胡希恕金匮要略讲座26

宋利

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胡希恕金匮要略讲座视频讲稿如下:
        这个胃反，到时候他吐，吐完了，他也渴欲饮水，那么你要任着他饮呢，饮到一定的时间他还是要吐，所以这个好不了的。这个跟猪苓散是一样，不过这个比猪苓散厉害，他这个吐的也不像那个那么轻，这个较重，所以这个药也较重。
       这个胃反呐，表示他这个胃的消化不良，他里头积有这个液体的东西，你看咱们吃的东西到胃里头，都变成一个粥糜状态了，都是这么一个东西了，他不住下走，在胃里头蓄积到一个相当的程度，他就要吐出来。那么治这个病啊，在西医来讲都是洗胃，把这东西啊洗出来，可是虽然洗出来，但是胃它没有恢复啊，完了他还是要停蓄的，所以古人对治这个的法子啊很有意思，他一方面去水，用茯苓、泽泻这些去水的药，同时呢他也用些健胃的药，像白朮、甘草、生姜都是温中健胃的，甚至有的时候还搁人参。要是这个胃恢复了，他就不会再停水，所以既讲治标又讲治本。
       我们也常用茯苓饮这类的方子来治胃反，都挺好的，也就是对那个胃下垂、呕吐，或者现在西医所说的这个胃弛缓、胃扩张啊这种隔些时候就要吐的病，用这个都好。这个茯苓泽泻汤呢它主要治胃反，到他吐之后他渴，这个渴呢，就非得让他不渴，他这个用的药有五苓散的意思，桂枝、白朮、泽泻、茯苓，虽然没有猪苓，但五苓散它本身就治渴，一方面治渴，一方面利尿。等他不渴了，把这个水也去了，他就不再继续停水了，当然就好了。同时这个胃停水就是因为胃不好，他又搁些温中健胃的药，搁白朮、甘草、生姜就是这个意思。
       所以这个方子啊也是常用的方子，我们不但治胃反，治一般的胃病，他呕而渴，这个方子也可以用。同时你看这个方子的药物，它也治头晕，有大量的泽泻、茯苓。
       吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。
       这个错了，你们也能看出来。吐后，渴欲得水而贪饮者，怎么能用文蛤汤呢？文蛤汤是个发汗药，在后边看看这方子，文蛤、麻黄、甘草、生姜、石膏、杏仁、大枣，所以错了。前头那个消渴篇，它说这个渴而贪饮者，应该是文蛤散。这个《伤寒论》的五苓散条有这么一条，它说个病发于阳，本来应该汗出，而以水潠之，若灌之，拿水喷啊，拿水浇啊。那么使这个热被劫不得去，弥更益烦，更烦得厉害了，因为他这个表不解嘛，这个热被这个冷水所劫而不得出，不得出汗就是了。肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，文蛤散主之，它说用个文蛤散，事实上应该用文蛤汤，因为他表不解。
       所以他是把这两段弄颠倒了，不知是抄写错误啊，还是怎么的，总之这搞错了，肯定是错了。因为吐之后，渴欲得水而贪饮者，你再用发汗就没有道理了，所以应该是用文蛤散主之。文蛤汤这个药啊，它兼主微风，它兼主有表证的，脉紧而头痛。这是说这个方剂的作用，能解表，也能治头痛，而且脉紧，但是不得汗。这些内容正是五苓散那节，你们看一看，对照对照，就知道它这个是错了。
       它说吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤散主之，文蛤散就文蛤一味药，它是止渴，止渴后，他不再渴了，他吐也可以好的。跟我们利尿是一样，假设他里头渴，贪饮得利害，用利尿解渴的法子不行，就有用文蛤散的必要。
       所以这里的文蛤汤是错的，文蛤汤这方子跟大青龙汤差不多，但是麻黄没用那么重，石膏也不那么重。它就是去了桂枝，加了文蛤，它这跟大青龙汤就差这么一点。大青龙汤有桂枝，没有文蛤。那么这个搁些文蛤，当然是能够止渴了，但是主要还是发汗，底下这个煎法也看出来了，右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。所以这是个发汗药，如果这人已经胃中燥，吐完了渴而且贪饮，你再发汗，再夺水，这就是明显错了。
       但是有些注家乱改，像《医宗金鉴》就是这么给改的，他说吐后渴欲得水，贪饮者，脉紧，头痛，文蛤汤主之，他这么给改了，其实后头这些个文字就是说文蛤汤这个方剂的作用。《医宗金鉴》这么给解释的，我认为是有问题的，咱们说说作为参考，你们回去看看这两段，你们把这个《伤寒论》五苓散那一节看一看。
       干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
       干呕，吐逆，吐涎沫是什么意思啊？是干呕，或吐逆，或吐涎沫，不是干呕而吐逆，或者吐涎沫。这都说明胃里头有停饮，用半夏干姜散主之。半夏干姜散比小半夏汤啊温中力量强，所以他这个胃寒停饮比较重一点，就是小半夏汤中生姜换成干姜，这也是胃有停饮的一种治疗。与那个小半夏汤差不多，干姜、生姜所差的是干姜性比较弱而温，也就是说小半夏汤证，如果这个胃偏于寒一点，这种偏于寒饮，可以用半夏干姜散。
       半夏干姜散他也表现吐涎沫，这个吐涎沫与吴茱萸汤类似，但是这个没有脑袋疼，没有头晕。这吐涎沫也说明胃寒有饮，理中汤吐涎沫、吴茱萸汤吐涎沫，这都是胃虚寒，所以用干姜也是这个道理，他胃里头啊不但有饮而且寒。但是这几个药有分别了，我们说理中汤有人参，他不但寒还有虚，所以吐涎沫，同时有心下痞鞕。吴茱萸汤也吐涎沫，但又影响脑袋，有头痛、头晕。所以单就一个症候相似，但整个症候就不是了，因此我们辨证啊不能抓住片面的一点，要整个的看。
       病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
       这个彻心中就是全心中，就是整个的心里头啊。愦愦然无奈，就是闷，烦闷，简直无可奈何，烦闷而乱。这个愦愦本来是心烦乱，所以他这个似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，事实上也不喘，也不呕，也不哕，可是心里头难受啊，他这个胸总是逆满烦乱，恶心的厉害，总而言之是恶心的厉害。
       他搁个似喘不喘，的确是不是喘；似呕不是呕，也的确不是呕，可是也就像要呕这个样子；似哕不哕，也不是哕，那是什么样子呢，底下这一句话解释了，彻心中愦愦然无奈者，折腾得厉害，就是烦心呐，逆满，愦乱，简直是无可奈何。用生姜半夏汤主之。
       所以生姜这个药啊在这看出它的作用了，生姜、半夏这两个药很相似，生姜这个药啊，它有健胃作用，小半夏汤它是半夏为主药的，生姜半夏汤是以生姜为主药，所以这个生姜它用生姜汁一升，这很多了，古人一升就是现在服药的那个一碗。所以你看看他把这个药味的一变化，就起到了不同的作用。因此这个用药啊，如果不看古人得出这个结论，你是没法掌握的。同样是这两味药，他用大量生姜，又能治这种情况，否则只能治呕，治胃中停水而呕啊。
       那么这个呢，他跟呕又不一样了，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，不好来形容，古人也形容不出来，所以他才这么写，主要就是这个心中烦闷，简直说不出来的那种难受，整个心都那样子，所以他用生姜半夏汤。这个地方我们要注意，要是这个人胃特别不舒服，就是咱们这个恶心的厉害，生姜非多搁不可，你看咱们后世那个都搁生姜三片，这个不行，真正要多搁，你就得多搁。所以咱们遇到这个人恶心的难受，那你生姜就得多搁；呕吐得厉害，半夏多搁。
       干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
       干呕，或者是哕，哕者就是干呕频繁，连连不断，以至于手足厥。这个气往上逆啊，也阻碍这个气机，也就造成手足厥冷，就是胃气不行了啊，也影响手足厥冷。因为是这个情形，所以不搁半夏，它搁橘皮行气，气一畅，这个厥逆也就好了，哕也就好了。
       所以橘皮这个药啊，也是一个下气的药，要不它怎能治咳嗽呢，同时呢它也健胃进食，临床食欲不振，加橘皮就好使了。咱们现在常用这个陈皮，古人叫橘皮，配合生姜。生姜这个药啊，不但它能够治呕，也治那个逆气，它也降逆，降胃降逆，同时它去饮去水。橘皮它是行气，也下气，行气也降逆，所以这两个药配合来，它偏于行气，偏于下气。所以干呕哕，影响到手足厥者，橘皮汤主之。这个很好使，真要是由于气逆而使手足厥逆者，这个药吃了就好。
       你看底下它这个煎煮法就有，右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈，这个药吃下就好。
       哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
       这个厉害，这个你看这个橘皮用多少啊？用二斤啊，这个份量以现在来说可大了，就是三付药的量也相当重了。这个哕逆是相当重了，在这个《三医方》上，他说这个哕逆啊，连连致可惊人，干呕不断就是哕啊，不断那个惊人的很，所以他搁个哕逆者，就是频繁不去，那么这橘皮得大量使用。所以橘皮对这个哕逆，看起来是有相当疗效的一个药。
       另外他加竹茹，竹茹也下气，咱们治咳嗽也用啊，它也健胃，这种哕都由于胃虚气逆，这个胃本来是来纳气啊，它应该往下走，可是它往上，就是胃虚，而且它不纳。所以一方面用行气下气的药，同时也用健胃的药，他用人参、甘草、大枣这些温性的药，用橘皮、竹茹、生姜来降逆治哕。右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
       上头我提出的这些不同的看法，你们回头看一看，你像文蛤汤和文蛤散的关系，就是五苓散那条你们也对一对。另外所讲的橘皮、半夏的作用也要注意，这个橘皮它有健胃作用，咱们这个胃不好，食欲不振，用这个橘皮为较好。同时这个哕，古人都认为是虚啊，那么胃虚，它可以用二斤橘皮，可见橘皮没害处，但是后世可不是这样看，后世认为橘皮破气，都不敢大量的用。
       临床真正遇到这个心下逆满，打嗝啊，但是不是旋覆代赭石汤证，大概都是橘皮汤证。那么这个橘皮我都多用，你要用个三钱、五钱不起作用，我常用一两，也就是30克，有的人看的就奇怪了，其实一点也不奇怪，你要这样用啊，病人马上他就舒服。所以这个橘皮它不是破气，哪是破气啊，遇这个胃虚哕逆，不食，你破气还行啊？它不是破气，后世把这个东西都说错了，有些地方啊咱们要注意，根据这个书好好看一看，今天就讲到这吧。
       夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
       这个六腑为阳嘛，行阳于外。假设六腑气绝于外者，就是无以温其表了，所以手足寒而脚缩，这个脚缩就是《伤寒论》所说的那个蜷卧那个意思，就是冷的厉害。那这个阳上虚，阴寒从下往上攻，所以同时他也上气，这个上气说的不是喘，这个上气啊就是呕、哕的这个情形，就是气逆，凡是这个阳虚都是在上边，那么这个寒呢就从下边往上来逆迫，所以他就上气。手足寒、脚缩是连在一起的，就是手足逆冷，蜷卧，弯着腿，这是冷的厉害。同时呢，由于寒气从下面往上攻，所以他上气呕逆。
       这个五脏是藏精于内，那么如果五脏气绝于内的话，那么就无以守津液了，无以守阴液了，所以他利不禁。如果这个利更甚的话，当然影响到形衰啊，以至于手足不仁。这一段主要是在下利啊，差不多是一个总纲。
       那么古人他是这么一个看法，认为这个六腑啊，行阳于体表，所以六腑气绝了就无以温体表了，所以手足寒而脚缩，寒气上逆，同时还上气、呕、哕这个情况发作的。五脏是藏精的嘛，藏阴于内，如果五脏气绝呢，就不足以养阴液了，所以他是利不禁，阴液就不守了，就失去守了，厉害就手足不仁。这是说下利啊与脏气是有关的，这是古人一种看法，大家作为参考。
       下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
       下利，脉沉弦，沉为在里，弦为里急啊，就是里急后重啊。这个腹里拘急啊，这个脉也弦，说明这个下利啊，有里急后重，是热利，所以他说下重，下重就是里急后重的一个简称。
       脉大者，为未止，这个痢疾，这整个说的是痢疾了，就是热利了。脉大则邪盛，热邪盛，所以这个痢疾啊，这个下利啊，不是要休止的状态，还继续往前进展的。
       脉微弱数者，为欲自止，脉数本来是有热，那么这个热利且脉数，看不出欲自止的样子了。微弱数者，虽然数，但是脉现微弱，这个微弱呢是邪衰的一个征候，表示这个痢疾啊很快就要治愈了。
       真正的热利啊，这个脉越大越滑越数越坏。微弱，因为这个下利伤人最厉害，平常不是有这么一句话「好汉架不住三泡稀」嘛，这个下利虚人，这个脉应该弱细，不应该太过。所以这个微弱呢，说明这个人是弱了，但是邪也衰了，虽然数还发热，这个利不要紧，为欲自止。虽发热不死，虽然脉数还发热，但是从这个脉数与微弱一同出现，这个邪气已经衰了，这个发热的时间不会久的，所以他不至于死。
       所以这个下利啊要是脉滑数，它热不止，这是一个痢疾，这个发热不止他这是一个最危险了。古人说，七横利，发热不止者死，疼痛不止者死，不能够吃东西的死。但是虽发热，要是脉微弱，那么这种热啊，很快就可以止的，虽然现在还发热，脉还数，这个不会持久，不要紧，所以说他这个肯定是利为欲自止。这个脉这个都很好，这个临床都挺有用的。
       下利，手足厥冷，无脉者，灸之；不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。
       这是一段是说阴寒下利啊。下利，手足厥冷，以至于无脉，这是一种虚脱的样子，无脉是这个心脏衰绝的样子。那么这时候啊，这个病可以好，也可以坏，得赶紧灸之。如果胃复，手足温则可以好的。要是不温，脉也不还，表示胃气已败了，而再微喘，反微喘就是气脱于上，非死不可了。那么这一段与上边热利是个对待的，所以下利这个病啊有阴有阳，有虚有实，这个是虚寒下利。
       底下这句话啊，「少阴负趺阳者，为顺也」是衍文，加这么一句没有什么大意思，不过这个解释是好解释。这个趺阳是胃脉啊，这个少阴是肾脉，古人认为这个土不能制水，水泛滥成灾才下利不止。如果趺阳胜了少阴，那么这在这个利证是个顺候，这个指的阴寒下利说的。
       但是这一句搁这没什么大意思，《伤寒论》也有这么一句，你看这个整篇呐，没与这一段地方发生什么关系。而且现在咱们这个诊病也不像古人的遍诊法，这个遍诊法见内经，那咱们这个诊寸口是难经的诊法，现在咱们都是诊寸口啊。有时候书里头提起来少阴啊、趺阳啊，都是说明这个病的道理，所以这一段我认为是衍文，就是多的，没大意思，与前后都不相符，你看看下边就知道了。
       下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。
       「下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，宜服四逆辈」，咱们讲这个太阴篇里头讲过了。所以这个下利啊，我们首先要看这个人渴不渴，就是口舌干不干。如果渴，这是热；那不渴呢，这个就是寒，就是太阴病的下利。
       这个段呢，他渴，所以这是个热利，虽然是个热利，但是微热而脉弱，他这个热不厉害，只有微热，而这个脉也弱，说明邪已衰，这个热没大问题的。今自愈，所以这个下利啊，快好了，这都是指热利说的。
       临床上要是热利，见脉微弱，这都是好现象，那么虽然他渴，而且有热，但是反映的是这个脉证啊，都是一个邪气已衰的一个反应，所以这就要好了。
       下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。
       下利，脉数，和那个下利而渴是一样的，脉数说明是热，渴也说明是热了，那么「下利，脉数」说明他是有热邪，是热利呢。但是身有微热而汗出，说明表和啊，这个病已经由表解了，今自愈，所以他虽然现在这个脉数，看这个病的情形是由外解了，就是热越于外了，所以身微热汗出。如果是身大热、汗出，那是阳明病的症候了，那个热还是挺厉害的。「微热，汗出」，身上微热而致这汗出，这是好的现象，表示这个病由外解了，所以肯定这个下利是要好了。
       假设下利脉数，而且还紧，这个紧是实啊，既有热邪，又有实，这为未解，那这个痢疾就往前进展了。
       下利，脉数而渴者，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热故也。
       下利，脉又数又渴，说明里头有热，那么这个怎么说今自愈呢？这一段呐这个意思，与上面说的意思说明不一样了。这个说明这个人呢平时不戒慎饮食，内里头有宿食、有热，那么常常的微下利，这个热随着这个下利而解，这也常有的。
       所以这一段「下利，脉数而渴者」，这是一个平时不戒慎饮食，里头蕴热，造成下利，这个下利不是痢疾，这个他一下利、腹泻，将腹腔这个积热啊排出，之后有好的，这个是常见的这个病。设不瘥，他这个腹泻假设不好，那要变痢疾，必圊脓血啊，那么所以然呢，他这个热不去，没有因为下利而去的缘故，还是有热。
       这个病在临床很常见，先腹泻，后变痢疾。那么有的人呐，腹泻好了，他没有变痢疾，这就是「下利，脉数而渴者，今自愈」，这是指热利，阴寒下利没有这个事。那么这个热啊由下利而解了，所以他这一段的解释大家要注意，他与上面那个不一样。假设他要是不解，正因为他有热，一定要变痢疾的，必清脓血，他是这么一段。
       这个病在临床是常常看见的，有的时候啊是先腹泻，过两天变成痢疾了，他说我先是腹泻，大夫没有给我治好，我吃了几付药反倒痢疾了，其实不是这个事，他是这个里头的热挺厉害的，不能够因为下利就解除的，他一定要清脓血。
       下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。
       这也是一段，这下利啊我们前头讲了，脉不应该热才对了，而反弦，弦脉与紧脉它一样，是个实脉，那么看起来脉反弦说明这个痢疾不像好的样子，但是这个证候呢，发热身汗者，这个同上面一样，有从表解之的机会，那么出现身汗发热，这个脉弦呢马上就能下去，所以这是一个自愈的表现。
       这个临床也很多见的，无论是脉紧、脉弦，这个下利都比较重，这一般都是发烧没有汗。假设这身上有微热，再自汗出，这大概都要好了，这是表和了，他就由表解了。所以咱们治痢疾，开始没有汗，那么有的时候呢得用发汗剂，用葛根汤，就是这个道理。但是没有表证，你就不要用解表药了。
       下利气者，当利其小便。
       下利气，是什么意思呢？一方面下利，同时出空气，下利并气一同排出，这个很常见的。他大便并不太多，但劈里啪啦很响呢，下的尽是气。那么这一类的病啊，大概都是水谷不别的时候多，这个都是水泻。当利其小便，就可以好的。那么后面也有不利小便的，真正有点虚寒了，可以吃收敛、温中药。
       下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
       寸以候外了，这是寸关尺的寸。寸脉反浮数，说明这个下利啊正在进展呢，这个是外邪挺盛，所以脉浮数。但是尺中自涩，尺以候里，关前以候表，关后以候里。但是看那个尺中自涩，里头血虚了，邪高热于外，而血虚于内，这种下利啊一定清脓血，血分有所丧失了，这样的一个高热，一定是脓血便，脓血痢疾的这种症候，脉证就这个样子。
       这个热利如果脉又浮又数，而尺中又特别的虚涩，那么阴分有伤，热挺高的，这肯定是一个便脓血的一种痢疾。
       下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
       下利，如果他清谷，这个清谷就是便谷，古人这个如厕叫做清，清是个动词，就是大便。所便的是什么呢？完谷不化叫清谷。那么这说明胃不但有寒而且虚，他不能消谷，就是胃不能消化水谷，所以下来的东西都完谷不化，这说明是虚寒呐。那么虽然有表证，也不可攻表，如果攻表，汗出，使胃里头的津液更伤，那么胃虚了，下焦的水饮就往上冲逆造成胀满。
       这个在《伤寒论》中咱们也说过了，里头有虚寒证的时候，你得先温里，如果再有表证，才能攻表，这是一个定法。