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王雪华金匮要略讲稿如下:
血痹虚劳病脉证并治第六
黑板
血痹虚劳病脉证并治第六
一、概述
1.合篇意义 （01）证候上：虚证
（02）病情上：慢性虚弱性疾病
（03）病机上：属阴阳气血（营卫）不足，甚则虚损
（04）治疗上：扶正为主，补益脾肾
2.概念
血痹：指肢体局部（肌肤）麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病
虚劳：为“虚损劳伤”的简称
泛指一切慢性、虚损性、衰弱性疾病
二、原文分析
第1条 论血痹轻证及治法
┌夫尊荣人──体质：多痰湿
遂│骨弱──肾虚 ┬本虚─内因─→营卫气血不足┐<机>
得┤肌肤盛──脾虚┘ │血分滞
之│重因疲劳汗出──腠理不固 │而不通
└加被微风──易感风邪─外因─→轻微风邪侵袭┘血脉痹阻
《今释》：“但以脉自微涩在寸口，关上小紧”
《心典》：“但以脉自微，涩在寸口，关上小紧”
《讲义》：“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧”
┬─ ┬─
血分滞而不通┘ └───表┬证轻
├中邪浅表
└风邪轻微
治法：针引阳气
令脉和紧去则愈
第2条 血痹较重证的临床特征和治法
阴阳俱微：
脉位：寸脉为阳，尺脉为阴
取法：浮取为阳，沉取为阴
辨脉法┬浮、数、滑──为阳
└沉、迟、紧、弦──为阴
寸口、关上微──阳气不足
尺中小紧┬邪较重（风寒）
└邪中的部位较深
临床特征：外证身体不仁：肢体局部，肌肤不仁
如风痹状：兼轻微疼痛
黄芪桂枝五物汤主之 温、补、通、调
同学们好，我们这堂课要讲，《血痹虚劳病脉证并治第六》篇的内容，这个篇章，也是《金匮要略》里面，比较重点的篇章，前面讲了几篇，可以说是涉及到，临床的常见病、多发病。第三篇，属于一个特色篇，《百合狐惑阴阳毒》篇，这一篇，是属于我们中医学里面，治疗慢性疾病，不管是从因、机、证、治上，还是从组方上，是张仲景创制的有效经方，比较集中的一个篇章，所以，要占用的时间稍微长一些。
合篇意义，我想给大家归纳四点：第一，从证候上说，同属于虚证。疾病上来说，为什么我未说病，而说证候呢？因此我说，两种疾病，不管是血痹病，还是虚劳病，在证候反映上，按照八纲辨证，统属于虚证。所以，不说是病证而说成证候。第二，就是病情上，同属于慢性虚弱性疾病。咱们平常说慢性病，它就属于慢性病。但是，现在，对慢性病的范围或者定义，是太宽了，而这篇确实是，指的慢性、虚弱性疾病。第三，就是病机上，阴阳、气血、营卫不足，甚则虚损。也就是说有轻重之别，轻的是指不足，重的则是虚损。第四，就是在治疗上，扶正为主，就是扶正固本，治本为基本法则。在治本的方面，大家就能体会，本于哪呀？五脏里面，以谁为本呢？脾、肾为本，要补益脾、肾。这就是本合篇的意义，我从这四点上，给予概括，在证候上，同属于虚证；在病情上，同属于慢性、虚弱性疾病；病机上，又都属于阴阳、气血，包括营卫的不足，甚则阴阳气血虚损；治疗上，以扶正为主，也就是扶正固本，补益脾肾，非常重视补益脾肾，不管是对血痹、对虚劳，都是这样的。两个病比较起来，以虚劳病为主，血痹就是两条原文。
首先，讲一下血痹病的概念，开始的时候，我给大家讲过疾病的命名，血痹病就是病位，与病机的结合命名，病位在血分，“痹者，闭也”，是病机。所以是病位与病机结合，起名叫血痹了。你是不是能够想起，它是怎么结合，叫做血痹的呢？这个病位，是在肢体的局部肌肤，因此，在概念上，我们把病位写进来，就是以肢体局部肌肤的，麻木不仁为主症，原文说“如风痹状”，因此，或兼有轻微疼痛，为主症的一类疾病。什么叫血痹？是指肢体的局部，也等于提示了病位在肌肤，是肌肤的麻木不仁，或者兼有轻微疼痛，为主症的一类疾病，就叫做血痹病。关于病因、病机，以及我刚才提到的病位，为什么在血分，为什么在肌肤，我们结合原文分析以后，再给大家概括。
现在说虚劳病的概念，虚、劳，在《难经》里面有《虚损》篇，有五脏虚损，讲了五脏虚损怎么治，所以，虚劳，为“虚损劳伤”的简称。作为虚劳的范围，因为是讲五脏的虚损劳伤，一般的老百姓，他指的是得痨病了，那是指的肺结核，他也知道肺痨，是痨虫所致，但是，它仅仅是，我们要讲的虚劳病里的一种，在咱们［附方］里，有个“獭肝散”，其中讲了“一门相染”，说那个病有传染性，但一般的虚损劳伤，并不具备传染性，这要严格区别开来，因此我们说，虚劳病广，而所指的肺痨，仅仅是含在其中的一种病证，因此，虚劳病是泛指一切，慢性、虚损性、衰弱性疾病。对虚劳的概念，和《中医内科学》所讲的，我认为是一致的，就是泛指一切，慢性、虚损性、衰弱性疾病，叫做虚劳。
关于概述的部分，我讲了合篇意义，包括四点，再讲了两个病的概念，有关病因、病机，或者是其它的内容，结合原文给大家分析。
现在，首先来讲血痹，第1条要说的问题，就是血痹有轻、重之别，轻证是个什么样子，然后，再提他用什么治法来治疗。这两条原文，第1条是二类条文，大家熟悉一下，第2条，因为是黄芪桂枝五物汤这个名方，为一类条文。首先，请大家看原文：
“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。”（二类）
请大家看［校勘］，《医统正脉本》，徐镕本，写的是“重因”，不能背“重困”，“重因”，又一次因疲劳汗出的意思。
所以，这个条文里面，首先提出的问题，血痹病是怎么得的呀？要询问一下血痹病的病因，然后，他在回答上，首先提出来体质因素──“尊荣人”，我开始给大家交代了，“体质”的概念，所以，在以后，凡是涉及“体质”的问题，我就不加解释了。“尊荣人”，就和刚才我们说的“盛人”是一样的，养尊处优的人，古代统治阶级、上层人物，养尊处优，当代仍然有，养尊处优、好逸恶劳的人，就是“尊荣人”，“尊荣人”的体质因素，就是说明血痹病的易感人群，他有这个特征，也是外强中干，痰湿体质，多痰湿。多痰湿的体质责之脾运不健，这个“夫”字，就不解释了，这“夫”字是发语词。“尊荣人”的体质特征，标志着有这样的一个情况，“骨弱肌肤盛”，“尊荣人”“肌肤盛”，体形上看挺丰满，但是“骨弱”，这说明了两个问题，第一，“骨弱”，则肾虚，“肌肤盛”，痰湿之体，则脾虚，这就是本虚了。说慢性、衰弱性的虚劳病，需要补益脾肾，“骨弱肌肤盛”也是提示本虚，虚在脾、肾，刚才我们也提到了，“肾主骨，肝主筋”，现在说“肾主骨，脾主肌肉”，所以，这脾肾的虚，也是值得重视的地方。下面又说，“重因疲劳汗出”，“重因”，有的人分析，是因为脾肾不足，容易感受风邪。还有一种认为，本来这种“骨弱肌肤盛”的体质，不耐劳作，稍事活动就汗出，疲劳，倒不一定象，劳倦伤脾的那种程度，而是说，“尊荣人”好逸恶劳，不耐劳作，稍一活动就汗出，这还是在本虚的基础上，汗出则容易招致风邪，“加被微风”，汗出是因腠理不固，表、里都虚的表现，所以，他容易疲劳汗出。腠理又不固，从表、里上，都是不固的，又“加被”，“被”，感受的意思，就是又被轻微的风邪所感受，被侵袭的意思。“加被”，就是又增添感受了，轻微的风邪。下面说了“遂得之”，什么叫“遂得之”？“于是”的意思，于是就得了血痹病。
这是回答了血痹病的病因，内因，归纳为营卫、气血不足，这个本虚，不能象虚劳病那么严重，因为他讲的是“骨弱肌肤盛”，就是轻微的，微风，外邪引起的，因为是病在肢体的局部，在肌肤。因此，这个本虚，就概括它是营卫、气血的不足，内因，是营卫气血不足，外因，就是轻微的风邪，感受风邪了，外邪，营卫、气血不足，又被微风所感，感受轻微的风邪，他就得病了，是这样的一个病因。
那么病机怎么解释，痹阻到血分，血分滞而不通，怎么影响到肌肤了？刚才提到了，涉及到脾的问题，脾主肌肉，脾主四肢，所以，肢体的局部……为什么叫肢体局部呢？他可以在人体不同的局部的肌肤，比如说，末稍神经炎，西医讲的是，“袜套式”、“手套式”的麻木，就在肢端的肌肤上麻木，也有的，比方说因为外伤，导致的皮神经损伤，若把胳膊碰了，他可以出现上肢的肌肤麻木不仁，这儿是里尺、外桡，这都属于皮神经范围内，所以说，是肢体局部的肌肤麻木不仁，范围一定是比较宽阔的，是肢体的任何一个部位，不是说所有的肌肤都麻，这比较符合临床所见的一些病证，像末稍神经炎、皮神经损伤等病，包括刚才我们提到的，像动脉硬化、颈椎病，这是一种，还有一类，就是属于神经性、压迫性，同时出现的麻木不仁，也可以属于这个范围来考虑。因此其病机，我们概括起来说，就是血脉痹阻，血分滞而不通，这是血痹病。通过原文分析，我们给它归纳，内因为营卫、气血的不足，外因为轻微的风邪侵袭，或者说感受轻微风邪，内、外这么一种情况，造成血分的滞而不通，叫血痹，“痹者，闭也”，病位是和血分相关，血分的滞而不通，也是血脉痹阻所致。这是有关血痹病，怎么得的。
分析到这，我为什么说它是血痹病的轻证？就是从“加被微风”分析来的，轻微的风邪，仅仅是伤害了他哪呢？肌肤和血分相关，血分的滞而不通，影响到肌肤的局部而麻木不仁，所以，是血痹轻证。
下面这条文，涉及到句读，用脉象来进一步论证，是一个血痹病的轻证，然后提出治法，赵开美的本，句读就是：“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气……”，后面是讲治法，现在，我向大家介绍三种句读的形式，看理解力。
第一，是黄树曾的《释义》，他怎么句读的呢？“但以脉自微涩在寸口、关上小紧”。
第二种形式，就是《心典》，尤在泾的，“但以脉自微，涩在寸口、关上小紧”，这是第二种，《心典》的句读。
第三种，就是咱们《讲义》的句读，《讲义》就是赵开美的了，就像现在这样，“但以脉自微涩，在寸口、关上小紧”。
刚才已经在病因、病机上分析了，属于阴阳营卫的不足，特别是营卫、气血的不足，他（黄芪的表示）整个的“微涩”，都是在寸口，且表现的是“关上小紧”。尤氏的“但以脉自微”“涩在寸口，关上小紧”，他们俩（黄氏、尤氏）的认识，都是在“关上小紧”。我们《讲义》现在是，用寸口和关上小紧，来证明偏于表，第一，证候轻，第二，风邪浅表，中邪浅表，第三，风邪轻微。一个“寸口”脉位，来表示三层意思，第一，就是血痹病的证，第二，是个轻证，轻证的依据是什么呢？中邪浅表，在寸口，“小紧”是稍紧的意思，“紧”为风寒之邪，表示外邪中的程度，是在寸口、关上同见稍紧之象，因此，它是血痹病的轻证，表示中邪浅表，风邪轻微。再看“但以脉自微涩”，这个“微涩”，稍微有一些血分的滞而不通。也有的人认为，“微”，也证明是我刚才说的，营卫气血不足，这是先讲我们《讲义》，这种句读的含义，“脉自微”，营卫气血不足，“涩”，血分滞而不通，在“寸口、关上小紧”，是寸脉、关脉都见稍紧之象，所以它是血痹轻证，意味着中邪浅表，风邪轻微，这是我们《讲义》这种句读的结论，和我刚才分析的病因、病机完全一致。
现在要看黄氏的句读，特别是“关上小紧”，寸脉是微涩，这表达的意思是不一样的，即强调卫阳不足，感受微风所致血行不畅，它与尤氏两者之间的句读，最后的落点均在“关上小紧”，能不能体现我所要说的，血痹轻证是中邪浅表，风邪轻微呢？它深入到关脉上了，表现风邪为重，因此，不能表达这个原意，就是它们两个不同，句读的结果，同为“关上小紧”，不能体现，“在寸口、关上小紧”的三个含义，所以，我们同意，按照《讲义》赵氏的这个句读办法，和我们刚才分析的，病因、病机就一致了，也就是说，形盛而气虚的病人，气血难以渗达到肌肤，所以脉俱微且涩，这是血痹病应见的脉象，脉微而且涩，是血分的滞而不通，所以，这是它的本脉，这是肯定的，不管怎么句读，血痹病的本脉就是微涩，气血营卫不足，影响到血行，所以血行不畅，病在血分，这种体质的人，哪怕偶感微风，也容易造成血痹，所以，原文说“遂得之”。赵氏这个断句，一个是要说明体质，二是要说明微风轻浅，这种句读，我要表达的意思，第一，体质一定是“脉自微涩”，第二，是要表示风邪轻浅，所以血痹病证自轻。
治法，提出个什么治法呢？“针引阳气”，就是针刺法，用针刺法引动阳气，因为病在血分，是血行不畅了，血分的滞而不通。昨天还在复习“气为血之帅”，“气行则血行”，“气滞，血愈滞”，怎么能够使气行，推动血行呢？用针刺法，用针刺来引动阳气，“气行则血行”，这是一层意思，既然是营卫气血的不足，怎么还要针刺法呢？就是因为他病证轻微，就轻，“急则治其标”的办法，然后，你再去考虑，它的气血营卫的补益，所以，这是一个“急则治标”的办法，用针刺法引导阳气，使阳气行，则邪去，邪去则脉和而不紧，“令脉和紧去则愈”。实际上他认为，气行则血行，“寸口、关上小紧”的问题解决了，气血营卫的运行，也就得以恢复，因此，轻证得愈，总之，这句话是说明针刺有效，气行则血行，“寸口、关上小紧”的脉象，亦得以解除，营卫气血也就畅行了。
第1条，我还是觉得比较好理解的，因为是病在气血的不足，又感受了轻微的风邪，这样一个内、外因，造成血分的滞而不通，因此，针刺法引动阳气之后，血分的不畅就得到纠正，“寸口、关上小紧”的脉，也就会解除了，所以说，这不是独治血分，而是去引动阳气，达到气行则血行的目的。
下面，我们来看第2条，这是个一类条文，讲的是较重证，就是较重证的临床特征和治法，也就是属于血痹病的正治法。原文说：
“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”（一类）
什么叫“阴阳俱微”？它的脉证是什么样的表现？治法，黄芪桂枝五物汤，为什么是主治方？有什么作用？这个条文就要解决这几个问题。他这个“血痹阴阳俱微”是连起来说的，有的条文就认为，应该是“血痹，阴阳俱微”，我认为，这个逗号有没有都行，还是来讲血痹的常见脉证，那源于它什么呢？“阴阳俱微”。“阴阳俱微”意味着气血、阴阳俱不足。因为上一条，是用脉象来推论病因病机的，因此，“阴阳俱微”一个理解，是从周身的阴阳、气血、营卫，这方面来考虑，俱不足。还一个，从辨脉法上来考虑，因为从脉学的阴阳属性上来讲，有三种说法。第一个，是从脉位上说，寸脉为阳，尺脉为阴，从脉位上来分阴、阳，就是以关脉为界，分前后，寸脉为阳，尺脉为阴。还有一个，就是从脉的取法上，浮取为阳，沉取为阴。再一个，就是从脉象分类上，浮脉、数脉、滑脉，为阳脉，沉脉、迟脉、紧脉、弦脉为阴脉。说“阴阳俱微”，你怎么知道，它是阴阳、气血、营卫俱不足呢？就是对脉象来说，这三种辨脉法全都不足，均表现不足的样儿，因此，这个“阴阳俱微”的理解，就是这样的。显然，比我说营卫、气血不足为重，从内因上来说，这就是为重的表现了。具体的，他又讲“寸口关上微”，寸口为了是，以关脉为界，所以，在“寸口”和“关上”，脉位为阳位，脉见的是微脉、小脉、弱脉，虚的脉象，这是不足。显然，这表现的是阳微、阳气不足，这样的一个主要情况，这是在阳位上，见到虚弱的脉，所以是阳气的不足。“尺中小紧”，这个“小紧”和刚才说的一样，是稍紧的意思，但是尺中，是阴脉，阴位上又见阴脉，因此是意味邪气偏盛，这就是风邪比较重，或者说，作为紧脉，是主寒邪，也就是广义来讲，风、寒比较重，而且伤及血分，所以，一个是风、寒之邪，邪气比较重，因为紧属寒，刚才讲的是风邪，也可以泛指风寒之邪，邪气较重，再一个，是邪中较深，因为到尺脉了，第三，血痹为重证，这都是从脉象推论的。所以“阴阳俱微”，我首先告诉你，是阴阳、气血、营卫都不足，“俱”嘛，这也是范围副词，都不足，拿什么做根据，就是从这三个方面来分析，在阳位上见阴脉，是阳气的不足，在阴位上，又见阴脉，因此，它表达的是风寒之邪较重，邪中的部位较深，是作为血痹重证论述的。当然，血分滞而不通的程度，也比轻证为重了。
重点要介绍的，就是“外证身体不仁，如风痹状”，是本条临床表现的一个主要特征，“外证身体不仁”，这就是我刚才讲的，整个身体，是在筋脉，还是在骨骼，所以这个问题需要说明，是身体的局部，也可以说，是刚才我们强调的，是肢体的局部，特别是肌肤不仁，麻木不仁。“外证身体不仁”，是指的肢体的局部，肌肤的不仁。“如风痹状”，不是风痹，“如”，好象，风痹的特点是游走性疼痛，它不象风痹那么疼痛，但是具有游走性。所以，兼有轻微疼痛，而不说游走性疼痛，这就是血痹病，典型的临床表现、特征。
原文说“外证身体不仁，如风痹状”，怎么办？“黄芪桂枝五物汤主之”，这个方子，又是桂枝汤的化裁而来的方剂，桂枝汤，在《伤寒论》里，讲它是调和营卫的作用，对我们治疗内伤杂病来说，它就是调和阴阳的作用，所以，注家也深刻地理解了，仲景的意思，认为桂枝汤在外，调和营卫，在里，就是调和阴阳。从哪来？刚才我分析了原文第一句话，“血痹阴阴俱微”，桂枝汤法，实际上桂枝汤是一个，调和阴阳的方子，是和解法、平调法，在外，调和营卫，在里，调和阴阳，这个代表方剂，要不说《伤寒》、《金匮》原著，药物使用频率最高的，即是桂枝汤法，外感用，内伤也用，咱们再看，对血痹重证，黄芪桂枝五物汤是怎么化裁来的？黄芪是3两，芍药3两，桂枝也3两，生姜6两，桂枝汤里的生姜是6两吗？不是，这是倍用了生姜，增大了用量，由3两变6两了，大枣12枚，少甘草，为什么不用甘草呢？也和我昨天讲鳖甲煎丸一样，去掉甘草的甘、缓之性，现在要靠药物治疗了，要去掉甘、缓的甘草，再请大家注意，它原文后面的小字，“一方有人参”，他觉得加黄芪益气行痹的作用不够，再加上人参，增强气推动血的力量，这个方的加减，很明显，是由桂枝汤去甘草，倍用生姜，加黄芪组成。黄芪，就是甘温补益之力，来益气，再一次讲到黄芪。倍用生姜的道理呢？这回我们又来复习桂枝和生姜的配伍，都是辛温药，桂枝配伍生姜，通阳行卫，专门走肌表，有黄芪在这里，也为了实卫气，我们原来讲桂枝汤，叫做“辛甘生阳，酸甘化阴”，它这里面，仍然保留了这个意思，才能调和阴阳，调和营卫。大枣，就是调和营卫的功能了，芍药，和营理血，得走血分，所以，这五个药加起来，就是既有甘温益气、甘温补益的作用，又有桂枝配生姜的那种通调的作用，通阳行卫，使卫气能通，所以叫做“五药相合，温补通调”，温补通调并用，是益气通阳，和营行痹的功效，有的说，就是益气行痹的作用，怎么益的？怎么行的？这就是既有温补之性，又有通调之力，故五药相合，温、补、通、调并用，所以，对于这样一个血痹较重证，也能看出，他仍然是拿《内经》的原则做指导的，请看《讲义》，他说了立论根据，66页，引了《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“阴阳形气俱不足，勿取以针”，这个时候是阴阳俱微，不能再用针刺法了，“而调以甘药”，调什么甘药？《内经》没有指示，这个原则，仲景深得其要领，就拟定了黄芪桂枝五物汤，看看是不是达到了这个作用？怎么温阳行痹的呀？黄芪的补气，桂枝倍用生姜的配伍，能够走表达肌肤，能够行阳、实卫，作为芍药，走血分，通血痹，再加上大枣和生姜的，调和营卫作用，我认为方中这个配伍，重点是桂枝倍用生姜，为什么它本方比桂枝汤，要倍用生姜呢？桂枝配生姜的道理，是辛温通阳的力量加强，一定是这样的，《讲义》它是按照药物组成，推理讲的功效，我今天，实际上给大家交代了，桂枝的配伍，前面讲过桂枝配麻黄，桂枝配白术，桂枝配炮附子，现在我又讲了一个桂枝配生姜，是不是值得深入的思考呀？一个桂枝汤，你看它很简单，尤其一讲它平调阴阳，调和营卫的话，就说“辛甘生阳、酸甘化阴”。我单拆出来桂枝和谁配伍的作用，请大家注意。它本方正因为，温、补、通、调并用，才达到了益气通阳，和营行痹的作用。所以，振奋阳气，才能温通血脉，达到调畅营卫的作用。
在临床意义上，不管是内科、妇科，还是神经科，广泛应用，比方说上一节课提到的补阳还五汤，基本方是谁呀？就是它，重用黄芪，但是，它这里面缺欠的，就是没有明确的活血化瘀药，但是，他觉得，应该既行气，又和营，一定要解决血分滞而不通的问题。
就讲到这里吧，谢谢大家。 | 
发表于 2016-5-5 17:57:46
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