉、消化的情况，吃后有没有腹胀、腹泻等等，痞胀、脘痞这些症状来判断它脾胃的功能状况。
       第三个是什么是不欲食、厌食、消谷善饥、饥不欲食、除中，这是几个在饮食问题上很常见的几个名称。不欲食又叫纳少、食欲不振、食不下、纳差。但是一般来说，不欲食我建议不要把它称为纳呆。纳呆我认为是属于实证，湿热或者食积，那么不欲食、食欲不振是讲的久病、长期出现，那种多半是脾胃气虚。厌食、消谷善饥、饥不欲食、除中。
       第四个题，久病不能够食而突然欲食，甚至暴食，称为“除中”。有何意义？就是中气将要衰竭了，这种病当然也并不常见，但是确实有。有的快要死的时候，哎，他就想到，本来长期不吃，他突然想到要想吃点什么东西？家里人赶快跟他想尽办法去找，等他把这个东西找来作熟的时候，已经不行了，死掉了，这种情况是有的，除中，我们叫除中。
       口味异常有哪些？有口淡、口甜、口酸、口苦、口咸、口黏腻、口涩等等这么一些异常。七个，讲了七个口味异常。
       问二便有什么临床意义？大便它反映消化的最后末端，反映整个消化、阴阳寒热等等。问小便有什么意义？这作（为）同学应该也自己可以想得到，问小便有什么意义？判断津液的盛衰、寒热、燥湿，反映人体的水液代谢状况，脾、肺、肾的气化功能等等。什么叫里急后重？主何病证？痢疾啦。久病，病久二便不固，它的原因，经常是脾肾亏虚、脾肾阳虚。脓血便，多半属于痢疾、肠癌。便秘和泄泻的常见原因和机理有哪一些？肠道湿热会引起哪些大便的异常？这倒是要学生思考才能想得出来的。肠道湿热可以引起哪些大便的异常？最常见的可以引起湿热泄泻，是不是啊？可以引起泄泻，可以导致里急后重，大便有脓血，可以这些吧！所以可以导致哪些的病理变化？就是大便的那些异常改变里面，哪些原因、哪些情况可由于湿热所导致？肾阳虚、肾气不固可以引起小便的哪些异常？这也是一种思考性的题。肾阳虚、肾气不固，一方面可以—它不能够气化津液，气化津液的功能（弱）使蒸腾减少，水液到了肾了以后，直接排出去了，所以肾阳虚的病人，经常小便清长。但是肾的气化功能不好的时候，它不但是不能够蒸腾，有时它也不能够分清别浊，它不能够把它形成小便，也可能出现小便少。肾功能衰竭的时候，那么肾功能衰竭，应该说是肾，功能是气嘛，应该是肾气虚衰吧！肾气虚的时候，气化功能、阳气不能生成小便，所以出现尿少、水肿嘛。肾司二便，它不能够对小便膀胱的开合，肾关的开合失灵，这个动力没有了，既可引起癃闭，也可引起小便失禁、小便遗尿之类的表现。所以它的原因要从肾的功能，肾阳、肾阴，这是讲肾阳，肾阳、肾气的对气化、对水液、对肾关这几方面来理解，回答它到底对小便有什么影响？什么叫泄泻？什么叫癃闭？月经的情况要了解一些什么内容？要了解经期、经色、经质、经量，期、色、质、量，主要要了解这么一些内容。经期异常包括哪些？常见原因是什么？是吧！什么叫崩漏、什么叫闭经？等等这些。如果要说带启发性的，应该说月经异常可以常见的原因是哪一些？各导致什么变化？比如说血虚这是月经异常的常见原因，血虚，甚至气血虚，经常导致什么原因？可以月经推迟，量少，甚至经闭，月经的质稀色淡，这是常见的吧！但是气虚以后，气不摄血又可以导致月经的量多，提前，甚至崩漏。所以，假设我们要思考，问一个问题，气血对月经有什么影响？气滞可以导致月经哪些改变？气虚可以导致月经的哪些改变？血虚可以导致的月经哪些改变？血热又可以导致月经哪些改变？要根据这个机理帮助学生来理解，血寒、血热、血瘀、血虚，可以各导致哪些月经异常？这就这个题了。常见的带下有哪三种？就是白带、黄带、赤白带，各代表什么临床意义？这就是问月经和带下以及我们前面提问的内容可以出一些复习题。休息一下。