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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
胸痹心痛短气病脉证治第九
一、概述
二、原文分析
第3条 主症、主脉、主方
栝蒌薤白三方──┬白酒汤
宣痹通阳法 │半夏汤
涤痰下（利）气 └枳实薤白桂枝汤
寸口脉沉而迟：上焦阳虚
关上小紧数：阴寒内盛
数：动态──邪气盛
主方：
薤白：辛温
白酒：
第4条
不得卧 ┬症─→较重
心痛彻背┘<机>
第5条 <机>气结在胸
羁留
联珠笔法（顶针）
病位扩展┬胸膺部←─┐
病势加重│心下（胃）│
气逆 └胁下───┘
抢qiang1
实证（重证）兼有症
<方义>－白酒
＋桂枝
＋枳实、厚朴
本虚证（缓） 补中助阳，振奋阳气
条6条
胸中气寒┬饮阻气滞┬肺──饮邪↑
短气 ┘ └胃──气滞↑
我们接着来讲主脉，叫做“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，寸口、关上并举的时候，这就指的是寸脉、关脉，寸脉当然是指的上焦，“关脉”指的是中焦，但是，我们从刚才讲的病机，把它不拘于在中焦，而是阴寒内盛的意思。关于“沉迟”，还是“小紧数”，应当首先说，它是胸痹病的临床可见之脉，但是到具体解释的时候，请大家注意，它仍然与我讲的，“阳微阴弦”的含义是一致的，比方沉脉主里，迟脉主寒，提示了脉象仍然是意味着，胸阳的不足、不振，上焦的阳虚，现在我把“关上”不拘于在中焦，而是阴寒内盛之意，“小”，稍稍的意思，“紧”，仍然是说明阴寒，包括痰邪、饮邪、寒邪内盛的意思。令人费解的就是数脉，你说寸脉，是个慢吞吞的脉，到关上，它还很慢，你怎么也不能理解，我们教研室通过观察大量的病人以后，总结了第一，同一病人，他可能平时不发作的时候，或者说病后缓解的时候，就是脉缓，那个脉可能就算是，比较缓和一点、平和一些，当发病的时候，又心率加快，因为他供血不好，缺氧，心率加快了，这是一类。就是同一病人，在发病期和缓解期，本身脉有缓和，或者有加快。还有一类病人，从得病，或者他没得这病之前，脉就比较迟缓，他就是这类人群。他自己说，“我好时候，脉率就1分钟60来下，最好也就是64、68次／分”，但是咱可得提示，运动员，你象我这体格，我每分钟脉率就68次／分，从来就是这样，但我不是运动员，我是爱好运动，所以，心肌搏血的力量比较强的人，你不能说人家病态，“你将来得患冠心病”，你可别那么说，拿心电图作依据，拿临床症状来说，本来他的脉就迟。还有一类病人，他没得冠心病的时候，心率就比正常人快点儿，生理上的正常值，72次／分到78次／分之间，一般就说以72次／分为准。但是，有的病人，他平常就80多次／分，他也说，“我没什么症状，没什么感觉”，所以我认为，同一病人，发病期与缓解期出现的脉，可能是沉，或者是稍数，也有一类病人，他本来就是迟脉，再一类病人，他本来脉就有点偏快，等到一发病的时候，我真看过，有的病人一发病，120次／分以上的，甚至于出现房室传导阻滞，就是说“结代脉”，那病情的确挺重，所以，首先承认，他写的脉，是临床可见之脉，那么对于“数脉”，有的注家说是衍文，是多出来的字，我现在怎么理解呢？它不是代表“至数”，而是一种动态，脉象的动态，表示邪气盛之意，不是“脉当取太过、不及”吗？你得看前因，张仲景告诉你了，诊病时得注意他脉象的改变，这个脉象，他说超过于正常，为什么呀？邪气盛之意，所以，他就拿“数脉”来表示，“小紧”是阴寒内盛，内盛到什么程度？他用“数脉”来表示太过，是阴寒内盛之意，因此，我说主脉，既是可见之脉，更要体现“阳微阴弦”的机理，符合“阳微阴弦”的病因、病机，因此，当阴乘阳位的时候，必然出现“喘息咳唾，胸背病，短气”，特别是“胸背痛，短气”，是辨证要点。
主方，栝蒌薤白白酒汤，为什么是其主方？方义，首先来说栝蒌，全栝蒌，不知道大家认不认识，有点金黄色，瓜皮上就象菱形块、六边形块。我们讲《中药学》的时候，得说栝蒌皮什么作用，栝蒌仁什么作用，全栝蒌什么作用？现在我要讲的是全栝蒌，整个一大个栝蒌，把它捣碎，栝蒌的作用全具备，因为栝蒌是在清化热痰药里的，第一个药，证明它的药性是什么？是偏寒还是偏热？清化热痰，肯定偏寒、凉，学中药怎么学呢？首先学分类，就是把它药性分清，它是清化热痰第一个药，它性味偏寒、凉，才能清化热痰，栝蒌之后，就是川贝母，也是同类，所以，全栝蒌的作用，第一，开胸散结。再一个，它有没有润肠通便的作用，栝蒌仁有此作用，所以在这里，栝蒌为其主药，什么功效？而且，它是寒、凉之性，大家觉得这合不合理？已经反复强调“阴寒内盛”了，结果主药还选了，一个寒、凉性的、清化热痰的栝蒌，这又是与我昨天讲，麦门冬配半夏的道理一样，叫做“去性取用”，用栝蒌的开胸、散结、涤痰的作用。
历代医家有的也说，“心病常食薤”，包括《红楼梦》小说里都说，“心病常食薤”，吃小根蒜，薤白，是辛、温之性，指小根蒜，现在人们说洋葱，有这个作用、那个作用，他没有张仲景说得早，这与薤白属同类，薤白辛温通阳，散结止痛，所以，薤白靠辛、温之性，牵制栝蒌的寒、凉之性，是“去性取用”的道理。
觉得薤白这一点的量还不够，加上“白酒七升”，白酒，病人不会喝酒怎么办？给不给白酒？开方的时候一忙起来，还真是忘了告诉你加酒了，那你就得从方剂的配伍上下功夫。当然，按着原方我来讲，第一，可以用黄酒，即墨黄酒，加水同煎，所以有的人为了健康，红葡萄酒，睡前一小杯，对心、脑血管有帮助，人家仲景就是随酒同煎，即墨黄酒，有的老年人，一辈子就是黄酒加姜、枣煎煮着喝，不喝多，这都是很有道理的。他倒不是当药酒来喝，他认为这是保健品，这都是我们的传统文化，从食疗的角度，很有道理，若对酒实在不行，米醋也行，取它“行其药势”。当然，配合（小根蒜）薤白的话，也是增强它的辛、温之性，阴寒之邪偏盛不行，所以“寒者热之”，因为有阴寒之邪，所以要用温热药来治，现在我们已经看到了，温热药，他首先选择薤白和白酒，在主方里面是用这个，功效即宣痹通阳，栝蒌薤白白酒汤体现的是涤痰，书上强调下气，有的《讲义》上说应该是“利气”，都可以。总的来说，在气机上，要给予调整，因为它有“短气，喘息咳唾”，要利其气机，“下气”，也是为了使肺气能够宣降下来，不让他喘息咳唾，短气。涤痰，我已经强调了，是栝蒌的开胸、散结、涤痰之义。宣痹通阳，是综合起来的，栝蒌、薤白、白酒的功效，因此，这个方，主药是栝蒌，辅药是薤白，白酒行其药势，可以说是佐使药。
主方讲完了，下面，我们来说一下栝蒌薤白白酒汤，它作为临床常用的主方，治疗胸痹、心痛。第一，符合我们分析的，“阴微阴弦”的病因、病机，看看组方，是不是完全切中这样的病因、病机。第二，针对它的典型证候，主症加兼症，所以，它一定是作为主方、基础方，大家要把它牢牢记住。
下面我们来看第4条，第4条说：
“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”（一类）
“胸痹”，还是我刚才重复的那样，只要“胸痹”二字冠以条首，一定包含着我们所说的病位、病机等，一系列的情况，现在突出的两个症，一个是“不得卧”，一个是“心痛彻背”，请大家注意，原来说的是“喘息咳唾，短气”，还能躺下，现在已经发展到“不得卧”，证明肺的宣降功能情况不妙，“喘息咳唾，短气”，已经发展到“不得卧”了，症重了，这是一。第二，刚才说的是“胸背痛”，现在为“心痛”，而且牵引性的、放射性的疼痛到背部了，从“胸背痛”发展到“心痛彻背”，整个症状发展到较重的程度。为什么发展了？为什么较重了？这个病机是什么？张仲景也没告诉我们，只能从方测证，这个方，是栝蒌薤白白酒汤，去掉白酒加半夏，还是原方加半夏呢？对，原方加半夏，70年代《中医杂志》上，不知道哪位作者，写的“去白酒加半夏”，还叫“栝蒌薤白白酒汤”，不知道他怎么理解的，可能他方里不开白酒，他总是开栝蒌、薤白、半夏，就当作方的组成是，栝蒌、薤白、半夏。请注意，张仲景的原文告诉你了，他这一条，一定是在主症、主脉的基础上，进一步发展的，药物都没变，就是症情加重了，因此原方不动，加个半夏，加半夏的道理是什么？半夏有什么功效？它也是个化痰药，不是清化热痰了，是个温化寒痰药，它可是符合温性，不仅是能够温化寒痰，还能够降逆、消痞、散结，所以，半夏增加进来，正好就针对较重的病情，因为病机上是过多的，“痰饮为之援也”，这是一个注家尤怡说的，过多的“痰饮为之援也”。什么叫“援”？源源不断，要说边境线要打仗了，前线兵力不够了，我们后方赶紧派兵，还是送弹药，那叫“援助”，它这“援助”的是痰饮过多了，寒邪、饮邪加重了，因此，要在原方的基础上加半夏。栝蒌薤白半夏汤，就是在宣痹通阳基础上，起了什么作用呢？逐饮降逆，宣痹通阳是栝蒌薤白白酒汤的原意，加上半夏逐饮降逆的作用，这是第4条，讲完了。
下面讲第5条，第5条有点复杂，最后我一起来给大家说，［按语］、［临床应用］。第5条：
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”（一类）
一证两方，提出了枳实薤白桂枝汤，又提出了人参汤，首先需要［校勘］，《千金》：“心中痞，气结在心”，没有“留”字，再请大家看《医统正脉本》，就是我推荐的徐镕本，作“栝实”，“痞”下有“气”字，同时，后面有《玉函》，作“心下痞气，气结在胸”。怎么，带“留”字当什么讲？“留”，意味着胸中的寒饮羁留，羁绊的“羁”，寒饮羁留，阻滞气机，这个“留”字在这，我也能讲，赵开美的本就多一个“留”字，与［校勘］相对应以后，我为了帮助本科生的记忆，提出在写作方法里面，有一种叫做“联珠笔法”，也可以叫做“顶针”，就是一句话的尾字，是下一句话的开头的字，因为他现在首先告诉你，《千金》里面，孙思邈，第一句叫做“胸痹，心中痞气”，这个“留”字不在这，你看能不能按着顶针的说法，“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”，这样，就把这个条文，首先理解成，也是具备胸痹的病因、病机，病位肯定是在胸膺部，现在，他说“心中痞气”，“心中”，即“心下”，你说这病势范围从胸膺部，是不是往下扩展了？“气结”，是气滞的意思，“气结在胸”，我不说“留气结在胸”，是为了让大家理解“气结在胸”，就是气滞在胸，有虚、实两种不同病情。作为标实，偏重实证的，气滞重证，气滞的实证，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤所主的虚证，因虚而气滞，意思是不一样的，因为它本身就是“本虚标实”，同样出现气滞的临床表现，那么气滞的实证，它应当兼有一派实证的表现，我们一会儿再说，难以理解的，同样是这样的临床表现，它怎么是虚证了呢？就是因虚、本虚而出现的气滞，因为它影响到气机的通利，特别是有长期咳唾，短气，当然他得有全身本虚的一系列症状，一会儿我们再说，为什么一证两方，因为是两种虚、实不同的病情，有的是偏重于标实，有一类是偏重于本虚，也可以理解成什么呢？当他急性发作的时候，以标实为主的情况下，用枳实薤白桂枝汤主之，当他既有本虚，又有标实，你也可以两方合起来用，当他缓解期间，就用人参汤主之。
现在，我首先说这个条文，病位已经扩展，现在说“心中痞气”，应该包括心下、胃脘，然后涉及“胁下逆抢心”，不仅是气滞，而且出现了气逆，那个字不能念抢（qiang3），抢（qiang，第一音），念成“抢”，就是气逆、冲逆的意思。病位的扩展，也证明了病热加重。我为什么把栝蒌薤白半夏汤，说成是较重证？因为相比之下，枳实薤白桂枝汤证更重一些了，进一步的加重了，这是从病位的扩展，来体会病热加重的情况。下面，我们来说一下，为什么气滞，又出现了气逆？原因就象我刚才讲的，“留气结在胸”，就是“气结在胸”这四个字，作为气滞的重证，或者说气滞的实证，对于胸中的寒饮羁留，特别是痹阻的状态、阻滞气机的情况加重了，你说向外不行，向下不行，它不得向上冲逆了，这是可以理解的，为什么气滞的结果，气机上、下不是很通畅，它就得逆而向上，这就出现了气滞、气逆的情况，枳实薤白桂枝汤证，它应该伴有的症状，必须补充上来，作为气滞的实证，或者说重证，就是枳实薤白桂枝汤证，它的兼有症，我们《讲义》给提供了，请大家看［释义］第4行，它说，当胁下之气又逆而上冲的时候，实际上就已经形成，胸胃、心胃合并证候了，这就是胸痹、心痛合并发作，也叫做“胸胃合并证候”，治疗的时候，应视其兼症的不同，分别虚实异治，偏于实证的，在上述病情表现较急，而且得具有，腹胀、大便不畅、舌苔厚腻，脉象弦紧，为阴寒邪气较著者，应急速治其标实，法宣通阳开结，泄满降逆。这个兼有症，大家把它划下来，这个非常符合临床实际。我认为，除了他说这些症状以外，这是强调宣痹通阳法的适应症，临床若真看到这么重的病情，舌质可能是变紫了，变暗了，治疗上化痰还不够，应该兼有活血化瘀。现在，我要讲枳实薤白桂枝汤，我已讲到了，枳实薤白桂枝汤的主治证里，有气滞重证，气结在胸，同时也有气逆的问题，因为气逆，咱得把什么药去掉？你看栝蒌、薤白在里，少什么？没有白酒了，因为已经有气逆上冲了，还拿白酒行什么药势啊？这可真是原方去掉白酒，去白酒是因为有冲逆之气，不能用白酒行药势了，为了平冲降逆，张仲景最擅于用桂枝。现在我讲了这么多的原因以后，大家看它的“心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，你说还有什么问题得解决？“胸满”，“胁下逆抢心”，方中有桂枝了，“心中痞气，气结在胸，胸满”，“满”、“闷”、“胀”都存在，心中痞气，什么叫“痞气”？胀闷，滞塞，都得靠枳实、厚朴，两个行气除胀满的药。因此，栝蒌、薤白，可千万别忘了，就是原方栝蒌薤白白酒汤，去白酒，栝蒌、薤白在里仍然发挥着，宣痹通阳的作用，不动，“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方了，宣痹通阳的作用，不动，“宣痹通阳”法，栝蒌薤白三方了，尽管去掉了白酒，栝蒌、薤白的宣痹通阳作用依然存在，而且是主导的方面。我们这么一加减以后，靠桂枝平冲降逆，靠枳实、厚朴泄满降逆，因此，这个方最后解决的是，宣痹通阳，泄满降逆。
要说人参汤，人参汤从方测证，你能看出它是个本虚证，本虚证，是胸痹病本虚标实，以本虚为主要表现的，所以，它相对来说，是病势相对缓，即在缓解期的时候，用人参汤，症状完全相同，但在哪里不一样？在兼有症上，在病机上有什么不同呢？它“气结在胸”的气滞原因是，因虚而气滞，无力推动，阳气发挥不了行血、行津液的作用，我们都讲了，心主血脉，靠心气推动，它得把精微物质都带到全身去，它带不动，所以，这个气滞是因虚而致，兼有症，请大家看书，第9行，这是讲完了枳实薤白桂枝汤，是祛邪以扶正，所以，先得说，“去邪之实，即以安正”之法，是说枳实薤白桂枝汤，急则治标，气滞实证解除了，痰浊已祛除，所以涤痰、泄满、降逆功用全有。下面看人参汤证，偏于虚的，上述病情表现较缓，缓解期的时候，更见有一派虚象，四肢不温、倦怠少气、语声低微，大便满、舌质淡、脉弱而迟等，关于舌质发紫的虚、实之别，虚证是淡暗的舌，淡淡的紫，一看舌体可能胖大，舌质紫也有，因为心主血脉，它运血不够通利，我们说血遇寒则凝，遇热也凝，现在说阳虚血凝，阳虚也有血滞的问题，所以，这里为舌质淡紫，或淡暗，这一定是一派虚象，阳虚的表现，脉都是弱、或者沉迟无力，这讲的是中焦阳气衰减，所以“缓则治其本”，首先来看人参汤的组成，恰恰是理中丸，“理中丸主理中乡”，昨天讲甘草干姜汤，是取理中汤的一半，温肺复气，从中焦而治，张仲景也不糊涂，在《伤寒论》里，他为了强调中焦要温补，就叫理中汤、理中丸了，到这儿来，要强调人参大补元气的道理。这个元气，特别是就其胸膺部，为清旷之区，若是宗气不运，要使宗气运转，还得是从脾而治。因此，他也是采取，“塞因塞用”法，尽管有胸满、气结在胸，这是“塞因塞用”法，用人参汤，从中焦补中助阳，振奋阳气，围绕着阳气来治疗，这从中、西医角度，都是很有意义的，补中助阳，振奋阳气，从中焦而治，解决的是宗气得运，本虚才能够得到解决，因此，就不能是宣痹通阳法了，叫做“扶正固本”法。
对胸痹、心痛的治法，不是后世发展的，是张仲景给奠基的，这4个方里，你看他教给你辨证里有什么啊？第一，得先辨虚、实，“阳微阴弦”，告诉你是一个本虚标实的病机特点，先辨虚、实，之后，第二，辨的是轻、重，一个比一个重，在主方基础上，换来换去的，一定是辨证施治的基础上，随证治之，“随证治之”的思想体现出来了，这是辨的轻、重，第三，要辨缓、急，现在这两张方子，已经有标实和缓急。标实，急则治其标；缓则治其本，立“扶正固本”法这一治则。
下面，还有几个条文来说胸痹的轻证，叫做“茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，然后再一个，就是辨缓、急表现的，“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”，即更重证的、寒湿胸痹急发，用薏苡附子散急救之。所以，这里他（仲景），辨虚实、辨轻重、辨缓急，还有辨病位，辨病位在哪一条体现的？枳实薤白桂枝汤，通过辨病位来看病势、判断预后。枳实薤白桂枝汤，体现的病位，由胸膺部扩展到两胁，我们再看“心痛”的两条原文，那不也是辨病位吗？就是不在胸膺部了，专在心下了，所以，辨病位也确定疾病及方药的不一样。我这里请大家注意人参汤证，将来辨缓、急，和薏苡附子散证是什么关系？这是一个问题，第二，到现在讲的，“宣痹通阳”法里，你看哪个方里用甘草了？没有吧，枳实薤白桂枝汤里也没用，病情重了，也不用，“宣痹通阳”法里面，没有用甘草，人参汤里，参、姜、术、草，用甘草了，用的是炙甘草吗？我们强调的炙甘草汤，对各种原因的心律不齐，必须以炙甘草为主药，可是参、姜、术、草里的“草”，没有强调用炙甘草，而且是在中焦，解决宗气、大气的运行，“大气一转，其气乃散”，见《金匮·水气病》篇，人参汤就是这个道理，讲阴阳之气，它得相对平衡，而且阳气是主导的方面，所以“大气一转，其气乃散”，要散其阴寒之邪，不要去补，特别是为了推动阴寒之邪的解散，你若硬补，还不利于阴寒之邪消散，这是一个。再清注意，用甘草的方，在《胸痹病》篇里，还有哪些方用了？就是一会儿我要讲的胸痹轻证，茯苓杏仁甘草汤，这就证明了，在胸膺部，还没到心下部位的时候，他不轻易用甘草，现在我们这茯苓杏仁甘草汤，用甘草，还是为了解决宗气的阳气运转，解决阴寒之邪的化除，所以，他（仲景）用药绝对有特点。现在，比方说阴寒内盛的问题，是阴邪、寒邪、痰饮、水邪这一类的，阴寒之邪，一定得靠阳气推动，要靠辛温、温热的药物来解决。首先用的是薤白、白酒，辛温，出现气逆，则用桂枝，过多的痰饮，饮邪太盛了，加用半夏，到薏苡附子散救急的时候，却用了炮附子，再配薏苡仁，薏苡仁又是个凉药，为什么？我现在就是启发你，在辨证施治这个方药上，怎么来理解它。再重，象心痛，我说了，到心下、胃脘的这种疼痛剧烈，叫做“心痛彻背，背痛彻心”，炮附子也不用了，变成用乌头赤石脂丸，把乌头请上来了，这是一种递进的情况，不是一下子教给你，这方好使，那方好使，不是讲《方剂学》，讲的是在原文的分析过程，字里行间中，孕育着他对杂病的理法方药，脉因证治的辨证施治理论体系，这的确是一种体系，有他的理论特色，所以，它（《金匮》）是他的学术成就。
我讲到这，就是请大家看，尽管是7个条文，一条挨一条说，各有所指，而且，他的方药是非常严谨的，药简而效宏。现在，我们说“宣痹通阳”法，到底是从解决阳气问题，还是解决痰邪问题、阴寒内盛问题，为什么叫做“宣痹通阳”法？我都说了，用了这么多的辛温、辛热之品，解决什么呢？我都留到，与近代医学的结合内容，一起说，我现在就做一个铺垫，看看“宣痹通阳”法的作用，到底是什么，他为什么要这么考虑，来看一看第6条，胸痹轻证，
“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”（二类）
我们《讲义》说，是论述胸痹轻证的治法，这也等于让你回顾第2条原文，“短气不足以息者，实也”，那是一个标实的证，和我刚才讲的标实，枳实薤白桂枝汤比起来不足挂齿，一个短气，而且还要和那么多样的疾病，进行鉴别诊断，所以，这儿讲了一个和短气差不多的，一种表现，叫做“胸中气塞”，不知道大家注意了没有，好多人（患者），倒不属于肝气郁滞的“善太息”，而是觉得呼吸怎么了，就象是“够不着底儿了，非得长出一口气，才能接上”，这在心脏病学董承琅主编的，精装《实用心脏病学》，这么厚的书，已经再版几次了，那本书的《前言》，我觉得是对我们中医，包括对整个西医的一个教导，非常重要的是什么？他那是1972年出版的，到现在已经好多次的再版，但前言没有改变，就是说我们今天的医学，一些检测、物理诊断的手段，先进到已经很多的方面了，但是，应当从问诊做起，一定要在搜集病人最基础的材料上，下功夫，因为它可以帮助你，把疾病诊断缩小到最小范围，而不是“大海捞针”，给病人带来负担，或使你医生象，“盲人摸象”一样，这说的非常真切，我觉得，他恰恰是在肯定我们中医，“四诊合参”这种朴素的，临床诊断方法，所以，我们也应该把传统的东西学到手，继承下去，还得发展它，发展的手段，就是国家中医药管理局说的，“名医之路”，你得在疾病的诊断标准，和疗效判定标准上叫准，这是集体的力量，不只是哪一个人要做到的，个案说明不了问题，就是靠团队的精神，哪怕是联合作战的办法，我讲黑龙江有黑龙江的各个课题组，中医的、西医的，中西医结合的，多了，那北京地区专门研究冠心病的，大家都在研究临床是个什么情况，实验研究是个什么情况，当取得共识的时候，这就是可以肯定的东西了，所以，不怕慢，就怕不干，就怕站，现在，我们就是，既然让我们复习经典课，咱就看张仲景到底从理论上和方药上，给你一些什么启迪，现在看“胸中气塞”是一个什么情况，就是长出一口气，觉得舒服，呼吸就均匀了。胸中气塞、或者满闷窒塞症状就轻了，所以，《医宗金鉴》总结得好，“胸痹之轻者，即今之胸满”，重者，即今之胸痛”，如果要说，从“气滞则血瘀”理解，胸满为重就是气滞，阴寒之邪，痰邪、饮邪、寒邪，阻滞的结果，所以，“宣痹通阳”法是解决，阴寒内盛的痰邪、寒邪、饮邪，一定是化痰法，栝蒌为主药的道理，它是一个化痰法，解决主要病因是“以其阴弦故也”，这种“胸中气塞”为什么是轻证？它就是“胸中气塞、短气”，一证两方，都是“胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”，一证两方，就是“胸中气塞、短气”，那怎么办呢？从方测证，现在说了，病机就是饮阻气滞，胸中气塞，讲了半天的“阳微阴弦”，我看这四个字也能概括，只不过它轻浅，还是没离开阴寒之邪，阻滞气机的问题，栝蒌薤白三方所要解决的宣痹通阳，也是要解决，阴寒之邪阻滞气机的问题，所以它都是来针对标实的，唯独人参汤，是在治本，扶正固本，靠振奋阳气解决，茯苓杏仁甘草汤，治在肺，因为，它是饮邪偏重，就是说病位不同，所以，茯苓杏仁甘草汤，你看看，杏仁至少是入肺经的，它能够通调水道，下输膀胱，还能够治疗咳嗽短气，因为使肺气能够宣发，还能肃降，杏仁它既是辛温宣散的药，也是一种降肺气的药，所以它能定喘，再加上三两茯苓，所以茯苓杏仁甘草汤的主药是茯苓，补利兼优，针对水饮偏重，杏仁是利肺气，使它肃降，甘草针对轻证，因为影响到胸膺部以下了，他才用甘草。
再一个方，橘枳姜汤，一看这个药的用量也就明白了，谁的量重啊？陈皮，橘皮，即陈皮，是不是调胃之药？一斤的量为主药，因此，它是解决气滞，枳实也是行气药，生姜在这里，还是考虑其阴寒之邪，水饮之邪属寒，用偏温性的药，我看从方测证，就说明这两个问题，所以，这两个方子的功效，饮邪兼见气滞，必须是两者兼而有之，何者为重，孰轻孰重，你得分清楚，都是饮阻气滞，如果说饮邪偏重，兼有气滞的，用茯苓杏仁甘草汤，宣肺当然是行其气机了，是解决气滞，取宣肺化饮的作用，气滞偏盛，水饮停蓄，橘枳姜汤行气化饮，和胃降逆，这是病位、病机的不同，各有偏重，因此是一证两方。
兼有症，书上也做了一下解释，比方说茯苓杏仁甘草汤，饮邪偏盛，上乘于肺，胸中气塞，短气，多兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症，所以，这是从方、从药来测证了，相对饮邪说的，偏于气滞，水饮停蓄，胃气不降，胸中气塞，短气，就兼有心下痞满、呕吐，气逆等症，所以，这个证治，各有偏重了，请看［按语］，本条证候虽有偏于饮邪，偏于气滞之别，但是，由于饮阻与气滞二者在病机上，存在有互为因果的关系，所以，临床上很难截然划分，因此，在运用这两首方剂的时候，可分可合，同时，也可根据病情，与栝蒌薤白半夏汤配合运用。
话
我请大家注意，的确是胸中气塞，如果临床上不加注意，就是一扫而过，你自己也不注意，病人自己也不愿意表述，他自己不当回事，其中，我看了一个小伙子，三十几岁，是因为我给他姐姐看好病，他姐姐介绍说，“你去找王老师，问问昨的了？”好多心血管专家给他定的，“你的心脏，查心电图和心功能没有问题，你这是功能性的，是传导上有问题”，他就是一上楼梯，腿就乏力，年经轻轻，三十几岁小伙儿，怎么上楼梯竟成了负担？一上楼梯就开始觉得，腿肚子发痠，迈不上步，气喘吁吁，气短，他也说，“我要是歇着，得坐半天，坐下来以后呢，好像老人似的，匀匀气，才能好一些，有的时候不自主的长出气，别人说：‘你有什么愁事？’”他说，“我真不是思想上或精神上，有什么负担，有什么压力，就是不自主的长出气”，我说，这就叫“胸中气塞”，你若见多了，就自然能判断出来，你看，他心电图和临床表现，拿不出阳性体征来，但是症状上，就是胸中气寒、短气症，你要从四诊来看他的外证，也不典型，摸脉也就是沉缓脉，也不是说无力或者沉迟，没有这样，就是这样平淡的两个方合起来，茯苓杏仁甘草汤加橘枳姜汤，加栝蒌、薤白和半夏，因为他舌体稍微偏大一些，舌苔表现为白，所以，你若不用这个方，就觉得很平淡，这药加起来能值几个钱？所以很多医生说，“张仲景那方能饿死人”，一位韩国人就跟我这么说的，因为熟悉了，他说：“你讲张仲景的方，张仲景能饿死人！”，为什么呢？太平淡了，太不值钱的药了，但是，我们现在不能以赢利为主导，你不能掉钱眼儿里，还得是治好病才算数，现在体会“药简效宏”，慢慢从临床摸索。 | 
发表于 2016-5-5 18:01:53
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