第19集《中医诊断学》望色（三）

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        下面讲第五个颜色，黑色。青色和黑色它（们）实际上比较接近，也是讲面色青黑，合在一起讲了。黑色我们看一个表现，实际上就和青色也差不多，好像比青色更厉害一点。黑色主什么病呢？一个是肾虚，一个是寒证。寒证，这里有吧，青色也可以。这个血瘀，这里也有血瘀。疼痛、剧痛，这里也有疼痛、剧痛。所以青色和黑色的颜色上靠近，两个靠近，青色一般来说可能淡一点，黑色就颜色更深一点。不同的还有些什么地方呢？它主肾虚和水饮，肾有病的时候，肾在五脏里面可以说（色黑），所以肾有病的时候、肾虚的时候，有的病人可以见到黑色。水饮，水饮内停、水湿内停的时候可以出现。这是黑色的主病，肾虚、寒证、水饮、血瘀和剧痛，这是要学生要死记硬背、要记住的、要记下来，当然理解的基础上记。为什么可以出现呢？肾阳虚衰以后，水、湿、寒，阳虚就生寒，肾阳虚了以后就不能够宣化水液，所以可以出现寒证、水饮内停，血液失掉濡养，脉络拘急，血行不畅，所以黑色也可以出现这些情况。原理上大家知道，但实际上就是要大家去记一记，道理不是很多，不是有更多的道理来讲，就是要记住。
       黑色常见于这些情况：一种是面色暗淡。面黑，但是黑得不很厉害，可以见于，我们看看，这个面色黑，哎呀，这个面色白的，我这上面是面色黑，面色黑的情况，黑得不严重。或者是面色黧黑。什么是黧黑？黧是一种草，古代一种染衣服的草，黧草。当时没有其他的（染料），就把这个黧草煮了以后就变成黑色，就把这个衣服、布染成黑色。这个黧黑倒是反而有一点光，黧黑反而带有一点光泽，并不是如炲的那种色，所以是面色黧黑。面色黧黑或者面色淡黑、面色黯淡，多半是指肾阳虚，肾阳不足。为什么有点光呢？因为里面可能就带有一点（水湿），刚才讲可能有水饮内停、水湿内停。我们讲白色的时候，它里面有一点水的时候就带什么？白。那为什么会黧黑反而有一点光呢？可能就是因为里面它阳虚、水湿内停，因此它黑色里面反而带一点光，所以就面色黧黑。面黑干枯。阳虚的就是不很干燥，它里面带有一点光泽，这个面黑干焦了，没有一点水了，水分太少，因此属肾阴虚。这个病人是不是肾阴虚倒也不一定，反正是面黑干焦。这种面型还没有找到很好的这种面色，不是那种黧黑、不是放光那么一种表现的，面色干黑。还有眼眶周围发黑。可能是肾虚水饮，寒湿带下。眼眶周围发黑，大家如果注意了，要告诉学生有时候也是可以看得到的。这个是电影演员吧，叫周什么？我就是在网上查到了，网上查到这个叫周什么星的，说他签名，晚上熬夜很厉害，签名，眼睛已经发黑了，他不是化的妆，他这个地方不是化的妆，他硬是这个地方黑了，那个网上讲到，讲这个周什么名字，周什么我不记得了，眼眶发黑、眼睛发黑，这个夜生活熬夜很厉害。虽然我们正常人，有的人很明显，一晚上没有睡觉，第二天马上他眼睛就发黑了，也有的人他不是没有睡觉，他长期是眼眶有点发黑，那可能是什么问题啊？肾虚、水饮、寒滞、带下这些，为什么寒湿和带下？古代这么提了，反正我们知道他可能是肾虚，有水湿内停这样一些表现，但是不是一定是带下？男的没有带下吧，刚才这个周什么就没有带下，就是说带下的病人、肾阳虚的病人也可以出现这种情况。为什么这个地方就偏偏在眼睛周围发黑，也没有更多的道理来讲。你说肾就主这个眼眶吗？眼睛周围就是属于肾所主？好像没有看到过这种说法，但是这就是一种临床经验，确实肾虚的人，有寒湿的人，或者有带下的人，经常看到他是有这种眼眶发黑的表现，这是一种临床经验来的，道理我还没有发现有个什么来解释，为什么肾虚的病人，有寒湿、有带下的人就是眼眶周围发黑？到底是哪条经哪条络还是那个脏器来（主），好像没有看到（这种）解释。这是临床经验，确实这种病人还是比较常见，也主寒湿、主肾虚、主带下这种病，也还是见得到，比较常见。
       面色黧黑，肌肤甲错。面色又黧黑，肌肤又出现甲错，重点是讲肌肤甲错，不单是讲面部的色，不一定是面部的肌肤甲错。这个肌肤甲错，学生就问，肌肤甲错是什么意思？我们说这个肌肤就是像穿山甲一样的，这个皮肤和穿山甲的皮一样的，上面有鳞，我们中药里面就有一个穿山甲，就是用的穿山甲的那个鳞。皮肤干燥，像那个鳞一样了、鱼鳞一样了，这个肌肤甲错很明显。肌肤甲错的病人还是有的，学生不一定看得到，临床上确实看得到肌肤甲错，肌肤甲错是血瘀的一个很重要指标。这里讲面色黧黑，肌肤甲错，实际上强调的是肌肤甲错，血瘀引起来的。应该有不有肾虚？应该说他面色黧黑，应该有肾虚。这种情况是不是一定肾虚？不一定。肌肤甲错主要是讲血瘀，这里不是讲血瘀吧，黑色可以导致血瘀，黑色见于肾虚、寒证，阳虚则寒，水饮这些情况。如果是水行之人，面色稍黑。水行之人，什么是水行之人？可能这人比较（黑），肾是主水吧，肾可能是阴寒，肥胖一点的这种人面色带黑一点。比如说甲状腺机能减退，像这种情况的，那就阳气不足，他可能面色（较黑），有的是面肿，有的可能他面色稍微黑一点。根据水行之人，就是说有的人生来就比较偏黑一点，或者到了冬季以后，人的颜色一般要黑一点，这可以是正常现象，这属于正常现象。这个人照的是标准像，还是红色的底子的标准像，他不是病，但是那脸色看上去是显得比较黑一点，比正常人显得黑一点，他也是正常现象，就是他本来、生来就比较黑，稍微黑一点。肾病面黑而枯槁晦暗的，那是晦暗成锅底之炲，那叫黑如炲，那是肾脏特点，因为肾病本身，黑色是肾虚的一个本色，肾有病了以后，并且见到这种黑而枯槁晦暗，所以说它是真脏色见。心病要是面黑无华，难治，心病要出现面黑，黑得很厉害，那当然也是比较严重的，难治，按道理说这是水克火了。这些情况作为一般的常识，作为了解，冬天面色黑一点，有的人生来稍微就面色黑一点。这个黑色不管是肾病也好，其他脏腑的病也好，黑而枯槁无华，如锅底之炲的，那是病情比较严重。这就是我们讲的五色主病，五色主病我们要求学生要记住，每一种颜色主什么病？实际上是主什么证和主什么症状，有的是疼痛，有的是寒证、热证，有的是病，病、证、症有这么一些情况，要求大家要记住。
       第四点，望五色我们讲了，第四点是望色十法。就是《望诊遵经》把这个望颜色的时候，望色泽归纳为这么十个字，就是根据面部的色泽情况把它分成十类变化，归纳为十个字，用这十个字来分析说明病性、病位以及它的转归，这是一种归纳，这个归纳首先是见于《灵枢·五色》篇。所以我们讲色诊，望色，《灵枢·五色》是一篇专门的著作，色诊的专著《灵枢·五色》篇。后来清代汪宏在《望诊遵经》里面就引用了这个话，根据这个话，他说，“五色各见其部”，五个颜色可以见于不同的部位。“察其浮沉，以知浅深”，看这个颜色是浮在外面的，还是比较深，知这个病的浅深。“察其泽夭，以观成败”，观察它的预后好不好。“察其散抟，以知远近”，病了，是新病还是久病。“视其上下，以知病处”。就是《灵枢·五色》篇有这么一个提法。汪宏就根据这个提法就总结成为望色十法，这是汪宏提出来的。
       望色十法里面第一个，浮沉。浮沉是讲的，浮是讲色显于皮肤的外面，实际上你说皮肤的外面和皮肤的里面，都是一种意会，就是一看上去这个颜色黄、白，看得比较那个（清楚）了。认为是表证和腑证，相对的，腑证、表证和里证、脏证、脏病这都是相对来的。色藏，隐藏于皮肤之内，浮沉我们知道这个概念，可能我们考试的时候也经常考，望色十法是哪十个内容？你要（知道）浮沉、散抟、泽夭，这些你要记得住。那么浮是指的、代表什么意思呢？病位比较浅。沉是病位比较深。什么是浮，什么是沉？在临床上也没有仔细去分，但知道有这么个内容。如果是病由浮变沉，那当然是由表入里了；由沉而变成浮，那是病由内向外这么一个（趋向）。
       第二个是清浊。清浊倒是应该要分的，这个颜色看得比较光洁，浊，一种霉浊，清是清明，清清爽爽的，比较清楚的，多半是属于阳证；晦暗的、浑浊的多半是阴证。所以浮沉、清浊，这四个字就有四法了，一个代表表，一个代表里，一个代表阳，一个代表阴。代表阳，代表阴。由清变浊是从阳转阴，由浊变清是由阴转阳，一般的理解，一般的掌握，知道这个概念。
       第三个是微甚。这六个字了，六法了。微，是颜色比较淡、还比较轻，浅黄、稍微有点黄，稍微有点红，这个意思。那么稍微应该说也是讲病是属于轻的，它这里是为了要跟表里、寒热、阴阳，是把它作为虚，把它归为虚。甚，是颜色比较浓，黑、很黑，黄也很黄，黄得比较厉害，因此它是实，虽然是讲邪气比较重。微是讲邪气还不太严重，所以颜色还不太深。它又有由微变甚，由原来颜色比较浅，现在变得深了，原来稍微有点红，现在红得很厉害了，实际上是讲这个病情加重了，是不是啊，病情加重了，它是指由虚变实，因为它微是讲虚，甚是讲实。由甚变微，那是病情由实变虚。后面这两个我看都是好回答，这两个转变。你知道它虚和实，那么它由微变甚，当然是由虚转成实了，由甚变微是由实转虚了，这个很容易理解。
       第四个是散抟。这个是“抟”字，不是搏，不是拼搏的那个搏，这个字也不是那样写的，详细的写也不是写的搏字一样的，它是个“专”字，这边是个专字。散抟，音读[tuán]。散是讲的疏散，这个颜色没有聚在一起，边界比较模糊，松散、疏散的一种状态，见于新病，或者是病邪要解了。抟是讲的颜色聚集在一起，并且比较清楚，多半见于久病，邪气在这里逐渐集聚，邪气原来是分散的，现在慢慢聚拢来了，这都是相对的。如果由抟变成散，那是虽病而邪气有解的趋势；由散而变抟是病虽然不久，但是邪气正在聚集。由散变抟不好，由抟变散（好），由分散到聚集不好，由集聚到分散那是邪气逐步要解除了。如果说里面的聚集是邪气聚在一起，这个抟是邪气聚在一起，散是分散，那就邪气扩散了，病邪扩散，不能这样理解，不是那个扩散的意思，是讲有一种解的意思。
       第五个是泽夭。泽和夭颜色，这是我们强调的重点，我们讲色泽，就是泽，就在这个地方了，颜色润泽，明润光泽还是晦暗枯槁，这是重点。如果明润光泽，说明精气未衰，病轻易治，这是我们在讲气和色的时候，颜色和光泽的时候已经强调，有气不妨无色，有色不可无气也。所以光泽和枯槁，这是我们要掌握的，这个汪宏《望诊遵经》里面讲到了这么十种情况。泽变为夭当然不是好事，由夭变为泽是病情好转，原来没有光泽，现在病人反而有点光泽了，不是突然的光泽，突然出现光泽那就是虚阳浮越了，就是假象、就是假神、戴阳了，这个不是突然的。由泽变夭是病情加重；由夭变泽是病情好转。对汪宏讲的这个十法，实际上临床上用，有没有一定的意义？也有，特别是泽和夭的意义很重要。其他几个，清浊也比较重要，浮沉、微甚、散抟，比较起来，最重要的是泽夭，第二是清浊，第三个微甚，黄得稍微有点黄和黄得很厉害，红，稍微有些红和红得非常厉害，提示病情的轻和重，这我倒是觉得（应该）考虑，可以的。至于浮沉和散抟，特别是浮沉，什么叫浮，什么叫沉？不那么容易理解。散抟，聚集不聚集在一起，也可以看到一些问题，汪宏有这么一个分法，根据《内经》，《灵枢·五色》里面把它归纳为十个字，而十个字我们把它归纳起来，有一定的意义，但是也不要那么特别的看得（重要），就是非是这样，一点都不能差，不像那个五色主病那样的每一个颜色主什么病，那是确实看到这种颜色就是寒证、痛症、血虚，应该是意义很大。在这个问题上，知道这是个常识，并且经常考试，望色十法是哪十法？散抟说明什么意思？微甚是什么意思？学生经常就答混，有的记不清，记到一个散抟、微甚、泽夭，泽夭是指的分阴阳，散抟是分虚实，这个实际上也不要怪学生，你说那个散抟说它是虚和实、轻和重可不可以？也是可以的。我看，要我来看，就是不要认为，他把散抟作为是病轻、病重，你说他答错了，我们书上讲的是新病、久病，我看这个地方可以这么答，实际上它这个没有截然的区别，新病、久病、轻病、重病，我说答泽夭是辨阴阳可不可以啊？辨轻重，辨预后都可以，知道这么个意思。望色我们总的要求学生要掌握的，对这些问题，就是凡是是沉、浊、抟、夭表现的，这几种表现的多半是病情比较重，病的时间比较久，或者说病情比较深，你掌握这个原则，不一定硬要答浮沉就是分表里，清浊就是分阴阳，我看不一定那么机械的掌握，反正就看到他的色又就沉在皮肤里面，又浑浊、又晦暗，没有光泽，或者聚集在一起，当然不是好现象，相对来说，浮、清、散、泽比较好，所以我觉得我们重点要求学生把这个实质掌握住。这就是望色，我们就讲这四点。
       第五点，望色的注意事项。一个要知常达变，综合判断。一定要告诉学生，不要机械的单纯凭一个色，这个色我们虽然有常色，健康人，健康人里面我们中华民族多半是黄种人，红黄隐隐，白种人可能就是红白相间，黑种人就是黑里透红，它是有不同的，不单是这种不同，我们就是中国人，我们自己一个班的同学，他（们）的颜色都可能有一点差别，一定要知常达变。你不要看他，一看，哎呀，这个人白，你是血虚、你是寒证。要知道正常的怎么样？要至少能够达到，这个可能是个生理现象，综合判断，病人与常人的肤色要进行比较，知常达变。他这一看起来，你看整个我们这个颜色大概是什么样子，就他一个人的颜色显得特别黑、暗，那可能是一种病理标志了。大家都是到夏天脸色比较红勃勃一点，他还显得面色很苍白，那是（病理现象）。我有时候，从马路上走我喜欢有时候望，一看到这个，哎呀，一看，脸色白、有点肿，白，这是个肾病综合症，这个病人典型的肾病综合症。有的病人一看，他是个二尖瓣面容，就在马路上走路你都可以看，病人不一定懂。就是你知道常色和病色，要知道，要比较，常色，正常的人是什么颜色，他是什么颜色。局部色变和其他部位的颜色，哪一个部位的颜色不一样？比如刚才讲，眼睛周围色黑，眼眶周围比其他地方硬是显得黑一些。哪个地方生疮，他那个地方就是红起来了，其他地方没那么红，要比较，所以要四诊合参，综合判断。第二个要整体为主，荣枯为要。就是说要有整体观念。我们讲的五色主病、望色十法、五色的善恶、面部分候脏腑等，这么多内容要参照起来、综合起来看，还是讲的要综合起来看。刚才讲十法，望色十法，你要把那个清浊散抟要学生机械的去分、去记，可能难，但如果我们看这个病人颜色又比较晦暗、又没有光泽，并且那个颜色很深，那病情是要重一些；稍微有一点点，又分散，还有一点光彩、明亮，比较轻。所以要整体综合起来看，不要孤立的去看，他这面色白，白一定看他有不有光泽，是某一个局部白还是整个都白，他本来、生来就比较白，所以这些要综合起来看。特别是里面的荣枯为要，有没有光泽、明润，这是最重点，明润含蓄则吉，晦暗枯槁则凶。至于五行生克，五色的那个生克顺逆作为参考，知道古人有这么个说法，我们要继承，古代有这么个说法，我们都没听到讲过、讲中诊的没有讲这个事，我们知道有这个意思。《望诊遵经》里面讲，“倘色夭不泽，虽相生亦难调治；色泽不夭，虽相克亦可救疗”，所以它这个生克的问题只能作参考，关键是看它的色夭还是色泽。光泽，虽然这个颜色好像你是得的肺病，肺属金，应该是白色，如果面色红，这是火克金，不好，但是如果是红里面有光泽，还是比较好，讲五行生克的问题，我们不是讲了五行生克、善恶吗，相对来看，作为参考。第三个要排除干扰。排除、辨别假象，这个现在很重要，很多是一种假象，因为自然的变化，光线、气候、昼夜、情绪、饮食等等，他饥饿、没吃饭，我们有的老师上课，早晨没吃什么东西，到11点多钟发生低血糖了，突然面色白、冷汗，当然那是病了，本身是一种有病了，本身是有病了，这种情况饮食可以啊。吃饭了以后，或者饮酒了以后，他面白或者面红，也有面白的，是不是啊，喝酒以后越喝（面色）越白了，有的是一杯下去脖子就红起来了。要排除干扰，了解这种什么原因，他是喝酒还是什么问题引起来的，昼夜、气候等等，排除干扰，比如说光线，有色的灯光下面来看颜色可能就有差别，就像我们这个投影投出来，每个投出来的颜色都变了，这就是光线的问题。昼夜的变化、情绪的变化、饮食等等，都可以引起面色或者其他颜色的异常，我们要了解这属于正常的一种、这些原因引起来的，还是内部的一种疾病引起来的。
       复习题。什么是常色，什么是病色？最容易答混，学生最容易答混，常色里面分为什么？病色里面分为什么？他老是就答混了，常色分主客，病色分善恶，搞不清。一定要搞（清），要学生要记住各自的特征和意义，各自的特征，常色、病色，其中是明润、含蓄、晦暗、暴露这是最关键的问题。什么是主色和客色？主色和客色，主色是终身就有的、终身不变的，遗传带来的，客色是随着气候、季节、年龄、职业等等不同的变化而出现的。那么四季客色的特点是什么？有的人面色春天青一点，夏天稍微红一点，秋天白一点，冬天黑一点，至于他长夏就黄一点，好像不太（合适），但是配应该是长夏配黄（色）。什么叫善色和恶色，各有何意义？善色、恶色都是讲的病色，病色里面仍然有明润、光泽的是善色，如果病色里面晦暗、枯槁、暴露的是恶色，说明病情轻重，脏气、精气的盛衰，说明这些问题。解释“有气不妨无色，有色不可无气”什么意思？这两句话好像也是经常要考的，强调的是病人要有光泽，明润光泽，不管他颜色如何，它的光泽是重要的。为什么？因为脏、气，气由脏发，色随气华，他是精气就变成色泽，由光泽来衬托出颜色来，看他的颜色光泽明润不，一定要掌握这个问题。青黄赤白黑各主什么病证？白色主血虚、虚证、失血等等；红色主热证，包括阴虚，也包括一个戴阳、假象；黄色是脾虚、湿证；青色（主）疼痛、寒证、气滞、血瘀、惊风；黑色主什么？肾虚、水饮、寒湿等等这些情况，也包括疼痛这些情况。什么叫做萎黄、黄疸？阳黄和阴黄有何不同？这都可以自己去（回答）。面色苍白主什么？这是亡阳的一种表现，是不是啊，阳气衰竭、暴脱，阴寒内盛。如果面色苍白而又突然面红如妆，就是假象，戴阳证，这是比较（特殊）的。面色白指什么呢？面色白是一种脾虚、有湿，水湿内停。像这些题。望色十法里面的浮沉清浊微甚散抟泽夭各为何意？浮是浮露于肤表，沉是藏于肤内；清是明亮、清明、清纯，浊是浑浊、晦暗；微是比较轻、比较浅，甚是比较浓、比较深；散是疏散，抟是聚集；泽是有光泽，夭是晦暗枯槁。实质它指什么问题，一般来说掌握它的共性，就是浮、散、清、微、泽比较好、比较轻，可能多半是轻证、阳证，病邪比较浅等等这些情况，相反的那就是病情比较重。这就是望色的内容，就讲这些，下课。