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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
黄疸病脉证并治第十五
好，我们上课。
下面要讲的，就是女劳疸的证治。在讲女劳疸证治的第14条之前，我们把昨天第2条所涉及的，女劳疸的脉证再复习一下，请看第2条原文，讲到了“尺脉浮为伤肾”的问题，怎么理解？我昨天已经讲了，是尺脉浮，浮而无力，是肾虚有热，而且是房劳伤肾所致，为什么要“尺脉浮”？这就是从房劳伤肾，导致肾阴虚不能涵阳，是肾阳浮越而生热，所以，这是肾虚热浮的现象，来标志肾虚，当然有的偏阳虚，有的偏阴虚，它（女劳疸）出现的是热浮，就是这种浮脉，那么，一组阴虚内热的证，表现为微汗出，手足中热，薄暮即发，就是一派的虚损证候，“微汗出”，比方说额部的汗出，“手足中热”，就是我们通常说的，阴虚的一种虚热，是五心烦热，因为手心，你比方，劳宫穴在手心，这属于心经还是心包经？心包经，手厥阴心包经，脚心是什么穴？涌泉穴，属足少阴肾经，因此，这就是心肾阴虚，虚热所致，也就是通常我们讲《中医基础学》中，这叫做虚劳病的骨蒸潮热，这个症状实际是这么表述的，傍晚发热，“薄暮即发”，那么，膀胱急的问题，若虚劳里急，腹痛，是小便不利，现在，女劳疸膀胱急，也正是要点明它的湿邪无关，是一种什么情况呢？小便自利，“额上黑，小便自利”，是女劳疸的特征，有别于其它黄疸，额上黑，而小便自利，这也是影响到膀胱气化，但是，这是不能摄水，所以，它不仅是小便自利，小便多，它也不能解决这个病情，额上黑，我们曾经说“色黑为劳”，是肾之本色外露，肾虚而精伤了，发黄以后，更显得这个部位黑黄，比方我们说，有阴虚虚劳的表现，现在又小便自利，是阴损及阳，所以不能固摄，不仅是小便自利，而且，有膀胱急的意思，也是膀胱部位抱急不舒，所以，这个来说明，病因和湿、和热没有关系，而是肾虚有热所致，关于腹胀不胀，这种腹胀，说“腹如水状不治”，这不是水肿，不是由湿邪水盛引起的，因此，是脾肾两败的表现，虚劳之极，脾肾两败，所以，认为“腹如水状不治”。关于女劳疸的正治法，原文没有提出，因为我已经讲到是肾虚，有偏阳虚、偏阴虚的问题，就可以想见，如果偏肾阳虚的话，就是用金匮肾气丸，八味肾气丸治疗，也可以用后世的右归丸，如果偏肾阴虚的话，就是用六味地黄丸，或者是左归丸治疗，这是作为虚劳用方，对属于女劳疸的，由房劳伤肾所致者，也就是说，作为疸病，到后期表现为肾虚的情况，看是属肾阴虚，还是肾阳虚，这是它的正治法。
有关第14条，讲的硝石矾石散证，也叫硝矾散证，它这是一种变证，是女劳疸兼有瘀血和湿热，就是说，作为女劳疸本身，它应该和湿没有关系，所以说“如水状”的话，“腹如水状不治”，正治法就应该是去补肾，根据它偏重于肾阴虚，还是肾阳虚，选方不同，好了，下面我们来讲第14条：
“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。
膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。
其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，
腹满者难治，用硝矾散主之。”（二类）
咱们现在行文都加分号给隔开了，但是，这个断句里也有不清楚的地方，所以，我想把原文分成4段，来给大家解释，第1段，是从“黄家日晡所发热”，到“此为女劳得之”，第1段是讲女劳疸和其它黄疸的鉴别，第2段从“膀胱急，少腹满”，到“因作黑疸”，这是拿女劳疸的症状和黑疸进行鉴别，第3段，从“其腹胀如水状，大便必黑”一直到“非水也”，这是女劳疸与水胀的鉴别，第4段，女劳疸的预后和它的治法。
现在，我首先来解释第1段，“黄家日晡所发热”，刚才我为什么让大家复习，昨天讲的第2条第2段呢？就因为他（仲景）已经说到了，它（女劳疸）发热有没有时间性？“薄暮即发”，“薄暮”是指傍晚，“日晡所”还是说傍晚，所以，他在重申女劳疸发热，时间上的特征，就是在午后、傍晚开始发热，这属阴虚发热，“而反恶寒”是什么意思呢？阴损及阳，肾虚，阴损及阳，“反恶寒”是偏阳虚的表现，如果说偏阴虚，在这个条文哪里能体现呢？“手足中热”，偏阴虚，（我们说中医基础里面，足跟痛，肾阴虚，现在说足下热，也可以标志，肾阴虚的。所以这里面，关于肾虚，从这个条文里拿出证来，首先解释“反恶寒”，就是阴损及阳，偏阳虚。偏阴虚呢我在这里一起说了，“手足中热”，偏阴虚），这是肾阴虚的表现，这是拿女劳疸和其它黄疸鉴别，就是“发热”，阴虚的表现，“日晡所发热”，“薄暮即发”，“反恶寒”，阴损及阳。
第2段，女劳疸的症状和黑疸的鉴别，“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸”，昨天讲黑疸的两种转归，第一，是酒疸误下，第二种，就是各种疸病迁延日久不愈，现在就是说，女劳疸拿什么作标志呢？“膀胱急，少腹满”，这都是女劳疸应该有的症状，“身尽黄，额上黑”，这就是它日久不愈，变成了黑疸，黑疸也是“额上黑”，女劳疸也是“额上黑”，它俩有什么区别？“因作黑疸”，女劳疸和黑疸都有“额上黑”的症状，实质的鉴别，应该从黑疸的“目青面黑”，还有黑里透黄之色鉴别，因为它毕竟是，温热的酒疸误下，还兼有瘀血，所以，黑疸它一定得是，“虽黑微黄”的颜色，和它（女劳疸的额上黑）不一样，我们再复习一下第7条看看，是挟有瘀血的情况，黑疸第7条，它讲的是湿热挟瘀，“目青面黑”，“虽黑微黄”，这都是一种挟瘀的征象，来强调黑疸不是仅额上黑，它整个是黑里透黄，得有原来湿热发黄的特点含在其中，另外，“心中懊憹”，变成了“心中如噉蒜虀状”，一种灼热感蕴结在心中或者心下，“大便正黑”，比方说，女劳疸也有大便黑的问题，“大便必黑”，黑疸也有“大便正黑”，现在它强调，（1），女劳疸因为兼有肾虚，它有“时溏”的问题，（2），如果黑疸“大便正黑”，是挟有瘀血，而且有湿热，它可能是软便，而这个（女劳疸）是溏便。
第3段就是女劳疸和水胀的鉴别，“其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病”。刚才我已经讲了，同样是“大便必黑”，它（女劳疸出现）溏便，脾肾两败的时候，“腹胀如水状”，预后不良，如果单独的水胀，它没有瘀血的便溏，就是没有黑便，所以，“少腹满”，再加上“大便必黑，时溏”，这一定是来说明女劳疸是瘀血着于内，着于腹部的征象，这是女劳疸的变证了，已经从肾虚发展成，兼挟瘀血、湿热了，这是从第３段体现的，第2段、第3段合起来，说它是女劳疸的变证，有三个症状，第一，少腹满，第二，大便必黑，第三，时溏，这是女劳疸兼有瘀血内着的征象，是女劳疸的变证，也就是说，这种瘀热伤及了肠胃的血络，形成了瘀血，若从大便排出，就表现为黑色，而且是溏便，关于“腹胀如水状”，实际上不是水肿，和水肿没有关系，是脾肾两败的标志，所以，其预后不良，不治。
下面，我想给大家解释，第4段女劳疸的预后，为什么说“腹满者难治”？这在写法上是出现了倒装的文法，应该在哪接“硝石矾石散”呢？应该是在“非水也”后面，“此女劳之病，非水也，硝石矾石散主之”，然后，讲女劳疸的预后，如果腹满者，难治，这就是把全文，用4个段落进行解释，看看我是不是讲清楚了，硝石矾石散，一定是女劳疸变证，变到什么程度了呢？有瘀血、有湿热兼挟，就不能用补肾的办法了，你得祛除瘀血和湿热，选了两味药，硝石和矾石，刚才我讲大黄硝石汤的时候，曾经说了用承气汤之半，硝、黄，那硝石是芒硝，现在，在这一篇加上本方，共两次用矾石，在《金匮》一书里面，四见矾石，（1），硝石矾石散用白矾了；（2），侯氏黑散用白矾了；（3），治“脚气冲心”的矾石汤，用白矾了；（4），就是《妇人杂病》篇，里面的矾石丸，止白带，现在，首先说硝石，硝石在记载里面就说火硝，我们《讲义》现在也说就是指火硝，火硝，你若查书的话，都写它性味是苦、咸，功效为消坚散结，我们说，芒硝性味是咸、寒，功效是软坚散结，它这是火硝，苦、咸，消坚散结，都是入血分，入血分可以泄满，《中国医学大词典》在2159页上说，火硝的成分，是含硫酸钠，但是，咱们的《简明中医词典》，728页说，它含有硝酸钾，这个，我没有具体考证，它为什么是完全两种不同成分？请大家注意，《中国医学大词典》在2159页，说火硝含有硫酸钠，《简明中医词典》第728页，说它含硝酸钾，最后我查《本草纲目》，《本草纲目》说，“火硝即是芒硝的表层”，芒硝在我们的《中药学》的，《讲义》上，说它含有硫酸钠，因此我说，承气汤里面硝、黄配伍，正好能够佐制大黄酸的继发性便秘，靠什么呢？靠硫酸钠来增加肠间的水液，机械性的扩张肠管，使它增强蠕动，因此，泻下作用很明显，《本草纲目》它说，火硝就是芒硝的表层，它含有硫酸钠成分。因此我认为，《中国医学大词典》和《本草纲目》，说得一致，应该把它说成火硝，药局提供的仍然是芒硝，我们觉得，在这里面用火硝也好，用芒硝也好，不仅是用咸寒软坚，通下的药，而且要让它入血分，化瘀，同时又要泄满，这就是在作用力上，好像是泻下作用，但是，也是取它消坚散结，入血分消瘀的作用，同时要泄满。关于矾石的问题，矾石，通常我们说有白矾的皂矾两种，白矾如果烧了，使用的时候叫明矾，比方说我们在皮肤科，或者是妇科里面，为了燥湿，为了止痒，取它的收敛作用，那是煅烧以后用，把它的水分全去掉，叫做“枯矾”，这是关于白矾，烧一下，含有一定的水，叫做明矾，如果把它的水全去掉，就叫“枯矾”，皂矾，本方用的是“皂矾”，也叫“绿矾”，还叫“青矾”，这是从颜色上，有白、有青两种，皂矾也是“绿矾”，就是取它的什么作用呢？能够帮助入气分，化湿利水，所以，一个入血分的药，消瘀、除热、泄满，而皂矾入气分，化湿利水，两药全起来，为了保护胃气，他用大麦粥来和服。
请大家看这个方的组成，特别说了硝石，矾石要烧一下，1：1，然后，“上二味为散，以大麦粥和服方寸匕”，一天三次，现在的用法，把它做成丸药，就是用大麦汁来熬，成粥状，给它做成小丸，做成五味子大小的就行，象有的加上一些驱虫类的药，治疗脑囊虫病，就是硝石矾石散方加驱虫药，治脑囊虫病，这个方现在疗效不错，所以，硝石矾石散，即入气分，又入血分，既能化湿，又能消瘀，作用是非常好的，我觉得，做成丸药，而且，仍然取大麦粥的作用，就是来和中调胃，兼顾了，特别是“方后注”中讲到，吃这个药以后，是散剂、成药，一日三次，病随大小便去，“小便正黄，大便正黑，是候也”，什么意思？就是服了这药以后得效的表现，也证明它瘀血也好，湿热也好，随二便而出，这临床也可以说是调服以后，攻邪而不伤正。石药，就是介壳类，或者是矿石类的药物，应用上，的确是应该注意，比方说，我们前面讲过桂枝加龙牡汤，剂型上，有的做成冲剂，做成颗粒，它就容易消化吸收，我们说对（胃及十二指肠球部），溃疡病人，愿意用瓦楞子（等制酸止痛药），是介壳类的药，如煅龙骨、煅牡蛎，或者是乌贼骨，本来是好心好意，为了制酸的，但是，你如果将其方在汤药里面，煮水喝，那行，甚至有的病人，即使你将汤药过滤得很清，用瓦楞子他都感觉到胃不舒服，所以，我觉得这个方子，他考虑得比较周全，一定得用大麦粥的汁和服，为了保护胃气，现在做成了大麦粥的糊糊，再做成小丸药，仍然是取它减少对胃的刺激作用，所以，矿石类的药物，怎么在赋型剂上考虑，我觉得，仲景也给作出示范了。
关于这个方子的应用，就比方刚才我讲，到底这矾石（火硝）怎么用，实际上，是张锡纯在《医学衷中参西录》中，提出的一些看法，把它做成丸剂，也是张锡纯的经验，比方说，有的人用这个方子，来治疗胆石症导致的黄疸。刚才我讲了，茵陈五苓散进行加味以后，对于胆道结石，特别是泥沙样的结石，疗效非常的明显，这个方子（硝石矾石散）如果再加上，也是很可以的，就是说对胆石症有效。现在临床实践证明，中药的排石作用，对泌尿系结石，小于0.7cm的，效果非常显著，结石的大小和结石的性质有关系，和形状也有关系，比方说胆道结石，刚才我特别侧重讲的，是泥沙样结石，特别是胆道的，或者是胆总管的，胆囊内的泥沙样的结石，通过药物促进排出，如果是肝内胆管的结石，不管大小，有难度，不容易排，这就是根据临床情况，当他（病人）疼痛剧烈的时候，还应该对症治疗，不要急于排石，因为它容易引起疼痛剧烈，所以，一般还是在缓解期的时候，去治其本，再排石，这几张方子都有启发意义，关于女劳疸的问题就讲到这。现在临床感觉，昨天我已经讲过了，相对于疾病发展到中后期的，一种表现，是女劳疸，倒不一定要追究，非得是房劳伤肾所致。
今天分4个段落来讲这个条文，大家也可以看出来了，腹水的话，脾肾两败的时候，这个病难治了，也证明它是中晚期了，下面再讲，就是一些兼症的情况，比方说第16条，黄疸兼表证的问题：
“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”（二类）
“诸病黄家，但利其小便”，我们昨天已经说了，因为“然黄家所得，从湿得之”，给湿邪以出路，刚才我们所讲的一些方子，有的涉及了，比方说女劳疸，若兼瘀血，得有消瘀的药，不单纯利小便。“假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”到底是什么样的表证？如果从桂枝汤来讲，《伤寒论》里面提到，“酒客”，禁忌桂枝汤，为什么呢？因为酒客是属于湿热偏盛，禁用桂枝汤，那也等于告诉你，桂枝汤不能用于湿热黄疸，这个表虚到底是什么样的表虚？什么样的黄疸呢？若是桂枝汤打底的方，它就应当首先讲，寒湿发黄更为合理，再么就是湿重于热证，但是，是表虚发黄，才能用桂枝加黄芪汤，这是从方测证，它是用桂枝汤解表，为什么还要加黄芪？从黄芪的作用上来看，是要扶正的，或者说助气托邪，不是益气固表，有的说，他有汗出，你现在是不用利小便，而用汗解，但桂枝汤发汗是轻微的，而且是要通过它来调和营卫的，关键是桂枝汤的调和营卫作用，那么黄芪，在我们的《讲义》上就强调，它是助气托邪的作用，因此我说，从方测证，它一定得是兼有表虚证，而不能兼表实证，表实无汗，可不可以用这个方呢？坚决不能用，用《伤寒论》的，麻黄连翘赤小豆汤，所以，兼表证，是表实证，还是表虚证，是湿热发黄，还是寒湿发黄，现在说清楚了，最适应于寒湿发黄的表虚证，通过桂枝加黄芪汤，即调和营卫，又要助气托邪，这个比较简单，在黄疸兼有表证的情况下，一定是寒湿发黄表虚，和我昨天讲“黄汗”，桂枝加黄芪汤证的意义不同，同样也是调和营卫，那个侧重在解决阳郁的问题，要解决除湿的问题，所以，这也属于“异病同治”的原则。
下面就是21条，它讲的是柴胡汤证，要说柴胡汤，是用小柴胡汤好，还是用大柴胡汤好？这里仲景留有余地，商量着办，根据临床辨证所见来决定：
“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡杨。”（）
说“诸黄”，是各类黄疸，“腹痛而呕者，宜柴胡汤”，我说各类黄疸，它也应该有个局限，从柴胡汤来说，它毕竟是和解少阳，有清热的功效，因此，还得偏于湿热发黄更为合理，寒湿发黄不能用这个方，昨天我已经讲了，寒湿发黄一定“于寒湿之中求之”，茵陈术附汤、茵陈理中汤那一类，这个“诸黄”，还是从阳黄，湿热发黄来说，“腹痛而呕者”，这就是少阳证里面所兼有的，包括我们《伤寒论》里面，讲的往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干，目眩，这里面强调了“腹痛而呕”，是邪在少阳的，应该和解少阳，肯定在小柴胡汤证，所以，要和《伤寒论》结合起来学习，小柴胡汤证还说，“但见一证便是”，这里面强调黄疸前提，得先是发黄了，患了黄疸，然后才见“腹痛而呕”，这种情况用小柴胡汤，什么情况用大柴胡汤呢？如果有大便秘结，我们所说少阳、阳明合病的时候，热盛里实，在我们讲第十篇《腹满病》的时候，叫做“按之心下满痛者”，还是偏于实证、热证，腹满而呕，大便秘结，这就是里热，叫做热盛里实，不用大黄硝石汤，用大柴胡汤，这意义不一样，这是黄疸兼有少阳、阳明的情况，和刚才我说的，急重的黄疸是不是不一样？都是湿热黄疸，但那个为急重，而这个是兼症，需消除兼证，兼证除掉了，马上还得根据黄疸的情况，辨证施治。因此，治疗黄疸、治疗肝病，为什么以小柴胡汤，作为基础方，这也是临床常见的原因，我觉得，等于在《伤寒论》的基础上，《金匮》又把它重申一下，而且要教你根据临证的情况定，是用小柴胡汤，还是用大柴胡汤，但是，一定要中病即止。
又讲了一个变证，黄疸误治成哕，20条叫做：
“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之”（二类）
这是讲了一个什么情况呢？比方，“小便色不变”，那就证明尿色黄不黄赤啊，象不象皂角汁啊？肯定不是，所以，它这里面，首先强调，小便在颜色上接近正常，“小便色不变，欲自利”，这个“欲自利”是大便的情况，因此，这就是脾胃虚寒造成的，这也等于把发黄的问题，限定在寒湿发黄，和我前面讲的小柴胡汤证就不一样了，这是寒湿发黄，才是“小便色不变”，而且大便“欲自利”，还“腹满”，并且兼有喘证，这都是一种虚寒的情况，这种腹满应该按照虚寒腹满，表现为喜温喜按，按之不痛，腹部比较软，这是寒湿发黄和湿热发黄，明显不一样的地方，喘的问题，我觉得，它绝对不是象我们讲的肺系，那种咳喘不得卧的程度，一定是一种少气无力的表现，虚寒象嘛，它也应当兼有四肢欠温等症，如果把湿热黄疸和寒湿黄疸的鉴别点，搞清的话，我认为好像不难鉴别，但是，临床复杂，就复杂在什么地方呢？有时候阳黄、阴黄两者难以鉴别，特别是湿重于热型的阳黄，也表现为，一种就是寒湿象，和我们讲的阴黄之间，有时候从黄色上不好鉴别，现在我理解，完全靠是鲜明如橘子色，还是色晦暗，拿这个作为辨证的唯一要点，是不够的，我觉得，张仲景在本篇里，一个非常有启发意义的，辨证的重要意义，在于你应该辨类型，比方湿热发黄证里面，你得辨是湿重呢？还是热重，还是湿热两重？这很重要，这等于说不要看表象，要看全身的体征，我们从理论上看原文，也能很清楚，这是寒湿发黄，而不是湿热发黄，我这么讲，是不是大家也能感觉出很清楚？在临床上，一定要把湿热发黄里，湿重于热型那种黄色，和阴黄的黄色晦暗区别开来，更重要的，我说辨类型，要结合全身的体征、临床表现，综合起来看，现在，我们从这原文一看，这是寒湿发黄，毫无疑问，因为一派的虚寒象，小便清长，大便自利，此外，我说还可以兼有手足欠温，包括腹满喜按，腹软，“喘”，是一种少气无力的表现，这时候，你如果在处方的时候，没有搞清，结果下茵陈蒿汤，或者茵陈五苓散，这叫误治，就出现了“哕”，为什么会出现“哕”呢？苦寒伤胃，本来它就是一个脾胃虚寒证，你再用苦寒药，犯“虚虚之戒”了，伤了胃气，所以胃气上逆，说苦寒之剂，伤及中阳，胃气失和，变成了哕证，是胃气上逆的一种表现，而且是一种虚证表现。
我临床看，有的不是因为误治所致，疾病本身有此症，误治所致的我也看过，比方说，有一个人是外出，去海边的城市吃海鲜，是生吃的多了，还是那海鲜本身就没搞干净，引起戊肝，戊肝是吃进去的，它好在哪呢？和甲肝一样，治好了就好了，没有变成慢肝（慢性肝炎）的可能，但是，戊肝，现在咱们在诊断上，一定要配合西医的实验室检查，这个病人就是属湿热发黄型，偏于湿盛，所以，在辨证上，就搞不清楚是阴黄，还是湿盛的阳黄，医生就下茵陈蒿汤为主方，结果这个病人就哕，实际上，应该用茵陈五苓散，其中栀子少用，或者把大黄去掉，这等于我现在又讲一个，茵陈蒿汤，或者是茵陈五苓散，在热象不清，或者不重的时候，大黄和栀子减量，或者不用，就是给他用上黄柏了，用这一类药，甚至可以用黄芩，少量更合理，如果说寒湿发黄，那绝对不能用，应该用茵陈术附汤，象我刚才说的那位病人，他就按照“哕者”，用小半夏汤，为什么用小半夏汤呢？生姜、半夏，正好能够温胃，又能够降逆止呕，止哕，现在，没达到呕吐的程度，“欲呕”，“哕”，胃气上逆所致，因此用小半夏汤，现在请大家注意，吃螃蟹的话，为什么一定要给你送上姜末和醋，我昨天还讲米醋的作用，可不可以理解，生姜温胃，醋也是温性，它能够祛寒湿，所以，食疗的配伍上也是很讲究的，我们要记住小半夏汤，得什么情况下才能用呢？误治是一个因素，假设说，黄疸出现胃气上逆，是属于寒湿型的，小半夏汤可以当作药对加进去，这一定是限制在，寒湿胃气上逆的哕证，所以我觉得，张仲景这个黄疸篇写得真全面，不仅把黄疸病类型分清，而且湿热发黄偏重为常见，到现在也是这样，湿热发黄，确实比寒湿发黄多见，在这里，我又强调在中医临床上，湿热两盛型多见，再就是湿重于热型比较多见，而且，湿重于热型者退黄，需要一段时间，这都讲得很清楚，再一个，就是注意它的兼症，黄疸的兼症，在治疗上很麻烦，所以，他（仲景）不厌其烦的，讲了这么多，都给一一举例。
最后我们要讲虚黄，虚黄也叫“萎黄”，我曾经在《绪言》里面，讲到文法的问题，借宾定主法，张仲景在这一篇里面，实际上以此借宾定主，因为这一篇章里，一共22条原文，最后讲萎黄，就是拿萎黄和黄疸进行比较，来强调黄疸病一定得，是以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，它的发病，有湿热发黄、寒湿发黄两种，又根据病因的不同，分为谷疸、酒疸、女劳疸，这又是源于《内经》理论，发展而来，现在我们来说，虚黄怎么讲，22条：
“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”（二类）
“男子黄”，这就证明，还是用“男子”来代替，来代表虚劳之义，虚黄如果和其它黄疸的区别，首先说，这种黄，即不是橘子色那么鲜明的黄，又不是晦暗的烟熏的黄，和湿热发黄、寒湿发黄，没有关系，这个黄是萎黄，也是属于一种“脾之色外露”，它不象黄疸，必见小便不利，当然女劳疸除外，现在讲，小便自利，又见于虚黄，所以，是脾胃中焦虚寒，气血不足，化源不足，肌肤失荣，那表现的是萎黄之色，“脾之色外露”，当然，它应该兼有中焦脾胃虚寒的，一些兼症，象刚才我们说到，凡是虚寒证，一定得有身倦，乏力，纳呆，少气，腹痛，或者腹满，它比较软，喜按的，大便溏泄，这是萎黄，萎黄的话，身黄是这个特点，关键辨出，一个是小便自利，再一个是目不黄，一定是目不黄，与黄疸的鉴别要点，黄疸一定得是，目黄、身黄、小便黄，而这个（虚劳萎黄的）黄是萎黄，目不黄，小便自利，所以，用虚劳小建中汤，小建中汤的作用，就是我们已经反复讲过的，补脾建中，以滋化源，化源充足了，气血充足，气血充足，正气来复，正气旺盛，疾病就康复嘛，所以，这正好和第一篇，第1条相符，叫做“脾旺不受邪”，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我讲原文的本义，是拿萎黄和黄疸进行鉴别，强调黄疸是一个什么样的疾病，这是借宾定主。实际上，我们临床看，在黄疸恢复期的阶段，一类的黄疸残留，就是胆红素已经降得差不多了，却没有完全恢复，这时候，用虚劳小建中汤，通过温补，建立中气的办法，促进他（病人）康复，这是一类。第二，就是黄疸恢复期的时候，脾胃消化功能比较虚弱，用小建中汤为基础方，增加他的食欲，调整他的脾胃功能，所以，这又是一个从调补之义，对肝病，黄疸病，是一个不可缺少的治法，这是22条，讲了萎黄的兼症。
实际上，我们《讲义》上还有17条，对萎黄属于燥结发黄，兼有瘀血者，提出的猪膏发煎，请大家看第17条原文，六版《金匮讲义》，把这个条文取消了，就讲了萎黄小建中汤，17条说：
“诸黄，猪膏发煎主之。”（三类）
又写一个“诸黄”，这需要从方测证，既然属于萎黄，它就是萎黄范围里的，猪膏发煎怎么用呢？一个，就是我们所说的猪油，猪油就是猪膏，把肥肉?了以后，不就变成猪油了吗？然后用乱发，象鸡子大的乱怪三团，放到锅里，一起用油煎，实际上，发就熔解到猪油里了，这里不是取它血余炭的作用，但是取它入血分消瘀之力，猪膏，咱们说若大便燥结不通，主张喝生豆油，或喝香油，那不也是靠油脂类来润肠通便吗？猪膏的作用，我认为也是这样的，就是一种润肠通便的作用，所以，大便燥结了，要润肠，当然是因为他伴有少腹的急满，这是一个救急的办法，快速的，在家里用很简单，用油，把头发剪下来一块，放到锅里一煎，让头发与猪油熔在一起了，这两味药合起来什么作用呢？乱发，能够消瘀结，也能够通大便，特别是猪油，能够利血脉，解风热，润燥结，所以我说，这就是一个润燥、润肠，消瘀、通便的办法，对于萎黄提出这样的治法，《讲义》上也说，［按语］上，本条所谓“诸黄”，应该活着，因为本方不能治一切黄疸，更不可以用于湿热黄疸，这实际上就是治标，所以，不能用于湿热黄疸。
整个22条原文，讲完了，下面，我把全篇进行一下小结，之后我再讲一些我临床的想法，提供给大家参考：
小结
黄疸病脉证并治第十五
┌概 念：以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病
│分 类：谷疸、酒疸、女劳疸（黑疸、黄疸）
│湿热黄疸的病因病机：外感时邪 ┐风邪化热，湿热之邪郁闭 （01）
黄│ 饮食失节、不洁┘于脾，陷于血分──瘀热以行
│ ┌谷疸┬病因病机：因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致
│ │ │主 症：食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄（02）
│各种│ └ 或 食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟（03）
疸│ │酒疸┬病因病机：因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致（2、4、5、6、15）
│黄疸│ └主 症：心中懊憹而热或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦
│ │女劳疸┬病因病机：因房劳伤肾，致肾虚有热 （2）
│临床│ │主 症：身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，
病│ │ └ 腹如水状不治，尺脉浮
│特征│黑疸┬病因病机：因酒疸误下或各种黄疸迁延日久不愈，
│ │ │主 症：目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，
│ └ └ 皮肤爪之不仁，其脉浮弱 （07）
│鉴别┬湿热┬主 症：渴欲饮水（不喜热饮），腹满硬，？？？？？？？偏实热
│ │黄疸│ 小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦
│ │ │ （色如橘色，鲜明，属阳黄）
│ │ │病因病机：脾湿胃热，瘀热以行
│ │ └治 则：清泄湿热以退黄
│ ├寒湿┬主 症：喜热饮或不渴，腹满（不硬？？，属虚寒），舌、（身）
│ │黄疸│ 萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉
│ │ │ 迟（无力），（色如烟熏，晦暗，属阴黄）
│ │ │病因病机：素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳→湿从寒化
│ └ └治 则：湿中散寒除湿退黄（03、10）
│病 因：然黄家所得，从湿得之 （08）
│治 则┬诸病黄家，但利其小便 （16）
│ │热在里，当下之 （08）
│ └酒黄疸者，……其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。（05）
│辨证施治┬湿热两盛型之谷疸──茵陈蒿汤──清利湿热退黄（长于泄热）（13）
│ │湿重于热型之黄疸──茵陈五苓散──利湿（清热）退黄（长于利湿）（18）
│ │热重于湿型之酒疸──栀子大黄汤──泄热清心除烦（重在除烦）（15）
│ │热盛里实型之黄疸──大黄硝石汤──通腑泄热退黄（重在攻下瘀热）（19）
│ │寒湿发黄兼表虚──桂枝加黄芪汤──调和营卫，助气托邪（16）
│ │女劳疸兼──硝石矾石散──消瘀化湿（14）
│ │黄疸误治变证：变哕──小半夏汤──温胃化饮，降逆止哕（20）
│ │ 腹痛而呕──柴胡汤──和解少阳（21）
│外治：瓜蒂散搐鼻［？？］
└预后：（11、12）
萎黄┌虚劳萎黄──小建中汤──补脾建中，以资化源（22）
└胃肠燥结兼瘀血──猪膏发煎──润肠消瘀（17）
请同学们看《黄疸病》篇的小结，概念，以目黄、身黄、小便黄，为主症的一类疾病，从中、西医的认识上，从古至今，都是这么样公认。分类，本篇有特色，是在《内经》理论基础上，把它分为三疸，叫做谷疸、酒疸、女劳疸，但是，内容上涉及到了，黑疸和狭义黄疸。那么，这《黄疸病》篇名指的，广义黄疸，这个篇中的黄疸，就是涉及狭义黄疸了。湿热黄疸的病因病机，外感时邪，饮食失节、不洁。风邪化热，湿热之邪郁闭于脾，特别是陷于血分，瘀热以行。第1条说的是黄疸的病因、病机，实际上是湿热黄疸的病因病机，这一定要明确。
各种黄疸的临床特征，谷疸，病因病机，因饮食失节、不洁，湿热或寒湿内阻中焦，郁蒸所致。主症上，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，小便不通，身体尽黄，是第2条；第3条，寒湿谷疸，症见食即为满，食难用饱，小便必难，脉迟。我觉得，作为谷疸的辨证要点，至少要记住食谷即眩，小便不通，身体尽黄，黄色鲜明，那么作为寒湿的谷疸呢，就是要记住食即为满，小便必难，脉迟，脉迟是辨证要点。
酒疸，病因病机，因嗜酒伤中，湿热内蕴，清浊升降失常所致，我今天把所有有关酒疸的内容，给大家综合了，主症是心中懊憹而热，或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，脉浮或沉弦，这是给治法以提示，作为酒疸，是湿热发黄，没有寒湿发黄，所以，它这个脉一定是偏于热盛的。
女劳疸，病因病机，因房劳伤肾，致肾虚有热，这个“热”，是阴损及阳以后的一种阳浮，主症，身尽黄，额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，小便自利，腹如水状不治，尺脉浮。这一定以“额上黑，小便自利，尺脉浮”为辨证特点。
黑疸，病因病机，病因上，两种，一种是酒疸误下所致，一种是各种黄疸，迁延日久不愈所致。主症上，目青面黑（虽黑微黄），心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱。
湿热黄疸里面，主症是渴欲饮水，不喜热饮，腹满，这是偏于实热的特点，不说了，小便不利，大便多燥结，脉弦数有力或沉弦，在颜色上一定有橘色，鲜明，属阳黄性质。病因病机，脾湿胃热，瘀热以行，治则，清泄湿热以退黄。这是根据第9条和第3条，给大家综合的湿热发黄，到后世，把它归类为阳黄的基础。
寒湿黄疸，主症，喜热饮或不渴，腹满，具备虚寒腹满的特征，舌、（身）萎黄，躁而不得睡，小便难，大便多溏，脉沉迟无力，在颜色上如烟熏，晦暗，属阴黄。病因病机，这是素体的脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，为什么有的人患湿热黄疸，有人患寒湿黄疸，体质因素不同，当然，这个体质的决定，比方说偏阳盛的人，他就容易热化，湿从热化。湿从寒化，是因为体质上为虚寒体质，或者是因为其它原因，造成的伤及脾阳，伤及中阳了，就容易湿从寒化，所以，这个地方讲，病因病机，为素体脾胃虚寒，或寒湿伤阳，湿从寒化，而湿中散寒，除湿退黄，是它的治疗原则。这是我们把第10条和第3条综合，给大家归纳的。
黄疸病的病因和治则，这是从第8条说，“然黄家所得，从湿得之”，因此，治则，16条：“诸病黄家，但利其小便”，8条：“热在里，当下之”，5条对酒黄疸，根据脉象，分有吐法和下法，这都给具体解释了，也等于说，利小便是它的正治，但是，也不是唯一的治法，需要辨证施治。
在辨证施治里面，我说，它侧重于分类，侧重于对兼症的鉴别。湿热两盛型的谷疸，用茵陈蒿汤，清利湿热退黄，长于泄热。湿重于热型的黄疸，用茵陈五苓散，利湿清热退黄，长于利湿。热重于湿型的酒疸，用栀子大黄汤，泄热清心除烦，重在除烦。热盛里实型的黄疸，用大黄硝石汤，通腑泄热退黄，重在攻下瘀热。这四方证的比较，我用了一个表格给大家归纳了，现在我说，不要去拘泥，是谷疸，还是酒疸，还是黄疸，只要在类型上搞清楚，是热盛型，还是湿盛型，还是湿热两盛型，用这些经方进行化裁，兼证里面，有兼有表虚的，是寒湿发黄兼有表虚证，用桂枝加黄芪汤，调和营卫，助气托邪。女劳疸的正治法，补肾，肾阳虚证，用《金匮》肾气丸，肾阴虚证，用六味地黄丸，硝石矾石散，是针对瘀血兼有湿热的，取消瘀化湿之效。黄疸误治的变证，变哕了，用小半夏汤，温胃化饮，降逆止哕。兼证里面，如果腹痛而呕，用柴胡汤，是小柴胡汤，就是和解少阳的作用，若用大柴胡汤，取其和解少阳，内泄阳明之功。
再一个，介绍了外治法瓜蒂散的搐鼻，有利于退黄。最后讲萎黄，是虚劳萎黄，用小建中汤，补脾建中，以资化源。胃肠燥结的这种蒌黄，是兼有瘀血，用猪膏发煎，润肠消瘀，通便。
好，这堂课到这里， | 
发表于 2016-5-5 18:13:49
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