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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
一、湿病概述
二、原文分析：外湿治法──微法法
内湿治法──利小便法
证治──头中寒湿证（19）
第20条 寒湿在表表实证（20）一类
第21条 风湿在表表实证（21）一类
第22条 风湿在表表虚证（22）一类
现在开始吧，因为这个条文（19条）比较长，另外，我认为二类条文熟悉一下就行了，我大体给大家，把这个条文的意思顺一下。我已经把这个条文的中心的内容拿出来了，就是什么呀？是头中寒湿，而且是鼻塞、头疼这样一个症状。它在病因上，是侧重寒湿，那么，寒湿为什么还会出现面黄？这个面黄的问题，我觉得应该和前面有一个条文，这个条文我们不讲，是15条，这是个三类条文，一般了解，在前面27页，它说：
“湿家之为病，一身尽疼发热，身色如熏黄也。”（三类）
看见了没有？就是和湿邪有关，它也是侵入肌表，但是，郁久的话，湿邪最易化热，湿热必黄，它不是黄疸，也不能象黄疸的阳黄，那么鲜明如橘子色。所以它说如什么呢？如“烟熏”的那种，晦滞，就象脸上有洗不干净的那种垢一样。作为寒湿，那就可想而知，这种面黄也应当是晦滞的，而不是鲜明的，这就提示和湿邪相关，湿邪郁滞不去，所以，就面色发黄了，晦暗，或者是晦滞那种感觉，象洗不净脸，有污垢一样。
这个“喘”，怎么解释它呢？认为表郁以后，就是说，湿邪在肌表的话，卫阳被郁。卫阳被郁，又令肺气不得宣发，因肺合皮毛，司开合，卫阳被郁了以后，肺的开合失常，肺既要宣发，又要肃降的功能亦失常。现在咱们来说，肌表是管皮毛开合的，它卫阳被郁以后，肺气不宣，因此，它就气短，或者喘，它张口喘。“头疼鼻塞”这个问题，就是因为肺窍不利了，肺开窍于鼻，所以，清窍不利就鼻塞，而且影响到头疼。不好理解的就是这个“脉大”，它不是虚证的脉大，这个“脉大”它是来形容在表、在上的意思。那么“自能饮食，腹中和无病”，这是说里阳没有伤，就是说这种湿邪还没有传里，所以没影响饮食。腹也不胀满，也不疼痛，饮食照常。所以，这仍然是强调，这种“寒湿头中病”，是湿邪在上、在表的一个情况，什么治法？这在治法上是外治法，搐鼻，“内（纳）药到鼻中”。“内（纳）药到鼻中”有什么作用呢？到底什么方好用呢？在［按语］里面它提了这么几项，第一，瓜蒂散搐鼻。
12话
我在当小大夫的时候，在县级医院里面，因为那个时候70年代初，60年代末还倡导“一根针一把草”，赤脚医生。所以，我那时候，既有从地区医院、大城市来的，医疗队跟我一起工作，另外，还有来自基层的赤脚医生。结果在治黄疸病的问题上，我跟他们学招儿，当时，我还很惊讶，这土办法怎么这么好用，就是黄疸退黄，他（赤脚医生）就拿瓜蒂，就是象黄瓜蒂，因为他要临时找嘛，就是那个冬瓜的、香瓜的瓜蒂，很苦、很苦，就是他当地能找来的，他认为都可以用，把它研成末，然后，有的时候就是拿纸，卷一下，这么一吹，吹在鼻孔边上，这是一个办法。还有一种办法，就是蘸着那个药汁，拿棉花或者棉球，咱们也说棉棒，蘸着那个药汁，放在他鼻子边上，比方说放在左侧的鼻孔，就是头向左侧倾斜，枕头要低，那黄水往外淌，退黄加速。若是纯西药疗法，它退黄的时间也得是几周以上，而这个办法，就是两周以内，就是以汤剂，再加上这个外治的搐鼻法，那是退黄特别好，特别是茵陈五苓散，立刻见效。小便本来黄如豆油，茵陈五苓散用上一周以后，他（病人）自己就说，“那尿不象豆油那样了，象茶叶水那样深了”。再一个，咱们能眼见，他从鼻子里流出来的黄色的汁，所以，退黄速度加快。
这个是张仲景，在这一篇里面就告诉你，这搐鼻法帮助退黄，它说呢这就是宣泄寒湿。那么，湿热型的可不可以用呢？我认为，那你就是组方，按照清利湿热法，这搐鼻法也可以用的。
第二个方，他告诉鹅不食草纳鼻，鹅不食草是中草药，咱们现在用的都是中药饮片，是属于规范的入药典这一类，象鹅不食草属于民间中草药，这也是有很多具有疗效的。那么，鹅不食草的功效，我告诉大家，就是具有祛风、散寒、胜湿的作用，正好这是寒湿在头中证，所以能够通鼻塞。还有一个作用，它能够治疗眼目的云翳，眼目的云翳就是属于，在黑睛上长的云翳，角膜炎等，就那一类，包括白内障，他认为鹅不食草也可以用。再一个，就是介绍了后世发明的一些嗅剂，以鼻炎等，西医现在也是用嗅剂，包括一些喷雾的办法，或者是象咱们看到的，散剂喷洒的办法，那不就是搐鼻吗？往喉中洒，喷出来的，就是那样的。那么，他给介绍了一个什么方子呢？《证治准绳》的辛黄散，所以，治疗鼻炎，尤其是寒湿型的，就应该选用，辛温解表药的什么药呢？辛黄、苍耳子，这是治疗鼻炎首选的药物。白芷、细辛对寒湿性的怎么样？这都是临床治疗慢性鼻炎的常用药、必用药。而在这个“辛黄散”里面，充分体现出来了，对于头疼，白芷，对前额头疼也管，巅顶痛，用藁本，这个方子拟定得非常好，当然，鼻炎在分型上有好几种，这个，必须是寒湿类型的才有效。象贵阳的名老中医黄树曾先生，在他的《释义》里面，他认为内服方，配合搐鼻法效果更好，就象我刚才提到的茵陈五苓散，“给湿邪以出路”，也是帮助利小便而退黄。
我想张仲景高明在哪呢？在外湿里面，比方说，我们东北地区的三大常见病，地方比较多发的，第一是慢性鼻炎，慢性鼻炎不能够得到根治，就发展到急性气管炎，然后慢性支气管炎，肺气肿，肺气肿之后肺心病、心衰，呼吸四病，从鼻炎开始，上呼吸道，下呼吸道，气管炎，再，这是最挠头的，而且是属于对人身健康，危害很大的一种地方病。因地域寒冷，地区寒冷季节过长的一个多发病，再就是鼻炎，慢性鼻炎，有的慢性鼻炎是过敏性鼻炎，自己来看病的时候就说，“我不知道为什么，我早晨起来，我还没把被掀开，一睁开眼睛，就开始一个接一个打喷嚏”。这就是对寒冷空气特别敏感，都不一定说是晨起，行在雾中，或者是马上就进入外界环境去接触，然后淌鼻涕……所以，这个搐鼻法在鼻科的治疗上，到现在也是有现实意义。包括辛黄散的介绍，在处方用药上给以启迪。时间关系，就说到这了。
下面，就讲有关外湿关节疼烦的一些方子，这几条全都是一类条文，20条，21条，22条，一直23、24条，五个条文。涉及了六张方子，首先来看第20条，麻黄加术汤证。
“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”（一类）
这个，他实际上是要讲寒湿在表表实证，这个证治怎么治？麻黄加术汤治之。“湿家”我已经说过了，关于它的主症“身烦疼”。“烦”是因为疼痛剧烈而烦扰不宁。我已经讲了，寒湿和风湿有别，区别在哪呢？它得有寒邪的性质，这个特征是什么呢？寒邪也属于阴邪，但是它主收引，主疼痛。因此，疼痛不仅剧烈，而且固定不移。这里头，它必须还得有湿邪的重浊，所以既痛剧，又重浊，因此使病人烦扰不宁。疼痛剧烈又重着不移，那么“可与麻黄加术汤发其汗为宜”，只是身烦疼就敢用麻黄加术汤吗？所以，这也是一种省文的形式，还得以方测证，如果用麻黄汤作底方的话，它必须兼有什么样的表证呢？除了“骨节疼烦”这样的主症，形容它疼痛剧烈，而且重着不移，它一定得有太阳伤寒的无汗表实证，发热，恶寒，无汗等症，一定得是兼有这样一系列的表证。麻黄加术汤的组成，麻黄汤算发汗峻剂，但是你一定要，遵照“微发其汗”的原则，现在我们是在治外湿，治骨节疼烦呢，所以，别看用的是麻黄汤，也得是“微发其汗”的原则。怎么使麻黄汤的发汗力减弱一些呢？这就是讲《中药学》也好，讲《方剂学》也好，说这张经方的配伍，叫做什么啊？麻黄得术，虽发汗而不至于过汗。不管是麻黄单味药和白术的配伍，是这种关系，麻黄汤里加上白术，也是使麻黄虽发汗而不至于过汗，这个“术”是指的白术，而且这也等于标本兼治，因为白术健脾祛湿，而麻黄呢？正好开腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原则。反过来说，术得麻黄，什么道理呢？可以并行表里之湿。并行表里之湿，倒底是从小便排出，还是从汗而解呢？认为，既然是一个微汗法的代表方剂，还应该是“微微似欲汗出”，这是一个具体方法的具体应用，保证它风湿俱去。那么现在，既然麻黄加术汤治疗寒湿在表，而且一定兼有表实证，它的功效就应该是，通过这样微汗的方法，达到发汗解表、散寒除湿的作用，这就是麻黄加术汤的功效。发汗解表、散寒除湿，这里面在配伍的妙用上，是张仲景独具匠心，所以，不管讲《中药学》，讲《方剂学》，都引用这个配伍关系。麻黄得术，虽发汗而不至于过汗，为什么？为了达到微汗法的原则，那么术得麻黄，则并行表里之湿，并行表里之湿，可使湿邪、寒邪随之而解。禁用法，禁用法是什么呀？等于告诉你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，觉得汗法不够劲儿，尤其是关节痛，民间也是这样。又拔火罐，又刮痧，强迫汗出，或者是火针，更不得了。这个一定要注意，比方说，简单拔一下，不令大汗出，确实能够松解，疼痛减轻，真是有临床疗效。但是，反复这样的强迫汗出就有弊端了。所以这里也告诉你，“慎不可”，不是说绝对不用，你可以用，但是要谨慎，谨慎在哪呢？不可强迫汗出，强迫汗出会使这种湿邪变生它证。《讲义》的举例，一种容易发生黄疸，再一个容易衄血，不是湿胜了，就是热盛了，湿盛了，就发黄，热盛了，就衄血。所以，要避免变生它证。时间关系，这一条我就这么讲，大家再去分析，它的病因是寒湿，证候特点是在表，表实证，当然病位也是在肌肉、关节。那么，为什么疼痛剧烈？和我前面讲过的一样，不重复了。
现在看21条，21条的麻杏苡甘汤证，它不是寒湿了，是风湿在表表实证。21条条文说：
“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”（一类）
这个“病者”是指的什么病人呢？因为他后面肯定这个病人，是得的风湿病，风湿合邪所致。所以，这个病者，是风湿之邪引起的，关节疼痛和身痛。“一身尽疼”，刚才我讲了，这个“尽”字是范围副词，也是指周身的疼痛症。那么，这个疼痛应该有什么特点呢？咱们在讲《基础》，以及《诊断学》上说了，作为“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”，这是《内经》的说法，“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”。那个“痹证“里面，你得根据什么呢？风邪盛，什么特点，风痹，呈游走性，如果是寒痹，就是固定不移的疼痛，痛剧，若是湿痹，就是“着痹”，重着不移。它既然强调是一种风湿，那就应该是游走性疼痛，现在，为了要理解张仲景的这个意思，我们说这个条文（21条），麻杏苡甘汤所主治的证，应是风湿，有化热、化燥倾向的证，它表现为“尽疼”、游走性，发热有“日晡所剧”的情况。象后面的条文三附子汤证，它所表现的仍然是讲风湿，但是疼痛的程度有别，比方说，23条里面讲到，桂枝附子汤、白术附子汤，风湿相搏，仍然是风湿，但是那个范围，它不仅是“疼烦”，是“不能自转侧”，就不仅是游走性了，那在关节活动上怎么样呢？首先，转侧上就有点困难，或者使疼痛加剧。翻过来33页，就是甘草附子汤证，24条，仍然是在说风湿所致的关节疼痛，它说“骨节疼烦掣痛，不得屈伸”。“掣痛”就是游走性疼痛，“不得屈伸”还是关节活动受限的意思。而且，还特别说“近之则痛剧”，就是不可靠近，这都是说明风湿之邪，在肌肉关节之间，这个病情上也不完全一样，也随着时间的推移，病情的加剧，它不完全象我们所说的，风湿就仅是游走性疼痛为特点。
现在，首先来讲21条，简称麻杏苡甘汤证，这个如果和前面的寒湿在表表实证比较的话，就是，前面那个表实证，它是出现发热、恶寒、无汗。现在这个也发热，有什么区别呢？叫做“日晡所居者”，“日晡所”是个时间概念，“日晡所”的［词解］写了，《讲义》上说，［词解］“日晡所：晡，即申时”，申时相当于什么时候呢？下午3到5点，因此，是傍晚时分。一到那个时候，发热就比上午重了，这也可以概括为什么呢？这种发热“日晡所剧”也可以叫做“朝轻暮重”。那么，刚才我提到的寒湿在表，比方麻黄加术汤证的发热，有没有“朝轻暮重”？它就是有发热、恶寒、或者无汗，是它的代表症，疼痛剧烈，固定不移，遇寒则剧等等。这个风湿是游走性疼痛，发热有特点，专门到申时，日晡所的时候，发热就重了，为什么？因为这个时间属于阳明，阳明为多气多血之腑，它最容易怎么样呢？湿邪化热、化燥。因此，就用“发热日晡所剧”来代表这个风湿有化热、化燥的倾向，这就不能完全用辛湿剂来解决。
这个方也是四个药，我不是说过嘛，它是在《内经》的理论指导下，规范了组方原则，这组方原则就是，你若用汗法，就不要用奇位数的药味，都是双数药味，看到没有？都是双数，四味药，加上姜、枣也是六味，就是这个体现。辛温剂里面，他把什么药去掉了？改成让它解决化热、化燥的问题？这里就是把桂枝去掉了，薏苡仁、它偏寒，具有微寒之性。所以，现在我要特别讲一下薏苡仁的功效。我们《讲义》引了一个《本经》，也就是《神农本草经》的记载，在［按语］里面，《本经》记载，“薏苡仁味甘，微寒，主风湿痹”。现在咱们正好讲的是风湿痹证，“关节疼痛，一身尽疼”、“疼烦”。然后，薏苡仁主治“筋急拘挛不可屈伸”，“筋脉拘挛”，也可以治。在张仲景这本书里，三见薏苡仁，就是对“筋脉拘挛疼痛”的问题，在《胸痹》篇更为体现。现在我要讲的，它是既能够治风湿痹痛，也能治筋急的拘挛疼痛。所以，薏苡仁治疗风湿痹证，如果有化热、化燥倾向，必用。这就是这个方子换掉桂枝，变成薏苡仁，这个道理，就象《本经》的这个记载，第一，是风湿痹证的必用药，关键是它的微甘而微寒之性，还有解决筋急、拘挛、疼痛、不可屈伸的作用。刚才咱们不是复习了嘛，它这“掣痛”里面，有的就是“不可屈伸”，它就能够使筋脉的拘急得到舒缓。我再给大家增加一个依据，就是《本草求真》。《本草求真》说它有“上清肺热，下理脾湿”的作用。对肺和脾都有治疗作用，“上清肺热”，“下理”，就是“调理”的“理”，“下理脾湿”，它也谈了一下这个药性，“性寒”，它能泻热，微寒之性，它也有泻热的作用。那么，甘味的话，就是淡，甘味，它是属于甘淡渗利，有既能清热，又能渗利之效。这个目的就具有清化湿邪的作用。因此，一个薏苡仁，移掉了桂枝，使辛湿剂变成了辛凉剂，这就算给温病派辛凉解表法，用药打了个底儿，开了个头，你说妙不妙？一味药，把性质就变了，这是一。第二，为温病派兴起创制什么方子？打基础了呢？薏苡仁、杏仁，再加个什么仁，就三仁汤了，白蔻仁，三仁汤。对什么温病呀？它是湿温在气分那种情况。三仁汤是薏苡仁、杏仁、白蔻仁，“三人扑通滑下竹”，这是我编的。怎么好记呢？这就是俏皮嗑了。三个人扑通一下子，滑下，是竹楼呀，还是竹子编的什么东西，滑下来，这就是“三仁朴通滑夏竹”，三仁汤的组成，全有了。所以，你看看，它是辛凉剂，解表行，你清其湿温，热在气分，出现发热，也治。所以，这个方子你不要局限的看，就是麻杏苡甘汤。我觉得它这个条文里面，还把这个风湿怎么得的病因，给说出来了，“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”。我觉得，比方说，夏季炎热，大家贪凉，或者冷饮，尤其现在生活节奏加快，尽管有空调，你看现在有空调病，也是肌肉、关节疼痛，这个，不好办，所以，贪凉，包括冷饮这个问题，终究是应该值得注意，这也是在病因上给予很好的告诫，护理上，应该加以注意，否则容易得风湿。
这个方子里面，我觉得应该说的有这么几条，一个就是它的主治证上，风湿痹证，周身关节、肌肉疼烦。第二，麻杏苡甘汤也可以用于什么呢？你比方说，刚才我提到了三仁汤，它对于一些湿温病有作用。那么，作为薏苡仁配合杏仁，甚至于配上鱼腥草，对肺感染，或者吐脓痰，就有很好的治疗作用了。这个方子，也可以根据它，比方说肺感染有咳嗽，痰多这些症，在这个基础上，你进行加减，加一些什么药呢？清化热痰的药，薏苡仁也有排脓作用，在《金匮》里面三方用薏苡仁，还有一个方子，就是专门排脓的。所以，这个方子，一直对肺的感染、脓痰甚至于脓涕，都可以用。另外，薏苡仁，也发现它能够治疗多发性扁平疣，这个，可以就象煮饭、煮粥，食疗的办法服用。因为它长得就象高粱米那形状一样，但是大，颜色浅。现在食疗里面，特别是美容上，也都很注意推荐，像苡米这样的药物功效。所以，就是与我刚才补充它这两个药物作用有关。上能清泄肺热，下又能祛除脾湿，所以，对湿热型这样一些面部的痤疮，这一类的皮肤病，这个方子也可以的。但是，麻黄的用量，或者甘草的用量适当要减少。
下面讲，22条，防己黄芪汤证，仍然讲的是风湿。这一类就是属于表虚证了，都是一类条文。
“风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”（一类）
防己黄芪汤这张方子，从方测证也能看出来，第一个表虚证，为什么？有黄芪在里。那么，要从条文分析，“脉浮”，对于风湿病来说，出现的脉浮，仍然是主表，主风邪、湿邪相合，风邪也主脉浮。“身重”是湿盛的表现，一个是体现风湿之邪在表，犯表，第二，风邪为重，也是“脉浮”，“身重”就是湿盛所致，“汗出恶风”，哪虚？表气虚还是表阳虚？现在有关《金匮》讲义编写，有的就写表气虚，有的写表阳虚，而我们这五版《讲义》，在第二篇本条写明，治疗风湿表气虚，到十四篇讲风水，“脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，后面只加了一句“腹痛加芍药”，都是来讲表气虚。表气虚是卫气不固，所以，这个地方，就是表气虚，腠理疏松，所以，它卫气不固，就汗出，多汗。在治法上，实际防己黄芪汤它所体现的，就是益气固表，祛风除湿。这个功效，怎么体现出来的，“益气固表，祛风除湿”呢？首先说，黄芪和白术的功效，它俩相合配伍，就是达到益气固表的作用，特别是生黄芪走表，能够固表，能够益气。白术也是健脾益气，所以，它两都是属于甘温补脾的药物，黄芪，生黄芪能走表，炙黄芪才能补中，所以，生黄芪走表，配合白术，正好是解决风湿在表的这种表虚。那么，白术的防己合起来，祛风除湿的作用，也就是说白术配黄芪益气固表，白术配防己，祛风除湿，而甘草配姜、枣，仍然是调和营卫的作用。所以，总起来，方剂的功效，就叫做“益气固表，祛风除湿”。
现在我要讲的，就是它“方后注”的煎法，四味药后边的姜、枣，是在“方后注”里面，关于用量，就按照《伤寒论》它所讲的，汉代的度量衡，以及宋代变化，现在所不一样的地方，我不知道北京这地方怎么样，我们那里，就是一钱是五克，是按照十两制来进位，南方十六两制，它就是三克一钱。那么，这个要注意的地方是什么呢？就是，它这个“方后注”里面，讲了几个加减法，比方说“喘者加麻黄半两”，这显而易见，取麻黄的平喘作用，“胃中不和者”为什么“加芍药三分”呢？芍药的作用是什么呢？芍药能够通血痹，而且原方里头有甘草，芍药配甘草，我说过了，具有缓急止痛作用。因为这风湿“一身尽疼”，他要解决疼痛问题。所以，他加芍药，而且，对胃中不和，也是能够缓急，对关节痛也能缓急止痛。“气上冲加桂枝三分”，这是第一次看到加桂枝的作用，除了五苓散倍用桂枝，我刚才讲了，是化气解表的作用，现在是桂枝加桂的，那种平冲降逆作用，治疗冲气上逆，这都是张仲景的专药，用其特效。最后讲的，“下有陈寒者加细辛三分”，刚才也说细辛，细辛的作用辛温发散，咱们有好长一段时间，好象是前面两版的《讲义》吧，《中药学》里面，把细辛放在辛温解表药里讲，后来又把细辛放到温里药里，讲细辛药的时候，又得说细辛也有辛温解表作用，为什么会这样？那就是说，作为细辛，它作为辛温的作用，是一种发散解表的作用，那么作为温里药，它也对于在阴经之里的寒邪，可以使其达外。这个，我深有体会。
13话
有一个病人，实际上，他是一个知识分子，办公室的一个工作人员，他经常外出，有那么一个冬天，他总说他小腿的里侧疼，你说转筋不是转筋的滋味，但是走起路来，那地方发紧，发疼，怎么办好？我给他调理，他的那些方子，都是治他神经系统，失眠，睡眠不好等，在这个方子里，我加细辛5克，加刺五加，给他用20克，灵芝20克，就是扶正的过程中，我用了一些偏温的药，但是，都是比较平淡的、平和的，唯独细辛不过钱，就给他5克，真是没想到，他说：“真奇怪”。当然，我还用了川牛膝，使它引药下行，还用点木瓜，他这个症状就是一次方，他说真就不疼了，到现在，他再来找我，都是因为吃中药有效，他有时候是咨询，有的时候来说说他的近况。细辛，我用在这个病人身上，我觉得它就有一种作用，能使在阴经之里的，阴邪、寒邪可以达外。当时他比划着那个情况，我就想，是不是足少阴肾经呢？所以，我就用了细辛，配了川牛膝，引药下行的活血作用。另外，还有木瓜，它可以使他那个“筋急”症缓解。我为什么没用过苡米呢？我看他好象是一个慢性虚证，我就没用偏寒的苡米，而用的什么呢？调节神经的，给他增加安定作用的刺五加20克，灵芝20克，五味子用了一点，结果神经系统比较稳定，这个症状使他有异常感觉，就是我辨的，在阴经之里的寒邪得以达外，就有效了。整个方子，就是温中有通和散的作用。
这是几个加减法，我把这几个药物的作用给大家说了，那么，“方后注”的反应，请大家看“服后当如虫行皮中，从腰下如冰”，这就证明它这个风湿之邪，开始在服药以后，向下排除，这证明防己黄芪汤的原义，还是一个利小便法。看见没有，从腰以下，要从膀胱走出，所以它表现“如虫行皮中”，是药物得效的标志，不是说治坏了，证明是张仲景临床的真实记录，他确实用了这个方以后，也询问了病人服药后的反应如何，他把它记录下来，而且还把它这个“虫行皮中”的范围，明确在腰间。另外，“腰以下如冰”，因为它是湿邪，为阴邪，病人有一种凉洼洼的感觉，倒不一定象冰块那么冰，因为是湿为阴邪，发凉。这证明了湿邪开始向下，而且要排出的样子。那么，他告诉你，在护理上应该注意什么呢？应该让病人坐在被上，用一个被把腰这块围起来，来给他护理一下，另外，也取其微汗之意。这实际上，防己黄芪汤按照这样的服法，和护理的办法，汗利并行，也就是表里俱治之。所以，防己黄芪汤这作用，很值得推荐应用。这仍然是符合“微发其汗”的原则，尽管原方是“利小便”的一个方子，但是你在护理上，给他围上被，给他取微汗，既能利小便，也能够微发汗，使风湿俱解。这个方子，我觉得治风湿痹证毫无疑问，但是一定得针对脉浮、身重、汗出恶风的表虚证。要益气固表，同时祛风湿，这是一。第二，就是对于风水，也得属于表虚证，“异病同治”，必须得证候相同，是因为病机相同，病机相同都属于表虚。
这个时候，特别是慢性肾炎，如果是尿蛋白不容易去除，这当然配合着尿常规的检查，这个防己黄芪汤，就有利水消肿的作用，黄芪还能够帮助尿蛋白去除。特别是，我觉得有的小儿肾病综合证，拿激素搞的小胖脸，满月脸，激素又不能马上撤下来，这时候，防己黄芪汤加上什么呢？收敛的药物，又能补肾的药物，如金樱子、芡实、山药，往往对于改善，他的尿化验单有一定疗效。另外，从激素的慢慢撤除，保证小孩的正气来复，很有意义。所以，防己黄芪汤，尽管是放在《湿病》篇里，但是，不要忘了，他也提示能够治疗风水的表虚证。因此，这张方子再略加一些药，我说的就是对补肾的这方面，有收敛作用的药，也就是说蛋白也好，还是精微物质，不要让它从尿里排泄太多了，怎么办呢？芡实、金樱子，补肾，又能够固摄。山药也能对肺、脾、肾的阴阳，全有平补作用。所以，山药对小孩来说，一定要用。这个，我不知道我说没说清楚，就这样的。
还想说的，就是大家看它这个药量，写得参差不齐的，防己是一两，甘草是炒的，半两，白术是七钱半，黄芪一两一分，咱们这个［校勘］里面，向大家推荐了《千金》卷八“风痹门”“治风湿脉浮身重，汗出恶风方”为“汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。右六味，?咀，以水六升，煮取三升，分三服，服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗”。写得非常简明，也是他这个原方的，“方后注”的主要意思。这是在整个《金匮》参考书里面，是五十年代咱们北京的，中医研究院写的一个小册子，把《千金》孙思邈的看法写进去，他认定，这个药量，更切合我们当今临床，实用性更强。我觉得可以借鉴，关于防己黄芪汤证，我就讲到这里。
下面，就是三附子汤证。我不知道《伤寒论》讲没讲这三附子汤，如果讲了，大家就听一听我这个介绍就行了，如果对本科生来说，重点掌握前三个方，因为它是“微发其汗”原则的代表方剂，麻黄加术汤，治寒湿在表表实证，麻杏苡甘汤，是治风湿在表的表实证，而表虚证里面，是风湿在表的表虚证，防己黄芪汤主之。重点掌握这三条，是一类条文，而对于三附子汤，作为二类原文熟悉。为什么我要讲这个方，就是要重复，除了要“微发其汗”的原则，包括利小便，祛除湿邪，均是给湿邪以出路，但最终要通其阳气，要助阳，要扶阳，是三附子汤体现得更为规范。就更为明确，现在首先来看23条：
“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”（二类）
说“去桂加白术汤主之”，就是下面的那个方，倒数第二行，写的方名叫“白术附子汤”，也就是一证两方，一个是桂枝附子汤，一个是白术附子汤，都能来治“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”。关于“不呕不渴，脉浮虚而涩”，怎么解释？我现在一句句给大家顺下来。“伤寒八九日”，来说明表邪过期不解，因为伤寒是七日，它这已经八、九天了，所以，是过期不解。“身体疼痛不能自转侧”，我刚才说了，是风湿相搏的一种标志性症状，它应该是游走性的，现在，游走性不是一般的游走性，掣痛，你说是电掣的劲呀？还是什么？反正是受到行动的限制，要是转身或者是屈伸，均受到影响，疼痛加剧。这里面拿“不呕不渴”是作鉴别的，尽管是表证过期不解，但是，湿邪仍然没有传里犯胃，所以它“不呕”。为什么“不渴”呢？刚才我说了，风湿者有化热、化燥的倾向，它就“发热日晡所剧”。现在不说发热的事，而说“不渴”，是说湿邪没有化热伤津。关于“脉浮虚而涩”，“浮虚”是说明浮而无力，我们说应该说是血虚，然而它是要讲，风湿病见浮虚的脉，是表阳亦虚。刚才我说的是，防己黄芪汤是表气虚，现在这三附子汤，因为涉及到阳虚了，因此得用炮附子、桂枝这些药，道理是什么？我们一会儿讲方再说。这个“涩脉”，怎么理解？“涩脉”，刚才讲了个细脉，我说是湿阻，湿滞营卫，结果造成的脉细，现在要“脉涩”了，也是湿邪阻遏的结果，影响血行。涩脉应该说是瘀血之征。现在，是说湿邪阻遏的结果，影响了血行，血行不太畅通了，所以“脉涩”。因此，他用桂枝附子汤，我们先看桂枝附子汤，内有桂枝，我们说桂枝是辛湿解表药，它有通阳的作用，它就有利于祛除在表的风邪，辛湿发散，能够辛散温通，祛除在表的风邪。炮附子，在《前方》里面，我曾经说过，回阳救逆一定是用生附子，而且配干姜，若是为了加强止痛作用，一定得用炮附子。现在咱们说了，“身体疼烦，不能自转侧”的情况，一定用炮附子来止痛，它为什么就比桂枝的作用还强呢？有温经助阳的作用，所以，对于散寒除湿力就加强了。我也说了，用炮附子本身也是增强止痛力。甘草、生姜、大枣，和刚才我讲的那个，防己黄芪汤的道理一样，是调和营卫的作用。当然，也能够辛散除寒。所以，总起来说，桂枝附子汤，它是风湿在表，也是表阳虚。如果说这个风湿，和前面的证有不一样的话，即它在表，风邪重于湿邪，风重于湿，是一个表阳虚，风重于湿证，用桂枝附子汤达到温经助阳，祛风除邪的作用。桂枝附子汤温经助阳，祛风除湿，为什么呢？它属于风湿的表阳虚，风邪重于湿邪的情况。
白术附子汤，为什么要去桂呢？既然桂枝能够辛散温通，能够助阳，为什么还把桂枝给去掉了呢？去掉桂枝加白术的道理是什么呢？去桂是因为风邪已去，因为一证两方，现在我用桂枝附子汤，已经把风邪祛除了，再用桂枝发散就有伤表的弊端。所以，为了防止徒伤在表之阳，必须把桂枝去掉，加白术，第一，就是白术配炮附子，善去皮中之寒湿，再一个就是白术，在这里面讲，“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”，所以，在临床实践上，已经摸索出来的成熟经验，如果白术要生用的话，在25-30克的用量上，就会造成便稀，有通便的作用。所以，咱们在《中药学》里面讲通便，在苦寒泻下，属于寒下法里面用的象大黄，咸寒的芒硝，属承气法。热下就是巴豆一类的药物，润下就是种仁类的药物，还有一类，就是本身既能滋补，又能通便，比如：当归、肉苁蓉，还有就象现在说的这个生白术，你说焦白术，它就健脾、补脾，生白术量达到25-30克，它就有通便作用。所以，这就是你想止泻，就得是焦白术，炒白术，这在儿科上非常实用，你不一定方方为了通便，就用榔片，甚至于大黄后下，那对小孩的脾胃非常有伤害，那你就不如用生白术，根据他的脾胃情况，来进行选用润肠通便的作用，是从这个方子得出来的，所以，经方里面给后人的启发，在临床实践中再摸索，有很多经验可以总结的，这是白术附子汤。
所以，这两张方子的用量，恰恰白术附子汤，是桂枝附子汤的一半，白术附子汤为什么减量了呢？你想，风邪也祛除了，上方炮附子用到3枚，如果要按照汉制，你算算那要多少克呀？1枚炮附子是20克，3枚就60克附子，咱先煎，再长煮几个小时，谁敢用到这程度呀？所以，白术附子汤的用量一枚半，它就比较合理，它这个减半也证明，桂枝附子汤对风邪盛于湿邪者，表阳虚的程度比较重，所以它用量就比较大，当风邪祛除，疼痛也减轻的时候，它的用量就随之而减。所以，这个药力是很讲究的，一定要方证相符。
下面24条，我们下一堂课再来讲，然后，我们统一作一个比较。 | 
发表于 2016-5-5 17:53:52
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