胡希恕金匮要略讲座07

宋利

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胡希恕金匮要略讲座视频讲稿如下:
        它这个脚气病属于热极，在底下说的也很好，恶风加附子一枚炮，不只是恶风的问题，如果这个越婢加朮汤证，越婢加朮汤证是什么，就是身上浮肿、有水肿，汗出，有表证，小便不利，同时要是关节痛的话，要加附子。
       这在临床也常用的，我们治关节痛，有几种，一种咱们说偏于这个风啦，就是表证，有桂枝汤证，也有麻黄汤证。桂枝汤证呢，用桂枝汤加朮附，麻黄汤证，我一般爱用葛根汤加朮，葛根汤的药较的好，葛根汤利用它发汗啊，它不那么严重，不像麻黄汤，当然用麻黄汤也是可以的。没有汗的这么一种风湿关节痛，我们最常用的方子，就是用葛根汤加朮。有汗、脉较的弱，用桂枝汤加朮附，桂枝汤加朮附和那个有桂枝附子汤的主治，差不多，我经常用。
       如果有肿的厉害，这个越婢加朮汤很好使。里头六两麻黄觉得多了些，六两折合现在是三六一十八克了，可以少点用，但是不能够少过十二克以下，那就配伍不过来了。这里面有石膏，麻黄石膏配合到一起，不大出汗的，甚至于治自汗出，它这里跟本就有自汗出嘛，肿的厉害情况，大致都是这个方。所以这个方也治很多的类风湿的，这类风湿关节肿的多啊，甚至于关节变形，这个方都有很多应用的机会。
       我们上面讲的那个桂枝芍药知母汤，主要只限于足下肿，那么是关节都痛，病人比较瘦，再有些恶心，就用那个桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤和越婢加朮附这两个方子相仿，但是这个偏于治热，那个它没有石膏，那个我也加过石膏，有时候加石膏和这个起得作用就差不多了，我加石膏是为治风湿热，就是桂枝芍药知母汤加石膏，一般的风湿热，有的热不退挺好使。
       那么一般的关节痛啊，就这么几项，有表证，有汗出的，有无汗的，有浮肿的，浮肿的我们用越婢汤加朮附，无汗的用葛根汤加朮附，有汗的、汗自出的用桂枝汤加朮附，这是很普通的，如果恶风特别敏感，你要加黄耆。
        胡希恕金匮要略讲座血痹虚劳病脉证并治第六
       这个血痹病按照现在来说就是肢节神经麻痹，古人不知道什么叫肢节神经啊，可是他会治，所以这个也是妙不可言，底下讲的都是古人的看法。
       血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。
       这几句话啊，就说血痹得病的原因，尊荣之人尽吃好的，养尊处优，他不是体力劳动，所以他是外表看着很丰肥，人挺肥的，但内里头却是弱的，所以他一小有劳，稍稍一干点活什么的，就疲劳汗出，他不任劳嘛，所以这个问题说的还是蛮好的。
       那么由于他太虚，在床上睡觉躺卧不时的翻身，谁睡觉还不有个翻身动摇，这样的微风，他也要得血痹病。加被微风遂得之，不是说受了大风了，不是的，就是这个人，他不任劳，就是不能担任重体力劳动，一般轻体力劳动也不行，所以稍稍有点劳动他就汗出。汗出不被微风呢，他不至于得痹证，而很小的微风，就是睡觉的时候，不时的有个翻身动摇，就是这样一个微风，他受了也得这个病，这一段是这个意思。
       但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。
       这是说血痹证的脉，但以脉自微涩，脉既微又涩，气虚则微，咱们在《伤寒论》讲很多，阳气不足就是津液不足，这个微就是津液不足，在《伤寒论》上说嘛，脉微者不可发汗，古人管津液叫阳气。涩就是血不足，涩就是血管里的血液行动不滑利谓之涩，这就是血液虚。就是脉外的津液也虚，血液也虚，就是津液血液俱虚，虚在哪儿呢？虚在外。
       仲景这个诊脉的方法啊，关以上，以候表，关以下，以候里。诊脉有很多方法，咱们以浮沉，浮候表，沉候里，那么在关前呢？古人也是候表，事实也是这样，关以下的候里。比如说脉浮吧，在寸口，就是关以上，这可以说得外感了，外有表证；关以下就不是了，大概都是肾有热的时候多。
       他说微涩之脉，现于寸口，就是寸部脉，这寸口是指的寸部说的，那么这个是表，他的津液血液不足于外。关上小紧，关以下候里，由于气血不充于外，那么这个风寒才客于内，关上小紧，紧得不太厉害，受的是微风嘛。那么血痹证脉应该是这样子，就是表虚，什么虚呢？津液虚，血液虚，不足于表，那么寒邪由于外虚，它才能侵蚀往内，也就是寒邪把血液闭住了，它出不来了，就是这个意思。
       那么怎么治疗呢？宜针引阳气，令脉和、紧去则愈，这是讲针灸了，针引阳气者，他阳气不足于表，让它足于表，这是针灸是一个针法了。那么阳气一出来，表就和了，表和脉也就和了，表和脉和，风寒在那待不住了，所以古人有句话邪之所凑，其气必虚，表虚邪才能在那待得着，表实它就待不住了，所以针引阳气，阳气充斥于外的话，风邪就不能够待了，风邪去了，血痹这个病也就好了。
       血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄耆桂枝五物汤主之。
       这个还是接着前节说的，前节只是说出脉，没说出证，什么叫血痹啊？他这儿说了。阴阳俱微者，就是轻取脉也微，使紧按脉也微，就是内外俱微，阴阳有多种指法，在这个书里头，有的指上下的，寸关尺嘛，寸脉是常指是阳，在部位上说，尺脉常指是阴，也有时候看浮沉，浮取这叫阳，使紧按看里头，这叫做阴。这句话，阴阳俱微不是指的上下，因为什么？因为底下有个寸口跟着呢，他指的是浮沉，你轻手按脉也微，重手按脉也微，这是津液不足了。但这个虚在寸口，寸口关上微，寸口这个脉啊，是浮沉脉都微，跟上面是一样了，也是津液不足哪儿呢？不足于表。尺中小紧，跟那个关上一样的，那么尺以候里了，这个风寒进入里头去了，里头有些小紧。这是脉跟上边没有什么不同，也就是风寒，由于表虚，风寒趁虚，这个血液为风寒所伤，就得血痹证，这是古人的看法。
       外证身体不仁，血痹证就是指身体麻痹不仁，麻痹。如风痹状，就像风痹也有麻痹的，跟这个差不多，只是风痹是要痛的，这个它不痛，这个病很多见。黄耆桂枝五物汤主之，上面说是以针引阳气，这里出了个方剂，这个方剂和那个针引阳气是一样的。
       黄耆这个药大家得注意，古人说的黄耆啊，补中益气，是个甘温的药，凡是甘药都健胃，所以说它补中，那么胃健，水谷之气才充于外，水谷之气是什么？也就是精气津液，养人的东西。那么黄耆剂，黄耆这个药我们用它在什么时候呢？就是体表虚衰。
       为什么是体表虚衰？你看前面的那两个脉你就知道了，全是津液不足于外，津液就是我们饮食化生的水谷化合物，再加上阳气，总而言之，它就是一个营养成份。营养成份不足于外，就是外面的营养不够了，营养不良了，由于营养不良，在这个部位很多地方要出病了。你像西医说的肢节神经麻痹，神经末梢它靠外头，它没营养也受不了，所以你像皮肤、肌肤有病都生疮，所以黄耆，你看本草上讲，治大恶疮，所以咱们关于疮疡用黄耆机会最多，道理一样。它这块营养不良，它恢复不了，这是一。第二，这块虚，有外邪去不了。人的身体机能，它有自然驱外邪的能力，如果它这块营养不良，就去不了外邪，所以后人说它是补中益气的。
       总而言之，里气也是虚，胃也是不好，所以他用黄耆，补中益气，增加这个地方的阳气也好，津液也好，营养成份也好；这块充足了，那么由于营养不良形成的疾病也要好，那么就是这地方会有毒物是因为虚，它能待得住，一实了，它待不住了，所以病毒也能去。
       所以说这个黄汗啊什么的，都是由于皮肤这个地方营养不良造成的，比如恶疮啊，那都由于这个地方虚，用什么药？用黄耆，所以黄耆的作用就在这儿。后世都看它是补气，有肺病也吃黄耆，这是错的，大错，它不是补那个气。仲景所说的阳气啊，通通的说的是津液，我们拿更通俗的话，就是养人的营养成分，我们吃了东西，血管吸收，它住各处的细胞都输送营养成分，古人管这个东西，在血管内叫做营，也叫做血，血是本体的，营是作用的，血管外叫做卫，也叫做气，所以这两个东西啊，它出血管给组织细胞营养，这就是西医说的毛细血管通透作用。古人也认识，不是不认识，他也知道多汗则亡血，要是大发汗，血液就少；你要亡血呢，他就没有汗。古人也看到这个但不细腻，它没有系统的说明，所以这个地方还是要参照西医看一看好的。
       但是很奇怪，西医尽管知道什么叫肢节神经，这病它治不了，中医不知道他会治，可见中医辨证是有道理的，那么中医把这个叫表虚证，又叫营卫不和，他用的桂枝汤嘛，表虚加上黄耆，他就能治，遇到这种病，你就用黄耆；遇到这种表虚，特别的恶风敏感，你用黄耆没错。不是随便你脑子想，气虚了你就吃黄耆，不是那样子。
       这个方子，就是桂枝汤去甘草，为什么去甘草呢？它要引领阳气，让气外达，快药不用甘草，甘草药缓，所以咱们泄下药，你像承气汤，用大黄、芒硝配上甘草叫调胃承气汤，它就能够使下的这个猛暴没有那么厉害，你要去了甘草，大黄、芒硝力量大了，加上厚朴、枳实，力量更大，那叫大承气汤。那么我们让阳气尽快出表所以加黄耆，甘草不要它，里头主要是桂枝汤，还是调理营卫。
       血痹，到这儿就完了，这个方子我常用，这个方子确实挺好使的，如果我们看到血更虚，可以加点儿血分药，常和当归芍药散配合到一起，随着证候的出入，用药加减变化，这个方子挺好使的，这个病的变化很少，所以这个也就一条。但是在临床上呢，随着证候的出入，这个方子可有加减，我刚才说的就是一个例子了。
       底下讲的虚劳，虚劳大家都知道，咱们就说痨病。古人说的虚劳啊，全是属于虚寒的情况普遍，你像咱们说的这个虚热的情况，比较少，也就是说像肺结核大概就不包括在里面，咱们现在管肺结核叫肺痨啊，我们看看书，完了再说。
       夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
       先讲的这个，都是脉证上原则的问题。男子平人，没病，就是一般的男子。脉大，这个脉有外无内，这个脉挺大，一按里头没有，就是豁大中空的那种脉，这说明血虚，也就是芤脉的一种了，所以如果有这种脉，只是挺大，里面没有什么，这种豁大中空的脉，就是痨，虚劳病，别看他现在没有什么毛病，不可轻视。
       极虚，脉按着一点没有力量。我们按脉，根据脉跳动的力量来判断虚实，虚就是跳动没力量，心一动脉一动，脉似跳似不跳叫极虚，这样也为痨。这都是一个虚劳的病，是泛论。凡是遇到这样的脉，或者大而中空，就是大而无根啊，挺大不禁按，这不好，这是虚劳的脉。极虚，怎么按这个脉，应指时有时无的，也是极虚，这统统都是痨病。这是指脉说的，作个参考。
       男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。
       这是一段。面色薄，薄就是厚的反，就是颜面苍白，无光泽，这都叫做薄。人没病，就是脸色枯槁苍白，瞅着这个人一定是津液虚，血也虚，不华于面嘛。主渴，津液虚他必渴；及亡血，再不然他有失血的症。那么他一动作，就不时的卒然间心跳，血虚则心跳，血不足于养心嘛，就心悸；这个喘呢，气虚则喘，这个指肺说的。
       脉浮着里虚也，这个浮和那个大是一样的，这个浮是有外无内的脉，那么这是里虚，换言之，也是痨，这都是指虚劳，以脉的各种不同，当然这个证也是了。
       男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。
       这又一段，这都是外表看不出来什么大病，可是实质已是属于虚劳的。脉虚沉弦，脉虚就是虚劳的脉了，前面不是有嘛，脉极虚为劳。那么这个脉，使劲按应指挺硬，就是有沉弦，就是里有寒，这是脉应里面，下面的证候与脉就有关系了，看看后面得症候就行了。
       无寒热，没有外邪。短气，里有停饮则短气，《金匮》有句话嘛，我们讲到痰饮篇下面就有了，饮水多，水停心下，微则短气，就是停得不厉害就短气，由于胃里面有水了，压迫横膈膜，呼吸不利，短气；甚者则悸，胃停水多了，影响心跳。所以短气就是说胃有停饮。里急就是指小腹里急，里急就是腹肌拘急，拘急不是痉挛嘛，就是没有血液营养，津液血液不足造成这个腹肌不和了，发拘急、里急，所以这是一个虚寒的证候。
       所以这个脉沉弦，沉者，脉得诸沉，当责有水，一个；短气，里有饮，也能够使之脉沉弦，一个；里急，是里虚寒，腹肌失和，也能使脉沉弦。小便不利，所以少腹满，他这个文章错综，不挨着，让你去挑去，小便不利和少腹满是一致的，小便不利，膀胱蓄水，少腹就满，是水不利于下。
       面色没有血色，色白，而且时时的目瞑兼衄，咱们讲《伤寒论》但欲寐的样子，就是老闭着眼睛，就是没精神啊。兼衄就是鼻子常出血，这个说明血液不荣于上，由于衄，血亏得很。面色薄，人时时目瞑，血不充于上，不荣于面，尿又不利于下，这也是劳使之然。根据上面一切脉证来讲的，如果有这种虚沉弦的脉，再有下面的一系列的证候，这也是虚劳常有的一些证候、脉和证。
       劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。
       劳之为病是变化多端啊，这里举一个例子。劳之为病，如果其脉浮大，这个浮大就是浮大其外中空，里头没有什么，都是浮大无根的脉了，就是前头的那个虚劳的这类脉。那么由于血虚津液不足，咱们说阴虚生内热了，所以伴着血液不足，他手足心都发烧，五心发烧，这都是虚劳的一种反应，所以手足发烦热。
       这手足发烦热，如果在春夏的时候，春夏阳气升发啊，所以春生夏长嘛，这个时间的病啊，尤其虚热的病，这时最厉害，剧烈一些。秋冬呢，阳气消，阴气长的时候了，秋冬收藏啊，收藏虚热病这个时候还好一些，所以说秋冬瘥，瘥就是好。
       由于脉浮大有芤像，这就是芤脉了，要常常的遗精，阴寒精自出，阴寒就是前阴，阴头寒，精失去收涩，自己就出来，就是遗精了。酸削不能行，身上说不出痛来，但是身上发酸懒，削者，就是消瘦。人的津液充于体内，人才胖，津液要是虚少的很，那人就消瘦，现在也是啊，生理上也讲了，人的体重水分占一大部分，咱们说的津液就是水分喽。如果脉浮大，这类的全是阴虚，中医说阴虚就是津液、血液虚。那么这个虚，自然而然的就是我们刚才所说的酸削不能行，叫消瘦，津液不能充于形体，形体就瘦，瘦再虚，他就不能行，身体也说不上哪儿难受，身体发酸，所以虚劳病是这样的，让人捶胳膊，捶腿的，这是一段。
       男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。
       这是一段，这是讲的先天的禀赋的关系了。男子无病的人，无端得脉又弱又浮而无根，再涩，涩是血少，弱是津液少，津液、血液俱不足，这个肯定他是禀赋先天一来就是一种特殊的人，没病嘛，普通的男子，有这种脉，肯定是禀赋太薄了，为无子，这样的不可能有生育能力。主要他的精血是不足的，精气清冷，他的精气肯定是清冷，拿现在的话叫成分不够，不一定是缺什么，这是先天的禀赋太弱的人，脉也是太弱。
       那么到这他把总的方面，连脉带证他统统给说一说，底下该讲症治了，开始他讲失精。
       夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
       失精家，就是频繁失精的人，不是偶尔失精，偶尔够不上个家。真有这个，我遇到的失精有死的，这个人一闭眼睛就失精，这个人岁数不大，是个小孩子，后来骨瘦如柴，这还是我的亲戚，在我念书的时候，就死了。所以也是归虚劳之内的，失精家不是偶尔遗精，偶尔遗精不算病，这是频繁遗精。在临床上虽然像我说的那么重的没有，但一般的很多啊，这个大家要注意。
       凡是这种病少腹弦急，少腹弦急，跟上面讲的里急相比，这个弦急比里急还厉害，他腹皮拘急的很，他这个肌肉也是，什么道理呢？就是虚寒使他那个腹肌不和了，发拘急痉挛样的样子。下面都虚寒嘛，所以阴头寒，就是前阴、阴头，人的血液，就是我刚说的精气，不是男女之精的精，是营养成分，它不充足，下面不够，所以不到哪儿，哪儿就寒，不到手足，手足就厥冷，阴头达不到，所以阴头寒。
       所以凡是失精都是下面虚寒，上面则不然了，虚阳上亢，目眩，这个眩是热。发落，热使发落，血虚能使发白，你看老人头发白，发落呢？是血热的关系，为什么血热到这个份子上呢？失精都是上下不沟通了，咱们说心肾不交，那么寒往下，虚热往上，气上冲，是虚证，都气上冲，麻黄汤证不气上冲，桂枝汤证表虚证气上冲。气上冲这个热也跟着往上犯，所以头眩晕，这是眩是个热，而发落也是因为这个热。
       脉呢，先是一个泛论，脉极虚芤迟，极虚就是虚劳的脉，按之无力，芤就是浮大中空的脉，迟就是至数也少，如果见到这种脉为清谷亡血失精。什么是清谷，清谷者下利清谷，就是中虚的厉害，就是咱们现在说的胃虚了，吃什么拉什么，不能消化水谷，这是下利清谷；再一个就是亡血，也可以有这种脉，极虚芤迟，由于亡阴啊，人的热能也就不够了，所以就迟，迟就是有寒了；再不然就失精。他说极虚芤迟这个脉，是泛论这个脉，这是为诸虚之应，什么诸虚呢？清谷、亡血、失精都可以有这种脉。
       脉得诸芤动微紧，那么假设得这个脉，这肯定是在男子为失精，在女子为梦交啊，怎么讲呢？这个脉我给大家解释一下，看古人对于失精用药也可以看出来，主要还是人的神经病，总是情欲妄动，因为他心神不宁啊，他要动，动就是心腹动，心腹动，脉也动啊，动王叔和说的在关上如豆摇摇，不一定在关上，它不定在哪儿，这在临床也看得出来，下头动，脉就是在关下，胸动准在关上，里头有这种动，为什么你说动呢？因为方子里面有龙骨牡蛎，龙骨牡蛎在《伤寒论》里都是用于不安、惊狂，所以他是神经上的关系，所以这个梦遗、失精这类得情况，主要发生在神经。古人的看法是情欲妄动啊，相思不遂啊，先是在精神上，后是梦幻上，然后就出了这个事了，那么这个脉它一定动的，其实是心神不宁。
       微紧，微者不足啊，什么不足，还是精气不足，也就是津液，血液也是，阳气不足嘛。紧者还是有寒，寒者，还是那个少腹弦紧，阴头寒呐。如果说芤脉，是极虚的脉了，芤脉主亡血、失精，要是和这几个脉同时并见，动、微紧，心腹浮动而又津液不足，同时再有寒，肯定是非失精不可。
       这个脉和上面的脉是不一样的，上面是极虚芤迟，是诸虚的脉应，总是有大出血啊，或者下利清谷啊，或者失精，失精也可以有上面那个脉喽，但是下面这个脉肯定是失精，为什么？脉有特殊了，有动，这地方很重要。那么这个是男子失精，女子梦交之脉啊，应该用桂枝龙骨牡蛎汤主之，就是桂枝汤原方，加龙骨牡蛎。
       龙骨牡蛎的应用，一般临床后世研究都认为龙骨牡蛎是固精的，这是错的，不是这样，把《伤寒论》好好看看，它主要治惊狂、癫痫，这种情况，用于神经不安定，他用这个药，这个药是有些收敛，他收敛精神，让精神不那么浮躁。那么这个桂枝汤呢，咱们知道外协营卫，内调气血，它主要是调整神经的，同时用也利于这个治外遗。龙骨牡蛎也有收敛作用，同是有强壮性，在《伤寒论》上都是，火劫之后，大发汗之后，造成惊狂，那种情况都是虚，所以龙骨牡蛎多少有补虚的作用，但不是一个大补，所以现在我们遇见遗精，大补就上来了，但是一个也治不好，我保险，不信你们试试，那治不好的。
       这个方子非常好使，这个我常用，它有一个二加龙牡汤，这两个方子可以配伍着用，二加龙牡去桂枝加白薇、附子，附子量不要大，顶大量也不要过六克，搁三克，三克至六克，这两个方子我经常并着用，也不去桂枝，因为他这个病有气上冲，头眩、发落，上冲的非常厉害，气上冲，不往下走，那么有它呢，还得让它上下心肾交，所以桂枝是要用得，我要是用就是往里面加白薇、加附子，挺好使的，附子不要大量用，因为下寒的厉害，阴头寒，精自出，所以要加些附子，稍加，就用这个方。如果他没有大寒热，就用桂枝加龙骨牡蛎汤就行，非常好使，这个病我经常见，治得也太多了，这你看可以实验，临床上常见，你越补越不行。
       底下这一节，天雄散方，它是有方没有证，天雄三两，天雄就是附子，比附子力量大点，是同一类的。白朮八两，桂枝六两，龙骨三两，它是面儿子药了，把这三味药都作成散，一回服半钱币，服得量也非常小。日三服，不知，稍增之。
       这个方子没说治什么就搁这儿了，当然也是跟着上面来了，据我看也是治遗精，他也是用桂枝，不过这个偏于寒，寒的特别厉害，你看净用些温性药，连芍药都不要。同时他有小便不利，他搁了白朮嘛。他搁龙骨不搁牡蛎，为什么？牡蛎这个药，咸寒，所以我说这个病偏于寒，寒得厉害，有用这个方的机会，但是我没用过，我净用桂枝加龙牡了，那个我加附子。看这样子啊，是治着个病的，有龙骨、天雄、桂枝，但是要偏温，当然它不治热了，没有上面虚弱的情况。
       我说的遗精有夜间出汗烦躁的，那你非加白薇不可，白薇它是去烦热的，如果那样的话天雄散是用不得，没有那些热象，只是寒象的，我想这个可用，我没用过。气上冲，小便不利，寒多的遗精可以用。
       男子遗精，女子梦交是一个问题，男子遗精没有不做梦的，男女凡是有这种情况都可以用这个药。我认为这两段都讲的是治失精家，所以这个方啊没有证，跟上面一样，遗精证候很单纯，不是特别复杂，所以他列这么个方子搁到这块了，也有些出入的就是寒热加减上，自己临床去用没有错。
       男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。
       脉既虚又弱，又无力。弱就是津液虚了，又细，血液也虚。弱与微都是津液不足了，津液血液不足，脉虚弱就是咱们现在说的气血俱虚吧。
       男子平人，没有别的病，但有这种脉，不是先天不足，没有先天不足的情况，肯定他喜盗汗，盗汗伤人津液，脉要虚弱的。这都是作参考，比如我们遇见一个病人，脉很弱，你说他就一定喜盗汗吗，也不一定，喜盗汗，就是好盗汗，天天这样，盗汗可以使脉这样；但反过来说这样的脉也不一定就盗汗，上头他说的为无子的那个，那是天生的，他没有强调平人，所以应该可以由外边看出他天生禀赋就不佳。