温病条辨原文mp3第12中焦43-53寒湿

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此统言,中焦湿证之总纲也。寒湿者,湿与寒水之气相搏也。盖湿水同类,其在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在江河为水,在土中为湿,体本一源,易于相合,最损人之阳气。热湿者在天时长夏之际,盛热蒸动,湿气流行也。在人身湿郁本身,阳气久而生热也,兼损人之阴液。自表传来,一由经络而脏腑,一由肺而脾胃。水谷内蕴,肺虚不能化气,脾虚不能散津,或形寒饮冷,或酒客中虚。内外相合,客邪既从表入,而伏邪又从内发也。伤脾阳在中则不运痞满,传下则洞泄腹痛。伤胃阳则呕逆不食,膈胀胸痛。两伤脾胃,既有脾证,又有胃证也。其伤脾胃之阴若何?湿久生热,热必伤阴,古称湿火者是也。伤胃阴,则口渴不饥。伤脾阴,则舌先灰滑,后反黄燥,大便坚结。湿为阴邪,其伤人之阳也,得理之正,故多而常见。其伤人之阴也,乃势之变,故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏,兼寒兼热,气分血分,而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治,庶所投必效。若脾病治胃,胃病治脾,兼下焦者单治中焦,或笼统混治,脾胃不分,阴阳寒热不辨,将见肿胀、黄疸,洞泄、衄血、便血,诸证蜂起矣。惟在临证者,细心推求,下手有准的耳。盖土为杂气,兼证甚多,最难分析,岂可泛论湿气而已哉?

汪按：温热、湿温,为本书两大纲。温热从口鼻吸受,兼无寒证,最忌辛温表散,但当认定门径,勿与伤寒混杂,再能按三焦投药,辨清气血荣卫,不失先后缓急之序,便不致误。湿温,为三气杂感,浊阴弥漫,有寒有热,传变不一,全要细察兼证,辨明经络脏腑气血阴阳,湿热二气,偏多偏少,方可论治,故论湿温方法,较温热为多,读者以此意求之,无余蕴矣。再按热证清之则愈,湿证宣之则愈,重者往往宣之未愈,待其化热而结清,清而后愈,一为阳病,一兼阴病,至鲁至道,难易较然。

此书以温病名,并列寒湿者,以湿温紧与寒湿相对,言寒湿而湿温更易明析。痞结胸满,仲景列于太阴篇中,乃湿郁脾阳,足太阴之气,不为鼓动运行,脏病而累及腑,痞结于中,故亦不能食也。 故以半夏、茯苓培阳土,以吸阴土之湿,厚朴苦温以泻湿满,黄连苦以渗湿,重用通草,以利水道,使邪有出路也。

经谓：太阴所至,发为嗔胀,又谓,厥阴气至为嗔胀,盖木克土也。太阴之气不运,以致膀胱之气不化,故小便不利。四苓辛淡渗湿,使膀胱开而出邪,以厚朴泻胀,以秦皮洗肝也。其或肝气不热,则不用秦皮,仍用五苓中之桂枝以和肝,通利三焦,而行太阳之阳气,故五苓散亦主之。

五苓散方 (甘温淡法)  猪苓一两、赤术一两、茯苓一两、泽泻一两六钱、桂枝五钱。共为细末,沸汤和服三钱,日三服。

脾主四肢,脾阳郁,故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜,故自利。目白精属肺,足太阴寒,则手太阴不能独治,两太阴同气也。且脾主地气,肺主天气,地气上蒸,天气不化,故目睛黄也。 白滑与灰,寒湿苔也。湿困中焦,则中气虚寒,中气虚寒,则阳光不治。主正阳者心也,心藏神,故神昏,心主言,心阳虚,故不语。脾窍在舌,湿邪阻窍,则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺,故以四苓散驱湿下行。 加木瓜以平木,治其所不胜也,厚朴以温中行滞,草果温太阴独胜之寒。 芳香而达窍,补火以生土,驱浊以生清也。

湿滞痞结,非温通而兼开窍不可,故以草果为君。茵陈因陈生新,生发阳气之机最速,故以之为佐。广皮、大腹、厚朴,共成泻痞之功。猪苓、泽泻以导湿外出也。若再加而面黄肢逆,则非前汤所能济,故以四逆回厥,茵陈宣湿退黄也。

此足太阴寒湿,兼足少阴厥阴证也。白滑灰滑,皆寒湿苔也。脉迟者,阳为寒湿所困,来去俱迟也。不食,胃阳痹也。不寐,中焦湿聚,阻遏阳气,不得下交于阴也。大便窒塞,脾与大肠之阳,不能下达也。阳为湿困,反逊位于浊阴,故浊阴得以蟠踞中焦而为痛也。凡痛皆邪正相争之象,虽曰阳困,究竟阳未绝灭,两不相下,故相争而痛也。椒附白通汤,齐通三焦之阳,而急驱浊阴也。

九窍不和,皆属胃病,胃受寒湿而伤,故肛门坠痛,而便不爽。阳明失阖,故不喜食。理中之人参,补阳明之正,苍术补太阴而渗湿,姜附运坤阳以劫寒,盖脾阳转而后湿行,湿行而后胃阳复。去甘草,畏其满中也。加厚朴、广皮,取其行气。合而言之,辛甘为阳,辛苦能通之义也。

此兼运脾胃,宣通阳气之轻剂也。

按霍乱一证,长夏最多,本与阳虚,寒湿凝聚,关系非轻,伤人于顷刻之间,奈时医不读金匮,不识病源,不问轻重,一概主以藿香正气散,轻者原有可愈之理,重者死不旋踵,更可笑者,正气散中加黄连、麦冬,大用西瓜,治渴欲饮水之霍乱病者,岂堪命乎?瑭见之屡矣,故特采金匮原文,备录于此。胃阳不伤不吐,脾阳不伤不泻,邪正不争不痛,荣卫不乖不寒热,以不饮水之故,知其为寒,多主以理中汤,温中散寒,人参、甘草,胃之守药,白术、甘草,脾之守药,干姜能通能守,上下两泄者,故脾胃两守之,且守中有通,通中有守,以守药作通用,以通药作守用。若热欲饮水之证,饮不解渴,而吐泄不止,则主以五苓,邪热须从小便去,膀胱为小肠之下游,小肠火腑也。五苓通前阴,所以守后阴也,太阳不开,则阳明不阖,开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚,汗出则太阳之阳亦虚,发热者浮阳在外也。恶寒者,实寒在中也,四肢拘急,脾阳不荣四末,手足厥冷,中土虚而厥阴肝木来乘病者,四逆汤善救逆,故名四逆汤。人参、甘草守中阳,干姜、附子通中阳,人参、附子护外阳,干姜、甘草附中阳,中外之阳复回,则群阴退避,而厥回矣。吐利止而身痛不休者,中阳复而表阳不和也,故以桂枝汤,温经络而微和之。

肝脏血,主筋,筋为寒搏急而转。故于五苓和霍乱之中；加桂枝温筋。防己急驱下焦血分之寒湿。薏仁主湿痹脚气,扶土抑木治筋急拘挛。 寒甚脉紧,则非纯阳之附子不可。

按此证夏日湿蒸之时最多,故因霍乱而类记于此。中阳本虚,内停寒湿,又为蒸腾秽浊之气所干,由口鼻而直行中道,以致腹中阳气受逼,所以相争而为绞痛。胃阳不转,虽欲吐而不得,脾阳困闭,虽欲利而不能,其或经络亦受寒湿,则筋如转索,而后者向前矣。中阳虚而肝木来乘则厥,俗名发沙者何?盖以此证病来迅速,或不及延医,或医亦不识,相传以钱、或用磁碗口蘸姜汤,或麻油刮其关节,刮则其血皆分,住则复合,数数分合,动则生阳,关节通而气得转,往往有随手而愈者。刮处必现血点红紫如沙,故名沙也。但刮后须十二时不饮水,方不再发,不然则留邪在络,稍受寒发怒,则举发矣。以其欲吐不吐,欲利不利,而腹痛,故又名干霍乱。其转筋名转筋火者,以常发于夏月,夏月火令,又病迅速如火也。其实乃伏阴与湿相搏之故(尝见一人患此病饮米汤立毙)。以大建中之蜀淑,急驱阴浊下行,干姜温中；去人参、胶饴者,畏其满而守也。加厚朴以泻湿中浊气,槟榔以散结气,直达下焦,广皮通行十二经之气。改名救中汤,急驱浊阴,所以救中焦之真阳也。九痛丸一面扶正,一面驱邪,其驱邪之功最速,故亦可服。 再按前吐泻之霍乱,有阴阳二证,干霍乱则纯有阴而无阳,所谓天地不通,闭塞而成冬,有若否卦之义。若语言乱者,邪干心包,故先以至宝丹驱包络之邪也。

附录《外台》走马汤  治中恶心痛腹胀,大便不通,苦辛热法。沈目南注云：中恶之证,俗谓绞肠乌痧,即秽臭恶毒之气。直从口鼻,入于心胸肠胃,脏腑,壅塞正气不行,故心痛腹胀,大便不通,是为实证。非似六淫侵入,而有表 清浊之分,故用巴豆极热大毒峻猛之剂,急攻其邪,佐杏仁以利肺与大肠之气,使邪从后阴,一扫尽除,则病得愈,若缓须臾,正气不通,荣卫阴阳机息则死,是取通则不痛之义也。巴豆二枚,去心皮熬、杏仁二枚,二味以绵缠捶令碎,热汤二合,捻取自汁饮之当下,老小弱强量之,通治飞尸鬼击病。

按：《医方集解》中治霍乱,用阴阳水一法,有协和阴阳使不相争之义。又治干霍乱,用盐汤探吐一法,盖闭塞至极之证,除针灸之外,莫如吐法,通阳最速。夫呕,厥阴气也。寒痛,太阳寒水气也。否,冬象也,冬令太阳寒水,得厥阴气至,风能上升,则一阳开泄,万象皆有生机矣,至针法治病最速,取祸亦不缓,当于甲乙经中求之,非善针者不可令针也。汪按：《玉龙经》干霍乱,取委中,今世俗多用热水急拍腿湾红筋高起,则刺之出血愈。又按此证亦有不由触秽受寒,但因郁怒而发者,其宜急攻下气,与触秽受寒同。征按：痧证向无方论,人多忽之,然其病起仓卒,或不识其证,或不得其治,戕人甚速。总因其人浊阴素重,清阳不振,偶感浊阴之气,由口鼻直行中道,邪正交争,荣卫逆乱。近世治之者,率有三法,不知起自何人。一则刮之,前按所云是也。一则焠之,以大灯草,或纸拈蘸麻油,照看其头面额角及脑前腹上肩膊等处,凡皮肤间隐隐有红点发出,或如蚊迹,或累坟起,疏密不同,层次难定,一经照出,轻轻灼而焠之,爆响有声,则病者似觉轻松痛减。一则刺之,其法以针按穴刺出血,凡十处,名曰放沙,此皆针灸遗意,但不见古书,故不悉载。又有试法,与以生黄豆嚼之,不腥者沙,觉有豆腥气者非沙,与试疔同,患此者俗忌生姜麻油之类。余历验多年,知其言亦不谬,曾见有少女服生姜而毙,有少男子服干姜一夜而死,余俱随觉随解之耳。前二方中,俱有干姜,似与俗说相悖,然干姜与槟榔、巴豆并用,正使邪有出路,既有出路,则干姜不为患矣。但后之人不用此方则已,用此方而妄减其制,必反误事,不可不知,至若羌活、麻黄别在所大禁,余尚有二方,附记于后,以备裁采。