胡希恕金匮要略讲座27

宋利

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胡希恕金匮要略讲座视频讲稿如下:
       下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。
       下利脉沉而迟，这是里寒哪，脉沉迟的这种下利，都是里寒。其人面少赤，脸有点热象，就是面发红，身反而有微热。下利清谷者，这是针对脉来讲，他本来是脉沉而迟的下利，这是里虚寒的一种下利，但是这个人呢「面色赤，身有微热」，这就是所谓浮郁在表了。浮郁在表这句话是什么意思呢？就是要从表解，就是有表证，想从表解但达不到发汗的样子，所以面红、身上又微热，但是没有汗，古人管这个叫浮郁在表，就是要解表，可解不了。
       这个就是阴寒下利，反而阳气浮郁在表，说明这个病啊，有欲自表解的机会。那么他这个表解，与上头是一样，这么一个虚寒的下利要是表解，一定要发生瞑眩的，底下这句话就说明他这个病治愈的时候发生的瞑眩状态。
       必郁冒，汗出而解，病人必微厥，这几句话就是他要自表解的时候，发生的情形，郁冒就是昏冒，咱们现在的话说呢就是近似休克，当时人事不知，出一身汗，这病可就好了。那么这个人呢，本来他四肢不冷，这时候他四肢微厥。四肢微厥，郁冒汗出，这都是一个瞑眩状态。
       所以这个病要是久病、虚病，无论是自愈，或是吃药中病而好病，常常发生这种瞑眩状态。这个瞑眩状态挺吓人，你看当时这个人，昏冒、不认识人、只管出汗，看着挺危险的，手脚也凉了，这不吓人嘛，可一会儿都好了，他这个瞑眩过去了，整个病就完全好了。所以然者，其面戴阳，下虚故也，为什么他有这些症候的反应呢？就由于他「其面戴阳」，其面戴阳说明这个病有欲从表解之机会，他准要自己出汗而解，可是人要是不虚，是不会有这种情况的，所以说下虚故也。他有下利清谷的虚证，那么这个要是自愈啊，他非发生瞑眩状态不可，就是郁冒汗出，其人微厥。
       这个地方都挺好的，这在临床上也是容易遭遇的，不管这个病人是自个儿有这种反应，还是我们给他吃药，体虚的病人都容易有这种反应，那么就得告诉病家了，有这个反应不要害怕，这个病要是折腾就不会好，要是不折腾马上可以好了。这个瞑眩的状态也是各种各样的，这个在伤寒论讲得多。
       下利后，脉绝，手足厥冷，晬频率还，手足温者生，脉不还者死。
       下利后，就是下利已经止了，可是没有脉，所以说是脉绝。手足也厥冷，看这个样子就是有虚脱的样子了，那么这个要好好观察了。晬时，就是骤时了，如果脉还，手足温，这说明胃气恢复了，那么这个人没有问题。
       他就是由于泄利太甚，人太虚了，虽然下利止，可是他的胃气没有恢复，所以发生脉绝、手足厥冷这种情况，那么他如果胃气恢复，人就没问题了。如果脉不还者，那是胃气已衰了，胃气已败了，那就始终也不会还了，那就非死不可。
       所以这节这个下利，这都是阴寒下利，咱们讲的少阴病篇，那里很多，那么霍乱病篇里也有。这人由于下利啊，精气丧失太厉害了，那么下利止了，如果丧失精气，但是胃气没败，他能恢复的，虽然出现脉绝，就是没有脉了，可是胃气没败，那么他可以恢复。但是也有那个下利止，根本不是那个病好了，他是无可排泄了，身上的津液脱尽了，那么这个止，根本是病就没好，那纯粹是个虚脱的样子，那非死不可，那他不会恢复的。所以在临床上这种情形也是有的。
       下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表直桂枝汤。
       这一段也见于《伤寒论》。下利腹胀满，腹胀满是太阴病的表现。下利，腹不应胀满，因为下利这是一个有所损的情形嘛，反而胀满，说明是虚。那么这个虚，已经出现腹胀满了，当然还有旁的症候了，腹满而吐，食不下，自利益甚，这是太阴病。他这个胀满是虚胀、虚满，同时他也不能吃东西，那么这种的下利，虽然身体疼痛，身体疼痛是表证了，也不要先救表，应该先温其里，后攻其表，这是定法了。
       本来他是表里并病，既有表证又有里证，如果里证是虚寒，得先用温补的这种措施的话，那你不要先攻表，要舍表先救其里。如果表里并病，里是实证需攻，比如像太阳阳明并病，那是先解表后攻里，这都是定法。
       虚，你得先救，你不救，你一攻表，里就更虚了。所以这一段，他是《伤寒论》拿出来的，这下利腹胀满是一个例子了。如果下利清谷，那么身体疼痛，也是先救里，下利清谷这就是里虚寒的一种下利，跟这个腹胀满是一样的，也是个例子，那么温里呢只有四逆汤了。
       那么攻表宜桂枝汤。为什么？他这个下利啊，那么只是身疼痛，这个表证并不是实证那个样子，他由于先下利，里头那么虚，这个时候没有用麻黄剂发汗的这种情况，下利是津液有所损失，所以这个桂枝汤的应用，总是以津液有所损失为先决条件，所以无论他是发汗后表不解，还是下之后表不解，那么这个时候只能用桂枝汤，不能用麻黄汤。
       但是表里合病同时发生的，既下利又有表证，这个时候你看脉的情形，脉实者可以发汗，所以用葛根汤，不过得是合病，并病不行。并病他是先有表证，过了一个阶段了之后，传里而发生里病，这里讲得都是传里之后。那么在表证的期间，后来又传里而为下利腹胀满，这是一种虚证，这里没有再用葛根汤的机会，就是没汗也不能用，这我们要注意。这个合病不是这样，它是同时发作的，一点没虚，而且他脉也硬实，所以在太阴病有这么一段「太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤」，其实不是真正的太阴病，也就是表里并病，但是他脉浮，脉浮而没有力量，像脉浮缓这种脉浮，不是脉浮紧，那也是要用桂枝汤，也不能用葛根汤。这个地方啊，在临床上要注意。
       所以下利有表证，这是在合病这个阶段，同时发作，非先解表不可，但是解表呢，方剂有几种了，有葛根汤、桂枝汤，还有白通汤。白通汤就是人有少阴病的外观，有「脉微细，但欲寐」的这种情况，么这个也得解表。解表呢，用普通的药不行，得用亢奋药，所以他用葱白配合干姜、附子了。所以应该还要看看《伤寒论》，这个下利是一大篇，有热利、虚寒利反复的这么叙述，这与我们学治下利还是有用的。
       下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
       这一段好得很。这个心下坚啊，这是一个实证，这个准拒按的。其脉平，这个下利的这个脉，一般说呢，他要没有心下坚，出现脉平，问题不大，如果心下坚而脉平，肯定是实。
       那么为什么急下呢，这与吴又可的《瘟疫论》是一样的。一般来说，因为这个下利的关系，里头不能再结实了，可是他胃这个地方坚，表示他结实了，说明这个病了不起啊，一方面下利，一方面结，结者自结，下者自下，一方面泻肚，一方面他胃里头凝固起来了，结实了，就是胃家实这种反应来了。这说明这个病来得相当猛啊，这要不加以急治，危险得很。
       所以这个病最容易给人耽误。他不只是心下坚，也疼，拿手按他，拒按。这个要注意，有一种痢疾就是这样。这个我遇到过，就一个老太太得了这个病，这个病还不是新得的病，我给她治的时候，已经痢疾一个多月了，我看她那样子，不行了，她脉偏迟，但是舌苔重，干得不得了，我摸摸她的胃口，身上都僵硬了，而且她叫唤，她拒按，她就是心下坚。后来我说得了，干脆吃大承气汤，我跟她孩子说这药虽然是猛药，但你给她少量服，频服，你观察啊，自己的妈妈，你一宿没睡觉也没关系，一会给她吃点，一会一会给她吃点。就这么一个药她吃也不泻，全剂吃完了才泻，泻什么？竟是干大便。我第二天去，她弄了个木桶，就听到亢亢响，就那样了。
       所以这个痢疾厉害，应该急下之，宜大承气汤，没有什么可以疑虑的，这是一种。其脉平，心下坚，坚且痛啊，急下之，宜大承气汤。这下利不应该结实，可这个厉害，边下边结，吴又可说是瘟疫，一方面下一方面结。他这样怎么着的，津液很快丧失，而且结实厉害，如果津液丧失到家了，人虚下来了，那结实就没办法治了，大承气汤已经不能用，那就坏了。所以病实人虚，下之得死，不下更得死，那非得把人耽误了，所以非得急下。
       下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
       在《伤寒论》里也有这么一段。脉迟，本来是个不急的脉，是胃虚胃寒，但脉迟与滑同时见，这个迟说明正是实，而且实到相当程度，阻脉气滞，所以这个脉不流畅，不那么快而且滑，这是有里实，不可轻视。这个利啊不是要止的样子，得急下之，宜大承气汤。
       下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
       这一段与上面那段就差一个迟，脉也滑。下利，脉不应该滑，反滑者是里头实。当有所去，下乃愈，这一攻就好，宜大承气汤。为什么不说急下呢，他脉就只是滑，还没到迟的程度，上面那个迟说明证有欲虚的表现，那你再给延误，就不行了。那个迟滑比这个厉害，它里头的那个实啊，已经阻脉气滞了，所以脉也不那么流畅了，这得急下。底下这个虽然滑但是没有那种情况，也得下，但不是那么急。
       所以张仲景这个辨证啊极有分寸的，旁人在这里头搞搁那东西都不行，你看头一章那个脏腑经络先后病，与他的文章就不一样，就是论脉论证也不一样，所以一看就知道不是张仲景的，所以这个书啊经过王叔和收集、整理，大概后来又散失了，它不像伤寒论那么完整。这个后人附的东西也不少。
       下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
       这个说休息痢的了。下利本来已经好了，那么到某年某月某时，他又复发了，这就是病毒没尽的关系，那非攻不可。这种事情啊也是常见的，你看咱们在临床上，遇到痢疾，一般都喜欢用乌梅这个东西，常常一开始就用这种收敛药，痢疾好了，但是不久又反复了，这说明也是休息痢的一种。尤其这个热痢一开始就用收敛这种方法的，没有复发的，我观察很少，那都是该攻不攻，把病毒遗留到里头了，那早晚也是祸。他就是痢疾不再发，也能为其它的祸患。
       这个就是他说下利已差，认为是有寒虚啊，有自己没治的，他也就是还好了，再有自己吃些烧鸡蛋啊，这都是一种补法，当时看起来也好了，但是不久就复发了。复发之后，你要不泻，一半时他也不好的，这也依法当下，宜大承气汤。这个大承气汤，我们也不必太迷信，不必非大承气汤不可，我们要看情形了。如果恶心、胸下满，那大柴胡汤就行。要是没有柴胡证，调胃承气汤啊这也是常用的药，也有大黄、芒硝，但是没有厚朴、枳实，他不那么大胀大满。如果胀满得厉害，大承气汤是非用不可的。不那么胀满，用调胃承气汤就行。我们不一定非得用大承气汤不可，但真正大实大满还得用的。
       这个书啊，他的证候总是不全，因为在《伤寒论》里头都有，所以他在这里就随便那么一说。就算是休息痢，当下，也是用大承气汤。大承气汤证当然是大承气汤，没有大承气汤证，下之也是可以的，这是随证而施了。大承气汤方在痉病里头，咱们已经讲了。
       下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
       凡是谵语都是胃不和、有燥屎，没有其它的问题。这里用小承气汤，说明胃不和发谵语，这个有燥屎，一般是用小承气汤，没有大的潮热，也没有其它非得用芒硝不可的症候，就用小承气汤微和其胃，也能治谵语嘛。
       小承气汤比大承气汤差不少啊，虽然有厚朴、枳实、大黄，但是没有芒硝。这大黄没有芒硝，它解热力量差，因为小承气汤它没有潮热。假若热得厉害，你还要搁芒硝，没那么胀就搁调胃承气汤，厚朴、枳实去掉。如果又胀又有热，实得都厉害，可以用大承气汤，只胀而没有那么大的热，可以用小承气汤。
       下利便脓血者，桃花汤主之。
       这个也见于《伤寒论》少阴篇。下利便脓血者，桃花汤主之，这是有问题的，他这个说明的意思啊，就是久便脓血，这种下利不止的话，那么确实也变成阴虚证候了，可以用桃花汤，不然的话不要用它。便脓血这种下利，十有八九都是实证，用桃花汤的机会相当的少。那么他病得相当久了，的确是有滑脱的样子，那么你看吧，他这人绝没有热象了，这时候有用桃花汤的机会。桃花汤还是好药的，但是我们一般遇到痢疾，不要就用它，这个不好的，这个把病邪关到里头了，会出毛病的。
       它这个药里有赤石脂一斤，一半把它挫了，当饮片就是煎，一半呢，筛成细末，单独搁，它另服的。干姜一两，粳米一升。赤石脂这一个药，主要是收敛，那么稍稍加点干姜这个温药，所以非虚寒滑脱的这种便脓血的痢疾不能用。那么这三味，以水七升，煮米令熟，米熟了汤成就是这个意思，然后去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，所以单独预备一半筛末，它是一斤啊，用半斤煎，那半斤留着这么单吃的，一回吃方寸匕，拿着现在说，就是不到 3 克。日三服，若一服愈，余勿服。所以这个药收敛止泻的力量相当大。
       热痢下重者，白头翁汤主之。
       这个热利下重是个实证，里头有所实，所以以利去除，那么这个跟上面的桃花汤不同，它是实证，临床上也常见便脓血，那么用白头翁汤去湿清热，所以热利的脓血便白头翁汤它好嘛。
       但是这个下重，就是里急后重了，这个只是用白头翁汤效果没那么好，通过临床验证，还是加大黄好使，就白头翁汤加上六克的大黄，这里白头翁二两是错了，白头翁应该搁三两。不愈，更服，这个药一点也不像那个桃花汤，多服是没有问题的。那么真正有里急后重要加大黄好；要是血便呢，要加阿胶。
       咱们遇到痢疾有的是，尤其这一种痢，就是有一型痢疾，它下的东西就是血汤子，这种痢疾啊，用白头翁加甘草、阿胶，比较好的，这个大黄可以不加，真正的血便并没有里急后重，咱们说的这种就是病菌感染的痢疾，这个痢疾不好治啊，他的大便就像熟米饭的米汤那个样子，可颜色是红的，那里头其实全是血，这种痢疾也是热痢，用白头翁加上甘草、阿胶，比较好，这个我也用过。
       本段一般热痢下重，可以用白头翁汤。如果里急后重得厉害，里急后重就是蹲肚，就是自下，这类的呀大概都要搁点大黄，书上没有，这是根据临床实践上那么体会。
       下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
       下利后，痢疾好了，可这人呢更烦，就是说在下利时他就烦了，那么下利好了他还烦，说明里头还是有热了。但是按心下，没有实，不是心下坚，他心下濡，表示这个里头没东西，所以说为虚烦也，那么用栀子豉汤就可以了。
       这个虚烦不是真正的虚衰那个虚，咱们讲虚劳那个是真虚，这个不是的，这个栀子豉汤也是苦寒药，它这个「虚」是对应承气汤说的，是对胃家不实而语的，不是真正那么虚，所以管这个也叫虚烦。
       栀子豉汤治烦还是相当好的，心中懊憹，烦得不得了，吃这个药挺好使的。它就栀子、香豉两味药，其实这药不是吐药，它后头说这个得吐可止，不是这么的，我常用这个药，一点也不吐。
       下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
       下利清谷而厥，四肢厥冷，这是所谓里寒了。但是反有外热汗出，这个外热指的就是汗出，他身上多少都有些微热，那么就是里寒外热，这是根据他这个条文上的意思。
       那么真正下利清谷又厥逆，与前面讲的其面戴阳是两样的，那个戴阳是在上头，它还有表证，还得出汗，所以也要从上边出，上边受之，这个有表证自然有气上冲了。那么他这个外热不是这样，颜面当然还是苍白色，可不是浮阳戴面，不是要从表解，这个汗出的确是脱汗，这是虚脱的样子。凡是真正的阴寒重证而外边有点热，这都是无根之火，这就危险了，是虚阳外散的意思，所以赶紧用通脉四逆汤。
       通脉四逆汤就是四逆汤，它又加重了附子、干姜温性亢奋药，你看看这个方子就能看出来。他这个附子用大者一枚，附子这个药大于一般的附子，分量是不一样的，大的特别重。干姜呢，一般用三两，强人可以加四两，所以这两个药都加重了，可见这个虚脱啊非用温中，恢复胃气，以这个为第一要务的，不然的话不能行的。它这个附子有亢奋作用的，咱们现在说它强心，有强心作用。那么下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真正的热了，这是虚脱的一个样子，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。
       下利肺痛，紫参汤主之。
       这个有问题的，下利肺痛这个难解释，而紫参也不是可以治肺痛。紫参在《本草》上是苦寒药，它的治疗近似柴胡，它也治心腹坚、邪气积聚，同柴胡差不多，而且它通二便，利小便、通大便。可见这个下利也是一种自下，就是痢疾那个痢，他用紫参配合甘草来治疗。
       至于这个肺痛不可解，恐怕有问题的，这里有错简。那么这个方呢，治这种热痢，里急自下这种情况，可以用。
       气利，诃梨勒散主之。
       诃梨勒它是治虚胀冷气，它起这个作用。虚胀，表示里头有冷气，那么这种气利需要用这种收敛药。诃梨勒它收敛，它治这个虚胀冷气。
       我们前头说「下利气者，利其小便」，那么这个呢，它用诃梨勒散，这个病是虚实之分。一般这个下利气，你就是把水分消就行了，就是使之水谷一别就好了。如果里头是虚寒的情况，可见冷气啊出虚恭啊，要排出就觉者冷，那么这个应该用温性的诃梨勒散。
       到这讲完了。底下又是两个附方。
       《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。
       他这个对的，哕数者就是哕逆得相当厉害，这跟我们前面说的视其前后，知何部不利，利之而愈，是一样的。如果大便不通，哕逆频数，再谵语，那当然可以用小承气汤了。
       小承气汤是胃不和而谵语，正可以用它。同时这个哕逆就是由于谷道不通的关系，你吃它就可以好了。这个其实前头也有了，就是哕，视其前后，知何部不利，利之而愈。这个《千金翼》提出这个方子是对的。通大便不是随便就用小承气汤的，要有谵语才可以用。
       《外台》有个黄芩汤，这个黄芩汤与我们前头那个四物黄芩汤不一样，这个可以起名叫六物黄耆，近乎半夏泻心汤这类药。里头有黄芩、人参、干姜、 桂枝、大枣、半夏。那么这个药当然是健胃止呕。它有人参、干姜健胃，有半夏它止呕，同时它有黄芩，也解烦，虽然没有黄连，但是有黄芩。我们前头讲白头翁汤时，说这个这个黄芩、黄连它都是治下利，解烦止利。
       所以这个方子一方面补胃治虚，有人参、干姜、大枣这些药；同时有半夏、干姜又能止呕；有黄芩呢也能治下利除烦，所以它治干呕下利，这是在《外台》上有这个方子，与半夏泻心汤差不多。
        胡希恕金匮要略讲座疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
       这一章讲疮痈，就是一般的疮痈。还有肠痈，就是咱们现在说的阑尾炎也属于这一类。浸淫病，这个病啊就是平时说的黄水疮。这个疮痈，它是两种，痈是痈，疮是金疮，这一章它是这么几种种病。
       诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。
       这个是就一般疮痈的一个脉证来讲。这个脉浮数，就是表有邪嘛，这依法呢应当发热，而反洒淅恶寒，这是痈脓之变。前头咱们讲的那个肺痈，你们看看大概就有这种反应，桔梗汤就是，它是脉数，振寒，这就是有脓的一种反应，它不发热，也就是古人说的疮热，在这里头，外面不发热，但是而反恶寒，这是一般发疮热的一种反应。若有痛处，假设你身体有哪个地方疼，那肯定那地方要发痈，当发其痈。
       师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。
       这就是一般的疮痈发红肿的阶段，看看有脓没脓的一种诊断的法子。诸痈肿，一般的痈肿都在内，古人那时候他是这样来辨别的，现在容易了把它割开看看，那时候是从外边看的。欲知有脓或无脓，就拿手掩肿上，就是用手抚按这个肿的地方，如果要是有热，那就是有脓，如果抚按这个肿的地方没有热，那就是没化脓呢。这两节都是指的一般的疮痈说的。
       肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
       肠痈之为病，其身甲错，我们在前头虚劳篇里头谈到的大黄蟅虫丸，它是有这种证候。「其身甲错，面目俱黑」，这是瘀血的一种证候。那么这个肠痈在中医看来，起码也是有瘀血的问题了。腹皮急，按之濡，腹皮就是肚皮了，拿手按，虽然比较拘急，但是按之非常的柔软，按之濡就像有肿状似的。这说明虽然外头这个腹皮呀有些弦急的样子，但是按里头很软，就像有所肿的样子。
       腹无积聚，腹部那里头没有抵挡的东西，就是腹无积聚。那么这句话它是两种意思，一种说它是虚证，一种说它已经化脓了，里头没有痞块的样子。身无热，脉数，那么外边没有热，脉也数，跟我们前头讲得是一样的，脉数应该有热，但是痈脓啊都是脉数无热的。此为腹内有痈脓，这是有痈脓的一种反应。薏苡附子败酱散主之。
       那么这个薏苡附子败酱散啊，里头这个附子用量非常轻，在这里不是现于一种阴虚证而用附子的，这个郁脓的排出，大概都得搁一些振奋的药，或者是养正的药，你看咱们这个枳实芍药散，它是拿大麦粥；另外这个排脓汤里头，也搁鸡蛋黄，都是用来鼓舞正气的，古人就是这样。因为这个证虚啊，不足以排脓，所以他用一种强壮亢奋药辅佐其它的药物，使它达到排脓的目的，是这样的。所以附子这个药，你不能重用，从这里头你就看出来了，薏苡十分、败酱五分，附子才二分，古人的一两是四分，二分就是半两了，那么它是顿服，一次半两，合现在的分量它是一钱半，古时候一两合现在三钱，那么它这个半两呢合现在一钱半。
       这个药主要的作用是排脓，它是薏苡和败酱草两个药的关系，薏苡有解凝排脓、利小便的作用，这个败酱草也去瘀、也排脓，那么这两个药合在一块儿就是一种比较寒性的排脓的药，但是要使脓达到排出，还得在这个扶正方面下手，你得稍稍搁点有一些亢奋补益的药才好，所以加点附子。
       这个药很常用了，它不但排脓，还去湿痒，像一般皮肤病常用它，尤其这个硬皮症，我经常用这个药，很好使，就是顽固的牛皮癣，这个药也好使的，但是附子记得不要重用啊。我用这个药都重，薏苡差不多用一两，败酱可以用五钱，附子一钱到二钱，一般顽固的皮肤病挺好使的。那么在这个书上它是用来排脓了，偏于虚而有脓可以用这个方子的。
       肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。
       这个肠痈的病啊，上边举了一个薏苡附子败酱散了，那是化脓之后了用的方子，而且有一些虚衰的反应。那么肠痈在起始的时候呢，是不要排脓了，这段就是起始。少腹肿痞，这个少腹就是小腹了，有肿块，这个痞就是痞块。按之即痛，如淋，痞块那个地方，拿手一按就疼，现在说的阑尾炎就是那个样子，那么这个疼啊会往前阴引疼，就像淋疾似的，但是淋疾的小便是不利的，可是这个它小便自调，与淋还是不一样的。
       它疼痛的情况，是你拿手一按，牵引至前阴那样子疼，就像是淋症那种疼，但是它是小便自调的。时时发热，自汗出，这说明是里热了，是阳明病，发热汗出嘛，阳明病法多汗，这是里热，所以他发热而汗出，但是这不像阳明病那个实热，不到那个程度的，所以他复恶寒，这也是蕴脓的反应，它是这么一个样子。
       其脉迟紧者，脓未成，如果当时我们诊察这个脉是迟而紧，这个紧脉都是实象，说明里头还是实但没有完全化脓，不像我们上面所说的腹皮急、按之濡，还不一样，这个是有痞块，所以如果脉迟紧，这是脓未成，这没有问题的。可下之，就是用大黄牡丹皮汤。当有血，这个时候他肯定有瘀血，那么下来的当然也是瘀血了。
       脉洪数者，脓已成，假设脉洪数，那肯定脓已经成了，不可下也。大黄牡丹皮汤主之，指的是可下的那个情况。不过他这个脓已成不可下，这个要活看。你看大黄牡丹皮汤方后的说法就明白了，它说有脓当下；如无脓，当下血。可见大黄牡丹皮汤这药也排脓，因为它有这个冬瓜子，冬瓜子排脓。
       它说这个脓未成啊，是指没有完全化脓，要是完全化脓比如说像上边薏苡附子败酱散那种情形，那是万不可下，要下是不得了的。那么有一些是已经有脓了，但是没全化脓的时候，吃大黄牡丹皮汤还是无害的，是可以的。所以它这个脓已成，是完全化脓的这么一个情形，那就是不可下了，他是有这个意思，你看这方后语就看出来了。
       这个方子也是很常用的，丹皮、桃仁都是去瘀的药；冬瓜子对于痈脓是最有作用的，它能够消肿排脓；另外搁大黄、芒硝就是消炎去热了。那么这个药并不只是治疮痈，我们去瘀血的时候，假设要是里头特别有热，就可以用它。这个药尤其在其它脏器有这种炎症，疼得厉害也可以用，我经常用，像胆囊炎急性发作的时候，有关胰腺发炎的一些病都可以用，不过得确定里头是有瘀血、有脓、有热的这种情况下，你才可以用。
       问曰：寸口脉浮微而涩，然当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。病金疮，王不留行散主之。
       寸口脉浮微而涩，出现这种脉象，