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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
第九个证型，虫积肠道（证）。我们常见到的是蛔虫，但是实际上除了蛔虫以外，还有其他的虫，钩虫、蛲虫等等这些虫。但是我们这里重点，一般过去能见到的多半都是蛔虫。虫积肠道，它的症状，它更重要的恐怕是一个病，作为病，内科讲得更详细。除了是蛔虫病，我们辨证来说，叫做虫积肠道。出现腹痛，呕吐蛔虫，或者大便里面有虫，或者腹部摸到有条索状的包块。由于虫在里面耗伤、吸取营养，所以可能出现面黄、体瘦等等这些表现。至于有的说面部有白斑，嘴唇里面有粟粒一样的斑点，白睛上面有蓝色的斑块等等，有这个报道，但是好像没有看到有验证，是不是确认？现在还没有人确认，但是有这个报道。
第十个肠热腑实证。就是热盛，全身的热症，导致了以大便秘结、腹胀腹痛为主要表现的证候。里热炽盛，就不一定是肠子的热，这个热也可能是肺的热，也可能是肝的热，也可能是其他的胃的热等等，是一个里实热证。在里实热证的基础上，由于热得很厉害，消耗了水分，大便排不出来，燥屎内结的一种又实又热的表现。这种病（有）大肠热结证、大肠实热证、阳明腑证、阳明腑实证等等这样的一些叫法。它的表现：有发热，说它是阳明腑实、是肠道的腑实、肠热腑实，是讲一定有腹胀满硬痛，便秘。一个是大便解不出来，干燥。一个是腹部，由于（大便）解不出来，燥屎都在里面，胀满硬痛。过去《伤寒论》里面讲是五大症状—痞、满、燥、实、坚。大便干燥，腹部胀满，疼痛，并且它是由热所引起的，因此有发热、口渴等等的表现，舌红，一定是苔黄焦燥、很干燥，这些表现，脉搏应该说是沉实有力、沉数有力，但是《伤寒论》里面也有说它是迟而有力的，这种症状、临床常见。要诊断为这个证型，要注意它一定要有几个因素：一个是有发热，有热的症状，大便秘的原因很多，不一定是肠热腑实、不一定是大肠的实热，一定强调有热—舌红、苔黄焦、口渴、发热这些症状；第二个一定有大便不通、秘结了；并且堵在里面出现了腹胀满、硬痛这样的表现。有这三类症状、三方面的症状在一起，我们就称为这个证—腑实。实际上就是讲肠子实住了、不通了，这样的表现。不通的症状还有很多，气滞也可以不通，阴虚也可以不通，阳气亏虚有寒也可以大便不通，它一定是热、实引起来的。还有一种特殊情况叫做“热结旁流”，就是大便很干燥、解不出来，肠子里面没有津液了，不能濡润，堵在那个地方，堵得很厉害，但是要解大便，不是很痛吗，非要解，要解，大便是没有排出来，结果旁边流了一点很臭的稀水，流出来了很臭的稀水，从旁边流出来。热结旁流，就是大便很干燥，那么大一砣解不出来，要解最后就解了一点点水，应该说是没有什么水，但是放肆用（力）的时候，可能就有点黏液什么东西从旁边解出来，叫热结旁流，解出来的非常臭。发热，便秘，腹满硬痛为辨证根据。它的治疗就是要用三承气汤，特别是用大承气汤。典型的肠道实热证、大肠实热证一定要用大承气汤进行治疗。
第十一个肠燥津亏证。也是大肠干燥了，津液亏虚了，所以这个肠应该是讲大肠。便秘的都是讲大肠，不讲小肠，腹泻可能是在小肠。所以这个是大肠，大肠的津亏证，津液亏少，传导失职，也同样有大便不通的表现。这种大便不通是便燥如羊屎，羊（屎）像豆子那么大、一个黑豆那么大。数日一行，几天不解大便。当然不解大便、可能几天不解大便，肚子里面总有些胀、痛，甚至在小腹部、左边的小腹部可以摸得到这种干燥了的大便的包块，口干、口臭等等这些症状，这是肠道的津液亏虚了，舌红少津、苔黄燥、脉细涩这些表现有的。它和前面那个肠热腑实证不相同的地方，那个一定有发热，实热的症状很明显；这个没有典型的实热症状。那个肚子痛得很厉害，腹胀硬满痛，很厉害；这一个几天不解大便，按道理说也应该难受，但他几天不解大便，不是那么很痛苦，有的人经常一个礼拜解一次大便，如果说一个实热证，高烧发热的病人一个礼拜不解大便，那肚子痛得可厉害了，胀得很厉害，它这个还不是那么很明显，因为它是虚、是津液不足，润滑、濡润的作用减退所导致的。要比较，有几种情况，血虚可以出现肠燥，血虚也可以大便秘结、大便干燥，血虚我曾经讲过，比如过去女同志生小孩以后，产后大便难，因为出血出多了，产后大便难，她一定有白的表现，血虚的白的特征；阴虚肠燥证，就一定有热的表现，我们这一种实际上应该说它属于阴虚肠燥的这个范围，所以它有些虚热的表现，有舌红少津、口干，有一些内热的表现，但是不如肠热腑实证的热那么突出，它内部有一点热、一点虚热、阴虚的内热，而不是像那一个的热象特别突出、明显。要区别一下，这种病它出现的时间比较长、比较缓慢，不像那个发高烧、发热，一个热性病五天、七天，就是这几天起的病，起病到现在没有解过大便，只有几天；这一种经常的解大便不出来，时间比较久，比较长，大便困难，但是不一定痛、胀得很厉害，有津液亏虚的表现，它的表现是这样的问题。
第十二个肠道湿热证。很常见的，过去是大肠湿热证，有的书、教材曾经讲是大肠湿热证，实际上这种湿热不仅仅是大肠湿热，小肠也可以有湿热，脾也可以有湿热。湿热阻滞在肠子里面，可以出现这样的表现。腹痛腹胀，在肠子里面肯定有腹痛腹胀，我们曾经讲过，腹痛、腹胀、腹泻，那是在肠子的一种表现，在大肠还可以出现便秘，大肠、小肠都可以出现腹痛、腹胀、腹泻这三个症状。这个病人有腹痛腹胀，除了腹痛腹胀以外，它的表现有所不同，肚子泻，也就是说腹泻，大便的改变，都属于腹泻，大便次数增加、质稀的这一个范围，都是泄泻这个大范围。但是泄泻的具体表现有所不同，一种是脓血便、里急后重，下痢脓血、里急后重，这一个病位肯定在大肠，痢疾、细菌性痢疾，里急后重，下痢脓血的病位是在大肠，不是小肠。如果是泄泻如水，和水一样的，特别是到了暑天，小孩子，我到下面看到，农村里面一到了暑天，泻，一天泻一二十次、泻得很厉害，泻出来跟水一样的、和蛋汤一样的，这形容得不太好，但是它确实就像那蛋汤一样的，这种表现，病位在哪地方？就不在大肠，是在小肠，水分很多，小肠没有分清别浊，没有把水分吸收掉，那不是大肠。泄泻严格说它是在小肠，痢疾，里急后重、脓血（便）是在大肠，所以我们现在讲是肠道湿热。这两种病的原因都是湿和热，而不要单纯的讲在大肠，泄泻严格说就不是大肠。还有一种泻而不爽，粪便如黄糜秽臭的。什么黄糜？那个小米粥，黄色的，糜—糜烂，煮的那种小米粥，那种黄黄色，很秽臭的、解大便解不太通畅的，也是在小肠。由于它在小肠，有时候就讲是脾经湿热，或者湿热蕴脾，我们讲脾的时候讲过一个湿热蕴脾，湿热蕴脾的大便可能就是这种表现。绝不要把那个泄泻如水，倾泻而出，一天解一二十次，你说是脾经湿热，是不对的，那只能叫做小肠湿热，或者笼统称为肠道湿热。泻下如黄糜，腹泻不爽，黏滞不爽，湿热蕴结，这种病不是突然，可能要好多天，泻可能要泻半个月、一个月，这种情况有把它归属于脾的，归属于脾就叫做脾经湿热、湿热蕴脾。我们现在说它是湿热，因此应该有湿热的表现。湿热什么表现呢？身热、口渴、肛门灼热、尿短黄、舌红、苔黄腻、脉滑数，等等这样的湿热表现。要注意一下，就是这种病人—湿热泄泻的病人和湿热痢疾的病人，临床表现都是肠道湿热，它的病位严格的说应该有所不同，什么不同？一个在小肠，一个在大肠。泄泻的表现也有所不同，什么不同？那一个在小肠的是清稀、比较稀一些，水分多，而在大肠的是主要损伤了肠子的肠络，有里急后重、下痢脓血的表现。这是不相同的表现。还有一个问题要请大家注意的，这个地方没有讲，就是什么问题？湿热这种病人是有湿有热，我们讲肠道湿热，肠道湿热的病人他的湿有的时候可能不明显，特别是湿热泄泻的病人，他的湿可能不太明显，为什么可能不明显？因为大量的水分都排泄掉了，大便很稀，一天拉几十次，拉了几十次以后，口干得很厉害，眼睛凹进去了，皮肤的弹性消失了，你说那皮下面还有好多的湿吗？这个时候他还感到什么闷、重、腻、缓（吗）？感觉不到，所以这种病人可能就感觉不到有很多的湿，你找症状可能找不出来，他舌子又不胖大、又不润滑，他少津了、津液伤耗了，皮肤弹性差，他自己可能也没有什么重、闷、腻的感觉，所以湿的症状可能不突出。为什么？它的原因应该是有湿热的，多半是在暑天，这种病人，暑热盛行的时候，暑必挟湿，有湿邪，但是因为他腹泻得很厉害，水分排掉了很多，所以湿的症状可能就不明显了。痢疾的病人，请大家注意，也不是一个简单的湿热。它除了湿热以外，往往就有气滞血瘀。有气滞血瘀，什么表现？里急后重严格说是气滞的症状很明显，肚子痛得很厉害，要解又解不出来，一解肛门边又紧缩，这是不是个气滞？下痢脓血，脓血是什么东西？是气血拥挤在一起，血络、脉络、肠络受到了损伤，流在肠子里面的血液已经坏掉了，才出脓才出血，因此肯定有血瘀。所以古人治疗痢疾的时候，“行气则后重自止，活血则脓血自除。”要行气，行气什么意思？为什么要行气？里急后重，所以行气则后重自止，化瘀活血则脓血自除，说明痢疾的病人一定有气滞血瘀，往往兼有这个病理改变在里面，因此也可能就是肠道湿热气滞血瘀证，还有其他的一些气滞血瘀症状明显的时候，那就肠道湿热气滞血瘀证。肠道的这个泄泻的湿热，严格地说，说这个病人有湿热，拿一点湿的症状看一看，哪几个症状属于湿？可能就讲不出来，恐怕讲不太清楚，确实没有讲出哪几个是湿的表现，我们讲湿—重、浊、闷、腻、缓，可能一个症状都不明显。为什么？水泻掉了，要附带讲一下这个问题，我们这里没讲。肠道湿热和湿热蕴脾，它的表现有很多是相同的，甚至有的就把肠道湿热称为湿热蕴脾。湿热蕴脾一般来说有身热不扬、汗出不解、肢体困重，或者黄疸等等那些症状。而肠道湿热重点就是表现为泄泻和痢疾这方面，区别一下。实际上我们刚才讲到那个泄泻，有的病人泻下如黄糜、秽浊、臭味的那种情况，你说是肠道湿热也可以，说湿热蕴脾也没有错误。
第十三个膀胱湿热证。这个很容易见、很常见，一般的尿路感染，很常见的。它的主要表现：就是小便的赤灼涩痛。膀胱的症状，小便的次数增加，新起的，不是长期的，长期的又不一样了，它可能又有虚了，新起的尿频、尿急、尿痛、尿短赤，甚至里面有砂石、脓血等等这样的表现。全身可能有湿热的表现，有点发烧，甚至有的病人烧得很厉害，出现高烧都可能的，舌红、苔黄、口渴、脉滑数，这些表现。因此膀胱湿热证很容易见、很容易诊断，以小便的赤灼涩痛为突出表现，全身有湿热的表现，就是膀胱湿热证。心火下移证也可以出现小便的赤灼涩痛，我们讲过这个问题。那么这个病人到底是心火下移还是膀胱湿热？共有的表现都可能出现小便频、急、涩、痛，尿量少，甚至尿很黄带红色，都可能出现，在这个改变上，是相同的。那我们说是心火下移还是膀胱湿热？怎么去辨别呢？就是心火下移它有心火盛的表现，心烦、口舌生疮、口渴等等这些症状，下移，开始有心火，有了心火，然后出现这种表现，就是说有了热证的表现，然后出现了小便（的改变），这是心火下移。那么膀胱湿热证就是全身热的症状不明显，心火的症状—舌尖红赤、口燥口干不明显，没有心烦之类的表现，而纯粹就是小便的改变，也就是说膀胱湿热，原发病就是膀胱，没有另外一个原发病，没有什么其他脏腑的火。而心火下移它的原发是心火，下移是后起证、后面才出现的证候。这样的区别，当然有时候要严格的区分，也有点难区别，为什么难区别？尿路感染的时候，它也可能就是开始感到烦热、心烦口渴，隔了几个小时、一天以后，小便的症状才明显了，那是不是心火下移？说心火下移也没有什么问题，也没错。心火下移也要导热下行，从什么地方下行？从小便下行，导赤散。膀胱湿热有湿热怎么去掉？也是导热下行，用八正散，也是把热邪从小便排出去，没有什么根本的矛盾。就是说我们临床辨证到底是叫心火下移证还是叫做膀胱湿热证，就看有没有心火的原发病灶，这样的区别。
第十四个胆郁痰扰证。这是个比较麻烦的证，不太好讲的证。它的症状不太好讲，（讲）不清。胆郁痰扰，实际上是肝气郁结，我们现在叫做胆了。应该有气滞的症状，痰扰还应该有痰的症状。扰在什么地方？是扰在胆呢，它又不是胆囊痛、不是胆的地方痛。出现什么问题？它是出现了胆怯易惊、心烦失眠那样的表现，所以这个症状就不太好讲、不好解释了。临床上确实有这样的情况，胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，善太息，有这么一些情志类的症状，为突出表现。人经常有点害怕，睡觉也睡不安宁，经常惊醒，而心里面平常有点心烦、烦躁，善太息，严格说就是我们讲的忧思证、悲恐证，情志证候里面的那一个证型。这种证型我们把它辨证的时候，属于胆郁痰扰。但可能有什么问题呢？这种病人可能有胸胁胀闷。肝气郁结本身就可能出现胸胁胀闷吧，胁部有点胀、闷，甚至呕吐、恶心、吐痰涎，这是可能的，很多病人他就没有什么呕吐、吐痰涎、恶心这个症状。少阳病它也可以出现心烦、喜呕，他不也心烦、也喜呕、头晕目眩，这又像少阳病的表现，口苦、咽干、目眩。少阳病什么表现？一症寒热往来；二症胸胁苦满，你看它这有胸胁苦满；三症默默不欲饮食，这没讲饮食；四症心烦，有烦吧；五症喜呕，有恶心呕吐；还有口苦、咽干、目眩，又和少阳病有些相似。反正临床上出现了这样一类表现的时候，我们就把它称为胆郁痰扰证。这个痰是寒痰（还是）热痰？也没有讲。痰扰有什么明显的表现？痰，应该有苔腻、脉滑，或者呕吐痰涎，这里面虽然讲到了呕吐痰涎，实际上这种病人真正呕吐痰涎的我是没有看到几个，也没有看到他咳嗽吐痰。痰的症状不明显，但是大家习惯把这样一种证称为胆郁痰扰证。实际上我看就是那种神经官能不太正常、情志不太正常的一种表现，这样表现的证候，多半是由情志不遂引起的，中医认为情志不遂就可以化火，气火就可以炼津为痰，所以它有痰、有气，痰气互结，认为是这么一些道理。它的病位，严格说，他应该有痰，叫做胆郁痰扰。有胆的症状，有神的症状，还有什么恶心呕吐等等，还应该有胃的症状，所以讲不太清、不太好讲。因为临床上有这种情况，大家掌握一下，知道，出现了这种情况我们习惯上称为胆郁痰扰证，用温胆汤来进行治疗的，这么一种情况。这就是腑病辨证，一十四个证型，就讲完了。每一个腑病的证型，都比较简单、比较单纯，或者全身症状不是那么突出。症状就集中在胃、肠子、胆这些地方，比较容易掌握。
第七节 脏腑兼病的辨证
下面讲第七节兼病，脏腑兼病的辨证。就是说不是单纯的，原来前面讲的都是单纯的，当然六腑的病里面讲了肠胃，讲了几个肠胃合在一起的证，其余都是讲的单的。实际上临床上的病很多是多脏连在一起的，多个脏腑同病，特别是病的时间久一点以后，往往就不是一个脏腑的问题，影响到几个脏器。有些病它一来就影响了全身，比如实热证，真正的实热证，有的病位它就不单纯只在肺、只在心、只在肝，可能好多脏腑都受到了影响；阴虚证，肝的阴虚了，那肾的阴还蛮多？未必，肾的阴、肝的阴虚了，心阴、肺阴未必还很充足！我们讲都是有全身性的影响，因此很多病变是兼着存在的。凡是两个或者两个以上脏腑同时出现了病证，我们就叫做脏腑兼病。为什么会出现兼病？我刚才已经讲了，实际上就是，我们现在讲的阴虚、气虚、阳虚、痰饮、瘀血等等，很可能都是一种全身性的，多个脏腑都受到了影响的，绝不可能说只有心的气就虚得厉害，肺的气还是蛮充足，肾的气很旺盛，脾也非常好，往往不是这样，一个脏腑虚的时候可能很多脏腑都虚了，只有虚的程度可能哪一个脏最明显，它的症状在哪一脏反映得最明显，就说是哪一脏的问题。实际上很多症状（都是）全身的。阳虚，脾阳虚畏冷肢凉，肾阳虚也畏冷肢凉，你说脾阳虚的人，肾阳就一点都不虚？肾阳亏虚的人脾阳一点都不虚、心阳一点都不虚？应该说不太可能，只是病情表现在以肾的症状为主诉，要求以肾的病变为主进行治疗，这个症状突出的时候就说它是肾阳虚，是这样一个问题。病证特点：要根据脏腑之间的生理联系。脏腑相关，这是一种，肝和胆、脾和胃、肾和膀胱，经常可以同病，比较常见的，同病，肺有病可以影响大肠，大肠有病也可以影响到肺，这个也是有的，也有很多报道、也有很多的论证，肺气不降确实就容易出现大便秘结，肺热咯血的病人临床确实，有一个药叫做清灵丸，清灵丸是什么东西？就是大黄制成的丸子，咯血的病人用大黄一泻，当然应该说是有热、有阴虚的那种才能够泻，泻了以后，可能有时候血就止住了，因为用止血的药止不住，给他一通大便，血就止住了。小孩子气喘、肺炎，热得很厉害的时候，你给他通大便，大便不通，喘很难平下来，大便通了，喘就很快的平下来。我这次到台湾看到一个很典型的，台湾西医我看也是胡扯蛋，在那里，一个小孩子发烧，实际上是出麻疹，发烧，没有引起重视，发烧两三天给他做脊髓穿刺，因为麻疹他白细胞也不显得高，什么其他的改变，没有很大的改变，麻疹病毒他没有什么改变。这是什么问题？高烧，抽脊髓，脊髓一抽昏迷了，昏迷了以后肚子胀得厉害，从起病一直没有解大便，按我们中医来说要通下，当然西医、台湾的医生我们也不好怎么说。这还行，昏迷的病人通下，肠黏膜已经水肿，这个时候他不解大便是肠黏膜水肿了，你一通，肠穿孔了怎么得了。算了，你要说肠穿孔了，我们也不通下了，你让他治吧，结果这个病人，最后死了没死，我都不知道，后来反正我们也不去管了。一个很简单的病，西医的观点它就没有（这种认识），按我们说，这种情况高烧，如果真正的是一个（细菌感染），细菌培养什么东西都没有发现，它培养得什么出来！麻疹它培养什么？做什么细菌培养了！它白细胞有什么高？不高，怀疑他脑子的病，穿刺。真的是！成都的翟慕东就看（过）这个病人，我们看到都很气愤。就是像这一些病要注意，脏腑的相关，在讲到肺和大肠可能就有这样的问题。脏与脏之间的相关，根据五行，过去是讲五行相生相克，土生金、水涵木、肾水涵木、心肾相交等等，要注意这种脏腑之间的关系。再要从生理病理上，功能上去理解它的关系，等等，这些问题我们不详细地讲了。
第一个证型，心肾不交证。心肾不交证是讲的心属火、肾属水，火是上炎的、水是下流的，本来两个脏器是水火不相容。心属火，火是上炎，肾属水，水是下流，一个上，一个下，一个火，一个水，水火不相容，应该说本来是不相交的，但是我们中医就认为心和肾之间必须要相交，如果不能维持这种正常的—心火要向下，肾水要向上来濡养—不能维持这个的时候就出现了心肾不交。因此心肾不交是讲的什么问题？心肾的阴虚阳亢，原始含义是这个证，心肾的阴虚阳亢证。但是从心肾不交这个名字上看，我们可以有好多种理解，心肾不交只讲它两个不交，说是心的阴不和肾的阳相交，还是肾的阴不和心的阳相交，还是心的阳不和肾的阳相交，还是肾的阴不和心的阴相交？从这四个字不交，什么不和什么交？没有讲清。所以你说那种心肾的阳虚、肾水凌心，这个名字我们应该知道，同学不一定知道，就是肾阳亏虚，心肾阳虚，导致水液，我们先讲到的，水可以凌心射肺，水太多了，阳太少了，可不可以说这是心肾不交？从文字上心肾不交，它是，水和火两个失调了，火太少了，水太多了，是不是不交？也可以理解。严格的说，心肾不交是讲的肾的水少了不能够上济于心，心的火少了不能够下济于肾，应该是这样的来讲。我们现在所讲的是心和肾的阴虚阳亢，水少阳气偏亢这样一种证型、虚阳偏亢的证型。心阴虚，这种情况出现了心烦、失眠、多梦、健忘，心的症状，失眠、多梦、健忘，这是心，心出的问题。另外方面又出现了腰膝酸软、头晕、耳鸣、梦交、遗精，阳气易动，这样一种表现，这个（是）什么问题？腰膝酸软是肾的问题，遗精、早泄、梦交这是肾的问题。上面是心神的问题，下面有肾的问题，耳鸣这是肾的问题，因此病的症状出现在心和肾，也就是神和肾，这个问题上。同时这种病人一般来说，都有口燥咽干、五心烦热、午后潮热，甚至有盗汗、颧红、舌红少津、脉细数这些表现，这种病人一派阴虚火旺的表现，所以这种情况，实际上就是讲的心和肾的阴虚阳亢，或者是阴虚火旺，全身是一种阴虚火旺、阴虚阳亢的表现。而心神的症状明显，心烦、失眠、多梦，而又有肾的症状，遗精、梦交、耳鸣、腰膝酸软，所以这种症状把它称为心肾不交。这是最典型的、最正规的，最合符本意的是这个问题。至于其他的要把它说是心肾不交，从文字上也不能说它错了、不能说别人错了，你只讲了心肾不交，没有说是什么不交，你现在所讲的实际上应该说是讲心肾不交里面的一种表现形式—阴虚阳亢，他这样说也可以的。为什么会出现这种情况的？有的多半是由于思虑、劳神太过，用脑太过了，或者是思欲不遂，谈恋爱、想着某个（人），没有追求到，等等这种情况。虚劳久病，房事不节都可能出现，导致阴虚阳亢这样的表现，影响心神，扰乱心思。可以这样讲，心肾不交可以有多种理解，我们这里是指的心肾的阴虚，心肾的阴虚以后阳气偏亢，阴虚于下，阳气亢于上。如果是在肝，那就是心肝的阴虚阳亢。实际上这里心肾不交就是讲的心和肾的阴虚阳亢，这种表现。它的辨证根据：就是有虚热证，再加上有心的一类症状，又有肾的一类症状，所以（是）心肾阴虚阳亢证。这个心肾阴虚阳亢，《难经》里面就是“泻南方火，补北方水”，所以就是滋阴降火，因此说是指这个证型。
第二个心肾阳虚证。虚寒证，心肾的阳虚，可不可以说是心肾不交？也可以说。从不交两个字里，没有讲什么和什么不交，说它不交也是可以理解的。我们真正讲的如果属于阳虚，刚才那个实际属于阴虚，如果属于阳虚为基础的，由于阳虚出现了血瘀水停的这种表现，阳虚就是虚寒证，并且以血瘀水停为突出表现的，是心肾阳虚证。临床表现：有水肿，很明显的，叫做水气凌心证；水肿不明显的，血瘀水停，就是心肾阳虚证。有明显水肿的，叫水气凌心证。症状表现可以是心的症状，凡是心的症状，这个一定是讲的心脏这个地方，不是讲的脑子，那就一定有心悸、怔忡、胸闷、气喘这样的表现，是说明在心，我们讲心的证候的时候讲了。也可能有肺的症状，咳喘、吐稀白痰。而更重要有肾的症状，就是有腰膝酸冷这样的表现。有心、有肺、有肾，阳气虚这是必须有的，是一个基础证，一定有畏冷肢凉。气血运行不畅，所以有唇甲青紫、舌淡紫、苔白滑、脉搏虚弱等等这样一类的表现。如果水停的症状很明显，一定有小便不利、肢体浮肿，有这样几类症状。按道理说，心肾不交不应该有肺的症状，实际上临床上经常是有肺（的症状）。如果肺的症状明显，我们叫水气凌心射肺。如果肺的症状不明显，就是心和肾的阳虚，水肿，就叫做心肾阳虚水停、水气凌心、肾水凌心。如果肺的症状明显就射肺，肺的症状不明显就只叫做凌心。为什么叫凌心？因为水确实是应该克火，水太多了，火太少了，所以太欺凌它、欺侮它。就像美国打哪个小国家一样的，它就称王称霸，就是太强大了。不是真正的肾的功能太强大，而是水太多了，把火都消灭了、阳都没有了。而为什么会水多的呢？因为本身是阳虚所导致的，这种情况习惯上用五行生克这方面来讲—水气凌心，这样叫。它的原因：有的是由心及肾，有的是由肾及心。也就是说这种病人到了心肾阳虚的时候，可能有的是心病在先，比如说那种风湿性心脏病，心脏扩大、心力衰竭，可能是心病在先，不能够很好的推动血液运行，“血不利、化为水”—血不流动了，长期不流动，慢慢液体从血液里面渗透出来了，成为水，西医叫做心源性的水肿。也可能是由肾及心，是肾阳先虚，肾的功能先亏虚了，肾脏病、慢性的水肿，肾功能不行了、肾衰了，慢慢水肿以后、肿上来了以后，肾水的病人，循环衰竭以后，压迫心脏，呼吸气喘、心悸，那是肾水凌心。所以可以由心及肾，也可以由肾及心，总的都是阳虚。阳衰寒凝，血瘀水停，凌心射肺，这就是它的病理基础。为什么出现咳嗽吐痰？那是射肺了。为什么心悸怔忡？那是凌心了。为什么水肿这么明显？肾阳虚，水气泛滥。原因，机制就这么一些机制。要比较一下：心肾阳脱就是亡阳证，和我们现在讲心肾阳虚证。这个心肾阳虚，并且时间比较久，水的症状可能明显。那个亡阳证是突然出现大汗，当然可能是心肾阳虚的发展，由阳虚进一步发展，它是以突然出现冷汗、肢厥为突出表现。它不同的地方要注意加以鉴别一下。这个辨证应该比较容易辨，我们不详细讲了。好，休息一下。 | 
发表于 2016-5-7 18:21:09
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