|
[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27194485/Ob/0/sid/XMTU1OTA0Njc0NA==/v.swf[/flash]
王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
二、原文分析
第1条 论成因、脉证与鉴别
肺┌或从汗出 ┐“重亡伤液”→虚热灼肺
痿│或从呕吐 │ ↓
成│或从消渴，小便利数 │ 肺失清肃
因└或从便难，又被快药下利┘“热在上焦” ↓
因咳为肺痿──肺气痿弱
口中反有浊唾涎沫
《素问·经脉别论》
饮入于胃，游溢精气┬（一）
上输于脾，脾气散精┘
上归于肺，通调水道，下输膀胱
水精四布，五经并行（肾，三焦）
肺痈脉证：
此┌若口中辟辟燥：肺热壅盛
为│咳即胸中隐隐痛：↑肺脏生痈
肺│脉反滑数：数实，实热证
痈└咳唾脓血
病情 脉象 病机 典型特征
肺痿 虚 数虚 阴虚有热 咳浊唾涎沫，
寸口脉数（虚热在肺）
肺痈 实 数实（滑数） 热聚肺溃 咳即胸中隐隐痛
口中辟辟燥甚则咳唾脓血
第2条 论肺痈的病因病机、脉证和预后
感受风热病毒之邪 实热壅盛→脓成肺溃
1.表证期──“风伤皮毛”，“风中于卫”
寸口脉┬浮──风（表证）发热，恶寒，汗出，脉浮数
└数──热 胸痛、咳时加重，口干舌燥
2.酿脓期──“风舍于肺”，“其人咳，口干喘满”“咽燥不渴，多唾浊沫”
“时时振寒”（发热），“脉反滑数”（数实有力）
3.成脓期──“热之所过，血为之凝滞”，
“蓄结痈脓”──“吐如米粥”（脓血）
表证期：辛凉解表法＋清肺
同学好，上课，上次谭，在讲《肺痿肺痈咳嗽上气》篇，第1条的时候，给大家分析了，虚热肺痿形成的原因，原文说：“或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利”，这样四种原因导致的是“重亡津液”，那么，“重亡津液”和前面所讲的“热在上焦”，联系起来看，就是肺痿的成因，这是我上次课，从原文分析虚热肺痿的成因，实际上也包括上病因、病机，病因，就是四个“或从”，不管是“重［chong3］亡津液”，还是“重［zhong4］亡津液”，津液被伤，过多的耗伤阴液，造成阴虚内热，现在我给概括为“虚热灼肺”，病机是虚热灼肺，肺失清肃，肺气痿弱，再结合原文开始的时候讲，“热在上焦，因咳为肺痿”，这个“热在上焦”，对于虚热肺痿来说，虚热灼肺的结果，导致肺气痿弱，名为“肺痿”，所以，“咳”是它的主症，为什么会出现咳？就是肺气痿弱所致，这种咳，我上次也讲了，是久咳不愈，长期咳嗽不好，所以说“咳嗽不已”。
“曰：寸口脉数，其人咳，目中反有浊唾诞沫者何？”
现在，我要接下来讲，肺痿还有一个什么症状呢？“口中反有浊唾涎沫”，书上有［词解］，什么叫“浊唾”，什么叫“涎沫”，“浊唾”就是粘稠的痰，“涎沫”就是比较清稀、稀薄的痰，咱们现在，就说肺系咯出来的有形之痰，都叫做“痰”，但在张仲景时代，他原文里面不叫“痰”，叫“浊唾”，比方说，咱们看的原文是，“口中反有浊唾涎沫者何”，他提出“浊唾涎沫”了，第2条讲肺痈的时候，他也提到在酿脓期的时候，“多唾浊沫”，也是指粘稠的痰和清稀的痰，还有第7条，我们讲皂荚丸，请大家看一下书，因为后面要联系的，第7条在81页，“咳逆上气”，这就是指，“咳嗽上气”一类的疾病，“时时吐浊”，这就是讲粘稠的痰，量还挺多，吐的不少，故“时时吐浊”，这里讲的是粘稠的痰，而且，这个症比一般的痰浊壅肺重，所以要用皂荚丸。还有，是桔梗汤，在第12条上，这是讲肺痈的证治，它原文讲“时出浊唾腥臭”，仍然是指粘稠的痰，这就是我要讲的仲景时期，对我们所看到的，肺系吐出来的粘稠痰，他都叫做“浊唾”，用“唾浊”、“时时吐浊”，来形容。现在，我们要注意一个（口中反有浊唾涎沫里的）“反”字的问题，它要突出鉴别诊断，虚热肺痿的这种，“浊唾涎沫”要和什么进行鉴别，为什么要突出鉴别诊断。
我们需要复习一下，《素问·经脉别论》，对水液代谢的论述，为什么要复习这一段的原文呢？因为，如果是阴虚咳嗽，根据中医基础的理论，它应该是出现什么症状呢？作为阴虚的燥咳，它应该是无痰，或者少痰，或者咯痰不爽的特征。但现在，它是“口中反有浊唾涎沫”，不仅有稀薄的痰，有的时候还会出现粘稠的痰，为什么？为了回答这个问题，需要复习《素问·经脉别论》，关于水液代谢的描述。“饮入于胃”，这是水谷入胃以后，要化生精微物质，所以说“游溢精气”。“上输于脾”，脾的功能就是“脾气散精”。散精以后得“上归于肺”，“上归于肺”，它有什么作用呢？“通调水道，下输膀胱”。然后“水精四布，五经并行”，通常我们说“饮入于胃”以后，水液代谢，和什么脏腑有关系呢？肺、脾，肾是从通调水道说的，所以，涉及到肾，而且涉及到三焦决渎，再加上膀胱气化，这是水液代谢，作为中医理论的认识，在《素问》里，用这样简短的文字，提出水液代谢的过程。作为肺痿的话，由于精气上输于脾的功能正常嘛，没有问题，是病在肺，问题出在这呢，肺气痿弱，就是说，津液、精微物质通过脾气散精，上归到肺了，因为肺气的痿弱不振，它不能把津液和精微物质，敷布到周身，也不能够通调水道，下输膀胱，因为肺为水之上源，它得通调水道，下输膀胱，现在却做不到了，原因在哪啊？病在肺，肺痿是肺气痿弱不振，这生理功能已经出现了病理变化，因此，这种津液就要变成病理性产物了。
如果是虚寒肺痿，“上焦有寒，其口多涎”，虚热的话，这种热灼的结果，使津液炼液成痰，就变成了粘稠的痰，所以，这个“口中反有浊唾涎沫”，“反”字要突出，作为肺痿，不论是虚热肺痿，还是虚寒肺痿，由于肺气的痿弱不振，导致的不是燥咳，不是无痰，也不是少痰，咯痰不爽，而是“口中反有浊唾涎沫”，所以，这个“因咳为肺痿”的“咳”，不是一声、半声的咳嗽，而是咳嗽不已，长期不愈，慢性的过程，同时口中有“浊唾涎沫”，这都是作为肺痿的临床特征，就用这么简短的两句话概括出来。这是第一段，我讲过了，就是作为肺痿的成因，包括它的临床特征。
那么，第二段，首先讲了肺痿的临床特征，然后它说：
“师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”
“师曰：为肺痿之病。”，这就是临床的肺痿病，下面要讲的是肺痈，在第二段里面，把肺痿的临床特征拿出来以后，又讲肺痈的脉证，大家看有什么特征？他说“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”首先来看什么叫“口中辟辟燥”，“辟辟”、“隐隐”，这在文法上，我已经进过了，“辟辟”，它是来讲口中干燥的一种样子，甚至于发出声响，看高热的病人，口中干燥到什么程度啊？真就是老百姓讲的，张不开嘴了，非常的干燥，发出声响，这是“辟辟燥”来形容它病机上，由肺热壅盛所致，火性炎上，消烁津液，所以，临床表现了，口中干燥得辟辟发出声响。
“咳即胸中隐隐病”，首先来说，咳嗽也是它的必见症状，但是，咳嗽的同时伴有什么啊？胸痛，而且当咳嗽的时候，使这种胸痛加剧，这就是肺脏生有痈脓，“咳即胸中隐隐痛”，咳嗽、胸痛，而且咳嗽胸痛加剧，是因为肺脏生痈脓，这在早期症状上很重要，因为作为“发为痈脓”，我们讲在脏、在腑、在脉络，但是，发痈肿的早期症状，大家看第十八篇，讲痈肿、肠痈的时候，他首先讲初起典型症状的表现，请大家打开第十八篇，219页，看第1条原文，第1条原文说，“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈”，这一段，将来，我们要和第2条肺痈的三个阶段，表证期的讲解相联系，这一条是很说明问题的，就是说，不管是在脏、在腑、在脉络，初发痈肿的时候，它首先表现出一种表证，有发热、恶寒、脉数，而且这种脉数是初起的，表证期是浮数的脉。但是，如果和一般的表证鉴别的话，说这不是一般的表证发热、恶寒，脉浮数，“若有痛处，当发其痈”，现在作为肺痈，表证期也见表证，但是，这个已经说出来了，就是痛有定处，痛在哪啊？痛在胸，肺居胸中，这是“发为痈脓”的早期症状，病人首先是反映胸痛，痛有定处。
接着就是脉象“反滑数”，这也是“数实”的意思，后面说“数实者为肺痈，数虚者为肺痿”，和第三段的描写“数实者为肺痈”，是一个意思，都来说明是属于实热证，“发为痈脓”的一种病证，在脉象上表现为滑数，数实有力的脉。
“咳唾脓血”，应当是肺痈的典型临床特征，因为作为“咳即胸痛”，它可能还包含其它的病证，但是，毕竟是联系在一起看的话，当咳唾脓血，那就是它的典型症状了，是一种标志性的特征，后面的条文还要解释“咳唾脓血”，“其味腥臭，状如米粥”等等，现在我要说的，就是说在肺痿和肺痈的鉴别上，大体上，张仲景是这么给你鉴别开了，历代医家里面，对“咳唾脓血”，它是说“脉反滑数，此为肺痈”，“咳唾脓血”，句是紧跟在后面，而有的断句是另起一段，“咳唾脓血”，其义指咳唾脓血不为肺痈专有，肺痿也可见咳唾脓血，我说有两种情况，真要咳唾脓血，实证、热证的咳唾脓血，实际上症状已经发展到一定阶段了，它必定是一种，急证、热证、实证，作为肺痿来说，有虚热肺痿、虚寒肺痿两种，但是，它相对来说，在病情上，是一种虚证的表现，所以，最后鉴别诊断，它说“脉数虚者为肺痈”，等于后面又鉴别一下了。
第三段用脉象来进行鉴别，数虚就是细数，数而无力，从脉象来鉴别，它即或出现脓血，应当说，其味不臭，或者量少，或者出现得较晚，这样的病情，基本上来说，就是虚热肺痿，如果复感风热之邪，使其化热，“虚实夹杂”的时候，伤及脉络，可能会见到有痰中带血，或者唾脓血者。我觉得，这个问题好像没有辩解的意义了，因为目前在呼吸疾患检查上，不管是X线透视，拍片，再加上CT，还有痰培养，都能够作鉴别诊断的。但是，我现在讲的是张仲景，在文字表述上所说明的问题，就是这样，所以“咳唾脓血”，一定得是肺痈的临床典型特征，如果说虚热肺痿，复感风热之邪，再化热，那个情况绝对不能，象实证、热证的肺痈所表现的，脓血“状如米粥，其味腥臭”，这就够了，所以，在病情上的鉴别，我觉得很容易，第一，病情上必须一虚一实，谁是偏虚啊？肺痿偏虚，而且在分类上，昨天我们介绍了，有虚寒、虚热之别，作为肺痈一定是实证。在病机分析上，作为肺痈，它一定得是热聚肺溃所致，作为肺痿的话，它是因重亡津液，虚热灼肺所致。肺为娇脏，它不耐寒热，所以，“热则气烁，冷则气沮”。
下面，我们还要讲一下，肺痿、肺痈具体的病因、病机，包括它在发病过程中的机转问题，根据条文来看，就是第2条原文的分析了，所以，作为本科教学，第1条讲的问题之后，我们做肺痿、肺痈的鉴别，就象我们刚才给大家说的这样，这是第1条，给大家作这么一个表示来进行鉴别，还是要说明的，比方说肺痿的“寸口脉数”，在早期的时候，也是数而无力的，这里的脉数，作为它（肺痿），一定是虚热病因所致，是虚热在肺的意思，用“寸口脉数”来表示虚热在肺，不要理解成别的。
下面请大家看77页，尤在泾对肺痿和肺痈在命名上，怎么理解，也等于把条文进行一下归纳。在77页，《心典》，第二行，就是把肺痿、肺痈作鉴别嘛，比而论之，“痿者，萎也”，是草字头的“萎”，“痿者，萎也，如草木之萎而荣，为津灼而肺焦也，痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺??也，故其脉象有虚实不同，而其数则一也”，一样，比方说，肺痈的病，我说相当于近代医学里面的，肺代脓症、肺脓疡，包括现在看的一些急性的肺感染，炎性的改变，有的不唾脓血，但是，它的临床表现是一种实证、热证，作为肺痿，比方它讲到了关于肺叶焦的问题，我认为，这个包括西医讲的肺不张症，但是不等于就是肺不张症，它应该指的是慢性咳嗽，相当于支气管炎，老慢支，年复一年的，不能根治，属于肺痿的范畴，比方说虚热肺痿就是虚嗽，甚至有的是劳嗽，这一类是属于肺痿的范畴，因为肺不张症的病人，我看到的，特别有的是在幼儿时，他可能肺感染，痰吐不出来，当时的诊断不确切，就是退烧了，或者是小孩能吃东西了，家长就疏忽了，结果，这个痰不能够，即时有力地排出的时候，它可能就把一些小的支气管堵住了，一下造成肺叶不张了，可是，肺本身的代偿功能很强的，所以，不影响化的生长发育，当他长到一定年龄的时候，比方说16岁以后，成人之前，你会发现他脊柱弯曲了，胸廓不能对称了，那时候才发现，或者小孩儿初中做体检的时候，才发现有肺不张的情况，但是，他临床症状，咳嗽，或者是感染等症状，只要不感冒，不引起感染的话，它并不影响正常的生活、学习，就是不会出现典型的肺痿症状，什么时候出现呢？当他反复的咳嗽，就象我们说的咳嗽不已，那么，他有虚热、虚寒之别，是因为体质的因素，范围就是虚寒的肺痿一般都是体质偏于阳虚，因此易从寒化，这种长期不愈的咳嗽，如果得不到治疗，或者是虚热肺痿失治的话，它又可以变为虚寒肺痿，由实转虚，也可以由肺痈如果治疗不当，转为肺痿，在病理上为什么有互相转化的问题？虚热肺痿可以变为虚寒肺痿，实证、热证的肺痈，因为失治或者是正气虚而邪气盛，它也可以逐渐的转化为肺痿，是这样的关系，所以说，在患有肺不张症的病人，长期咳嗽以后，他也会变成“脉虚数”，这样一种肺痿的临床表现。
第1条讲完了，现在，我们来分析第2条，第2条专论肺痈的，病因、病机、脉证和预后，这一条，先把意思给大家顺一下：
“问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”（二类）
这条首先提出的问题就是，肺痈出现咳嗽，你怎么知道他得的是这种病呢？“脉之”，我们［词解］上也讲了，就是诊脉，实际上，我们也不能通过脉诊来确认，他是否得了肺痈，还是要临床四诊合参，［词解］单一来解说“诊脉”，我认为，就是在诊断上，你怎么知道他得了肺痈呢？应该这样理解，不要局限的说“脉之”就是诊脉，一定在诊断上，你怎么知道呢？就是我刚才讲的，“咳吐脓血”，是肺痈的典型症状、临床特征，所以他说，“当有脓血”，“吐之则死”，这个“死”字，应该活看，咳吐脓血当然是来说明病情，已经发展到一定阶段了，这个肺热，不是说已经脓成腐溃了吗？所以，这是发展到一定阶段，说明病重了，要引起重视，在诊断和治疗上都应该抓紧，这个“死”，不一定死，尤其现在我们看肺化脓症，只要是治疗得当，不出现败血症，不会死人的，这个“死”字一定要活看。
“其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热，微则汗出，数则恶寒”，这实际上，他就是在说肺痈的三个阶段，病因、病机是什么？我觉得，在病因上，应该强调的是，咱们书上讲的风热之邪，或者是风热病邪，我为什么写成风热病毒呢？这个“病毒”，我不是和西医的那个病毒学说混同，我讲的风热之邪，它通过辛凉解表法，就可以治好的，但是，作为肺痈的初期，用解表法不能根治，而且控制不了病情，它会继续发展的，所以，这就是风热病毒之邪所致，是为了突出在辛凉解表法的同时，应该提早运用清肺泄肺的药物，或者说应用清肺解毒的药物，才能控制病情的发展，所以，好多中西医结合的同志说，它并不等于非得发展到肺痈，必须早期的，给它切断疾病的传变途径。这个病机，就象我刚才说过的，肺痈，一定得是热聚肺溃，应当首先是实热壅盛于肺，得是病变部位在肺，脓成肺溃。关于脓成，一定得是热瘀和血搏结在一起，时间关系，我现在就这么说。
关于它的脉证，实际上我们按照三期来说，表证期，相当于前面提到的，“风伤皮毛，风中于卫”的阶段，它用脉象来推论，即是浮数的脉，寸口脉微的“微”是“浮”的意思，浮而数，所以，我刚才讲外感风热病毒从哪来？浮数的脉推导出来的，外感风热。在症状上，它讲的“数则为热，微则汗出”，浮则汗出了，“数则恶寒”，所以它伴有的症状，就是早期我们说的表证，表证出现发热，恶寒，包括汗出，脉是浮数的。我们《讲义》也是认为，在表证期“风伤皮毛”阶段，在症状上，见恶寒、发热、有汗，还伴有上一条说的咽喉干燥，口干燥辟辟响，它说的是，咽喉干燥、发痒、咳嗽、脉浮数，所以关于主症，刚才我们说，痛有定处是化为痈脓的特征，胸痛、咳嗽，咳时加重，咳即胸中隐隐痛，口干舌燥，这是表证期应当有的症状，这是我结合第十八篇，刚才请大家看的那个原文，即或一派的表证俱备，但是一定得有“咳即胸中隐隐痛”这个症，即痛有定处。
酿脓期，看这在原文是怎么说的，酿脓期是属于“风舍于肺”的阶段，“风舍于肺”，“其人则咳，口干喘满”，关于咳痰的问题，他不说痰，仍然在说“多唾浊沫”，“咽燥不渴”，“时时振寒”，酿脓期的时候，大家说他把脉象省略了，其脉应该什么样啊？就是前面提到“脉反滑数”，包括“数实有力“，应该补充进来。“口干喘满”这都是好理解的，因为胸痛，肺有痈脓了，现在“咽燥不渴”的问题，怎么理解？多唾浊沫，也是痰，我看到的病人，有的他根本没有吐痰，开始酿脓的时候，他发热、振寒、脉数，这是病情进展的一个表现，“振寒脉数”，是肺痈病情进展的主要标志，就是“有一分振寒，就有一分高热”，同时见数实有力的脉，这是整个肺痈，从它开始酿脓，或者是它早期的时候，就表现为数脉，有热在里、在肺。现在说的“咽燥不渴”怎么解释？我们说口干、舌燥，火性炎上，他应该口渴，脉洪数，象白虎汤证，脉洪大，还得口大渴，身大热，为什么这个症不渴？现在就说，特别是“风舍于肺”阶段，相当于阳明经的那种热，但是，为什么不渴？这也是很有争议的，有的认为，是不是写错了？“而渴”，应该是“咽燥而渴”。“不”和“而”在篆字上，抄写上有相似的地方，如果结合临床的话，好像“而渴”比较合理，现在为什么出现“不渴”呢？认为热聚的原因，影响了布津，因为肺气它也受到了影响，认为影响到布津，所以，只是“口燥”而“不渴”，好像伴随着高热，没有不渴的，即一个是认为，在字的传抄上有误，临床表现也是高热，而且病情进展的时候，一定是口渴的。所以，咱们这《讲义》，讲他“不渴”，也是说的肺气不利，气不布津，只能从这方面来解释，因为津液不能很好的敷布，所以，表现口燥而相对“不渴”，仅作参考。
“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，这就到了成脓期了，“蓄结痈脓”阶段，叫做“热之所过，血为之凝滞”，说明病因一个是实热，再一个和血分、和瘀血搏结有关，所以我们叫做，“肉腐成脓，蓄结痈脓”，脓已成熟，这个时候的表现症状，就象他原文所讲的“吐如米粥”，脓已成熟了。
这是三个发展阶段，按照原文的顺序来讲，“风伤皮毛、风中于卫”的阶段，是表证加痛有定处，胸痛，而且“咳即胸中隐隐痛”，口干舌燥，或者是咽喉发痒，酿脓期，是脓未成、将成阶段，什么叫“酿脓”呢？脓未成、将成阶段，叫做“风舍于肺”，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴”，关于“不渴”，两种认识，提供给大家，“多唾浊沫”，我已经讲了，对于粘稠的痰和稀薄的痰，当时他就用“浊唾涎沫”来形容的，酿脓阶段，最典型的症状，或者说，肺痈进展的标志，就叫做“振寒脉数”，因为“有一分振寒，就有一分高热”，脉数，数实有力，是这样的，成脓期，用他自己的话来讲，“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”，如果按照卫气营血辨证，这是到了营血阶段了，如果说《温病学》的时候，大家一定会考虑什么呢？“热壅营血”的时候会出现什么？神志方面的病变，但是，肺痈怎么高热，它并没有神志上的改变，怎么理解？那就是，作为温病来说，它是温热之邪对全身的一种影响，影响到神志，而肺痈，病变部位就局限在肺脏，所以，对于肺痈的整个发病过程，它是按照卫气营血辨证，为温病学派兴起以后的，卫气营血辨证，奠定了理论基础。大家看出来没有？表证期，它就认为是“风伤皮毛”，在卫分，到“风舍于肺”的时候，就相当于在气分，而当成脓期，就是“热之所过”，在营血，但是有所区别，它没有神志方面的改变。
现在条文里面，有几个插入法的体现，为了提醒、鉴别，一个是叫做“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出”，这句话是什么意思呢？是说明病情由轻转重，是一个渐进的过程，“风中于卫”的时候，正气尚盛，风热病毒不至于深入于里，所以，可以随着呼气，也就是说可以抗邪外出，叫做“呼气不入”，不至于使风热病毒深入于里，可以随着呼气，靠着正气排出体外，就这个意思，他们拿“肺主气，司呼吸”来解释，怎么能够使它（肺痈）有转机，能够使风热病毒之邪，不至于深入于里，不至于发展到“风舍于肺”的阶段。“热过于营，吸而不出”，是说如果到了，热邪深入到营血阶段的时候，病情就深重了，而且正气衰减，邪气转盛，“吸而不出”，病毒之邪就不好出了，病情就会转重，以至咳唾脓血，这是两种不同病情，用取决于正气的强弱，来说明肺痈的转机，怎么由轻转重，怎么由重转轻，用“呼气不入”和“吸而不出”，来表示的，也能体现在“风中于卫”阶段，若截断疾病的传变途径，就不至于“热过于营”了。
还有一句话，叫做“风伤皮毛，热伤血脉”，轻浅的时候，仅仅是热毒在皮毛、浅表，病情也轻，当“热伤血脉”的时候，病情危重，而且肺痈要进入到成脓期了，所以，用这两句话，来说明病情由轻转重，以及如何调动正气抗邪，使病情不至于深重，后面再说的，就叫做“始萌可救，脓成则死”，也再一次说明，在早期阶段，早期诊断、早期治疗，向愈得快，而且预后好，“始萌”就是在病情初起阶段，抓紧治疗，“脓成则死”，这个“死”字又得活看，还是说脓成了，肯定是病情发展到严重阶段了，但是，死还是不死，还得取决于治疗的方法得当与否，正气不大伤，有利于抗邪。
这是用原文来表述，肺痈的三个发展不同阶段，各个阶段有它的主要代表症状，在病机的认识上，我觉得总起来讲，肺痈的形成，就是感受了风热病毒之邪，邪热犯肺，壅塞不通，蕴结不解，特别是这种热邪壅塞，又和血分瘀结在一起，因此，就会出现，结聚成痈，腐溃成脓，特别是脓出，才能看见“咳唾脓血”的典型症状，第二段就讲到这。这部分在第六版《金匮讲义》，为什么不讲它了呢？就是觉得这一部分的内容，和《中医内科学》的肺痈有重复性，但是，取消了它，你将见不到张仲景原文，是怎么表述的，在当时，没有任何的检查手段，他完全靠着自己的临床观察，病情的发展，和不同时期的临床表现，把它描述出来，现在临床上，中、西医的诊断，和这个认识过程是一致的，这是很了不起的。
在证治上，酿脓期、成酿期都有方，唯独表证期没有提出方药，所以，从我刚才所讲的典型证候，根据表证，脉浮数，外感风热病毒一定，用辛凉解表法，但是，它是发用痈脓病的早期，痛有定处，为了防止肺热的转盛，一定得加上清肺、解毒的药，或者是清热泄肺的药，所以，早期用象连翘，特别首先鱼腥草类的药物，现在鱼腥草已经有针剂了，注射、点滴均可，鱼腥草水煎剂至少得用，30克到一两（50克），还可以用桑白皮、芦根。芦根现在对苇茎有的时候找不到，《千金》苇茎汤有效，苇茎可以用芦根代替，清泻肺热，早期应用这个药，不要等到透视检查证明，这是肺化脓症了再用，不行，表证期，发热，而且胸痛，或者是咳痰，或者是已经痰中有血色的时候，一定要考虑到截断疾病的传变途径，早期，辛凉解表，一般用银翘散更合理，银翘散，加用鱼腥草、桑白皮，芦根之类的药，效果更好。
好了，这堂课到这里。 | 
发表于 2016-5-5 18:01:41
收藏