第20集《中医诊断学》望形体

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        三、望形体
       我们接着上午的课。上午已经讲完了望神、望色，下面讲全身望诊的第三部分，望形体。什么叫作望形体，就是审察我们观察对象的体质的强弱、胖瘦；体质类型，他属于哪一种类型的体质；五体的异常表现，皮、肉、筋、骨、脉它们有什么特殊的表现等，来诊察病情的一种方法。主要是三个方面，强弱胖瘦、体质类型、五体的异常表现。原理：为什么诊察形体可以了解全身的情况？就是内盛则外强，内衰则外弱，内部决定了外（部），从外可以测内，内部决定了体表，《素问·三部九候论》里面讲：“必先度其形之肥瘦，”他的形体是胖还是瘦，“以调其气之虚实”，从而知道气是虚还是实了。《素问》的《经脉别论》里面又说：“观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”这都是诊病的方法。
       第一，强弱肥瘦。看病人的强弱肥瘦，体质强、体质弱，肥胖还是消瘦，可以诊察精气的强弱。强，身体强壮，强就是讲身体强壮，这两个人，都是身体强壮，也是没有病，都是找的两个运动员，一个是打排球，一个是打高尔夫球，这都是运动员，应该说身体强。强的特点，表现为皮肤润泽，肌肉充实，筋强力壮，骨骼粗大，胸廓宽厚等等这样一些表现，说明这个人身体强，是种形气有余的表现，形也强，内在的精气也充足，就叫作形气有余，说明体魄强壮，内脏坚实，气血旺盛，抗病力比较强，很少生病，即使生病了，也比较容易治疗，预后比较好，这是讲体质强的人。当然体质强，也可以出现反映很强的，因为他正气很强大，来了邪气以后，邪正斗争也很厉害，因此容易出现实证、热证、阳证，这是体强的表现。体弱，体质比较虚弱、衰弱，这个人就显得体质衰弱了、虚弱，体质虚弱。体质虚弱主要反映在哪些地方？体弱的反映在什么地方？皮、肉、筋、骨、胸廓，强也是主要反映在这几个地方。强是皮肤润泽，弱是皮肤枯槁；强是肌肉充实，弱是肌肉瘦削；强是筋强力壮，弱是筋肉无力，没劲，筋弱；强是骨骼粗大，弱是骨骼细小；强是胸廓宽厚，弱是胸廓狭窄等等，强和弱正好相反，从五体这个地方没有讲脉，而是讲胸廓，皮、肉、筋、骨、脉，没有讲到脉，怎么知道脉管强还是弱呢？不太好观察，是观察胸廓。强是形气有余，弱就是形气不足，体质比较虚弱，说明它内脏亏虚，内脏不足，气血亏虚，抗病力弱，患病的时候，容易得虚证，得虚弱的证候，容易生病，生病以后比较难治，预后相对来说差一些，这是强和弱。
       第三个是胖，这个胖是体重超过正常的百分之二十，这是胖。我们找几个，一个大胖子，带着两个小胖子，这么胖！还在吃，放肆吃，就显得胖，这两个小孩是胖得不成人形了，很胖了、太胖了，胖的特点。胖，它的表现大家都知道，头圆颈短，肩平胸圆，腹大身体胖，这一些表现，要胖总是能描述出来的，胖是什么样子。胖而能食，是形气有余，他的机能也旺盛，有的他就能吃，吃了他也没有消化不了，这是形气有余的表现。如果是胖而食少，肥而食少，我们引过李东垣的话，《脾胃胜衰论》里面讲到，食多而瘦，或者是少食而肥，吃得并不多，但是肥胖，虽肥而四肢不举，那是脾虚有痰湿的表现，所以肥胖的人，肥人，相对来说，痰湿多一些，所以有人说肥人痰多，“肥人多痰”，肥人湿多，所以他那个肥，肥胖，西医叫作皮下脂肪，中医认为那并不是肌肉，是什么？是痰湿。他身上来的都是痰湿，并不是肉，并不是肌肉，这是肥胖的人，是多痰湿，肥人多痰。瘦是讲的体重减少到正常体重的百分之十以下，超过了百分之十，减轻百分之十。这个人极端地瘦，很瘦，皮包骨了，真正变成了皮包骨头了，是不是？基本看不到有什么皮下脂肪，肌肉也很瘦削，这是瘦，瘦的一种表现。由于他瘦，所以头就显得、变得长形了，脖子也很长，又细又长，肩是狭窄，胸部狭窄、平坦，腹部是凹进去，整个肌肉削瘦，所以形体很瘦，这是瘦的一种表现。那么肥人多痰，瘦人多什么？多食而瘦，李东垣曾经讲过，善食而瘦哪是什么问题？又有善食而瘦者，胃中有火，李东垣说是胃中有火，所以人很瘦，虽然吃得多，人很瘦，那是胃火，胃强脾弱，胃的消化功能可以，脾的吸收功能不行，胃强脾弱，胃里面有火，所以消谷善饥、多食，人又长得瘦。形瘦食少，人很瘦，吃也吃得很少，当然是营养不良，是不是？营养不良，所以多半是中气虚弱。肥人多痰，一般来说“瘦人多火”。当然瘦人多火也要看，如果是脾胃的功能不好，吃也吃不得，人消瘦，像刚才见到的那一个，那就不一定是瘦人多火了，那是气血亏虚，是不是？精气不足，相对来说，瘦人偏寒的比较少一些，瘦人多火，还有瘦到严重的情况下，瘦到了极点，非常瘦的时候，出现大肉陷下，或者大肉尽脱，整个肌肉都完全消失掉。这个病人你看，（瘦）到极点了，这是一个爱滋病，这是爱滋病的病人，整个消瘦到了极点了，这个病人，和骷髅没什么区别了，这是整个肌肉全部消耗殆尽，因此它是一种精气竭的一种表现。望形体，首先第一个要看他的强、弱、胖、瘦，分这么四个方面。同时我们分形体的时候，还要考虑到它和精气、精神的关系，如果形体胖，而精神、气力不足，人是很胖，但是就是疲倦、没劲，虽肥而四肢不举，没有劲，那么这种情况，是形胜气衰，形很强，它不是强，（是）形很胖，形体显得很大，体重很重，但是他的精神、气力都很差，所以是形胜气衰，这种情况下，一般来说抗病力相对来说比较差，主夭，这种人长寿的不很多。
       第二种情况，是形瘦而精神、精充神旺、有力，人很瘦，但是精力不错，他的精气、精神很饱满、很好，抗病力强，相对来说抗病力强，我观察也是那种长寿的人，确实要瘦一些，长寿的人，身体都是比较瘦一些，胖子不多，瘦子，像我们学校几个长寿的，现在过九十岁的，或接近九十岁的都是比较瘦，所以有俗话说：有钱难买老来瘦。恐怕瘦的人，是寿命长一些，也可能。那胖了以后，他消耗的能量，他那个心脏的负担恐怕比那个瘦子（大），瘦子八、九十斤，不超过一百斤，那个胖子一百七、八十斤，他几乎是他的负担的一倍，所以形胜的人，如果气衰，和这个体瘦而精力旺盛的人相比，宁愿体瘦一点而精神旺盛，他还是瘦人多寿的表现，因此要形和神、形和精气结合起来，不要单纯只看到胖和瘦、强和弱。所以《四诊抉微》里面讲，“形之所充者气，形胜气者夭，气胜形者寿。”“形胜气者夭”就是形体很胖了，但是气不足，多半是主夭的，“气胜形者寿”，精神、气力很旺盛、充沛，人虽然瘦一点，也是主寿。
       第二个是五体测五脏。五体来测五脏，因为皮、肉、筋、骨、脉，它们是分属于五脏所管。什么表现呢？面色荣润测心气盛衰，荣枯可以测心气的盛衰。心主脉，其华在面，这个脉盛还是脉弱，我们摸脉、切诊当然可以看得到，除了切诊我们用望诊的话，主要是看他的面色。心主血，其华在面，所以面色的好坏，可以判断心气的盛衰。红润，那是心气旺盛的表现，心血充足；面色白、晦暗、紫暗色、缺氧，那是心气、心阳不足，心血瘀滞的表现。因为皮、肉、筋、骨、脉，这个脉搏那是作为切诊，从望诊来看脉的话，很难看得到，而主要是看面部，面部的气血最充实，血液最多，所以观察面部。观察皮肤的润泽和糙涩，就是皮肤是润还是涩的，主要反映肺气的盛衰。肺主气，肺主皮毛，肺能够宣发津气于体表，卫气行于体表，所以肺的功能强弱和皮肤的润泽来说明肺气的盛衰，但除了测这个地方以外，我们看他的呼吸，望诊他的呼吸这个强弱，呼吸功能是不是好，肯定也是望诊，那么从皮肤这个方面来看，它皮肤主要反映了肺。肌肉的丰削，肌肉丰满还是瘦削，测脾气。实际上这个肌肉，不完全是我们现在所讲的那个肌肉、瘦肉，实际上也包括一部分皮肤脂肪、皮下脂肪。那么营养充足的人，肌肉、皮下脂肪相对来说可能是充实、饱满一些；脾气不足，营气亏虚，（就显得）削瘦。第四个筋键的粗细、灵活和（僵）硬，灵敏不灵敏，反应肝气的盛衰，肝主筋。骨骼的大小、坚脆，反映肾气的的盛衰。骨骼大小，这恐怕是人生来的，有的个子大、高大，有的骨骼比较细。但是确实到了老了以后，为什么容易骨折呢，跌一交就容易出现股骨颈骨折，为什么这些地方骨折，那多半是什么问题呢？因为形气不足了，形的精气不足了，因此骨骼的大小和坚脆，和形气的胜衰有关。这是从五体和五脏之间的关系来判断体质的强弱。
       第三个体质分类。体质分类是对我们人体体质，每个人都有一定的禀赋，和后天形成的一种特有的形体的表现，对体质现在也有很多人研究，比如这个上海的匡调元、何裕民，这个北京的王琦等等，有很多人研究，专门研究体质，体质的著作，都有好几本著作出来了，好几本著作专门讲体质的问题。那么体质怎么样分类呢？体质是一个什么东西？体质是一个人个体在其生长发育过程中，形成的形体结构与机能方面的特征性表现，一种特征，一种特殊性，它有什么特殊性，形成了什么特殊的，实际上强弱也是一种体质，是不？胖瘦也是一种体质，在长期，除了先天禀赋，生下来以后，生长发育的过程里面，营养、锻炼等等，它形成的，从机体上、形体上观察起来，形体以至它的机能所形成的一种特殊的本质，一种特殊的个体的这种素质，这种体质可以反映我们人体阴阳气血的盛衰，它和疾病里面易感性、转归有明显的关系，这个讲中医基础，恐怕都讲过这个内容，火盛之人，阳盛的体质，阳虚的体质，气虚的体质，长期形成了这么一种体质，形成这种体质以后，和疾病就有一定的关系。身体强壮，偏火的人，感受寒邪以后，他可能表现为热证，或者很快地表现为热证。素体阳气不足的人，感受寒邪以后，他很可能得的是寒证，很可能表现为寒证，所以和他的体质易感，他不能够耐受寒冷之邪；火热的、体质偏阳的人，他就不耐这种炎热的气候，易感性和病情的转归有密切的关系。那么体质的分类，有好多个分类的方法，我们这里，先这么简单地分一下，分阴脏人、阳脏人和阴阳和平之人。像阴脏人，看这样子，他多胖一点是不是？体质偏胖一些，偏胖，这个人应该说是偏胖，阴脏人，阴多了，阳少一些，阳少了，阴脏人。那么阴多的时候，表现为什么呢？形体比较矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，当然就是我们前面讲肥胖的人多半是这种表现，所以肥胖的人，多痰湿，这个阴脏的人，姿势多后仰，因为他胖了，胖了以后肚子很大，当然走路要后仰着，是不是？喜热恶凉，阴气多，阴脏人，阴气多，阳气少，所以他喜欢热，他的本质是阳气比较弱，而阴气偏旺，所以生病的时候就容易从阴化寒，容易出现痰湿，从阴化寒，多痰湿，《医法心传》有这么一本书，清朝（的）一本书，它讲：“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒。”还说：“阴脏者所感之病，阴者居多。”多半是属于阴寒之类的病证，容易感受阴寒之邪，容易得寒证，容易得痰湿之类的病证，这是阴脏的人。
       第二个是阳脏人，阳脏人和那个相比较，就是人显得很瘦长，比较瘦长一些，这人是很高很瘦，比较长，瘦长的体型，阳脏的人，他偏瘦长，头长，颈细，肩窄胸平，姿势多前倾，这种人性格比较急，是不是？容易发火，性格比较急躁，所以他走路比较往前倾，和那个瘦的人，差不多，和瘦那个还是不一样，瘦多的是虚弱，他这种人，不能说他就是很虚弱，他生来就是比较瘦，长期也可能是遗传的因素，他家里面都是瘦子多，都是偏瘦长的人，一般比较怕热，喜欢凉的，他的特点是阴气较亏而阳气偏旺，就是阴亏阳旺，这是从体质上来说。从性格上来说，他可能就性情比较急躁、外向，容易烦躁、易发恼，容易暴躁，所以生病的时候他就比较（容易）从阳化热，容易得热证，感受热邪，一得热证以后，当然就损耗我们人体的津液，所以《医法心传》讲：“阳脏者阴必虚。”阳脏的人，阴液不足，“阴虚者多火。”阴液不足、阴液亏虚就容易得热证，又说：“阳脏所感之病，阳者居多。”容易得阳证、热证、阴虚证、火旺证，容易出现这种情况。
       第三个，是平脏之人，平脏的人，所谓平脏的人，平是正常，就是平人、常人，正常的人，就是他的体质是阴阳和平的状态，不是偏阴，也不是偏阳，而是阴阳相对处于一种平衡的状态，他介于阴脏的人和阳脏的人之间，应该多数人是阴阳和平之人，阴阳平衡，气血调匀，对寒热、燥湿没有特殊的敏感性，这是多数人的体质，多数人表现为这样一种体质。实际上这个现在只分了阴、阳、（阴阳）和平这么三类。按照《内经》里面的分类，有好几种分法，有肥人、膏人、脂人，有的人是肥胖，脂肪多，有瘦人，一种分法，纯粹是按胖瘦来看。有一种是结合了它的气质，阴阳分为五类，太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人，分为五类，五类的人，他主要是根据阴阳的多少来区别的。太阳之人，所谓太阳，就是阳气太多了，阳气太多的人的表现，恐怕是性格急躁、易怒、偏火、面红，从体格上来说，可能就比较消瘦一些，偏红，那是太阳之人。太阴之人是阴太多了，阴太多了阳气就显得不足，人就显得肥胖一些，人的性格上可能就会比较内向，不太愿意表露出来。按照《内经》上的说（法），这种人就可能比较阴毒，有什么问题暗暗地使劲，暗暗地来害人，这太阴，这种人就是太阴，我们平常说这个人太阴毒了，是太阴之人。那么生病的时候，他往往可能是得的这种虚寒之类的病。他的体型、体质和性格，体质和性格本身就有一定的关系，如果加上他的性格，有的胖的人，他也很开朗、很活泼，那么又形成这种性格，那就形成太阴之人。有少阴之人、少阳之人。那（少阴）比那个太阴，少阴之人比太阴之人，他的阴少一些了，但是他不是阴阳和平。太阳之人和少阳之人，少阳的人，阳多一些，但是还没有到太阳那个程度，所以少阳之人多半是一些什么表现，活泼、爱动、天真，办事情不太牢靠，容易变化，具有少阳人的特性。除了太阳、太阴、少阳、少阴以外，还有阴阳和平之人，就是正常，不阴不阳，不偏不倚，办事情不快不慢，人也不胖不瘦，阴阳和平之人，大多数人是这一种人。这是阴阳五态之人。还有一个分法是阴阳二十五人，阴阳二十五人是根据五行的特点来分，分为金、木、水、火、土，金行之人、木行之人、水行之人、火行之人、土行之人。当然火行之人可能和太阳之人差不多；水行之人是不是和太阴之人差不多？土行之人，应该是阴阳和平之人；金行之人，应该是性格比较坚定，办事比较固执，是不是？这样一种特点的金行之人。所以对这个人怎么样分类，《灵枢》里面它（按）五行分为五类，每一类下面，又把它分为五小类，所以变成了阴阳二十五种人，实际上不一定分得那么细，就是每一行下面又分五个子行宫、商、角、徵、羽，我们就把它下面就等于12345、ABCDE，分为五个行，五五二十五个行。这个人怎么样分行？现在我们中医里面有很多是强调形体、体质学说，而心理学上面特别强调的是人格，人格它重点就是讲心理、性格，而不考虑到我们的体质。按我的观点应该说，体质、形体和心理应该综合起来进行分，综合起来，当然也有形体表现为阴，而性格表现为阳的，那也有，但是一般来说，它为什么这个人偏火，偏火的人它是不是会瘦一些，应该是有一定的关系，所以我的主张是把形体和心理，它的性格、人格结合起来。西方心理学只讲人格、性格而不讲体质，那么医学上纯粹讲体质，而不考虑心理也不行，所以我主张气质分类，我们已经作了一个软件出来，用起来很方便，就是看一看，四十六个问题来进行测试，你自己报表现是什么，比较说他的个子是高大还是比较偏矮小，人是瘦还是胖，面色你是一般，平常是偏红一些还是偏白一些，还是黑一些，你走路速度很快还是走路不太急，所以我们中国人是不偏不倚，就是不快也不慢，美国人那些人，你看他那个生活习惯和我们确实是不一样，确实上班、搞什么、走路是很快，所以中国人到外面，到大街上摇摇摆摆的那就是中国人，他不急不慢，那么从这些形体方面可以体现，那你再看办事，你急还是不急，你碰到事情容不容易发脾气，你遇到了心理不愉快的事，你这个坚持的时间有多长，有的人有一点什么问题以后，他可以几天甚至一个月、几个礼拜，他这个问题老在那里回想着。有的人性格不一样，他碰到什么事以后，一个哈哈一打又过去了，他不在乎。所以通过这些方面，四十多个方面来测一测、看看最后这个人到底是太阴之人，还是阴阳和平之人，还是少阳之人；是属于金行之人，还是木行之人、火行之人；他这个性格是内向还是外向，我们现在研究了一个东西出来，可以去测，应该测出来是很准，还并且很准。比如说我心目中有那么一个人，这个人是特别地急躁，特别地不耐心，很毛糙，这样一个人，容易和别人吵架，你把它一打出来可能是一个太阳之人。有的人我们确实观察那种人，他表面不动声色，心里面实际上九九很多，一个什么问题老在那里纠缠不休，甚至用一些不太正当的手段，这样地去和别人闹矛盾，像这种人，假设你把这个人的情况输进去，也可能就是偏少阴，甚至是太阴之人。这样，我们说一个人怎么去判断他的体质、他的性格，实际上这些都和疾病有关系，而不单纯是判一个体质的问题，不单纯判断体质，这是体质可以分成这么几个方面，只分了三个类型，可以分五个类型，也可以分其它的，内向、外向只分两个类型的也可以。好，这个（望形）讲完了，休息一下。