|
[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27194485/Ob/0/sid/XMTU1ODM3NzA5Mg==/v.swf[/flash]
王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
葛根《本经》：起阴气┬生津
└升津
湿病─分类┬外湿
└内湿
1.概念：骨节疼烦 主症
2.病因病机┬外因：外感湿邪 挟┬风邪 ┐ （病机概括）
│ └寒邪 ├湿邪痹阻，阳气不通，不通则痛
└内因：阳气不足，脾运不健（素体）┘
3.病位：肌肉、关节
4.治法┬外湿 微汗法 （18）一类
└内湿 利小便法（14）二类
一、湿病概述
二、原文分析：第18条 外湿治法──微汗法
病因──
主症──尽
治法──汗
问题──？（1）气候因素──
（2）汗不得法──大汗法┬风去湿存
└伤阴→亡阳
似欲出汗
↑嗣→连续不断
（1）出汗方法──温覆
（2）汗出范围──遍身
（3）汗出时间──2小时
（4）汗出程度──微微似欲出汗者
第14条 内湿治法──利小便法
细脉：湿滞营卫
内外合邪 湿阻气化
第19条 证治──头中寒湿（19）二类
同学们好，现在我们上课。上一次课讲的有关痉病的问题，我再给大家重新来说明一下，也算作这一节课的［按语］。一个就是对仲景原文的前后顺序，可以按照我们便于掌握原文精神，给它重新编排。比方说，痉病的主病是在第7条里面，拿出来的是，“劲项强急，卒口噤，背反张也”，包括有“独头动摇”，这样的主症确定以后，就是1、2条的分类，对刚痉、柔痉的省文法，你就会理解，除了表实无汗为刚痉，必须得有痉病主症。只是太阳表实无汗，那就是太阳伤寒，太阳中风的表虚有汗，也必须加上痉病主症，才为柔痉。通过这样的分析，才能够得出我们上次所结论的内因，是素体津液不足，或者说津液输布不利。他还给例举了，由误治造成的津液被伤，也是痉病的一个发病原因。外因，主要强调的是外感风寒之邪，那么病机，关键是邪阻筋脉以后，因为病位在筋脉，筋脉失去津液的濡养，所以就要强急不舒，发生痉病。关于痉病的证治，因为它辩证上类于伤寒，所以，在表就是太阳证，入里就是阳明证。
现在，我要说的就是治法上，一定得是病因疗法。本来就是津液不足，或者津液输布不利，为什么还要用汗法呢？那就是为了解肌，特别是选用了桂枝汤为底方，正说明了它是要解肌、调营，驱除在筋脉的寒邪，风寒之邪。所以，是一个病因疗法，也是一个权宜之计。驱除病邪，防止“关门留寇”，不然的话，你就说应该滋养筋脉，治本吧，为了滋养筋脉，养阴的药早期过度地用，就容易“关门留寇”。所以，它这是一个标本兼治，但是，重点放在驱除风寒之邪上，这就是说，在学习条文过程中，因为这是开头各论的第一个病，我拿它为例，就按照我们便于掌握它的要领，或者说主要精神实质，应该把条文做一个重新编排。象我说的，可以把第7条放在前面，就是《医宗金鉴》的看法，它认为应该把主症拿出来，才能够把命名痉病的道理，显现出来。
第二，我觉得就是仲景对原则的认定和启示。比方说，具备那个主症，他就说“痉病也”，痉病。比方说11条也是，“太阳病，其证备，身体强，几几然，其脉反沉迟”，然后就说什么呢？“此为痉”，肯定的语气。这样的情况，肯定就是痉病。痉病，为什么又是柔痉呢？从方测证，是柔痉，而不是刚痉。另外，第二个，他为了突出辩证要点，强调鉴别诊断，在其仅仅的几条证治条文里面，三次用“反”字，就这个“反”字的应用，比方说11条“脉反沉迟，此为痉”，作为柔痉，那至少应该有太阳中风证，表虚有汗，应当脉浮缓。现在为了强调这是柔痉，而不是太阳中风，“脉反沉迟”。第12条，“太阳病，无汗而小便反少”，这是津液内伤的表现，津液不足，小便，本应该随着无汗而有所增多，现在“反少”。这样你才会理解内因是津液不足。所以，我们分析的病因，都得有依据。三个“反”字，我说了还有哪一个“反”字呢？就是“反恶寒”的那个条文，说刚痉，三用“反”字。还有启示性，比方说11条柔痉就是“此为痉”，12条“欲作刚痉”，他说“栝蒌桂枝汤主之”“葛根汤主之”，肯定语，拿什么来启示？就是症状的描述，是客观性的，是作为依据的。如果说13条，深入阳明以后，里热成痉，用大承气汤，就得商量着办了，所以用“可与大承气汤”表述，对这个方药的作用，一定要搞清楚。作为大承气汤，它通腑泄热，是取其泄热，急下存阴的道理，而不是说已经传入阳明，里实热结。此不在泄实，而在泄热，急下存阴留得一分津液，来更好地使痉病能够得到及时治疗。所以，从原文的字里行间，我们去领悟其中的有关内容，就是辩证施治规律。
现在我再重复一下，就这三个方剂的功效。第一个，栝蒌桂枝汤，是桂枝汤加栝蒌根，栝蒌根是花粉。所以，桂枝汤在这里面，就是解肌祛风，调和营卫。作为栝蒌根的作用，是清热生津，滋养筋脉。葛根汤，开泄腠理，发汗祛邪，这就是我刚才说的，通过汗法祛邪，葛根滋养津液，舒缓筋脉。大承气汤我已经过了，“急下存阴”法，是为了泄热。这个在临床应用上，实际他给的最大启发，就是急则治标，病因疗法，驱除病因为首。本篇它是“标本兼顾”和“急下存阴”这两个法则，其中两个药物给后世影响极大，就是滋生津液的栝蒌根和葛根。
关于临床对这两个药物的应用，我谈一下个人看法，葛根在《本经》里面，说它“起阴气”，我引的《本经》就是《神农本草经》，因为《伤寒杂病论》所用的药物，和《神农本草经》365味药密切联系。关于“起阴气”怎么理解？生津液，就是滋生津液，濡养筋脉。取它来滋养筋脉、生津的作用。关于升津，我们说津液如果输布不利，是因为什么呢？阳气推动不利，作为葛根，我们讲《中药学》的话，它有一个鼓舞胃阳的作用，有关升阳功效的药物，我们曾经学过什么药呢？葛根，是鼓舞胃阳的作用。柴胡，柴胡就有什么作用呢？升举阳气的作用，往上升，也是升阳气，而升麻，这个作用力，就是升阳举陷。
我在学医过程中，我给学生，尤其本科生刚学的话，我怎么举例子呢？我说，就好比是体育比赛，举重现场，为了给他鼓劲，啦啦队使劲地给他鼓掌，呐喊，这就是葛根的这种鼓舞胃阳的作用。柴胡升举阳气的作用，就象轻量级的运动员，能把它举起来，但是重的，它举不了，而这个作用最大的，就是升阳举陷的升麻的作用，重量级，能超纪录这样的。这三者之间的升举阳气的作用，有这样的差别。
但是，升津的作用，葛根为什么会有呢？它鼓舞胃阳，为气血营卫生化的源泉起作用，所以它对于，特别是对项背津液的输布不利，或者津液的亏泛，包括我们说的筋脉失去濡养，就得选葛根。我们在黑龙江中医药大学，当年是黑龙江中医学院，给药厂拟定了一个协定处方，起名叫“脑得生”。“脑得生”的这个制剂，是从蜜丸，最后到片剂，其中有葛根和丹参在里面，就是取其选择性的扩张脑血管，改善心、脑血管的循环作用。所以，对于心、脑血管供血不足者，适应症非常明显，这就我说的葛根这个作用。
还有，你比方说不是颈椎病，但是总是伏案书写，或者是劳动的坐姿，有时候肩背神经的紧张、疲劳，它也会发生一些酸痛，不得舒展，拘急感，葛根、升麻，再加上张仲景的芍药甘草汤，什么作用啊？缓急止痛。所以，在经方的启发下，再加上，这些药物的真达病所的作用，特别是药证相符，效果非常好，药味和组方，这是我在临床上摸索，就芍药甘草汤为基础方，葛根对津液的输布，特别是对项背这个部位，它有舒缓筋脉的作用，那么升麻，我们不是说嘛，它有升阳举陷的作用，特别是阳气不能够升发的这个情况，用升麻配合，使这力量加强。我觉得对项背拘急不舒、筋急，甚至疼痛，这是必用的药物。
如果说引经药，《伤寒》里面讲，太阳病的头疼，要是项背，包括颈后痛，那就是用羌活，你就随证加减，这都是临床可选用的药物。［现代研究］对葛根，特别是葛根汤，认为它的功效，是有降血清胆固醇的作用，抗血栓形成的作用，抑制血小板聚焦的作用。所以，这三个作用也等于佐证了，我所说的，为什么葛根能够选择性的，扩张脑血管，改善血液循环。
栝蒌根，花粉的作用，我想除了生津的作用以外，就是止渴。在《金匮》里面，仲景用栝蒌根，其中还有一个方子，就是栝蒌瞿麦丸，这个等到讲到十三篇的时候，再给大家讲。就说现在，对糖尿病的这种口渴、多饮，除了辩证应该用的基础方以外，我想花粉的生津止渴作用，不可忽视。
上次课的内容，我就给大家重复到现在这个情况。然后，我们今天重点讲湿病，也就是说第二篇，如果说痉病算作熟悉内容的话，湿病就是必须掌握的内容。请大家看，就是这个篇首的地方，也象我上次课讲的，首先明确湿病的概念。
湿病的分类，因为有外湿和内湿之别，所以这概念里面，我要重点讲外湿，本篇所论的外湿的概念，是以发热、身重、骨节疼烦，为主症的一类疾病。这在我们篇首也是这么讲的，就是它以发热、身重、骨节疼烦，为主症的症是指主要症状。为什么“身重”？湿邪所致，发热是因为和外邪相关，因此，它要首犯太阳，有表证的发热。那么，骨节疼烦，我们在“五邪中人，各有法度”里面讲了，湿邪的特点是什么？“湿伤于下”，“湿流关节”。所以，这个概念上要明确，它的病因病机，这个也涉及到内因的问题。但是，本篇的湿病强调外因，外因就是外感湿邪，但是，湿邪不独伤人，它可以兼挟风邪或者寒邪。内因，在《讲义》上，他引了尤在泾《心典》的一个认识。请大家翻开书，就是26页，［选注］的第二个是《心典》，尤在泾的，他也说为什么湿邪感人，湿为六淫之邪也，也是首犯太阳，第三行开始，“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速而湿侵于外，外内合邪”这个是“为关节疼烦”，是要讲内外合邪所致的情况。但是，我要说这个内因源于谁呢？他说“土德不及”是说谁呢？脾。所以，平素、或说素体脾运不健，这又是一个体质因素所致，这是个内因。为什么我们同样在一个潮湿的环境下，比方说工作了一段时间，有的人可能就因为那么一个诱发因素，就得了风湿病，而健康的人怎么样呢？无恙。这就是体质的不同，素体阳气不足，阳气不足的。什么阳最关键呢？脾阳，脾阳的运化功能不健全，或者比较虚弱，当他一旦感受了湿邪，或者兼挟风邪，就变成风湿之邪，兼挟了寒邪，就变成寒湿之邪，这是内外因。分类我已经说了，作为内湿，显而易见，那就是将来我们讲痰饮、水气，包括黄疸形成的条文里面，也和湿邪相关等等，那就是内湿。
现在我们说，病位，脾主肌肉、脾主四肢，“湿伤于下”、“湿流关节”，这么一说，它的病机应该怎么概括呢？湿邪痹阻，阳气不通，不通则痛。这都是围绕着外湿，我说的这些问题，所以，把分类单列了一下。
现在说治法，治法上，开篇首先来讲14条的内湿利小便法，然后到18条，是外湿微汗法，因为我们重点要讲外湿，所以，把18条放在前面先讲。怎么个微汗法，然后再讲，如果内湿偏重的，用利小便法，再讲14条。所以，一类条文是18条，二类14条是熟悉。关于证治，等我讲完具体方剂以后，大家自然就知道了，我开篇先讲概述，就是这样了。所以，本篇重点讲的是外湿，但是也涉及到内湿的内容。
这是湿病的概述，现在来看第18条，这个［提要］就是论外湿的正治法，“微发其汗”，微汗法。第18条，原文说：
“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”（一类）
说得很直截了当。首先，我们说“风湿相搏”四个字，说的是病因，湿邪和风邪相合了，侵犯于肌肉、关节，尤其是“一身尽疼痛”，全身都疼。这个“尽”字是个范围副词，是肌肉、关节哪都疼痛，疼遍了，就这意思。为什么？风湿犯表，侵犯肌肉、关节，疼痛的原因，我刚才说了，作为湿为阴邪，它肯定要阻遏阳气，或者使阳气不通，因此“不通则痛”。这个“一身尽疼痛”，为主要症状，就是主症。所以，这个条文里面，首先点出了病因，“风湿相搏”。主症：“一身尽疼痛”，我特别对“尽”字作为范围副词，来强调造成的表郁，这是主症。第三句话“法当汗出而解”，这是治法，肯定是用汗法，而且是用肯定词，肯定语气，应该当法。但是，提出了一个问题，后面那句话“汗之病不愈者，何也？”，我用了汗法了，结果这病没好，什么原因？提出这么一个问题，这在结构上非常地清晰，然后，回答了影响汗法不愈的两种因素，什么因素呢？第一个因素，就是气候因素，“值天阴雨不止”，这是什么天呢？连雨天，下个没够儿，尤其是南方，那就是梅雨天气。所以，这个气候因素，连雨天、多雨的季节，说明了外界环境因素出现了什么情况呢？就是外湿偏盛，外湿偏盛对于在关节、肌肉间的湿邪，利不利于宣泄呢？我想用一个很普通的一个例子来讲，比方说，下雨天，我们洗干净的衣服，尽管用甩干机甩干了，要比我们放在太阳底下晾的那个衣服，干得快还是干得慢啊？肯定干得慢，这就是因为它那种湿度太大了，不利于湿邪的宣散，或者叫宣泄。因此，气候因素是一个，汗不得法。他用的什么法？“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在”，汗不得法，你用大汗法，大汗法的弊病，他给你提出了一个非常明显的问题，就是“但风气去，湿气在”，风去湿存，风邪是祛除了，湿邪留下了。“但风气去，湿气在”，为什么会这样，这得从我们中医理论基础知识来说，风邪和湿邪的邪气属性不一样，特性不一样，它本身就不一样。风为阳邪，其性轻扬，易于表散，这是上次按“五邪中人，各有法度”来说，风邪就属于阳邪、属于大邪，它就容易表散，出去快。湿邪为浊邪，其性重浊、粘滞，不容易速去，不是说一下子就给祛除了。这要举一个通俗的例子来说，就象原来我们要吃米，要筛一筛，拿簸箕颠一颠，什么最容易颠出去呢？就瘪壳，稻壳等一筛，轻的东西就给它筛出去了，剩下的，我们得用它。现在可不是这样，湿邪不能让它存留，要说用上法，最好让风湿倶去，这个道理，我觉得就是因为风邪和湿邪的属性不同，在治法上，同一个方剂里面，你都要考虑，既要让风邪骤去，就是迅速的宣散出去，回过头来，湿邪不能存留。风去湿存，这是第一个弊端。第二个弊端，应该是什么呀？大汗出，阳气大泄，至少汗出多了，伤阴液，重了的话，就怎么样啊？本来阴邪就容易伤人阳气，你再令大汗出，更易伤阳，甚则亡阳。所以，这个地方一定要考虑，对伤阴，甚则亡阳的问题，必须要注意回避。所以，以上这些情况，大体上说了这些见解。
现在要说，关于正治法，外湿的正治法，汗法是毫无疑问，怎么能使这个发汗法保证“风湿俱去”呢？下面他回答了，“若治风湿者，发其汗”，还是得发汗，“但微微似欲出汗者”，现在我要说的，就是这个“微汗法”的问题。其中，“似欲出汗”，这个在《伤寒论》里面讲桂枝汤，“方后注”里面涉及这个问题了，这个字就是（似），这个“似”当什么讲？似乎、好象，是吗？你说这汗，又象是出又没出来，那叫汗法吗？那称不起汗，称不起微汗。所以，这个“似”，应该当什么讲呢？“嗣子”的“嗣”。比方说，为了传宗接代，那得一代一代往下传，叫“嗣子”。所以，这个地方，实际上就是指连续不断地意思。连续不断，也就是说这个汗，不能大汗，已经告诉你了，汗不得法，会有那些弊端，现在肯定要出汗，但是不能大汗，要怎么样呢？连续不断的小汗。
现在，我们来复习一下《伤寒论》里面，桂枝汤到底怎么说的，说“遍身漐漐微似有汗者益佳”这汗，桂枝汤法就要求，“遍身漐漐微似有汗者益佳”，这是最好的发汗法。“不可令如水流漓”，即不能象哗哗淌那样，这是我们刚才说的，既伤阴又亡阳（不行）。我想，需要微汗法，不仅是对桂枝汤汤法是这样要求的，就是麻黄汤这样的发汗峻剂，也不可如水流漓，一定是微汗法。第一，这是汗法的基本原则，不单是对风湿病、外湿病要求，就是麻黄汤的那种发汗峻剂，整个，仲景对汗法，因为它时时顾护阳气，对阴津的保护，也已经引起注意了。所以，汗法的基本原则就是微汗法。
第二，微汗，就是指服用发汗剂以后的，汗出程度。我认为，就是说汗出程度，并不是指的药力，比方说，《伤寒》太阳伤寒的证，它都无汗，还在恶寒，那样的一个表实证，你不用麻黄汤，用桂枝汤，能解决问题吗？它必须得用麻黄汤。你不能因为说麻黄汤，它就不是微汗法，我刚才已经把原则说清楚了，所以，我再重复一遍，只能说，它是一个发汗的程度问题，而不是药力。“有是证，便用是药”，该用麻黄汤的时候，就用麻黄汤。现在，我们说微汗法，就要针对湿病的证治，我们按照他（仲景）的法则来讲，看他又例举了哪些方药。
第三，我要说的就是汗之得法的关键，汗之要得法，得法的关键，第一，就是在方法里面，请大家看麻黄加术汤，“方后注”说“覆取微似汗”，不仅渴了汤药，你得盖好被，你本来就在受着湿邪，可能兼挟风寒，别再因为发汗，再受外邪。所以，盖上被，使他微微的、连续不断地出小汗，“方后注”全是这样，就包括防己黄芪汤，对于表虚的情况，他也说让你把被盖好，然后微汗。总之第一，在出汗的方法上，要：“温覆”，这都是在“方后注”里面体现的，让你把被盖好。第二，根据和《伤寒论》所举的桂枝汤法，汗出的范围，要“遍身漐漐汗出”，说“遍身”即包括手足，特别是在关节上，我们把这汗得出好，遍身汗出，手足俱周。第三，关于汗出的时间，这是桂枝汤法里面告诉了，一个时辰是多长时间？二个小时。桂枝汤法里面告诉我，时间应该是两个小时，这就更说明，不能发汗如水流漓，潮乎乎的即可。第四，汗出的程度，漐漐的汗出，“微微似欲出汗”，这就用他（仲景）自己的话来讲，“微微似”，是这个原文中，作为一个疑点我给大家解释，就是在于那个“似”字，到底当什么讲？这是微微的小汗，连续不断地出来，得出来，而且让它遍及周身，手足俱周。
下面，值得讨论的问题是什么？我们遵照“微发其汗”法，为什么“微汗法”就能保证“风湿俱去”呢？“微汗法”为什么能“风湿俱去”，是因风邪轻扬，还是因湿邪重浊，为什么微汗就能俱去？现在请看注家的话，然后，我再给大家概括。这是多少页呢？29页，首先，又是引的《心典》的话，尤在泾怎么说“但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣”。现在来说，湿邪为阴邪，靠什么来推动呢？一定要靠阳气。我刚才讲，大汗法，使阳气大泄，咱就别让它阳气大泄，让它缓缓地流行于肌肉、关节之间，“充满流行”，而且是这种阳气要“内蒸而不骤泄”，使湿邪无地以容。尤在泾说得好不好，“微汗法”就能达到这样作用，既有阳气的内蒸而不骤泄，这就靠阳气推动湿邪、阴邪，使湿邪无地以容，而且真达病所，肌肉、关节之间，都有阳气在充满流行，凡是湿邪停留的地方，阳气都能到达，推动它慢慢地宣泄出来，这是尤在泾的理解。下面，再看《本旨》，是章虚谷，注家，这个在《讲义》后面，在我那天请大家看的［注书］都能找到。他怎么说呢？“治风湿者，必通其阳气”，这就是我们今天来学习，“微发其汗”，不管是汗法，还是利小便法，是给湿邪以出路。但是，最终你是要通其阳气，振奋其阳气，因为他素体上就阳气不通、不足，所以，“必通其阳气，调其营卫”，为什么要调其营卫？湿邪不管是和风邪相合，还是和寒邪相合，它侵犯的部位是肌肉、关节、体表，所以它影响了营卫的功能，一个是邪阴，影响营卫的功能，反过来说，营卫若不和，它又容易招致外邪，所以，一个是用“通其阳气”，第二要“调其营卫”，“和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随着三焦气化，由小便而去，表湿……”，那我就不说了，自己看。大家是不是理解了我引的这两段话，概括起来说，“微发其汗”，“微汗法”，它就是能够保证阳气内蒸，而不骤泄，在肌肉、关节之间，包括肌腠，充满流行，使湿邪无地以容，没有存留的地方。然后，让它随之慢慢地得以宣泄出去，还能够营卫通畅，使阳气也被通畅，我们说，“五脏元真通畅，人即安和”，这里它也是通畅气血，同时也通畅津液，令湿邪和风邪，尽管性质上不一样，让它随之而解。
18条讲完了，这个基本原则讲得很透彻，所以你说风湿病难不难治？在东北地区，它可真是多发病、常见病。临床上确实，如能早期诊断、早期治疗，这个法则真就有效，就怕病久缠绵，今天西药，明天中药，今天找这个大夫，明天找那个大夫，另外，自己又不注意加以护理。我们说了，要“随其所得”，那你怎么护理？他就怕湿、怕寒凉，那你就得保护，给以温热啊！是吧。这个时间关系不说了，因为是常见病、多发病。
下面，讲第14条，利小便法：
“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者（有的版本写成“脉沉而缓”），此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（二类）
这段话讲的湿痹之候，临床应当见到什么样的脉证？到底这利小便是给内湿出的治法呢？还是外湿的治法呀？还是怎么样？现在，我们首先看湿痹的临床证候是什么，就是它有脉证表现。
“太阳病”这三个字，和我们昨天讲痉病一样，“太阳病”三个字若是冠以条首，意味着邪气在表，首犯太阳。这条也是，尽管湿邪侵人，也是湿邪在表，首犯太阳。主症是什么呢？我已经过说了，“关节疼痛而烦”，为什么“烦”呢？由于疼痛剧烈而烦扰不宁，你说谁若是关节疼，膝关节疼还是腰椎关节疼，真是坐立不安，食寝也不安，这就是烦扰不宁。“脉沉而细”，沉脉就是湿邪趋于里的表现，细脉，我们一般认为血虚为细脉，这就是由于湿邪郁滞在肌表，影响到在表的营卫，不调和了，所以，这个细脉可理解成湿滞营卫，阳气被阻，它肯定对营卫、气血的流行有影响。所以，见细脉，却不是血虚，是湿邪阻滞的结果。作为缓脉，也应该就是和沉相结合来说，本来说湿从外来应该是浮缓的脉，现在是变成了沉细的脉，还得从湿邪流入关节，内合于脾来形容它内外合邪的意思。用脉象来说明内外合邪，不仅仅是湿痹在外的证候，湿邪趋于里，表现为脉沉，影响到营卫气血的周流了，它就表现为有内湿的情况。所以，是个内外合邪，在内外合邪的情况下，到底是外湿重？还是内湿重？现在讲，是里湿重，拿什么做标志？“小便不利，大便反快”，“小便不利”是病机，可以解释成湿阻气化，湿阻气化则小便不利，为什么出现大便反快呢？不从小便排出，结果湿邪流注大肠了，脾虚湿胜则濡泻。所以，大便反快，不是水样便，是软便，湿胜的表现，或者说溏便。因此，它和一般的急性肠炎，那个腹痛、水样便有别。这个一定是，“脾虚湿胜则濡泻”的情况。软便、溏便，还得从脾虚来着眼，所以，我一说“但当利其小便”，就是给湿邪以出路，而且在利小便的过程中，使膀胱的气化功能恢复。
五苓散方就是化气兼解表，同时又用了一些，“四苓汤”的成分，来使湿邪从小便排出。所以，不要看五苓散是个利小便的主方，而应该看到在利小便的过程中，把膀胱的气化功能得以恢复，这是我们中医，特别是张仲景的经方，它的特殊性，治疗作用、它的疗效为什么那么好。他既能够从病因上解除湿邪，给它出路，同时，又把膀胱的气化功能得以恢复。所以，这个方子就建议是用五苓散，特别是《金匮发微》，就是我说上海的曹颖甫先生，他建议应该倍用桂枝，以增强气化功能，也有不仅利小便，也可以有解表的作用，因为它毕竟是湿邪在肌表。所以，五苓散倍用桂枝，很有道理。那么，后世的发展，我觉得就是脾胃论家李东垣，有一句名言是什么？就根据，“小便不利，大便反快，但当利其小便”，治里湿的这个治法，正治法，利小便法，总结为，“治湿不利不便，非其治也”，所以，我们对于脾虚的便溏、或者软便，健脾祛湿，实际上也等于前后分利。所以，“利小便而实大便”，这一招儿，就是西医所没有的，不可思议的地方就在这儿，应用碳类的药物去止泻止不住，因为它不能恢复脾的健运功能，这一定要搞清楚，14条，我讲完了。
关于“气化得行，则内外湿邪可除”这个道理上，也就是说，除了给汗法立法，微汗法对于外湿，利小便对于内湿，这都是给湿邪以出路的，但最终要解决对阳气一定要给予扶助，这是湿病里面，他提出的主要原则。
下面，我们就要讲证治了，有关的证治，是辨证施治，首先看的是多少条原文呢？头中寒湿，第19条，二类条文，
“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”（二类）
我要说的，条文开头就讲是“湿家”，这个“湿家”的话，我认为得有个资格，不是一天、半天得的，你看那作家、艺术家、表演家，这是“湿家”。它表现的临床症状“身疼发热、面黄而喘”，为什么“面黄”，“头痛鼻塞而烦”，我觉得，这个条文主要的在说什么呢？就是它最后的结论，今天，我不是让大家在学习原文的时候，得看他的肯定语，从中得到启发吗？这一条原文的肯定语，是“病在头中寒湿”。所以，我给这条文原文的［提要］定为论头中寒湿证治，怎么治？这是张仲景给你的点题了。“头中寒湿”最主要的表现，就是头疼而且鼻塞，你说临床什么样的病是这样？而且不是一天、半天得的，慢性鼻炎，而且是寒湿型的，鼻子不通气、前额头疼。现在，我们说，此证寒湿在表，特别是偏上，跑到鼻子那儿，而且前额头疼，他全身症状里也有身疼，也有发热，为什么呢？因为湿犯肌表。
休息再讲。 | 
发表于 2016-5-5 17:53:50
收藏