第13集《中医诊断学》八问二便

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        八、问二便
       第八问，问二便。问二便意义也很重要，因为按照西医来说它起码涉及两个大系统，大便起码涉及到消化系统，小便涉及到泌尿系统，起码是涉及这两个（系统）。那按照我们中医来说，就是说它涉及到了消化功能，整个脾胃消化吸收，水、谷这两大系统，水液的盈亏和代谢情况。因为大便和小便它是一个终端，最后的末端，就像这个产品，虽然大便、小便不是一个真正的产品，但是它是整个功能的最后一道检验关，终（端），最后到这个地方，你整个消化功能怎么样，你中间哪个环节出了问题，都会在大便这个地方反映出来。消化，水液运行，运化系统出了问题，最后在小便这个地方它要反映出来。全身的很多病，只要它影响到脾、胃、肾、膀胱气化这些功能的时候，都可能在大便、小便上得到反映。以小便和大便的异常作为主症，作为主诉来就诊的病人也很多。通过大便和小便可以辨别疾病的性质、寒热虚实，可以辨别疾病的寒热虚实。所以西医三大常规，里面的大便常规、小便常规，就是作为（常规），人人都应该要检查一下的，当然它是靠那个常规去检查。我们（中医）应该说主要是靠口问，去问大便的情况、小便的情况，应该说这是我们的常规，也是中医诊病的常规。来了病人不能不问大便、不问小便，不管他是不是消化系统的病、泌尿系统的病，都应当问大便、小便，应该作为常规。同时大便、小便它除了反映消化、泌尿、气化、阳气、津液这些情况以外，它是邪出的道路，邪气在我们体内停留的时候，侵袭到体内的时候，外邪我们可以通过汗—表来排出去，或者通过打喷嚏，通过咳嗽，咳嗽、打喷嚏什么意思？是不是也是一种排邪气，打喷嚏就把邪气排出去了，咳嗽把痰什么东西吐出来，是排邪气啊。那大便、小便也是排邪气的一个重要通道。有邪气在里面，你没有出路不行，比如说通下，大便不通，腹中有食积，有什么毒物等等，都要给他导泻，泻大便；水肿的时候利小便，消肿；清热，热邪，热邪怎么从大便、小便（排泄出去），也可以的。你比如说肝胆的病，肝胆湿热里面，龙胆泻肝汤，为什么要用大黄？也是要这个热邪（让）它有一个出路。栀子豉汤，服了栀子豉汤以后，张仲景说，“黄从小便去也”，把这个湿热之邪从小便（排）去，所以它是一种祛邪—退黄祛湿。还可以达到治标应急的作用，有时候肚子痛得很厉害，小便不通啊，这都是很重要的。因此，大、小便是祛邪之路，治疗的重要措施。
       问大、小便的方法。怎么样去问大、小便？要告诉学生，起码要问五个，次、量、色、形状、感觉。便次，便量，便的性状，大便、小便的颜色，有什么特殊的气味，排便的时间，排便的感觉，特别是排便的感觉以及它有什么兼症等等。不要简单地（问）你大便怎么样？大便还好啊。这没有问题了。大便不正常，什么不正常？便秘，那你就要具体问到，是一种具体便秘到什么程度，腹泻是一种什么样的泻，一天泻几次等等，要把他的情况问清楚。
       第一个，问大便。正常人，成人一般是每天一次大便，也有一天解两次的，也有两天解一次的。通畅，成形，不干燥。成形就是不是稀的，成形不干燥，这个成形不干燥，大家，就学生、病人都知道他自己正常大便是怎么样子。不正常了，病人也知道，我这拉稀了，不成形了。色黄。量是多少，一天解大便多少？300克还是500克，也没有哪个具体去秤，到底正常大便一天是多少，反正每个人都自己心中有数，一天大便是多少。没有脓血、黏液和不消化的的食物，都看不到，这是大便的正常情况。它的异常表现要注意询问，便次的情况，如果出现了大便的次数异常了，最常见的两种，一种是便秘，一种是泄泻。便次异常，便秘也有门字的这个闭，到底这两个（秘、闭）有什么不一样？我还说不清。到底禾字旁的这个秘和门字里面这个闭，两个秘、闭是不是一个意思？为什么有时候两个秘、闭都可以用。古代称大便难。是讲的大便干燥，时间延长，便次减少，排便困难。所以便秘这个（症状），本身它就有几个含义在里面，而不单纯是一个。往往是大便质比较干燥，排便的时间延长，排便的次数减少，并且排便的感觉，排不出来，困难。往往有这么四个方面的改变。最常见的原因是由于胃肠积热，热邪炽盛，因为它是（以）大便为主要改变，异常，所以是胃肠的积热。实际上全身哪一个地方的脏腑积热，哪一个地方的热，都有可能导致大便的干燥。阳虚寒凝，寒邪可以出现便秘，三物备急丸，巴豆那就是治疗寒积便秘的。气血阴津的亏虚，可以导致便秘，津液不足，不能濡润，我们最常见的，这也是最常见的原因。津液减少在张仲景的《伤寒论》里面叫做“脾约”，麻子仁丸，给它增加水分。便秘除了这些原因以外，我们最常见的，还比如腹部—肚子里面有肿块积聚，阻塞了，癥积，你比如说，肠痹、肠结，西医讲的肠梗阻，或者麻痹性的肠梗阻，西医讲的，中医叫做肠痹，麻痹的那个痹。肠梗阻中医叫做肠结，团结的那个结，肠结。像这样的一些。腹部里面生了瘤、癌，压迫阻塞都可以导致大便的秘结。比如说肠道的病变，这是最常见的，导致便秘。肛门部的病变可以导致，有的病人他不一定痛得很厉害，都可以出现便秘，肛门疼痛，肛门部动了手术以后，很可能就出现便秘。他一疼痛，不敢解大便，一解大便痛得很厉害，二天三天不解大便，当然肯定大便很干燥了，排便就更困难了，是不是啊。瘫痪的病人，肌痿、风痱或者叫喑痱，就是中风后遗症；肠外的肿块压迫；温热病的过程里面，凡是热病、温病过程里面，都可以出现便秘；过服了止泻药或者温燥之品，止泻的药或者温燥的药；手术之后；全身衰竭等等。便秘的原因很多很多，病种很多很多，很多原因可以导致便秘，很多疾病可以导致便秘。
       第二个，是泄泻，也有的叫腹泻。泄泻这两个字有什么区别？要区别一下，后面那个带写字的那个泻，是倾泻而出，讲的食积，很急迫，那种泻，一下泻，突然泻得很多，那是倾泻的那种泻；这个前面带世界的这个“世”字的这个泄，一般讲是比较缓慢、长期地拉肚子，比较缓慢。急性的、突然的、倾泻的，那多半用那个写字的那个泻。不管是泄还是泻，泄泻，这两个字都是代表大便稀，次数多，里面的水分比较多，容易排出来，容易解，这样一种表现。问腹泻，便秘很多原因可以导致，腹泻也是很多原因可以导致。比如说外感，风寒湿热疫毒都可以导致腹泻，外感的风寒湿热疫毒等等，都可以导致腹泻。饮食所伤，食物中毒，痨虫就是结核杆菌，痨虫或者是寄生虫，寄生于肠子里面，痨虫在肠子里面，我们中医这个病就叫做肠痨。其中它有一个比较典型的表现，五更泻是肠痨的一个比较典型的表现。情志失常，肝气郁结可以引起，肝气犯脾可以引起腹泻；久病了脾肾阳气亏虚，可以导致腹泻；命火不足，中焦脾胃的阳气不足，不能够腐熟水谷，水谷下趋，可以出现腹泻。所以腹泻的原因好多好多。我们要学生知道常见的原因，大体你要治，你根据它的功能，根据他有什么原因可不可以导致腹泻，这样去分析，我们不要学生死记，这个上面我们写了五点六点，你这个五点六点一点都不能掉、错，一点都不能少，那么去死记硬背（不行）。比如说伤食可不可以引起腹泻啊？湿热可不可以导致腹泻啊？受了寒可不可以导致腹泻啊？学生应该说这可以引起腹泻啊，湿热可以引起腹泻，他知道这个意思。你不要要学生死记，这书上讲了五点，你只答了四点，他可能有时候也（答不上来），要我们可能也想不完整。但是要知道，它这个原因是多方面的，各个脏腑，很多的脏腑也可以导致腹泻，原因可以是多方面的。病（位）？当然这个腹泻，应该说它的直接病位是在肠子上面，但是很多的病它不一定单纯是肠子的问题，其他的脏腑有病，可以影响到肠胃，比如说脾有病，脾气虚、脾阳虚可以吧，胃有病可不可以，胃的病可不可以引起腹泻啊？肝胆的病，按照西医讲的胰的病，我们中医还是肠、胃肠，这些病都可以导致腹泻。腹泻的病，泄泻的类别很多，有很多种腹泻，过去把腹泻分为很多种，实际上分很多种，那些多半属于辨证，而不属于辨病的。比如说分为突然起的腹泻，多半是实证；长期的腹泻，多半是虚证；腹泻像水一样，多半是寒湿或者是湿热，水一样，水很多，多半是湿；大便溏泻，解出来的大便像糖一样的，这是脾虚湿困；痛泻，腹痛就要泻，多半是肝气犯脾。有这种情况，精神一紧张，有了情绪的时候，他就腹痛要腹泻，比如说我们这儿就有这个情况，文化革命的时候，有一个那是把他—领导干部说牛鬼蛇神，一揪出斗争的时候，要把他揪出在那，你别急，让我先上个厕所，他肚子痛，（要）上厕所，不揪他的时候他又没痛，一揪他要斗争了，他首先要上厕所，他肚子痛得厉害要上厕所，那造反派说你是不是装的，到厕所去一看，他正好在那里腹泻，每一次他都喊（要）腹泻。那就是典型的肝气犯脾，是情志引起来的。根据腹泻的时间，有黎明泻、五更泻，那多半属于脾肾阳虚，等等。到底腹泻怎么分类？怎么辨证？在《内科学》会详细讲，我们知道有这么一些情况。暴泻多半是湿，多半是湿热、寒湿、伤食之类；久泄多半是脾肾阳虚等等，这些原因所导致的，这是便次的异常。
       第二个，便质的异常，大便质发生改变。便质的异常，当然可以往往发生便次的异常，但是有的时候也就是主要是便质，单独的便质，大便的质发生改变。最主要有这样几种，一种是完谷不化，完谷不是那个顽固，脑筋思想顽固那个顽固，是讲的吃的东西没有消化，吃的什么拉出来就是什么，当然也不（完全是这样），他总也多少消化了一点了。就是说有很多的食物的残渣，那些纤维啊，甚至有的吃什么确实就没（消化）什么，还看得到吃进去的东西，完谷不化。那么这种完谷不化，经常地完谷不化，多半是脾虚、肾虚，脾肾功能受损了，特别是脾的功能，肾虚也还得通过脾，肾阳不足影响到了脾，火不暖土，主要是脾虚了，不能够消化吸收。突然起的完谷不化，那可能是食积，为什么？吃东西吃得太多了，消化不及而拉出来的东西还很多没有消化掉，那是食积。食积这是很快，昨天吃今天就拉，拉了以后，没来得及消化，所以完谷不化。这个完谷不化，那就一般我们写病历的时候一般不写完谷不化，因为一写到完谷不化，往往就考虑是脾肾阳虚了，所以这种情况（的食物）不化，一般来说还是食物没有消化，食物未化，不提完谷不化。这个完谷不化，似乎形成了一个专有名词了，就是脾肾阳虚，脾气虚弱的一种表现。
       第二个是溏结不调，病人经常描述这种表现。溏结不调什么意思呢？有的时候干燥，有的时候稀的，西医讲的有一种叫做非特异性溃疡性结肠炎，中医叫大瘕泄。《难经》里面腹泻有四种形式，一种叫大瘕泄，大瘕泄以后我们还可以讲这个问题，它就是那个溃疡性非特异性结肠炎。以前他经常大便，这一段时间半个月解不出来，好，解不出来，吃点泻药，过了几天他又腹泻了，泻了那么一段时间以后，大便又干燥了，又解不出来了，这是一种，时间上很明显的。一段时间干燥，有一段时间的大便是稀的。也有的溏结不调是什么呢？开始还干燥，拉到后面就很稀了，这也是一种溏结不调。它的原因，前面如果是那一种情况，多半是属于肝郁脾虚，肝脾不和；后面这种，就是先干后稀的这种情况，因为溏结不调，开始也是干燥解不出来，后面它又是稀的，溏结不调，这种情况多半是脾虚。所以溏结不调多半是肝脾的疾病，更常见的是肝气犯脾，肝脾不调。
       第三个是脓血便，大便里面有脓血，最常见的是痢疾和肠癌，作为病来说最常见是这两种。多半是感受了湿热疫毒，络脉受损。为什么有脓血？这个脓，一方面是肠粘膜的坏死，所以细胞，白细胞变成脓细胞，所以这个多半是有湿热疫毒之邪。癌症也是这个肠粘膜出现损伤，肠络受损，所以大便里面有脓血。常见的病种。湿热之邪。
       第四个是便血，大便里面有血液。这个便血可以有多种表现形式，一种是血随着大便排出来，解大便，大便表面看到有血，或者是解大便的时候看到有血液滴下来，或者大便的表面有血液。另外一种就是大便黑色，如柏油状，就是血液掺合到大便里面去了，看不出来明显的血，血和大便混在一起了，可能是大便变成棕黑色，或者甚至严重的像柏油一样的颜色。有的甚至是下纯血，下出来就纯粹是血液，一点一点地滴下来，大便里从肛门里面滴出来。根据这种大便排血的情况，出血的情况，中医经常分为远血和近血两种。远血是讲的血的颜色暗红或者暗黑，或者大便呈柏油样，这个大便里面不是明显地看到鲜血滴下来，这个血都已经变成暗红色了，或者紫黑色了，或者甚至像柏油一样的了，这样的颜色。那说明这个血液怎么样啊，它有很长一段时间是和大便混杂在一起了，因此它的血离这个肛门的部位比较远，所以我们把它称为远血。离肛门部位（比较远），远在什么地方？起码在小肠以上，小肠那以后才大肠，可能小肠以上，胃、食管这些部位的出血。血出来了以后，如果是胃的出血、食管的出血，经过胃呕出来了，有的没有呕出来，随着幽门排到肠子里面，经过肠子里面长期的蠕动食物，这个大便、血液和食物残渣搅在一起，所以这个时候经过这么远的距离排出来，血液变成暗红色了，甚至变成紫黑色，变成柏油一样了。这种远血最常见的原因，可以是脾不统血，也可能是胃肠有热，湿热，气滞血瘀，很多原因，到底是哪一种要看具体情况。气滞血瘀可以导致，湿热内积可以导致，脾气亏虚、脾不统血也可以导致，这是远血。近血是指的什么呢？这个血液，出血的部位离肛门比较近，离肛门比较近的叫做近血。由于它出血离肛门的部位很近，距离短，所以它的颜色是鲜红色，或者是血附在大便的表面上，大便外面看到有血一样的，有脓，有血。或者是在大便排便之前、排便之后，还没有排大便先又滴了一些血，或者解完大便以后，肛门一胀以后，大便解完了，最后又滴一些血水出来，肛门排便前后出血。所以这些血它的颜色还（是）鲜红的，附在大便的表面上，甚至没有和大便在一起，纯粹下的血，所以证明这个血的部位是来的近，叫做近血。那就是说病位是在肛门，离肛门不远的地方，所以内痔、肛裂、息肉痔、锁肛痔等等，这些都是导致近血的最常见原因。痔疮，最常见的是痔疮，内痔。大便解不出来，很干燥，把这个肛门胀破了，肛门裂开了，血液从肛裂的地方流出来。肠子里面有息肉，或者肛门那个地方生癌，等等，这是导致近血的原因。我们要求学生就要根据大便这个血的颜色和大便的关系，来掌握这个病位在什么地方。很多全身性的疾病，刚才讲到，这都是讲的胃肠本身的吧，胃肠、肛门，消化系统这个地方的出血。但是有很多全身性的疾病，也可以导致大便出血。比如说疫斑热、稻瘟病、血溢病、紫癜病、食物中毒、药物中毒等等，都可以导致。疫斑热是指的流行性出血热，相当于西医讲的流行性出血热；稻瘟病我们南方才有的，这叫做钩端螺旋体病吧，相当于这种病；血溢病就是和西医的那个名称是相同的，概念是相同的；紫癜病，紫癜就是皮下血小板减少，就这种出血等等这些情况；食物中毒、药物中毒等等这些病都可以，它直接病位并不完全在肠胃，不在肛门，但是出现了大便出血。当然这个血可能也有的是远血，也可能是近血，都有可能。那么这个出血部位，直接出血部位可能在肠子，也可能是在胃。当然从这个位置上来说，它还是在肠胃、肛门，但是出血部位，但是它的原位是什么？这个地方出血是全身性的疾病引起来的。
       第三个，排便感的异常，就是排大便有一种异常的感觉。第一个是肛门灼热，肛门灼热最常见的原因是大肠湿热证，肠道湿热，湿热之邪侵袭到肠道，腹泻，泻得肛门都有一种烧灼感，大肠湿热。热结旁流，热结旁流这也是《伤寒论》里面一个特殊的表现，就是大便很干燥解不出来，但是从这个大便的旁边拉出一点稀水，很臭的稀水，拉出来，就从旁边流出来一点稀水。这种病人往往也有肛门灼热，热迫大肠等等，这种情况可以出现肛门灼热感。肛门灼热总的说来多半是热，灼热感，肛门这个地方有热，灼热感。第二个是里急后重，这是最常见的。里急后重，学生可能不太容易理解，什么叫里急后重？里急后重就是腹痛得厉害，肚子里面，肚子痛，要解大便，里面很急，后重是讲肛门这个地方有一种紧缩的感觉，肚子痛要腹泻，一泻那个大便快要出来，就是说这肛门赶快收缩了，又泻不出来了，肛门坠重。腹痛欲泻，想拉大便，并且里面胀得很厉害、痛得厉害，但是要大便的时候，它马上把这个肛门关掉了、收缩了，解不出来。这种就是里急后重。最典型的就是痢疾，当然现在实际上也不光只是痢疾，还有其他的病，比如说直肠癌，它也可以出现里急后重。还有一种克隆病，也可以出现里急后重，都有可能。最典型的是痢疾，过去一般都是痢疾。第三个是排便不爽，排便不爽是讲的，它和便秘不完全一样，便秘是完全解不出来，很困难；排便不爽，大便解还是解，但是解得不痛快，有一种滞涩的感觉，好像还没有解完，解了大便以后好像还没有解完，解的时候又解得不痛快，不是痛痛快快要解大便、蹲下去很快就解掉了，这叫做排便不爽。它和便秘有一些相似，但是不等于便秘，便秘的大便很干燥，次数减少，排便很困难；这个它大便不一定干燥，大便的次数也不一定减少，排便它也不一定硬是解不出来，他解可能还是解得出来，但是他不舒畅、不痛快，这种表现。多半是肠道湿热，或者是肝郁脾虚，肝气犯脾，或者是食积，伤食以后，也有这种情况。这是第三个。第四个大便失禁，不能控制，不能随意控制大便，甚至排了大便以后自己都不知道，病情很严重的了，是不是。为什么会大便失禁呢？主要是脾肾虚损，脾肾亏虚了。最常见的比如说有的老年人到了八九十岁了，要解大便，自己控制不住，一下拉到裤子里面了，他多半是脾肾亏虚了。久病体虚，或者是久泄、休息痢这样长期不愈以后，总的说都是导致了脾虚气陷，脾肾不能固摄了。是不是凡是大便失禁的人都是脾肾亏虚呢？也不见得，也还有其他的，你比如说，我们现在外伤的人很多，汽车什么东西一撞，一下把这个腰椎，什么脊椎骨折了，下肢瘫痪了，督脉受到损伤了，督脉已经受损了，它也不能控制了。神志昏迷的病人，他也可能不能控制，那神志昏迷这个病人是不是一定是脾肾亏虚呢？不一定是脾肾亏虚。有些肚子泻，腹泻，暴泻，急性的肠炎，急性腹泻，泻一下就要泻，马上很快又要泻，很快又要泻，他可能也控制不住，那个时候在急性期只有二三天，那是不是已经到了脾肾亏虚呢？那也不一定。肛门、肠道的肿瘤，这个地方做了手术，他也可能。你这个痔疮，西医治痔疮是把肛门全部把它切掉，切掉了以后重新造，有时候这个肛门造大了一点，肛门括约肌没有收住，所以那大便可能就经常出现不能控制，所以这个也不见得一定就是脾肾亏虚，不一定是脾肾阳虚。这个非脾肾亏虚的，也可能有一些。第六个第五个肛门坠胀，就是肛门这个地方老是好像要解大便，这个地方气往下坠，要解大便，实际上并不解大便，不是要解大便。但是这个地方有一种气坠的感觉、气胀的感觉，那是脾气虚弱的一种典型表现。为什么会脾气虚弱？很可能是久泄、久痢以后，体质虚弱了，导致的脾气不足。这是问大便，要注意询问大便的次数、大便的质、大便的排便的感觉。
       问小便。要注意，小便正常的小便，成人白天可能就是三到五次吧。一般来说早晨起来一次小便，中午可能一次小便，夜间睡觉之前恐怕要有一次小便吧，起码三次吧，多的可能就是五次，三到五次。晚上零到一次，这是正常的。尿量大约是1000到2000毫升。尿量和尿次受到温度、饮水等等的影响。尿的颜色大家都看到，正常的颜色淡黄色，稍微有些尿的臊气，里面有点氨的味道，但是清的，不是混浊的，正常小便。
       那么，异常的小便，要注意有这样几种情况，一个是尿次的异常，小便的次数发生了改变。最常见的一个是小便频数，时时要解小便，这个情况一个是新起的，突然起的，小便急要解小便，甚至解小便的时候痛、胀，小便又黄，甚至带血，这多半是淋病，这个淋就是讲的小便解出来淋沥不尽的这个意思。久病了的，经常要解小便，多半是肾虚，肾气不固、膀胱失约的一种表现。小便频数，这是常见的。体质虚弱了的、久的，那是属于肾虚；新起的多半是膀胱的湿热。除了这种情况，也有的属于心理因素的，是不是？有的人特别有的女同志，到哪个地方去，到哪个地方比如旅游，到哪个地方，她首先第一件事要解小便，她实际上没有小便，她形成了习惯，她怕等一下到车上以后又没有地方小便，所以她形成习惯。有时候解小便，一解小便，大家都去解小便去了，实际上她没有什么小便，但习惯上跟着去小便，所以那个小便频，本来她一天只要三次的小便，那可能那一天旅游她可能就解了七八次小便，你说她就是膀胱湿热、肾虚？都不像。那不一定，这是一种生理现象。所以要注意掌握这种正常的情况。第二个是癃闭，癃闭是讲的小便解不出来，点滴而出，还是解得一点点出来，但是点点滴滴地出来，这叫做癃；点滴不出，小便不通，一点都解不出来了，肚子痛、小腹部痛，膀胱胀得很大，但是就是解不出来，这叫做闭。这两个可以单独出现，也可能癃和闭混合出现，所以把它合在一起称为癃闭。癃闭是我们内科上要专门讲的一个病种。为什么会出现癃闭的？可以因为瘀和湿，湿毒，湿热，败精的堵塞在这个地方了，阻塞在尿路上面了，或者是阴部的手术。湿热、败精，败精你比如说西医讲的前列腺的发炎、前列腺的肿大，男性到了四五十岁以后，很多都有前列腺肥大。像这些，认为是湿热、败精、瘀血阻塞在这个地方，所以导致了小便排不出来。这是讲的局部—外阴部、排尿—尿路这个地方，出现了障碍。还有排不出来的另外一个原因，就是由于肾阳气虚，开合失司，肾能够司开合，肾主二便，肾开窍于二阴，肾开窍于二阴就包括对小便，这个膀胱排尿的时候，这个括约肌的开放和收缩的问题，阳气虚了，像这个门打不开，没有力量把门打开，所以可以导致癃闭。
       第二种是尿量的异常，小便的量发生了改变。尿量异常一种是尿量增加，小便清长，多半是虚寒证。消渴，过去讲三消，多饮、多食、多尿，所以小便多也可能是消渴的一种表现。还有一种特殊的病叫做尿崩，是多半属于神经系统脑垂体的问题，出了问题，心神，神有问题，出现尿崩，不能控制尿。中医讲也是肾气不固，肾关打开了关不住，小便直下，尿崩。这都是尿量增多的一种病情。尿量减少，小便量减少了，发热、剧烈地运动、气温很高、泻肚子泻得很厉害，水都从大便跑掉了，或者甚至上呕下泻，这个水都已经从其他地方跑掉了，从汗、从大便，或者经过呕吐，排泄掉了，因此小便会减少。或者是小便的化源不足，饮水太少了，比如说干旱、沙漠地带，没有水喝，那么当然小便必然会少，一少肯定尿就会黄。心、脾、肺、肾的阳虚，气化不利，水液的代谢受心、脾、肺、肾各个脏器功能的影响。过去只讲了脾、肺、肾，小便，水液代谢和脾、肺、肾（的关系），实际上心阳虚，心阳推动血液不行，（心阳虚）不能够推动血液运行的时候，血不利则化为水，心阳不能够推动血液运行，血液不运行的时候都停留起来，通过肾脏排出来的小便减少了，心源性的水肿，它也使小便减少了，气化不利，就总的说是阳气不利引起来的。还有湿热蕴结，尿路的损伤或者阻塞，导致水道的不利，是讲排尿的这个地方出现阻塞了，就和刚才前面讲癃闭一样的，它可以因为尿路，排小便的这个道路不通畅，不通畅了可以出现小便的量减少。这是第二种情况。还有常见于肾和膀胱的疾病，前阴的疾病都可以出现，心脾的疾病可以出现。
       第三种情况，排尿感觉的异常，排尿感觉。我们重点只讲三个：尿量、尿次、尿色。尿的颜色，应该小便多一般就是清，长，清，小便少一般就是黄，它往往和尿量的多少有关系。那么现在第四个，我们现在排在第三，就是排尿感觉的异常，排尿的时候一种异常感觉。一种是尿道涩痛，排尿的时候有痛的感觉、一种涩的感觉，小便排不出来，排出来这个小便经过尿道的时候，感到疼痛、灼热这种表现，多半是湿热或者热邪炽盛，甚至是有结石和瘀血的阻塞。阴虚火旺、肝郁气滞、中气下陷这几个不太常见，但是也有这种情况的，也不是没有。中气下陷会不会出现尿道涩痛？这个好像不明显，但我们教材上已经编了这个内容，中气下陷出现小便涩痛这种情况好像比较少见。阴虚火旺也是可以的，最严重的还是湿热、津液亏虚这些原因所导致。常见于淋病，膀胱的癌症，痨病，膀胱的痨—膀胱结核，这些情况。第二种余溺不尽，解小便的时候解得滴滴答答解不完，小便完了还没有完，解不完，这种情况多半见于病久体质虚弱，肾阳亏虚，肾气不固，虚证为多。解完了小便，没有解完，还在那里滴滴点点，余溺不尽，多半是肾虚。也有因为湿热邪气留滞于尿道，留著在尿道，就是说慢性的留著在这个地方，比如说肾著—慢性肾盂肾炎，慢性膀胱炎等等它也可能有这种情况的。尿路上有邪气，不完全（是）肾虚，也可能出现余溺不尽。有一个邪气在那里阻塞，也是常见于劳淋、痨淋、精癃等病。劳淋，什么是劳淋？就是讲的慢性的这种泌尿系统的感染，急性的我们叫做热淋，中医里说急性泌尿系的感染，膀胱炎，（中医）叫热淋。慢性的，泌尿系统的慢性的炎症—劳淋，反复发作，劳累以后加重等等，这种情况叫劳淋。那个带病字旁的痨淋，是讲的膀胱结核之类的这样一些病。精癃是指的什么？精癃这个名字是北京中医药大学王佩这个外科教授王佩提出来的。指的什么病呢？就是指的前列腺肥大。为什么把前列腺肥大称为精癃？因为中医没有前列腺这个概念，但这个病确实存在，中医为什么把它称为（精癃）呢？因为他认为这种病是由于败精、瘀血，为什么慢性前列腺会肥大的？形成慢性的这个炎症，是由于败精、瘀血，这个精液可能没有及时地排泄，淤积在这个地方，出现了精室的肿大，前列腺相当于我们中医讲的精室，这个地方肥大起来了，隆起来了，由于它隆起来了以后影响到小便，往往解得不通畅，出现了癃的症状，小便排便不畅，有这三个原因，所以把这个病称为精癃，实际上就是讲的慢性的前列腺肥大、增生这种情况。所以多半见于老年人，体质虚弱的人，这种情况，余溺不尽。第四个小便失禁，小便解不出来，不能控制。小便失禁多半是肾气虚，肾虚，肾气不固的表现，有的时候脾气虚也可以，也有脾气虚，属于脾气下陷的，也有。主要是肾气不固，个别的也有属于脾气下陷，也可以出现小便他不能控制的，也有。不能够控制尿液的排泄，除了这个虚，肾虚或者脾虚这个原因以外，尿路受到损伤，受伤，骑单车什么的，撞一下，会阴部受伤了，尿道破裂了，当然他也尿滴滴点点的，那是一种瘀血外伤，或者有湿热之邪也可能的。神志昏迷的病人，二便失禁，我们经常讲的一个，神昏以后二便失禁，那么这个二便失禁、神志昏迷，是不是一定就是脾气虚了呢？肾气不固了呢？当然严格说也是肾气不固，因为小便是（靠）肾气（管）的，是不是肾气一定就亏虚了，那倒也不一定。就是说最常见的是肾气亏虚，肾气不固，外伤、神志昏迷这些原因也可以导致。这是问二便，我们问这样一些内容。下课。