第15集《中医诊断学》第二章：望诊 第一节：全身望诊、...

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MDU5NDAwMA==/v.swf[/flash]

朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        问诊就讲完了，现在我们开始讲望诊。四诊的顺序上，原来一般都是提望闻问切，我们为了和这个病历的记录相一致，一般也是病人来了，多半都是从问诊开始，所以根据这个实际情况，把问诊编成第一章，而把望诊编成第二章了。
       第二章 望诊
       望诊，什么叫望诊？（我）觉得大家都已经掌握了。主要用眼睛去观察病人的神色形态和局部表现。这个观察病人的神色形态是讲的全身的神、色、形、态改变，以及某一个局部，头、眼睛、手、腹部等等局部的表现，凡是用眼睛去看。其中还有一个中医特别重视的就是舌象，还包括分泌物，还有一个小儿的指纹等等，这一些内容。通过观察来测知他的健康状况，了解病情的一种方法。为什么说测知健康状况呢？我们来看病的也好，没看（病的也好），我们一般都可以观察他的神色形态，他的神色形态很好，他不一定是有病，或者虽然有病，也是还不太明显，一种亚健康状态，所以我们是观察健康状况，并且了解病情的一种检查方法。简单的说就是用眼睛去观察来诊断病情。
       第二个，原理。用眼睛观察为什么能诊断出病情来，为什么能够认识到具体的病变。这一个就是我们讲诊断原理的时候已经讲过。最主要的一个就是有诸内者形诸外，就是司外揣内的原理，体表外在的，都是内脏气血阴阳的反映，通过外在的表现，可以推测内在脏器的活动、阴阳气血的状况，所以观察外在的表现，可以测知内部的变化。《灵枢·本脏》篇所说的，“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”就是这个道理。
       第三个，它的意义，望诊的意义。望诊能解决一些什么问题？在《难经》里面提到，“望而知之谓之神”，把这个望诊的功夫处于一种神圣化、神化，一望而知，我们的望诊确实是可以从体表反映内部的状况。有些看相的，实际上主要也是望诊，看相的这个人，有一些他采用了一些伪科学的方法，夸大（其词）来（骗人），但是也不能说看相的没有科学原理，那也是不对的，看相实际上里面还有很多科学原理，看面相，从脸上看一下，看手相，里面还是有科学原理的，只是有些人为了搞到一些经济利益来哗众取宠，夸大其词。实际上就是望诊有很重要的意义。所以那看相我们一般不了解，好像很神秘。中国的庙最多，外国人来了以后都要到庙里面去看，一看了以后，里面就有很多的看相的、抽签的。我看那看相比抽签应该有根据一些，它确实是可以反映一些人体状况，叫“望而知之谓之神”，俗话说的“百闻不如一见”，用眼睛去观察可以了解到很多信息。因为这个科学知识方面讲，就是我们了解外界的信息，60%的信息是通过眼睛来获得的，耳朵、鼻子、舌子和手，它（们）获得的信息都没有眼睛获得多，有60%的信息是通过眼睛获得的。当然，我们声音、语言是获得信息的很重要主要方面，声音、语言，也可以通过眼睛来获得信息，可以变成眼睛看的，所以通过望诊可以了解人体的状况，整个人体是个什么状况。我刚才讲看相，恐怕其中就是有看整体的状况，分析气血、脏腑等的生理和病理状况，对人体的整体是个什么状况它有所了解，通过认识（体表）来分析我们内脏、气血、阴阳是什么情况，是生理还是病理，可以了解这些情况。
       它的内容。望诊的内容，我们望诊分了几节，第一节就是全身望诊，望神、色、形、态，四个大的方面，全身望诊包括整体的神的反映状况，你这个人的整体颜色、形体的状况、姿态、活动，神色形态。第二节是局部望诊，从头到脚，望头面，望五官，望躯体，望四肢，望二阴，望皮肤，局部望诊的内容。第三节应该说是望舌子，因为舌子的内容非常丰富，中医特别强调，写病历的时候必须有舌象的内容，我们望神色形态有时候不一定写，病历里面不一定写上有神、常色、客色，不一定写上，但是舌象是一定要写的，所以把舌子这个内容丰富，中医有丰富经验、独到之处的，又单独作了一章，实际上望舌子是望诊的一个内容。第四个是望排泄物，痰涎、呕吐物、大便、小便。第五个是望小儿指纹。望小儿指纹当然只是对小儿而言，成人就不存在着这个内容。望诊的内容就多一些。
       望诊的方法，要注意几个问题，这个恐怕要学生要（掌握）。虽然这些望诊的方法谁都会望，张开眼就可以看得见，但是学生可能就不太注意。（第）一个，依照顺序，自然的观察，详略恰当。这是什么意思呢？就是防止漏掉，头上是看了一下，他的形体怎么样，他的活动怎么样，没有引起重视，望了神没有望色。自然的观察（是）是什么意思啊？就是病人进来，你自然的就看，并不要你去打招呼。病人来了，注意啊，我在望你的神啊！你不要动啊！我要看看你的神，不一定要这样。自然，他进来你就自然观察到。详略恰当，根据需要。第二个，要光线充足，注意光线，有时候光线不正常，影响（观察）。在昏暗的光线之下，可能每个人的面色都显得有点晦暗，没有光彩；在强光照射之下，很强的光，面色本来不白的它可能都白了。就像我们这个投影，本来是在我这个液晶屏上看得颜色很好，但是一投下来都变成白色的了，都是贫血了，那就是光线有影响，要避免这些因素的影响。第三个，要充分暴露，排除假象，要观察的部位必须暴露，观察腹部、胸部这些地方要充分的暴露出来才有利于观察，特别是要排除假象，现在这个假象很多，我们观察口唇的时候，现在很多人都化妆，擦口红，那口红有的擦的是红色的，有的擦的是紫色的，到底是什么颜色，是缺氧还是紫绀？搞不清。前几天我就在外面看到一个，一个头发是白色的，一个年轻轻的，我看是白色的头发，是不是戴的假发？真的就（是白色的头发吗？）本来他是黄发了，头发也脱了，又戴了个假发，这个头发好像也不错啊，假发也做得很漂亮，很那个了。我就看这个到底是真正的是一个白发症还是戴着个假发？不仔细观察他（不知道），真还是个白发症，他不单是头（发）白，这个脖子上、脸上还有白色的斑痕，看看真还是个白发症，你不注意看，这也可能是戴了个假发吧，所以有这种情况，注意要排除假象。对假象还有一些，就是望姿态，望形体，望姿态的时候我就发现，在文化革命的时候，有些人就装病，要挨斗争，怕斗，怕斗就拄两个拐杖走路，文化革命（以后）、把他平反了以后，这个冤假错案一昭雪以后，拐杖丢了，他走得好好的，他就搞了那么多年，七八年都是两个拐杖（走路），望这个姿态他肯定这个腿有毛病，所以用棍子，他实际上就是文化革命怕斗，斗争他就那个了，所以有很多望诊的时候要注意排除假象。第四个，要安神定志，积累经验。这个望神的功夫，望诊的功夫，这要“以神会神”，我们医生恐怕这个望（诊）只可意会，不可言传。说他有神，这个人气色好，一看，可能都觉得这个人气色好，但是你说他什么地方好？怎么好？可能还讲不太清，所以要注意这种培养，积累经验。一看这个人面色白、面色苍白、面色痿黄、面色晦暗、面色无华、神气不足，这个望就可以知道，这些要敏捷准确，要准确敏捷的去望，才能够望得准。反而仔细的去望他，一个病人来了，你老眼睛盯着他，半天不动，他看你这医生有点神经、有毛病！怎么老望着不动？不能够那样，应该很准确、很敏捷的去望，一望就知道他这个人情况怎么样，要培养这种能力。第五个，要强调四诊合参，综合分析。“望而知之谓之神”，固然它可以获取很多的资料，了解很多的信息，但是也还是一定要结合其他的四诊资料。我们前面问诊，讲那么多的病情，你有些是望不出来的。我们这儿过去也有一个医生，叫谭半仙，他就病人要说，他都不要他说，围着病人打一个圈，到处望，望了以后，进来就望，那病人说，“哎呀，医生……”。“你不要说，我还没有看清楚”，他不要病人说。他望倒也还积累了一些经验，不能说没有经验，也是望诊。但是也有人望得不准，比如说我发现他有时候望一个十八九岁的女孩，他就说她，望了以后他就说她“经闭”，但是月经来了，她妈妈就告诉他月经来了，正常。“那她今后会经闭的”，过去没有经闭的，今后会经闭，今后还是会经闭。这个就是说，有些单纯的望诊是不行的，还要四诊结合。他说她有经闭，她妈妈说她没有经闭，她月经来了，来得很好，那她以后会出现经闭的，说她以后会经闭，这不就是瞎说了吗。单纯的望诊不行，要结合（其他诊法）。
       第一节 全身望诊
       第一节，全身望诊。全身望诊，要望，刚才讲，要望四个方面：神、色、形、态。他的精神、神气状况，他的颜色和气色，形体状况，姿态。望全身的神、色、形、态，主要是对病情的寒热虚实、轻重缓急、正邪状况等等，产生一个总的印象。全身望嘛，病人进来以后，并没有规定说这个望诊、望全身要望三分钟、五分钟，一进来就给你一个总的印象，一看形成一个总的印象，所以它也是产生一个总体的印象，这个人一看，体质比较虚，这个人很健康，这个人可能属于一种阳虚之体质，属于阴虚之体等等，寒热虚实，病情急和缓。两个人抬着进来，神志不清楚，那当然很严重了，一个总的印象。
       一、望神
       里面，望神色形态的第一个，望神。望神，我们中医基础讲过神的概念，神有广义之神和狭义之神。狭义的神是指的神志，指我们人的精神意识、思维和情志活动，精神状况，意识思维、情感，是指的这些，心神这些内容，意识、思维、情感、精神状况等等，这是狭义的神，神志，心主神明的神志。还有一个广义的神，我们把它叫做神气，就是广义的神。狭义的神叫神志，广义的神叫神气，都没有这样严格的（区分）。这个广义的神是指什么东西？整个生命活动的总体状况，一个总印象。那时候我们说毛主席神采奕奕，那是给他一个总的印象，并不是只讲毛主席的精神意识、思维，总的印象，他的生命总体状况，是对生命总体状况一个高度的概括，总的印象神气很旺盛，神气很好，气质很好。广义的神和狭义的神都是我们望诊的时候要望的，我们望神，既包括对神气，也包括对神志的考察，是一种综合判断。当然，这个整个生命活动整体状况，这个总的神气情况，自然里面也包括了狭义的神，应该包括他的神志。神采非常奕奕，但是神志不清，不会有这种情况吧，是不是啊。神采里面自然就包括他的精神状况，他的思维敏锐、意识清楚、反应灵敏这些情况就包括在里面。我们中医望神是讲要望整体的状况，这个整体状况自然就包括了对他的神志，精神意识、思维、情志的望。当然有些问题也不是一望就全部望出来了的，他的思想意识怎么样，他的情绪、情感有时候望不到，也可能有时候是暴露出来，哈哈大笑，很高兴，也有时候没有暴露，很严肃，他的情绪怎么样，那望不到。但是我们这个望神应该是包括了这个全身的总体状况，其中也包括他的神志的望诊，来了解生命的整体状况和判断病情。
       望神的原理。望神主要涉及到，神以精气为物质基础，在《中基》里面就讲了，精、气、神是我们人身的三宝，也有的现在把这个精、气、神这样（理解），精是指的物质，气是指的功能，神是指的信息、意识，这样的来讲。实际上，就是精气是代表物质和机能状态，我们体内的气血阴阳的多少，是不是平衡，这个机能状况是不是正常，气机是不是和畅、调畅、调和，它可以通过神反映出来。所以精气是神的物质基础，神是精气的一种外在表现。气机正不正常，阴阳是不是协调，物质是不是充足，我们看不到，以及气血多少，我们没有办法量身上有多少血液，你的水分多少，阴是多少，阳是多少，这些机能状况是不是正常，没有办法（测量），但是，这些机能状况，气血阴阳的状况，它可以通过神反映出来，所以神是这种精气的外在表现，精气是神的物质基础。为什么精气是神的物质基础？中医认为精气充足，这个人他的物质，气血阴阳，气血充足，阴阳平衡，脏腑的气机正常，精气充足的话，这个人一定就是健康，身体就是健康的。健康的人，他的神自然就是旺盛的，抗病力也就是强的，他不容易生病，即使生了病，也是比较轻，有病他的预后也是比较好的。你整个物质情况怎么样，从你整个全身的神色形态一看，就可以看出这个人身体好不好。那么身体好不好，强壮或者虚弱，是由他的气血、阴阳、脏腑机能所决定的。所以脏腑机能、气血、阴阳的状况会从神反映出来。如果这个人精气亏虚，物质不足，机能减退，脏腑的机能（减退），脾胃的功能也很差，肝肾的精血、精液也不足，心肺的功能不健全，那么这种人必然体质就显得虚弱，一种病的状况，他就没有神，神就不足。气血不足，阴阳失衡，脏腑的机能紊乱、虚弱，必然体质虚弱，体质虚弱就神（少），自然一望他就少神，没有神，他就神衰，这种人抗病能力就虚弱、不足，抗病能力不足，因此生病以后病情比较重，预后相对来说要差一些。望神的盛衰，所以通过望神的盛衰，可以了解精气的盛衰。神的盛衰，这个人神采奕奕，那么他的神气很足，那就可以了解他内脏精气是充足的。如果这个人少神，精神不振，神气不足，就可以知道他内脏精气是不足的。通过望神，神的多少、有无，可以判断病情的轻重，推测病变的预后。所以为什么望神可以诊病，可以判断病情。这种判断病情，特别是一种总体印象，健康的状况，阴阳气血、精气的多少，所以它是一个整体的状况。这是望神的原理。
       第二，神的表现。我们望神到底望什么？你怎么知道这个（人）有神、没有神？神采奕奕，说他的神好，那你是从什么地方来判断的？神的表现。神的表现主要是从四个方面，目光、色泽、神情、体态四个方面来考察，实际上全面的不仅是这四个方面，这四个方面是重点。一看他的眼睛，眼睛有神，颜色看看是有没有神，他的精神状况，神志是不是清楚，体态活动是不是正常，这是主要的方面。那么除了（这些）之外，我们看他的呼吸，看他的舌象、脉象、肌肉、皮肤等等都是的，都是望神的内容，但是主要是从前面讲的目光、色泽、神情、体态这四方面来进行考察。不然，（学生）问，老师，你说望神，望什么地方（是）望神？病人没说，这是我的神，大家都来望神。那就靠我们自己的观察。你自己观察，那你到处乱望，到处去望，望他的头发有没有神，望他的耳朵有没有神，望他的指甲有没有神。望什么？我们重点的从这四个方面来望。
       第一个，眼睛。因为眼睛受到心神的支配，同时眼睛又是脏腑精气汇集之处，五脏六腑之精皆上注于目，我们要获取外界信息，是通过眼睛来获取的，因此通过望目，可以了解人的整个神的状况，精气是不是有，神可以通过眼睛来望，中医说，“神藏于心，外候在目”，人之神气栖于两目，有没有神气，从眼睛上（可以看出来），它是藏在眼睛里面的。栖于两目，《望诊遵经》里面说，“人之神气，栖于两目”，“神藏于心，外候在目”。我们大家都知道，眼睛是心灵的窗口，高兴不高兴，有没有神气，从眼睛一看就知道，所以望眼睛是望神的主要方面，一个重要的标志。那么这个望眼睛，你望他，你不要动啊，你眼睛不要动，我在望你的眼睛有没有神，也不对。一看，那你看他的什么？看眼睛的什么呢？怎么样知道他有神无神呢？目光充沛，精彩内含，运动灵活，视物清晰，这是有神的表现。眼睛目光充沛，炯炯有神，一看，光彩、精彩之色射出来，眼睛运动很灵活，视物清晰当然这是病人自己说的，别人看不到你看东西是不是看得清楚，别人看不到的，当然有时候也可以看得到他看不清楚他眼睛老是在那眯着，近视眼，有时候也可以看得到的，但主要这个视物清晰是讲病人自己说看东西看得清楚，更主要的是前面，目光充沛、精彩内含、活动灵活这些方面，一般以这种情况是有神。这个有神，就说明他的脏腑精气是充沛的。如果相反，目光浮露，这就难讲了，所以学生要问就问目光浮露是怎么浮在哪个地方的？露在哪个地方？这都只能用意会。目光浮露，目无精彩，灰暗，没有那种光彩，这可以看得到，运动不灵活都可以看得到。那个目光浮露这就不好说了，老师你给我看，给我表演一下，或者说你给我指出来哪些叫做目光浮露？就是反正你看这个人，他目光是充沛的或者浮露的，有那么个印象，至于说怎么浮露我也讲不清。视物模糊，这是无神的表现，说明脏腑精气虚衰。如果要做试验，硬要表演给大家看一看，我就建议学生们，我说你去看鱼，这个鱼的眼睛是突起来的，那个活鱼，很活的那个鱼你看它的眼睛，和一条那个死了的鱼，那个死的鱼眼睛也没闭着，你看那个活鱼和死鱼，你看能不能够分得出，从它那个活鱼和死鱼的眼睛里面能不能看出有神无神。那个鱼死了，它（的眼睛）没有光彩了，你说它浮露出来，我说你就去看那个浮露是怎么浮露出来的，眼睛也不知道动了。要人来表演一下，或者要我描述出来什么叫做有精彩，什么叫做充沛，我也描述不清楚，你去观察那是个有神还是无神，那个鱼在池子里面游的很欢畅，你看它眼睛是什么样。
       第二个看色泽。色泽主要是指皮肤，这个皮肤又是主要指面部的色泽。看颜色严格的说不仅是看面部，由于面部是暴露在外面，容易观察到。我们一进来一看人，首先总是看他的脸型、面色，而不是看这个人漂亮不漂亮，你喜不喜欢这个人，这个演员一进来，这个人长得不错，你除了说看他的脸上，哎呀，他的手长得好啊，看他手的皮肤很漂亮。所以我们讲望色泽，实际上是讲的整个皮肤的颜色，但是由于脸色最暴露，最容易观察，我们都喜欢看他的脸色，因此主要是讲面部的色泽，实际上是它包括整个体表组织，皮肤、指甲，包括甚至口唇里面的这些能够看得到的地方，都包括，都有色泽的存在，而其中我们注意的往往就是看到面色。面色里面，色泽主要有荣润和枯槁之分，荣润和枯槁。这个荣润和枯槁，也只能够去理解，荣，荣到什么程度？他的色度、他的泽度、明亮度，到什么程度？也要靠我们自己去积累经验，反正分为荣润和枯槁两种情况，主要反映脏腑精气的盛衰。《医门法律》里面讲，“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。说这个色露，这又讲出一个色露出来了，什么叫色露出来了？什么叫色藏起来了？这都要靠自己去体会、理解。反正颜色是和神有关的，神又是以精气作为物质基础，所以精气的充足不充足，就从神反映出来，神你怎么去找？可以从颜色上进行观察，这叫“色者，神之旗也”。望颜色、色泽，是望神的重要的方面，是他的旗帜、一个标志，所以望眼睛非常重要，望色泽非常重要，“神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。
       第三个是神情。精神、情志，看他的精神、情志。望神必然少不了他的神情，也就是说狭义的神。你望神，神气怎么样，不知道这个人的神志怎么样，情志怎么样，当然不行。神情包括精神意识和面部的表情，主要是指的精神意识和面部的表情。这个面部是我们精神世界的一种表露，在外的表现，高兴不高兴主要从脸上看出来，当然，高兴的时候手舞足蹈，你看他的手和足也可以看到，这个人很高兴，他高兴得手舞足蹈起来了，我们最常见的还是看他的脸上的表情什么样，高兴、愤怒、忧郁、恐惧，主要是从脸上看出来，精神亢奋还是抑郁，情绪饱满还是不饱满，这些都主要是从面部表现出来的，所以他主要是精神意识，神志是不是清楚，反应是不是灵敏，你问他个问题，他马上就回答了，不是那么痴痴呆呆的，从这个精神意识和面部表情来观察。观察的目的是了解心神和脏腑精气盛衰，它是心神和脏腑精气的一种表现，心神盛衰的表现。心神正常，心理、精神活动正常，神志正常的，必然是神志清楚、清晰的，不会迷迷糊糊不清楚，思维有序，表情自然，反应灵敏。我们反应的应字，好像书上有的地方用的是那个日字旁的映，应该是反应。反应灵敏，提到什么问题、碰到什么事的时候，他很快的能够做出反应，反应灵敏。表情自然。主要是这么几个方面，一个神志清楚，第二个思维有序，第三个表情自然，第四个反应灵敏。如果心神失常了，神志昏迷，肯定心神失常，神昏肯定是心神失常了，痰蒙心包、热闭心包这种情况了。思维混乱，精神错乱了，那肯定是神不正常。表情淡漠，痴呆表情，没有什么表情，看不出他内心的活动，心神不太正常。当然，这个失常不等于一定表情淡漠就是很严重的病情，那倒也不一定，那反正有不太正常的地方了。反应迟钝，这是心神不正常的表现，因此望神情主要是了解心神的情况。
       第四个，是望体态。病人的形体和姿态，形体丰满还是消瘦，姿态是活动自如还是艰难。体是讲的形体，态是讲的姿态，他的活动情况，形体的丰满和消瘦，姿态的活动自如还是活动不能自如，西医经常讲的一个被动体位、强迫性的体位，那我们中医属于哪个地方？属于望神这个地方，所以望诊我们要记，西医都有这个记录，为什么我们中医不记，中医强调了望神色形态。望姿态里面，那么他的强迫体位、被动体位，肢体不能够自主的运动，那都是一种没神的表现，所以这些情况都是我们望神的重要内容，强迫、被动体位的，手掉下来了他自己也不知道，他从担架上手掉下来了，当然是说明这个病人神志不清，精气不足了，可以反映功能的强弱和神的好坏。
       望神主要是从这四个方面来进行望，眼目、色泽、神情和体态四个方面，实际上也就是目、色、神、体态这四个方面。除了这四个方面，其他的方面都可以反映有神无神，很多方面都可以反映，比如说望头发，头发里面就可以看他有不有神，枯槁的头发应该说他没神，但是我们重点是强调这四个方面。
       好，休息一下。