第16集《中医诊断学》望神（二）

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        望神主要是从两目、色泽、神情和体态来进行观察。那么具体的望神分为几种类型？望神，我们从眼睛上、神志上、色泽上来望，你望了以后，达到什么目的？我们要分几个类型，神的分类和判断，怎么样来判断病情，把神分成几类。
       第一类，是有神，叫作得神。我们看看这个人，肯定这是一种有神的表现，好像是英国的一个电影演员，当然是有神，那么有神我们看，从什么地方来看她有神呢？应该首先看她的眼睛，这个两目，她这个目应该是有神的，你说有神，要学生回答眼睛怎么说有神，那你自己去看，你看这个眼睛是不是有神，它的色泽，它的神情怎么样。望神从这个眼睛、色泽、神情、体态等这些方面来望，有神的表现，要归纳起来，刚才就讲，那就眼睛怎么样？眼睛是灵活的，精彩明亮，精彩吧，明亮吧，刚才一看就知道；面色是荣润，含蓄不露，这个不露，怎么露出来，不露，含情脉脉，那里面没有明显的暴露，它里面是有神的，有光彩，实际上是有光彩；神志清晰，反应灵敏，表态自然；肌肉不削，当然也不是臃肿，形体是肌肉不削，它的姿态，活动敏捷。我讲了不仅仅是从两目、色泽、神情、体态，还要从呼吸、语言等等方面来考察，他的语言清晰、呼吸平稳等等。一看，这个人一进来，一看就有没有神，就有印象，那具体的是指的（什么？）我们来琢磨，到底你说他怎么样有神？讲了这么一些话，这么一些话表现出来是有神的表现。那么有神的意义在于说明精气充足、充盛，身体健康，神是旺盛的，体格是健壮，说明这个人健康，没有病，或者是有了病的时候，也说明他的精气未衰，病比较轻，容易治疗，预后比较好。我们看哪个人，一看这个人好有神气，一看就有这个印象。我看哪个电影，扬子荣打虎上山，那个演员演那个，也表演得很不错，他是看出他里面，一看就知道有神气，上海中医药大学童瑶的叔叔演的，有没有神？有神一看就知道，具体的就是从他的眼睛、色泽、神情、体态、呼吸等等动作这方面来观察有神。
       第二种情况，是少神，也叫作神气不足，少了一点了，不是那么很有神，神气稍微显得不足，少了一点，也不是很严重，少了一点，那么我们看少神的表现，我们也找了一张图片，这个人看上去眼睛不是那么炯炯有神，和前面那个演员就不一样吧，是不是，好像有点痴呆吧，眼睛有点呆滞，是不是，有点呆滞，这个精神显得不是那么很充沛，面色好像还是不错，面色看不出来有什么问题来，但是那个上面不对，那个上面都变成黄色的了，那是投影的问题，我这个上面的面色还是看不出什么问题来，那这是少神，你说这个人，很有严重的问题讲不上，但是一看上去和前面那个一比较，知道它神气少一点。那么少神有什么表现呢？目光比较呆滞，乏神，没那么精彩、明亮，显得目光有点呆滞，眼睛，当然他这个人并没有说，我们不是用的动画，静止的照片，看不到他眼睛的运动灵活不灵活，但是看上去好像比较呆滞一点，有点呆滞；面色暗淡，不荣，不是那么光泽，不是那么好；精神不太振作，精神不振。因为我们劳累了几天、几晚，或者到了一两点钟很疲倦了，非常想睡觉了，你这个时候的神，我看就是少神，眼睛也没有那么光彩了，面色也没有那么光彩了，精神也不振了，打精神不起来了，思维迟钝，少气懒言等等，这是一种少神的表现，从形和态看来，有的可能表现肌肉比较松驰，没有力量，动作稍微迟钝一点、缓慢一点，这种少神，还没有到很严重的程度，但是他不像那个非常健康的、有神的那种表现，这是第二种情况，少神。它说明精气不足，机能活动减退，如果有什么病的话，多半是虚弱类的证候，气虚、血虚、阴虚、阳虚、精气亏虚，多半属于虚弱的一种表现，或者是病情邪气虽然下去了，正气还没有完全恢复，刚才那个人，实际上我看他可能就是有点想打嗑睡了，精神疲惫了，并不见得有什么很明显的病，那么这都是一种少神的表现，神气不足的表现。
       第三个是失神，或者叫作无神，神已经失掉了，丧失了。所以也没有完全丧失，完全丧失了，那应该说精气神，没有神那不死了，那我们把它分类，得神、少神、无神—失神，将它作为严重的这一类了，神快要完了，很严重了，处于这么一个状态。那么这个失神里面又分为两类，原来的教材就没有分这么两类，现在我们把它分为两类，一类叫作精亏神衰而失神，精气不足了，精气亏虚，神气衰竭，你这种失神，这种失神的表现，这个病人，比如说目光浮露，这个病人我看什么叫目光浮露，我看这个就像个目光浮露，眼睛不知道运动，不知道活动，张着口，这个病人看来神志就不太清楚了，这是一种失神。这种失神属于虚弱了，神衰，精气衰，神衰的失神。这个投影投出来都看不准了，我这个上面的颜色就很好看了，就看得很清楚，这个上面全部都是“黄疸”，看不出来。她的表现是由少神到面色晦暗、暴露，意识模糊、迟钝。原来少神，原来在病轻一点的时候，可能是少神，由这种少神，神少到神衰，进一步发展到神衰。怎么知道神衰了呢？面色晦暗、暴露；意识模糊、神志昏迷、反应迟钝，如果意识模糊了，神志昏迷了，肯定没有反应了，是不是？动作艰难，被动体位，你把他怎么摆着他就怎么摆着了；或者形体羸瘦，形羸肉脱，手撒尿遗，呼吸微弱，呼吸，不知道他在呼吸没有呼吸，二便都失禁了，张口、口张，手撒，这里是五竭，这里讲五竭：口张、（目合、）手撒、遗尿、神昏，这都是一种败症，不好的表现，这种病人一看，我们说这是失神了。当然我讲失神、得神、有神，这是总体印象，那么这个总体印象写病历的时候，你就不能简单地写个失神，那么这就要写详细一点，神志昏迷，神志不清，肌肉削脱，呼吸微弱，手撒，口张，你要把这个症状就要描述清楚一点了，不能简单地说失神，这不能简单了。那个有神和少神，得神、有神我们写病历，很少具体地描述，精神充沛，体格健壮，都是那样写，那么这个失神的，你就不能简单地说失神，失神具体表现，它是什么，是神志模糊，还是神志昏迷，动作、反应，是被动体位，不能自主运动，还是动作艰难，呼吸微弱，面色怎么样，要写清楚，从这些方面反应它的神的情况。意义在于精气衰败，说明病久、病重，预后不良，失神了，这种情况预后不良。第二种是邪盛神乱而失神，也是神乱，神志也不正常了，神不正常了，是什么原因导致的？邪盛，邪气太盛了，神志昏迷而失神。有这个病人，邪盛神乱这种失神，是由于热病心神、痰蒙心神等等这种情况引起来的失神。它的表现，神昏谵语，循衣摸床，撮空理线。循衣摸床，撮空理线，要给同学讲，什么叫作循衣摸床，就是神志不清楚了以后，这个手在床边上、衣服上到处在这里摸摸弄弄，神志不清楚了，他不知道干什么。撮空理线，手在外面动，好像疏理线一样的，有的病人老是在手这样扒，他干什么？你这手干什么？有蚊子，根本没蚊子，他神志不清楚了，手这么动，那实际上是神志不清楚的一种反映。撮空理线就形容它，古人就这样形容这种表现，不自主的一种动作，神志昏迷的这种状态。或者是突然昏倒，两手握固，牙关紧闭。昏倒了，中风，比如说中风的病人，两手握固，牙关紧闭；高热抽搐这种情况下，昏迷、抽搐这些情况，这都是一种失神，像这些失神和前面的那个由神衰到失神，精气衰竭它的表现不一样，它这个属于邪盛扰闭心神，它的意义在于邪盛，热扰心神或者热闭心神，风痰、痰蒙心神等等，这样的一些原因导致的，和前面不同的，前面多半属于久病、重病，慢慢发展成的，这种多半属于急性的重病，病的时间可能不太长，整个体质状况比前面那个应该好一些，但是有邪气，热闭心神、痰蒙心神、风痰蒙蔽心神这样一些原因所导致的。
       假神，第四类是假神。假神，我们（有）一张图片。这张图片反而看得清楚一些，假神，假神是什么呢？实际上神气已经衰竭了，但是反映出来，它还比较清楚，已经病情到了严重程度了，原来很不行了，但是反而神志清楚了这种表现，好像精神状况还比较好了。假神是讲的病情很危急、危重的情况之下，反而精神振作，好像神识已清楚，刚才那个病人，实际上是病情很严重了，好像精神还清楚点，她并没有昏迷。有很多人死之前，精神清楚，把要交待的话都交待得清清楚楚，还有钱放在那个地方、那个差你多少钱，还有什么东西，哪一个要怎么处理哪个事情，都交待清楚，本来原来已经神志都不清楚了的，这个时候他神志清楚了。还刚才讲到的，上午讲到，“除中”，本来不想吃饭，现在想吃饭，你给我搞点什么东西来吃一吃，他想吃东西了，大家很高兴，他今天想吃东西了，想办法去找，这个东西甚至是很难弄到的，他想吃个鸡，临时赶快抓个鸡杀掉，把鸡炖熟（就）不行了。突然想亲人，我们有很多人说，他这个气就是不断，就他的儿子什么人还没有赶到，想见一见他。周总理最后死的时候，要见的是哪一个，最后要见的人，就要把他叫来，对台办的哪个人，叫什么名字？（罗青长）。要想见亲人，想见亲近的人，或者滔滔不绝，语言活动，或者想要起来活动、活动，好像很那个（康复）了，面色由苍白变成颧红如妆，突然变得面色红润起来了，确实有这种情况，但是这种表现可能有多种多样。我们作为医生，特别我们临床已经搞过多年的，就很知道这个情况不是个好现象，但是有的病人家属他可能不知道，他很高兴，神情特别好了，人也清楚了，想吃东西，面色也好看，实际上是一种假象。假象，他是什么问题呢？是脏腑的精气衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳浮越，阴阳即将离决的一种表现，阴阳即将要离决，正气马上就要脱了，精气已经衰竭了，整个它已经处于衰竭状态了，这样一个表现出来的这种假象，一种虚阳浮越的表现。虚阳浮越，为什么叫虚阳浮越？为什么说阳，不说虚阴浮越呢？因为它神志清楚，和想活动这些，按照阴阳来分来说，他都属于阳的范围，而这个阳他不是一个实，不是阳气太盛，所以（而是）虚阳流露在外面，阴阳离决的表现。我们的解释，就是回光返照、残灯复明，这个灯没油了，快要熄了，最后亮一下，这个电灯拉的时候突然闪一下，就没有了。残灯复明、回光返照是临终的一种征象，要引起高度重视，这边如果没有经验的医生：“好，没问题，今天没问题，会好。”你这一讲出去，结果你人还没有走，病人就死掉了，那说不定病人（家属）就要找麻烦了，你说好了，会好，没事，他马上死了，所以要注意这种情况。我们要区别一下，假神和重病的好转，刚才讲看上去好像好了，是不是真正的好？到底是这种回光返照，还真正是重病恢复了、减轻了呢？区别在于，病情都很重，假神的解释局部的突然的好转，本来很衰竭，突然之间他神志清楚过来、清白过来了，与整体状况不相符合，“好了”，精神清楚了，神志清楚了，实际上他很衰竭，或者邪气很严重，这个状况并没有得到解决，长期几天都不能吃东西，突然醒过来，他神志清楚，要吃东西，那显得突然，并且出现这种时间短，可能很快就会要灭了，这个灯就要灭掉了，这个回光返照不可能返照一两天，半个小时、一个小时，最多半天，回光返照不会照很久的时间，很快就会恶化。而真正的重病好转，他是逐渐好转的，原来一点东西都不能吃，现在你想吃一点点，原来整天都不能讲话，神志不清楚，现在稍微清楚一点了，能够讲一点话了，慢慢地好过来的，这种好转和整体状况是相一致的，整个看他整体状态也好起来，慢慢好了，不是继续恶化了。所以区别假神和重病好转，不难区别，有临床实践经验的，都可以区别开来，关键是你重不重视，有时候他出现一个假象，他不是全面地出现，他想吃点东西，想吃点东西仅仅是个想东西，你可能还很难判断它，就没有想起了这种回光返照，而他要想做一点活动，想哪一个亲人，可能他就是这一个表现，他并不是其它的各方面的表现同时出现。我们举了几个例子，神志由不清到清，不吃饭到吃饭，想亲人，言语不休、活动，要活动，颧红如妆，讲了这么五六个表现，在一个病人身上，可能他不是五六个症状、这六种表现都出现了，可能出现某一种，我们可能没引起重视。
       神，前面分了四种，得神、失神、少神、假神，分了这么四种。对这四种，要作一下鉴别，我们可以要学生自己去填，得神、失神、少神、（假神）这四个神，你怎么去判断？从哪几个方面，从目光、面色、神情、体态这四个方面，你给我描述出来，得神是什么表现？少神是什么表现？失神是什么表现？假神是什么表现？可以，这个要学生自己去作。
       第五种情况，是神乱。神志错乱，神志不正常，这是单纯讲的心神、情志，不是全面的讲他的形体、色泽、动态，不是全面讲这个问题，神是讲的神情不正常，错乱了，有点混乱了，神乱。看这个人，一看就知道是有点神乱，是不是？戴这个花的帽子，又拿掉，这个眼睛就怎么样，有点呆滞、刺人，这个精神病人，看他的眼睛，它还真有点刺人，这个眼睛它看上去就那个，不知道干什么，当指挥还是干什么，一看，是神乱的表现。神乱是讲的神志错乱、失常、不正常，主要是见于各种精神方面的疾病，比如说癫、狂、痫、痴、脏躁等病人，还有一些其它的。癫、狂、痫，这是三类不同的病，痴呆、脏躁等病人，反正就是神志、神情不正常的病情，多见于这样的一些病人。它又可以分为这样几种表现—神乱，一种是焦虑恐惧，事事感到很害怕，焦虑不安，心悸不宁，不敢独居，一个人不敢，害怕，不敢独居，多半属于虚证，比如说卑惵、脏躁等病人，卑惵这是一个（病），这个病名可能过去都没有用（过），这个卑惵，在清朝有一本书里面，就很具体地提到了卑惵的表现，我也看到过卑惵这样的病人。卑惵者，怔忡之类也，就是和心悸、怔忡这一类的病（类似），卑惵这种人什么表现呢？他不敢独居，不敢到人多的地方，见人则惊避无地，就是见到个生人，见到人多的地方，他就害怕得不得了，都怕到要倒下去，他描述得很清楚，时倚门后，他一个人经常躲在门的后面，就不敢见人了，时倚门后，时时恐怕有人将捕之，就时常好像别人会捕人，会把他逮捕走，这种恐惧。为什么叫作卑惵？卑，就是卑下，他觉得自己很卑下、很低，他的地位什么东西，所以不敢见人，就像一个奴婢一样的，奴婢不敢见主子；惵是什么，恐惧。卑惵，卑是讲卑下、低下，惵是讲恐惧这样一种表现，这样的表现，所以把这种病叫作卑惵。有这种表现，我就看到过这样的典型的（病人），你说他是癫，他不像癫，你说他狂，他不是狂，更不是痫，也不痴呆，他就这样一种表现，脏躁等等像这样的，多半是由于心胆气虚，心神不宁。这个恐惧焦虑的，我们有一个图片，恐惧焦虑，害怕的样子，焦虑，额头上的皱纹那么多，恐惧焦虑，当然不是卑惵那种表现。狂躁不安，这种表现，狂病吧！最容易见到的狂病，狂躁妄动，胡言乱语，打人毁物，骂詈不避亲疏，在《内经》里面就讲了，“逾垣上屋，登高而歌，弃衣而走。”那是狂病的表现，多半属于阳证，多半因为暴怒气郁化火，痰火扰乱心神所导致的。你这个人，他的表现，自己手舞足蹈、大叫、大呼，这样的表现，狂病的表现，这也是精神、神乱的一种表现之一，第二种。第三种，淡漠痴呆，表情很淡漠、痴呆，痴痴呆呆，面上无表情，神志喃喃自语，哭笑无常，有的是悲观失望，这类表现和前面的第二类显然不一样，前面的那个是狂躁妄动、打人毁物、逾垣上屋、登高而歌、弃衣而走，一种阳狂。这一类属于阴，属于癫，所以我们都是叫作癫病，不叫癫痫，他就是癫。癫痫，痫是另外一类病、一种病。所以癫病、痴呆之类的，多半是由于痰气郁滞，痰蒙心神，有的轻微一点的，就是背上了严重的、沉重的思想负担，精神包袱，由这种病进一步发展就变成精神分裂证、抑郁性精神病，像这个人愁眉苦脸的，闷闷不乐，反应迟钝，这一类的表现，这是属于阴，和前面的那个狂不相同，这是第三类表现。第四类表现，卒然昏倒，大家可能都看到过这种病人，很多人都看到过，我们学生有的也接触过，羊角风、猪头风，痫病，最典型的就是痫病，突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常，这是种痫病的表现，痫病他也是出现了神志，突然的神志不清楚了，他还不属于失神，和前面讲的失神不一样，失神是很严重、很危急的情况下，他这个，在这个短的时间内他也当然失神了，但是他很快地醒后如常，这个醒后如常不能说是假神、回光返照吧，所以他这一种情况，属于痫病，也多半是风痰之类影响到的。我曾经给学生举过一个例子，举过一个什么例子呢，我说有两个年轻人，谈恋爱，到那个山里面去谈恋爱，到那里去玩，到那个山上面玩，走到了半山腰的时候，这男的突然昏倒了，一下就昏倒在地下了，倒了，口吐涎沫，这女的吓得不得了，这下怎么！这么一下出了这样的问题，吓得要命，赶快就跑到山下来报警，哎呀，现在不得了了，不知道是什么问题了，她的朋友一下神志昏迷了，这警察跟着跑，跟着赶快跑到山上去看，去看那男的好好的，没事，他这个痫病发作一下以后，醒后如常，这就是典型的这种痫病的表现，所以这是神志乱。神乱，可以分为这么四个方面，或者有这么一类的表现，根据这些表现，我们可以进行病情判断，那么要比较一下，比较什么呢，神志错乱的失常，和这种邪盛神乱的失神有什么不一样，就我们刚才讲神志昏迷、高热、神昏、痰迷心窍，他是失神，我们把刚才讲的这几种情况叫作神乱，那么这种神乱和邪盛神乱，也是神乱，前面我们刚才讲的癫、狂、卑惵、痫、痴呆这些，也是神志错乱，对不对，这个地方邪盛神乱，又把它称为失神了，有什么不一样？不一样的就是这个神志错乱，主要是讲神志本身的问题，就是比较狭义的，是情志、精神方面的疾病；而那个邪盛神乱、失神，多半是全身各方面的病，最后导致了、影响到了心神，痰蒙心神，热闭心神，是全身的高热什么东西引起来的，中风是风痰阻络，原来就有严重的病。那么这个，他不是这种情况，那个神志错乱的失常，是讲的神志本身的病变，经常是由于精神、情志本身的问题，他缓解的时候，他可以没有神乱的表现，可以缓解，所以那种病，它不等于危急，很危重，不等于很危重。要注意诊察它属于什么？癫还是狂，是痴呆还是痫，要注意诊病。那么这种邪盛神乱的失神，是属于全身病变再影响到神，热闭心神，痰蒙心神，影响到心神，所以是全身的病，是邪气盛，全身除了神志昏迷还有其它的高热、抽搐这些其它的病情表现，他是病重而引起来的失神，主要是神志的昏迷。而前面讲的那一个，他不一定，除了那个痫病可以出现昏迷以外，一般不是昏迷，因此这个神乱，邪盛的神乱和神志错乱，我们区别一下，可以进行区别，今天我们就讲到这，休息。