胡希恕金匮要略讲座18

宋利

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胡希恕金匮要略讲座视频讲稿如下:
        现在开始说关于支饮的问题，这一段就是。膈间支饮者，这个膈就指胸膈膜，支饮本来是胃停水，它向上冲逆，因此膈间支饮就是胃停水冲逆于膈，所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在膈，是由于胃里水饮往上冲逆于膈，所以叫膈间支饮。
       其人喘满，这个水从下往上，压迫横膈膜，涉及到肺，既感觉胸满，也喘。心下痞坚，有两层意思，一方面说的是心下痞硬，他是个人参证了，因为他胃虚了，凡是有水饮的多有胃虚的，坚比硬还尤其甚；另一方面心下痞硬，同时有水结在里头，我们后头就讲了水气病就有了，「心下坚大如盘」，就是水饮所作，水饮结的厉害，更厉害的它就坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题，一个由于胃虚而心下痞硬，同时又有水结的关系，所以他搁个心下痞坚。
       面色黧黑，黧就是黑赫色，再加上黄，面色发黧黑这是水质色，内里有水饮的，面色常黧黑。其脉沉紧，诊这个脉呢，紧本来主实、也主寒，和弦脉一样，也主饮，但这个主饮而且偏于实，就症候上说偏于实，所以紧和弦都是太过的脉。
       得之数十日，医吐下之不愈，就上面所说的，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，这全是支饮所作，这个病已经有几十天了，这个医生用过吐下的方法，病都不好。木防己汤主之，木防己汤在后头有，后头我们再解释。虚者即愈，如果吃这个药，这个病偏虚，那么吃了就好。实者三日复发，如果实，当时也能好，但三日后一定复发，再吃这药就不好了，应该原方子去石膏加茯苓、芒硝汤主之，加茯苓去水、加芒硝去实。
       我们看看木防己汤，你看这里面人参大量的用，人参搁四两，他就是心下痞硬，由于胃虚停水，水往上冲逆，所以膈间有支饮。另外桂枝治气冲，他往上冲逆，所以桂枝降气冲逆，不让他往上。另外木防己是去水的，木防己这个药去水相当有力量，大量的用他能通利二便。石膏这个药不只是解热，我们常用以为解热，事实上它能稀薄这个痰，心下痞坚，这水结的相当深，石膏它就能稀薄这个痰，这是第一；第二它也治喘满，看《神农本草》就有，石膏也治喘满。
       所以这个方子主要治水饮，心下痞坚和喘满是一个主要症候，没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的，中医治病就讲辨证。这一章讲的相当细，同是水饮，不说其它，单单就支饮来说吧，支饮的症候不同，中医治疗也不同，但拿西医观点说都是有水饮，水饮是病因，去水饮不就治好病了吗？不行。他有什么症候，得以什么征候来解决水饮问题。这个喘满、心下痞坚，你可用这个药，这个药也去水饮的，但是得根据这个情况才能治，否则有害无益，这是一个。这个方子特别好使，所以我们只要其人喘满，心下痞坚，像心脏性的水肿都可以治，不过你得有这个症候，没有这个症候，不是遇到水饮用这个药，那不行的。
       一般这个支饮影响到喘满、心下痞坚有这个现象，就可以用这个药，这个药常用最好使了，药也简。那么如果实，实就是大便秘结了，里头实，下不去，光用这个去水去不掉，降冲气可以降，但水去不了，还得加茯苓以利水，加强去水的作用，同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子，用这个方子的时候，如果这个人有心悸、心烦，可以加茯苓，茯苓后头有他的作用，大便再秘结可以加芒硝，把这两个方子合在一起用，所谓一方二法了，这是第一个，讲的是支饮了。
       心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
       这也是支饮，如果以为支饮就用木防己治吧，这个就不行。这个苦冒眩，冒者就是脑袋沉，如带个重东西似的。眩者，眩晕，头晕目眩嘛。这个也是支饮造成的，就根据这种情形而来去饮，他用的是泽泻汤。泽泻是个甘寒的药，入胃，它去胃水，这个朮更是了，咱们现在常说朮健脾，健脾就是健胃，治胃里有停水最好了。
       那治脑袋眩晕、水饮所作，大概用的利水药有三种药，以泽泻最有力量，但泽泻性偏寒，如果病并不是那么有热，还得配伍朮，因为朮是个性温的药，它苦温，去胃水，也治头晕、治头冒，所以这两个药配伍起来，可以治这个苦冒眩者，以冒眩为苦，那程度是相当得厉害。再有一个药，茯苓也治，但茯苓治眩方面，不如这两个药有力量，可是它治心悸，是这两个药都不能治的，后头要有的。
       所以中医治病不是有水饮去水饮就行，你看这个就知道了，读这个书非要在这下手不可。同是治水饮，其人喘满，心下痞坚用那个木防己汤，用这个泽泻汤绝不行，虽然这个方子也治水饮，也去水饮，但是上头那个它就不能治；可要是苦冒眩，非用这个泽泻汤不可。所以仲景这个书，古人的所谓经方法律甚严，我们唯独在这上面才能治病，现在辨证只是辨个水饮，以为去饮就行了，那治不了病，你得看什么情形，根据那个情形给药，底下接着再看。
       支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
       这个支饮，它是里实，饮不往下，气下不去，往上去，所以胸满。那么支饮本来就往上，所以胸满更明显，那么这个你用上面的方子治也不行。
       厚朴、枳实这两个药，咱都说它消胀，它是消食，不过也治停食，也治停水，它消食、水的这种胀满。那么这个证属实，大便又不通，你还得加大黄，所以这个就是小承气汤，他是把这个厚朴、枳实加量，改叫厚朴大黄汤。
       这里有个问题，大黄的量很重，我们一般要用，可不能这样用。看看这个方剂，一剂是两副药，匀两次，古人的一两合现在三钱，你们看上面写六两，合现在一两八，一两八除二那得九钱，我的天，九钱给人吃那不得泻稀拉胡涂，所以古人的这个方剂有些地方恐怕是有错误。
       我们用这个方子，厚朴、枳实量大点没问题，大黄顶多用10g，三钱，事实上6g效果就满好，绝坏不了事，你要是照这个分量用可是成问题的，一次 9钱，就是27克太重一些，所以读古人书你不要死于句下，他这也许是个错误。
       支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
       这个就是逆反的太厉害了，痰饮压迫这个肺，这个也不能用小半夏汤去痰，得用葶苈。前头讲那个十枣汤，芫花、大戟、甘遂都是下水的药，各个用法还是不一样。这个葶苈是治水停在上面，治所谓肺水了。这个水影响到肺，这时候下水得用葶苈，用甘遂、大戟、芫花全不行，虽然也都是去胸部这里的水，可葶苈它特别在上面，所以在肺痿里也提到了葶苈大枣泻肺汤了。
       支饮不得息，不得息就是呼吸困难。这个得赶紧用葶苈大枣汤泻其肺，泻肺就是泻肺里的水、痰了。葶苈也是治水的，也不是治旁的，但是他是不得息了，与小半夏汤治呕是不同了，这个呕你若是用葶苈大枣泻肺那不行，真不行，这很清楚。
       我们辨证既要辨病怎么来的，同时得就他反应的症候而来适应这个病来治疗，像这个你得就这个水饮反应的症候来治，根据症候选择去水饮的方法来用去水饮的药物，中医看似好学，事实上又不好学，这个地方非常细，只有从这下手，在临床上才能更好治病。
       呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
       这胃有停水的人要吐，尤其是支饮，它往上冲逆，人就要吐，吐出来胃就干了，他就要渴，所以说呕家本渴。渴者为欲解，要是渴的话，呕就要好的，这是按一般的停饮的呕吐说法。今反不渴，这个他呕吐之后，也渴，渴完了一会，他就不渴了，那就是有支饮。
       这个饮啊，随吐随聚，他这个饮从下往上支上。这赶紧得吃药，他用小半夏汤。你看这方药又变了，半夏、生姜都去饮，咱们说生姜散寒去饮，半夏是降逆去饮，也都是去水的。你看因呕的水饮，治咳满的法子就不行，这还是因为这个水饮，而且这药也是去水。
       所以这一章讲的最细，我们必须理解到这个地方，这个书才有用，那么我们才会治病，不止痰饮这样，其它病全是这样的，不是逮一个因素就能把这病治了。所以中医与西医不一样，西医把这个病名掌握住就这么治，病好不好，不是当大夫的责任，中医不行，有水饮治水饮不错吧，虽不错但不行，他是呕不是咳，那你给治那个咳的药，不但治不好病反而有害，所以还得细辨。所以在中医不是去水饮的药就能治好水饮的病，旁的病都是。
       腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
       这就是我们前头讲的昔盛今瘦那种痰饮了。痰饮这个水呀，都走于肠间，它不生津液而充形体，所以人瘦，同时口舌干燥，因为他没有津液。那么这个水都在肠子里，这个人肚子非胀不可，所以此肠间有水气。
       这个就是指上边痰饮那一条，其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮。同是水饮，水饮的部位不同，也不能一样的治疗。他这个在肚子，所以这个方子有治腹水的机会，如果大便干、腹胀满的厉害，可以用这个方子，我都用过了，这个方子挺好使的。
       己椒苈黄丸这个方子里防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物，与大黄一起，使之泻下力量从大便而去了。大黄不仅利大便，也利小便，所以吃大黄的尿特别黄，因他有利小便的作用。这个方子挺好，一般的实证，无论什么腹水，都有用的机会，用这个一点害处都没有。我都用汤药，它这是等分的，我们用就各用10g就行，大黄可酌量，这个燥结厉害也可以用 10g，轻的减其量 6g 就行。原书上是丸剂，如梧子大，很小了，先食饮服一丸，日三服，一天才吃三丸，可稍增，逐渐增加。古人以知为度了，大便通利了，不要再加。
       冲他用这个丸药，就知道是个慢性病，所以他要缓治。在临床上要根据他的病情，他若慢性病用丸药也未尝不可了。底下这个口中有津液，渴者加芒硝半两这是胡说了，所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢？它大概是这个意思，这个药吃了，慢慢口中有津液，那就是恢复了。渴者，原方不就是口舌渴吗，再渴加芒硝，这也用不着，芒硝当然是去热但在这不合用。我认为这还是后人搞的，口中有津液，渴者加芒硝，没法解释，不要它。
       卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
       这个辨证更细了。卒呕吐，卒然间呕吐，有水饮呕吐，前面小半夏汤不是治水饮造成的呕吐吗。心下痞，停水也心下痞。膈间有水，根上面一样，胃里停水往上冲逆，冲逆于膈间。眩悸者，所以用小半夏加茯苓汤。
       小半夏加茯苓汤都是去水的药，其中茯苓也治心悸、也治眩，方才讲的泽泻汤治苦冒眩，茯苓虽然治眩，但不如白朮、泽泻，它们治眩更为有效，但不治悸，所以这个既眩又悸他用茯苓合适了。
       你们看看，小半夏加茯苓汤与小半夏汤就这么点出入，中医的方剂细微的很呐，经方是这样子，后世的方子就没有这些，你也看不出来这些，这都细透了。是不是心悸就得用茯苓啊？不是，得水饮造成的心悸。像炙甘草汤也治心悸，但那是血虚，血少不得养心的心悸，那得用补药。所以一个症候不足以说明能用哪一种方药，如果是水饮的这种心悸那肯定是茯苓证，所以说辨证用药是最要紧不过的了，可现在呢，不讲这个也很久了，现在一般治病啊，能想到这么细的人他不会不能治病。
       所以古人讲用药丝丝入扣，即此之谓也。你要只用小半夏汤，这心悸绝去不了，治一半丢一半，但坏不了，大致方向是对的。
       假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
       假令瘦人，这也是前头的痰饮了，昔盛今瘦，所以水都在肠胃里，他不旁布津液，所以组织里缺少水，所以他瘦。脐下有悸，水之动也，他是根据部位的说的，痰饮水在肠间沥沥有声，这个大部分的水饮不像上面是在心下、不是在胃，它主要是在肠子里，所以他这个悸限于脐下。
       吐涎沫，就是胃也有水，水也是往上冲。而癫眩，癫，癫痫的癫；眩，是眩冒。这个说什么呢？这就是说发羊痫风，一方面吐沫子，一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的，此水也，五苓散主之。
       五苓散这个利水药相当的重，它把利水群药聚集一起了，有泽泻、猪苓、茯苓、白朮，这里面治眩、治悸的都有，泽泻、白朮治眩；茯苓治悸；猪苓这个利尿药相当有力，但是它是治渴，泽泻也治渴，因为泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲，这吐涎沫、头晕都是水气往上冲逆，脑部受水气刺激，他才眩晕。所以用桂枝降气冲，还有诸药利水，那么这个水很容易去了。
       癫痫里也有五苓散证，这我也治过，其中一个小孩还是我亲戚，我就用这个整个治好了，他从小隔些日子就上抽，还吐涎沫。有些他们旁的书给改了，把癫改巅，说上面晕，这晕不在上面，还能脚底晕吗？像《医宗金鉴》就改错了，表示他就没遇过这种病，我遇过这种病，拿这个药治真有效。不过这个癫痫不一定都是水，也有瘀血其它问题的，但如果是水引起的，这水从哪来看的？一个眩，一个悸、脐下悸，这些都是水饮所作。
       所以这一篇我们可以看出很多水饮作出的特殊症候。古人有句话，怪病当问水，这水在人身上产生的症候反应相当的多，像前头一气到这，这多少症候都是水饮的特殊症候。可是症候不同，去水饮用药不同，整个方剂也不同。所以这一章大家好好读读，对方剂的应用，自己也能看出来，细致的很。
       这里不仅讲支饮了，也讲两条痰饮，像五苓散是痰饮。到这关于水饮的概要都有了，在这林亿他们在校对的时候，又从外面增加方子，叫附方。这个附方挺好，《外台》茯苓饮，这个方子见于《外台》，在《外台》里面有很多经方，据说都是张仲景方子，但是在他的书里没有，但在旁的收集方药的书里看得到，这个茯苓饮就是其中之一。
       《外台》茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。
       这些话大概就是《外台》作者写的，总而言之，就是心胸中有痰饮，有停痰蓄水。自吐出水后，他恶心呕吐，吐的大概都是水；这时心胸间虚，气满，不能食，心胸间由于水吐出去了，所以他虚、气满，这句话也有问题，总言之应该是一句话心胸间虚气满，这吐后了水还往上攻，继续有水气发满的情况，因此不能吃东西。
       这个方子作用呢？能够去痰饮，令能食，胃喜燥不喜湿，胃虚容易停水停食，停水停食也影响胃不能吃东西。这个方子能健胃进食去水，它起这个作用，所以这个方子我们常用，一般胃病常有这个情况，胃虚，所以这里有人参，一般总有心下痞硬情况。同时去虚气满，所以用橘皮、枳实，橘皮的用量很少，用二两半，还没生姜和其它药分量用的多，这个方子我们在临床上随便加减来用。一般的不能吃东西，有胃病，甚至打嗝、嗳气，可以把橘皮加量。我们后头到呕吐哕那一章里关于橘皮应用说的非常清楚，橘皮的量有时候用的很重很重。所以我们一般根据他这个吐水，吐完不爱吃东西，感觉疼闷胀饱，橘皮用这个分量也行的。如果真的胀满厉害，发闭塞，再打嗝、嗳气等，这个橘皮可加量。
       它还加生姜，根据上面讲的，凡是呕吐水呀，这种去水总是半夏、生姜好，虽然它这个方子里没有半夏，但是人要呕、再有哕逆、或者嗳气，不但橘皮加量，还要加半夏更好使一些。我们一般治胃病，胃虚停食停饮，甚至造成的胃疼痛都好使，这个方子虽然是林亿他们收集来的，这方子还挺有用的。
       咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。
       悬饮固然是疼，但这个悬饮也有致咳的。「咳家，其脉弦」，弦主少阳部位，悬饮它脉也弦，这里的弦是属于悬饮的情况，所以「为有水」。
       这种咳，水在肺了，是支饮了，这一段既有支饮，同时也有悬饮，这时候赶紧去水，十枣汤主之。
       夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
       根据上面来的，有支饮家咳烦，这个咳烦，烦咳一样了，就是频繁咳嗽发作了，这属于支饮。胸中痛还是悬饮。这是承着上面来的，那么这个很重，所以我们治痰饮这个咳嗽，要是有胸中痛这种饮都较严重。
       不卒死，至一百日或一岁，不突然间死去的话，虽然一百日甚至一年病不好的话，可以考虑用用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话，非得用十枣汤去饮不可。这专讲对痰饮引起咳嗽。
       久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。
       这不光讲痰饮的咳嗽，这人咳嗽几年了，其脉弱者可治，咳嗽几年了人是虚了，这个脉应该弱，但脉弱病也没进展，这病气也是比较衰，所以脉只是弱而已，这也没有什么大问题，可以治。实大数者死，这所谓痨病就怕遇这个脉实大数，新得的病不怕这个脉，久病人虚，脉反而实大数说明这个病太甚，人虚病甚，正不胜病，那人非死不可。
       这个是就一般说的，不但咳嗽病如此，其它病也如此。假如一个慢性病，很多年了，脉虚不怕，甚至脉似有似无都不怕，人是应该虚，不过病也没有其它进展，自然就是那种脉，这个想法补救还都有法可守。久病就怕脉实大数，虽然病实可是人太虚，你攻不行啊，一攻就死了，身体机能胜不了这个病，病已经胜过人体的生气了，所以非死不可。
       其脉虚者，就是指其「脉弱者，可以治这」种病人来谈的。必苦冒，他这书不好读的就在这，这是个倒装句，如果其脉虚者，这个人要是水饮的话一定苦冒，这前头讲过苦冒眩嘛。这个是指久咳宿嗽，如果是支饮引起而且脉是虚的，可治，同时要是支饮就一定的苦冒，「必」字倒装句，不是水饮的，他不苦冒。
       其人本有支饮在胸中故也，为什么苦冒呢？这里就说清楚了，就是有水饮在里面他一定要苦冒的。「治属饮家」，那就是在治水饮的方法里找吧，就能治疗的。它是承上启下的一段，是给底下说的。底下那个举了一个小青龙汤的例子。
       咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。
       这个就是有支饮的人，平时不显，风寒一诱发它就来了，一来了就出现在伤寒论中讲的心下有水气，或咳、或喘等等这些病，甚至于咳逆倚息不得卧。
       「咳逆倚息不得卧」，这人凭倚而起，但一躺下不行，这个水饮躺下更往上压迫。这在临床上遇到太多，他平时不显，一旦遭受受外感了，外邪引动内饮，这就发生小青龙汤证。这是简文了，没写太详细，因为小青龙汤讲很多了。这是根据上面久咳数岁，它举个治疗的例子，下面也都是，临床不一定得用这个方子。
       青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
       服青龙汤下后，上面说的「咳逆倚息不得卧」这类情况好转，下之后病就已，他是这个意思。可他有这个其它的反应呢，口燥是吃小青龙汤一种治验，在《伤寒论》里有，小青龙汤证里有痰饮本来不渴，吃小青龙汤之后，「渴者，此为欲解也」，胃里的水没有了，痰饮病就是要好了，这是伤寒论里的。他这个口燥就是服小青龙汤一种效验，但他还有个相反的症候「多唾」，他如果里面没饮了，他不会多唾，有了多唾说明这个饮没完全好。
       所以青龙汤下已，咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了，但痰饮还有，也较轻。看看脉吧，「寸脉沉，尺脉微」，寸脉沉者说明有水，脉沉就是有水，它不是寸脉沉，尺脉不沉，它尺脉也沉，不过比寸脉沉的更厉害了。一看脉沉，知里还有水，可是尺脉特别微，沉而微了，「微者，此无阳也」，就是没有津液，这就是血少、血不足。
       「手足厥逆」与「手足痹」应该联系起来看，由于血虚达不到四末，四肢就厥而手足痹，痹者麻痹不仁，也是血少的反应。这是由于吃完小青龙汤后，虚相毕露，主要由于血少、血不足，所以手足厥而麻痹。同时「气从小腹上冲胸咽」，为什么要气上冲？他这个支饮的病常不是一下子就能好的，当然服药后胃里水没有了，可他底下的水还往上冲，反到导致气上冲的急剧，这个气上冲与奔豚证差不多了，气冲就是水上冲。
       「其面翕热如醉状」，由于服小青龙汤后，水去了一部分，但是胃里有热了，所以其面翕然如醉状，颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀，冲了又回去了，回去水也就下去。「因复下流阴股」，气不冲了水也往下走了。「小便难，时复冒者」，往下走后又上冲，气冲于上，水也往上不往下，所以小便就难，这个人又感觉脑袋眩冒。
       这是水与气冲的问题了，吃完小青龙汤，小青龙汤主要证是解决了，但又出现这些现象，津液又虚，胃又有热，但气冲还是最紧急不过的，时而气从小腹上冲胸咽，时而下流阴股，然后冲水又上去了，水上而不下，就小便难，时复冒。这些问题都说明气冲是当前之急呀，这时候治气冲是最要紧的，所以用茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。
       这个方剂是在桂枝甘草汤基础上加上茯苓、五味子，这个桂枝甘草汤在《伤寒论》讲过了，它治气冲心悸的；另外加上茯苓，茯苓去水，治眩冒，当然这里面也有心悸，肯定是有的，这个气冲夹着水往上来，所以它搁着茯苓；五味子治咳。那么这个方子就是降气冲、利水而止咳，在这里虽然主要治气冲，但气冲里面还得兼治咳，所以他用桂苓五味甘草汤。
       那么这个方剂倒不常用，为什么呢？它比较简单一些，只是气冲、小便不利而有咳嗽的可以用，临床这个方子用的机会不太多。
       冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。
       这一段好的很，这几段最精彩不过了，开始吃了小青龙汤之后的一些反应，以冲气最为关键，所以治疗急其所急嘛。那么吃了这个药后冲气即低，冲气低了，而反更咳，原本吃了小青龙汤后他的咳嗽、喘都很轻了，在这个时候呢又咳了，胸又满了，那么方子得变化了，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛。根据原方，因为冲气即低，他没有气冲，所以把桂枝去了，加上干姜、细辛，这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。
       这个干姜、细辛，后世说是大温性药，它们的确是，可是这个痰饮非温不治，前头也讲痰饮宜用温药和之，表示这个真正的痰饮咳嗽，用凉药的机会不太多。另外五味子这个药收敛，而干姜、细辛是辛温而散的药，所以五味子配合这二个药最好不过了，能去饮，饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛，那么这就变成苓甘五味姜辛汤。
       这方子很好，我们在临床上遇到痰饮咳嗽或喘，我们用其它解表方剂后，如果它饮还有，别一再发汗了，可以用这个方剂来收功，效果挺好的。