第53集《中医诊断学》第三节：八纲证候间的关系、证候相...

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        第三节 八纲证候间的关系
       下面讲第三节，八纲证候间的关系。前面是分开来的，把表证、里证、寒证、热证、虚证、实证以及阴证的范围、阳证的范围，作为一个纲领地把它分别地说了一下。实际上八纲之间并不是各自孤立的，而是必须要联在一起，表是什么？是表寒、表热、表虚还是表实，必须要合在一起，八纲之间，它的病理本质应该是互相联系在一起的。因此要看八纲之间的关系，不是仅仅地了解一个表、里、寒、热、虚、实的概念、它的证候范围就了事了，应该进一步地了解，其中有这样几个关系、它们之间的关系：
       一个是证候相兼。所谓证候相兼，有一个广义和狭义的不同。广义的证候相兼：凡是表、里、寒、热、虚、实，它们之间不管你怎么样地结合在一起，凡是联在一起的，都是证候相兼。一个病人的出现，每一个病人可以说都是证候相兼，因为它不可能是一个孤立的表，表必须有表寒、表热、表虚、表实，可能有的病人，除了表以外，还表里同病，里面也有病，那里面也有寒、热、虚、实，所以各种证候，都是叫作证候相兼。现在讲的狭义的证候相兼是什么东西呢？是讲的寒热虚实在病的性质上，没有出现矛盾、没有相反，不是表是寒证、里面是热证，表是虚证、里面是实证，虚实寒热之间没有对立、没有出现相反的情况，这就是狭义的证候相兼，是指的这一种。这个狭义的，不讲广义的，就是这个狭义的证候相兼也有很多，很常见的如说表实寒证，太阳伤寒麻黄汤证、桂枝汤证，表实寒证、麻黄汤证，这就是一个常见的，表实热证、银翘散，这就是一个表实热证的表现，里实寒证、里实热证、里虚寒证、阳虚证、里虚热证，阴虚火旺证等等，都是很常见的。它们之间，没有讲到有矛盾，就是里面虚外面是实，没有讲到这种特殊的矛盾。除了这一点以外，还应该有表虚寒证、表虚热证、表里虚寒证、表里虚热证等等，这些提法都可以出现，这不要去一个个去记，因为我们并不是要大家，你给我举出来有多少种相兼，而是来了一个病人，你知不知道这是一个相兼，是什么兼什么？病位的表里，表或者里兼了甚至寒热虚实，它里面兼的是什么？它知道这个概念就行了，不要去死记硬背地把它记下来。对这个证候相兼给它分析，实际上它的临床表现，就是有关纲领证候的相加，比如说表，我们就讲过表的证候，恶寒和发热，头痛、身痛，脉浮、鼻塞、喷嚏等等这些表现，这是表，那么要是它以寒为主，恶寒重、不出汗、头痛、身痛，我们讲寒是什么表现？冷、白、迟、痛、踡，舌苔白、脉紧、头痛、身痛明显，那就构成表寒证，如果它兼有的是热、红、数、干、乱，脉浮数、面色兼有点红，舌苔是黄白相兼或者苔有点薄黄，有热的那个特点的，当然是表热证，因此它的证候就是有关证候的相加。跟我们讲相兼脉一样的，浮脉和数脉在一起就是主表热证，沉脉和迟脉、无力在一起，就是里虚寒证，意思是相同的，所以它的证候，就是有关纲领证候的相加。但是有一个概念要注意一下，就是所谓表虚的问题。表虚这个概念，病位在表，性质属于虚，我们临床上，经常讲到的表虚有两种情况：一种情况是讲的卫表不固、卫阳不固，体表容易出汗、自汗、稍微活动就自汗，我们讲这个人是表虚了，是不是？表虚了，那是什么虚了？实际上它属于虚寒，卫阳不足、卫气不足，是不是？卫表不固，这是表虚，这是一个。除了这个以外，临床还经常见到的一个，所谓表虚是指的什么呢？表证有汗的时候，称为表虚，表证无汗就称为表实，也就是太阳伤寒、太阳中风的时候，我们把太阳伤寒称为表实寒、太阳中风称为表虚，是不？一个是表实、一个是表虚。那个中风，太阳伤寒、中风，重点是讲的什么？出不出汗，以出汗、不出汗作为所谓表实、表虚的一个重要的辨证指标、一个标志，而这个出汗，为什么出汗、为什么不出汗？出汗是毛窍、玄府是张开的，没有闭塞；而不出汗是玄府、毛窍是闭塞的，肌肤闭塞、肤表是闭塞，毛窍是闭合着的、不是开着的，而是关着的，主要是根据这个症状来说明的，因此这个时候，中风了以后，毛窍是开着的，有汗出，这是不是等于真正的正气虚了呢？表证有汗、毛窍未闭、肤表疏松，这个时候，并不等于疾病本质是虚，因此对这个表虚、这个地方讲的表虚要辩证地看，它只是和那个无汗的表实两个相对来说。这个时候我们讲，作为大的虚实概念，虚证和实证，虚是讲的正气亏虚为主要矛盾，那么这种表虚证，恐怕并不是说正气亏虚，而仍然是强调的有邪气、正气，只是认为邪气使毛窍是张开的，肤表不是闭合的，是从这个角度来讲的，当然它里面，比如说桂枝汤里面它也要吃热粥，也有红枣，它也补了一点正，但是毕竟它还是以祛邪为主的，它的主要矛盾方面应该还是邪气为主，所以对这个虚要辩证地看，不要绝对地理解就是虚了，表证的有汗、无汗是一种机体的反应状态，所以对于这个表虚要辩证地看。表虚寒证、表里虚寒证，实际上往往那种真正的虚了，容易自汗，汗出恶风，经常容易感冒，这种人不耐外邪，动不动就出汗，卫表是疏松的，整个体质是虚弱的，那一种虚，多半是由里面的虚所导致的，由里面的虚所导致的虚寒证。表虚热证、表里虚热证，这个表的虚，实际上是由里面的虚所决定的，只是在外边的一种表现。
       第二个是证候的错杂。证候错杂，什么叫错杂呢？我们前面讲表里证候相兼，是讲的寒热虚实之间没有矛盾，不是说表是一个实证、里面是一个虚证，表是一个虚证、寒证，里是一个热证，它两个寒、热、虚、实发生了对立，没有对立的时候，我们叫作相兼。那么现在错杂是讲什么问题呢？寒、热、虚、实相反了，表面的和里面的这个寒和热、虚和实的问题上出现了矛盾，绞合在一起了，那可以造成很多的矛盾、可以组合成很多的错杂。最常见的错杂，你比如说有寒热错杂。寒和热错杂在一起，就这个病人身上，他既反映有寒证、又反映有热证，这是相反了，寒证和热证，按道理是不能一个人身上同时存在，但这个病人他同时存在了，既有寒、又有热，你不能说寒是假象，或者热是假象，都是真象，寒也是真的、热也是真的。那是什么问题？这个时候的辨证，主要是分析它的寒为主还是热为主？分清它的寒热的多少，你比如说表里寒热错杂，表实寒、里虚寒证，一个阳气不足的人，平常身体比较虚弱，平常身体虚弱，畏冷、肢凉，这是什么证？平常就身体虚弱，畏冷、肢凉，里虚寒证，是不是？是阳虚，这个时候如果他感冒的时候，受了外邪，容易得什么症状？容易得表寒证，这个表寒证，也可能是表虚寒，也可能是表实寒，他不出汗，恶寒甚，头痛、身痛、无汗、脉浮紧，可能吧！那么说里面是一个虚寒证，他现在感冒了以后，表证的话，又得了一个表实寒证，这是不是发生了矛盾，虚和实好像矛盾，实际上是不矛盾，不能说他里面的虚是假的，或者外面的表实是假的，都是真的，表实寒也是真的、里虚寒也是真的，那我们在治疗的时候要看看他、分清他到底是里面的严重，还是外面的严重，解表为主，还是要从根本上给他温阳，是这么一个问题了。所以表实热证和里虚热证，表实热，那么他现在除了外面有热证了，它有汗，我们刚才讲了，它是有汗、无汗来分的，里面有一个实热证，它得了一个表证的话，他现在又出现了有汗？那我说可以是一个表虚热，实际上不是虚，已经讲过这个问题了，不是个虚，那么这种情况下，都存在着有一种虚、实、寒、热这种相反的情况下，这是一种。最常见的有一种病、有一种证俗话称为“寒包火”，什么问题？就是里面是一个热，外面一层寒包着的，麻杏石甘汤证，这个小孩子，肺炎什么的，已经在发高烧，舌子也红了，口渴，尿黄，里面的这些热都存在了，咳嗽、胸痛，里实热证，我们看最典型的，比如小孩子，发热、口渴、舌红、苔黄、咳嗽、气喘，这些症什么证？里实热证，但是这小孩他不出汗，如果他能够自己知道（说）他还感到怕冷，那表面还有什么问题？还有寒，所以形成一个寒包火证。临床用的方剂，比如说麻杏石甘汤，那个麻黄，就来给他解表寒、解表，石膏清里热，因此，他属于寒包火。这就有一个矛盾了，是不是？里面实热证，外面是实寒证，那你说外面的实寒证是假的，不对，他也是对的，是有寒，里面有热，寒把热包围在里面了，这是最典型的。还有虚实夹杂的。你比如说既有正虚的证候、又有邪实的证候，这也临床很常见的，虚实夹杂，一个脾胃功能不好、长期消化不良的病人，脾胃气虚，这个病人稍微吃一点，饮食不慎，他就伤食了，他就要出现腹泻了、呕吐了，那么他吃了这个饮食不慎、稍微不慎，实际上还是慎了，这种脾胃虚的人，他饮食是特别小心，他特别小心，还是伤食，还是出现了，你说这是实，他是，他有呕吐酸馊，大便可能有腐臭，他有伤食的表现，但是他的脾胃功能一直很虚弱，那是不是一个虚实夹杂？既有虚、又有实，这个时候，我们的辨证，也仍然是分清它到底虚为主还是以实为主，这种夹杂的情况下，它不是一个真、一个假，而是要分它的多少、主次、先后，要分清这个问题。还有所谓上下虚实，上实下虚、上虚下实，表里虚实的，表实里虚、表虚里实等等，像这样一些矛盾，甚至有寒、热、虚、实都相反了的，这些情况都存在。总的来说，证候错杂就是在寒和热、虚和实的问题上出现了相反的情况，不是完全一致，实都是实，表也是实、里也是实，虚都是虚，里也虚、表也虚，不是讲这个问题，有矛盾，寒、热、虚、实上有矛盾，辨证的时候就是注意辨清哪一个是主要、哪一个次要，辨清主次轻重的问题。分析一下。这种表里同病，而出现了有错杂的情况之下，一般是由内部决定的，起决定作用的是内部的，要认识到这一点，你为什么？你比如刚才讲到的，这个阳气不足的人，他容易外感，外感了以后，他容易得寒证，那就是因为阳气不足、机体从阴化，根据阳气不足；如果内在是一个热、阴虚的人，本来里面就有火，那么他得表证的时候，往往表证也是热证，是由内在的决定的。第二个讲矛盾的双方，都是本质，不可忽略，你不要只看到这是内部的主要问题，我就只治内，阳虚为主，那我就只治阳虚，表寒我不管，可能两方面都要照顾到，只是主次的问题，都反映了本质，它不是真假，辨证要辨别它的缓急轻重主次，就是辨这个问题。
       第三个证候真假。证候出现了真假，这是历来讲八纲的重点，证候真假是个重点。证候真假，它往往出现在疾病的危重阶段，或者很重、或者有危险的时候，出现了一些与病理本质相反的“假象”，我把这个假象两个字打了引号，实际上严格地说它也不是假象，仍然是真象，只是好像这个症状看起来，它本质上是一个热证，它为什么还会怕冷呢？你不能说怕冷是一种假象、怕冷就是不对，就是那样的，怕冷也是一个真象，只是对这个热证来说，怕冷和它是相矛盾的，所以它好像是个假象了，与病理本质相反的一种，好像是假的一种症状。真是指的与疾病内在本质相符的那些证候、相符的那些症状，完全相符的。假是指不合常规的一种认识，我讲的是一种不合常规的认识，而不是讲的不合常规的症状，是我医生没有认识它的本质，它本身还是一个真的，它是道理上、理论没有理解，错了，你认为它就不应该见、认为它是个假的，假的就应该统统抛弃，这个症状能抛弃吗？我们辨证，每一个症状都是不可丢的，它与病理常规的不相近的一种表现，病理本质，这个病人是一个实证，他应该显实的表现，但这个症状显出来好像是一个虚的表现是什么呢？好像和本质不相符的这么一种表现，我们就叫作“假”，是指的这一个假。历来都是重视的，认为它是难点，实际上这个问题的辨别，也并不是很困难，主要是理论上没有通，也就是认识上没有认识清楚，你只有这么单方面的（认识），数脉一定是主热证，就不知道阳虚的病人也可以见到数脉，这样的认识实际上是理论上没有弄清楚，阳虚的人，阳气浮动、虚性代偿，他可以见到数脉，你认为它是一个假象，实际上它不是个假象，它也是反映了人体的内在阳气不足。或者是除了根据一个症状、两个症状，根据这些表面现象，就去下结论，那当然就以假当真，就会出现错误。只要我们细心了，明确它里面的理论根据，就能够辨假识真，就能够把真和假辨别得出来。
       一个寒热的真假。里面又分为真热假寒证。真热假寒证是讲内部有热，外面见到一些“假寒”的，应该说也是带引号，好像是一种寒的，这个假应该带引号，外面见到寒的一些热极似寒证候，好像是寒的证候。它的表现、主要表现是有恶寒，甚至寒战或者四肢厥冷，这是有寒的表现。而它的热，真热重点是反应在哪里呢？胸腹灼热、小便短黄，还有很多，这是最典型的、最主要的是这些问题。假寒比如说四肢凉，甚至有四肢厥冷，神识昏沉，我们讲神志，热证一般是躁扰妄动、烦躁不安，一般来讲是热证，沉静，不太想讲话、不动，多半是讲寒证、阴证。那么这一个现在神志都昏迷了，他还要动起来了，所以它这是一种（“假”），也是真象，但是它和那个热证的表现，因为热闭了心神，面色紫暗，脉沉甚至伏，舌苔黑，可能很多人认为舌苔黑是热证，是不是？热证，那么现在如果说认为舌苔黑是寒证的话，它一定是舌苔干燥的，苔黑而干燥，舌质一定是红，是不是？就像这种情况下，可能是苔黑，好像是寒证，脉沉、脉迟，面色紫暗、神志昏沉，好像是一些寒证的表现，那么真热，主要是讲身体，特别是胸腹部灼热，不能够穿衣服、盖被子，呼吸出来的气息都很灼热，口渴引饮、尿黄、舌红苔黄、脉实有力等等。这些不可能详细一个个去举，大体就说好像有寒的表现，又有热的表现，所以就搞不清哪一个是真、哪一个假了。它的机理，为什么会出现这样的？好像是有热的、一派热的表现，为什么又出现一些好像寒象的表现呢？它是由于邪热内盛，伤耗了津液，邪热内盛，所以胸腹灼热，口渴引饮，脉数有力，这反映了邪热内盛，为什么外面四肢厥冷、面色紫暗这些表现呢？由于阳气郁闭在里面、闭在里面了，气血运行不通畅，神识昏沉，面色紫暗可以出现这些表现，不能够外达，阳气都郁在里面、都关在里面了、闭在里面了，不能够跑到外面来，所以外面四肢凉、厥冷，脉沉迟，好像外面是一种寒证。它的机制就是阳热内盛，阳气郁闭不能外达所导致的。这种情况，见于热极的时候，具有热深厥亦深的特点，我们讲这个时候阳气为什么郁闭在里面呢？为什么不到外面来呢？既然里面那么多的阳，为什么它不跑到外面来呢？
       我给大家举例子，就是这样举的，我说看电影，现在没有这个情况了，看电影、原来看电影，或者开大会，要散场的时候，那个人，就挤在那个门里面，互相你挤我、我挤你，现在汽车堵车，它一堵住了，互相你也往前挤、他也往前跑，结果全部堵死，来来往往都出不来，就像堵车，那你说是虚还是实？汽车多得很，甚至堵得十多里长，就像堵车一样的，它是互相拥挤在那个地方了，阳气都聚在里面了，就是走不出来，所以这就是阳气郁闭，不能够外达，里面还多得很，但是就是没有到外面来，所以它是热深厥亦深，热越严重，越郁闭得厉害，四肢、外面厥冷更严重。
       因此，这种情况，真热假寒证可以从表现上，有的古人又把它称为热极肢厥证，简称热厥证。或者叫作阳盛格阴证，阳气太严重了，把阴格在外面，实际上，这个提法不是很严格、很准确，实际上是阳盛自己把自己格住了，并不是说把阴关在外面，我阳气就在里面、堵在里面了，阴你就别进来了，而主要是阳气太严重，阳气自己出不去，自己格自己，自己给自己过不去，是不是？但是古人来说是了阳盛格阴，阳气太盛，都在里面占住了，不让那个阴气进出，阴气都在外面，阴就在外面，所以古人说阳盛格阴，热极肢厥，有热厥这样的提法。它的本质上，应该说真正解释本质还是阳热内盛，阳气郁闭不能外达，见于热极的情况下，不太发热、热轻，它也不明显，《景岳全书》、《伤寒论》里面都有很多的说法，厥深者热亦深、厥微者热亦微，应下之，《伤寒论》里面讲应该用通下的方法，采用下法。现在有一个实验，有人曾经作过这个研究，就是看肛指的温差，肛指温差是什么意思呢？一个是看肛门的温度，一个是看手指尖的温度、手指的温度，也可以测手指的温度，也可以测肛门的温度，按照肛门的温度，比手指温度是要高一些，平常也高一些，但是高得很远，肛门的温度到39℃、40℃，而手指的温度可能只有35℃、34℃四度，相差这么4、5℃了，那就应该说是热深，肛门应该是里面，反映内部热深，那么手指的温度、脚趾的温度它是反映了末端、外面，所以相差很远的话，那是热深厥深，相差得比较小，那是热微，热不深，厥也不深，从这个来反映热和厥的关系。好多说法，白虎汤、承气汤之类的攻下，都是用这种方法来进行治疗的，就不一个个讲了。
       第二种是真寒假热证。真寒假热证是讲的里面是有真正的寒证，外面见了一种假热的表现，假热不是真正的是一个热证，但是它见到了一些热的症状，所以是寒极似热的证候，寒到了极点，好像表现了有热的表现，它有发热、或者咽干、还有面红等等，好像是热证的表现。它的表现，什么表现呢？自己觉得发热，身上热，要脱衣服，烦躁，要把衣服、被子都要揭掉，躁扰不宁，或者面红如妆，而四肢是厥冷的，注意这个地方，四肢厥冷还应该有什么？身也是凉的，什么叫身凉？胸腹部、腋下这些地方不烧，起码是没有发烧，当然凉也没有说一定是肚子上这个地方的温度，应该穿了衣服、盖了被子，应该说它也有35、6℃，就说这个地方的温度并不烧，并没有38℃、39℃，不烧，身体是偏凉，肢厥；它里面的假热症状，无热，这是自己感觉到在发烧，揭被子、脱衣服好像热，面红如妆，我们讲面红如妆是什么？戴阳证，戴阳的表现，望色的时候，讲到是面色整个是白的，一阵阵的面部泛红如妆，躁扰不宁，这也好像是热，可能有的病人喊道口里面咽喉干燥，或者是喉咙痛、脉浮，严重的我们昨天讲到脉浮，严重可以出现什么问题？脉散，是不是？脉浮而跳得快，或者是大便解不出来、大便秘，好像这是一些热的表现。大便秘，脉浮或者是脉数，口又有一点干，单独地看都好像是热的表现，但是全面地看，它有一派真正的寒的表现，什么寒的表现？胸腹部不热，最关键的，好像面红这些地方（有热），胸腹部的，应该说如果是这么热的话，热证，它为什么胸腹部摸上去一点都不热？肢体厥，就说外面也是冷的，症状也是冷的，这个发热都是它自己的感觉，又要脱衣，有时候又要盖衣被，真正地发热的话，他为什么要盖着衣被呢？面红如妆，他不是满面通红，烦躁不宁，但是他是倦怠无力；心里烦躁，但是他运动起来没有力，自己虚弱；你说口干，他又不喝水；咽喉痛，他又没有红肿，一看他的咽喉，他喉咙痛，喉咙痛看咽喉又不红肿；脉浮，或者脉数，按之是没有力的；大便虽然没有解，两天不解大便、三天不解大便，但是大便无干燥，甚至是下利清谷，或者有小便清长；舌淡、苔白、脉搏无力。所以有这一些症状，我们就知道本质上这个人，是一个寒证、是一个虚寒证，阳气不足，阳气不足以后，逼着阳气浮越于外。所以他是由于阳气衰，而阳虚生寒，这个阴寒内盛，是因为阳气虚衰所导致的，由于机体没有得到阳气的温煦，气化不力，输布、运化失常，所以出现小便可能解不出来，他口干，大便又解不出来，这都是阳气亏虚了的道理，阳气虚衰，阳衰阴盛，虚阳浮越，一个是浮、一个是越，什么是浮？浮是讲浮到上面，水上面浮起来了；越是跑到外面，浮和越两个字，虚阳浮越很可能是同时存在，又浮又越，浮和越有一点区别，浮是讲在上，越是讲在外，这个阳气逼迫就是真正的阳气被逼出来了，逼到外面、逼到上面，感到发热、躁扰不宁、口干、咽干等等，浮在上面，就好像这种情况，我们叫作什么？戴阳证，好像头上戴了一顶红色的帽子一样，阳气都跑到上面，阳应该是属于红色，好像戴了红色的帽子一样的，下面整个都是阴寒，逼着这个阳浮在上面，只像戴了一个帽子，那个阳气就很少了，是不是？整个下面都是阴寒，因此叫作戴阳证。如果逼着，把阳气逼到外面来了，所以出现了面红如妆、口渴、脉浮大而数等等这样的表现，或者是散脉，散脉属于浮脉类，可以出现这些表现，这就是阳气越，跑到外面来了，到了极点的时候，甚至可以出现大汗不止，阳气外越，亡阳的时候，这就好比红皮的萝卜，有种萝卜里面还是白的，外面是红色的，外面红色是属于阳，那就是一点，里面都是阴，仅仅外面一点阳，就逼到外面来了，这是阳气浮越，阳衰、阴盛，根本的本质都是阳衰所导致的，所以这种情况，又叫作虚阳浮越证，也叫作阴盛格阳证，这个倒是真正地把阳气阻格到外面了、赶出来了，不让它回家、不让它在里面长住，赶到外面来了，浮越在外面，所以叫作戴阳证、寒厥证，《伤寒论》、张景岳等等都有很多的说法，戴阳这个提法就是《伤寒论》里面提到的，他说：“下利脉沉而迟，面色赤（面红如妆），身有微热（好像还有点发热，好像是热证），下利清谷者（下面一派寒的表现，脉沉迟，下利，甚至下利清谷），其面戴阳，下虚故也。”什么虚？阳气虚，阳衰了，好多说法，我们不一个个念了。注意这个阳虚是一个什么证？现在这个证，按照虚实来说，应该是个什么？应该是个虚寒证，是不是？真寒假热证应该是个虚寒证，本质上是阳气虚衰了，应该是虚寒证。那么它现在面红和这一个阴虚阳亢，虚阳，有人把这种阴虚阳亢也叫作虚阳浮越，我们讲的虚阳浮越是什么问题？阴盛阳衰，阴盛虚阳浮越，阳气浮越于外。那么阴虚、阳亢，就是上面是不是阳？阴虚阳亢的人，上面是有热，唇红、咽干，是不？五心烦热，这是不是热？是热，那么这个热是实热还是虚热？应该算虚热，本质上是个阴虚，因它属于虚热，但是这个热是真的还是假的？真热，你不能说它这个唇红，这是一种假象，是不是假象？实际上戴阳也不是假象，但是戴阳应该算寒证、阴寒证，不应该显红色，实际上那个地方是假象，那么这个唇红你就不能说这是假象，它本来就是阴虚，阴虚就火旺，火旺可以出现唇红，所以它这个热还是真热，不是假的。上热下寒，有的病人，下面是寒，上面是热，你比如说乌梅丸，它就可能（是）寒热错杂，可能表现为下寒、肠中有寒，胃中有热，我说那种也是寒和热，那实际上是寒热错杂，就是前面我们讲的第二大点，寒热错杂，它不属于寒热真假，寒也是真的，热也是真的。
       我们现在讲的这个面红如妆、烦躁、自己感到发热、脉搏甚至数一点，这是和它的寒证本质上有一点相反，好像不应该显这种脉象、显这种自觉发热的症状。所以（寒热错杂）它都是属于实证、都是真的。寒热真假的鉴别，怎么鉴别？朱良春是江苏的，当代的现在还活着很有名的老中医，他曾经有这个说法，他说：“上下不一，主从下；表里不一，主从里。”这说法我看是说得比较好，就说上面和下面矛盾、不一致的时候，主要根据下面，表里不一致的时候，主要从里面，也就是说根本、内在，这是决定外面的，这是讲的寒热真假。我们如果寒热错杂的，那就不一定，它上也是真、下也是真，表也要重视、里也要重视，那是讲错杂。我们讲寒热真假的时候，他的话是说得好的，真正之证为先、为主、为多，假象之证在后、为迟、少。真的那个症状，真热或者真寒，它是先有热的症状；真寒证、真寒假热证，它一定有阳衰的那些症状在先，并且症状为主，多一些，临床表现上阳气虚衰的那些症状，表现得多一些，主要表现先出现的，后面的这些是后面出现的、次要一些、少一些，假象在后面出现。所以我觉得朱良春的话是说得很到位、很好，《温疫论》，吴又可的《温疫论》里面它有一个论阳证似阴、阴证似阳里面，它就讲到了这个问题，他说：“捷要辨法（最简捷、最重要的辨法，怎么去辨？辨这个证的时候，寒热真假怎么辨？他说）凡阳证似阴，外寒而内必热（阳证似阴是讲的什么问题？真热假寒，是不是？真热假寒，那么外寒而内必热，真热假寒的病人是怎么样？内部一定是热证，外边可以见到好像是寒证，有怕冷的感觉，四肢凉），故小便血赤（真热假寒证，小便血赤）；凡阴证似阳者，格阳之证也（真寒假热证是把阳气格拒在外，他说）上热下寒（他讲的是上热下寒，应该是外热内寒），故小便清白（真正的是一个寒证，阳衰阴盛的病人，小便应该是清长的），但以小便赤白为据，以此推之，万不失一（以小便作为判断寒热真假最重要的根据，万不失一）”。我说吴又可老先生在现代的情况下，他可能就会要出现错误，确实是真热证，一定是小便短黄，真寒证阳虚阴盛的病人，一定会小便清白，这是确实、常规应该是这样，应该这是个很重要的判断标准。但是大家注意是有这一种情况，真寒证尿少者色黄，真热证经过输液以后，也可能尿清，高烧的病人，现在一天给他输上5、6瓶液体，小便它不黄，你说小便还清长了，那是寒证！所以我讲吴又可老先生，可能真正的一个寒证，比如说肾衰的病人，肾衰了，肾不能够气化津液、不能够气化小便，什么问题？应该说是肾的阳气亏虚，阳气亏虚不能够分别小便，小便根本上就分别不出来，他解出来的小便是多还是少？小便一定少，一少，它颜色怎么样？就会黄，那你说这个肾阳虚、这个肾衰的病人，小便短黄，一定是大热证！所以也有，所以万不失一，我看它恐怕有个百分之几的会要失误。但是确实小便的黄白，黄还是清，是判断真寒、真热的一个非常重要的指标，但是要注意有这些特殊情况，就说现在情况下有这个特殊情况，所以还是要全面地来辨证，那就是朱良春讲的，我们说内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的现象，那是现象，为“假”，这个假都是带引号的，实际它也是有道理的，并不真正是一种假、不是真正的假，要抓住内部中心的症状为主。我上次好像给大家讲过，那个株洲的一个干部高血压，小便清长，下面穿毛裤，但头汗出，头上就出汗，齐颈而还，血压高，头重脚轻，头上就冒汗，上面穿短袖子衣服，下面还穿毛裤，小便清长，什么问题？寒在下面，逼着阳气上浮，我说热天初夏的时候，给他用附桂引火归元，所以这个内部、下面、中心，这是根据，所以我在讲的时候，特别强调了一定要注意这个手脚的温、凉，怕冷、发热感觉，一定要注意他的胸、腹部什么感觉？按诊的时候，胸腹部是冷的还是热的？胸腹部非常灼手，肯定是真热证，这没有假的，胸腹部烫手，你外面什么四肢厥冷，手指头的温度可能只有34℃、35℃，胸腹部的是灼热的，或者肛指温差里面肛门的温度是很高的，那是反映内部的温度的，所以它是真象；那么肛门的温度也不高，胸腹部也不烫手，有脸色红、脉浮数、脉数等等，那可能是假象。所以要把内部、中心的作为主要根据，外部的作为次要的根据，这就是辨别寒热真假非常重要的一些区别。休息一下。