第12集 《金匮要略》第一篇：小结

宋利

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王雪华金匮要略讲稿如下:
        黑板
       第17条　　审因论治
       五、转归与预后（11、12）
       浸淫疮
       好，我们来讲第17条，审因论治的原则。请看条文：
       “夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”（二类，熟悉）
       这里面的［词解］，就象《讲义》里面所提示的，“在脏”也是在说泛指在里的疾病，“攻”和前面讲的“救”，救治，当治疗讲，救治之义。“所得”，这个“所得”实际上是两方面的意思，原文的［释义］里讲是病邪相结合，［选注］里第二个［选注］，请大家注意，就是《金匮要略浅注补正》，唐容川，作者是清代的，他在他的注解里面，又提出了一个什么呢？“《内经》曰：‘五脏各有所合’此云病在脏者，当随其所合之腑而攻治耳……渴系肾脏之病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故也”，这就等于他提出了一个，不从病因上来进行考虑相结合的问题。第二个解释就是说脏病治腑，所以，请大家注意，“所得”词解，除了要知道指病邪相结合的意思以外，还应知道唐容川《补正》关于脏腑相合的原理，病在脏，治在腑，所以“脏病治腑”，这个尽管所论不同，但是道理皆宜，都有临床意义。我觉得这个条文里面的经典句就是，“当随其所得而攻之”，就是要“随其所得”，这个“所得”一定不要和上一条的“所得”搞混，上一条是指的什么呢？适应于病人的饮食、居处，现在要强调的，是在治法、治则上，要求审因论治，审证求因，或者说从治法上，病在脏，治在腑；病在腑，治在脏，这在治法上又拓展了一个思路。
       下面讲要“审证求因”，首先他举个例子，叫做“如渴者，与猪苓汤”，这就是一种省文法，渴的原因多了，都用猪苓汤能行吗？但是它这就是仲景自己把他熟悉的，点到为止，那我们就只好从方测证，猪苓汤所治的这个病证，它应当兼有什么症？才能用猪苓汤治之呢？除了渴以外，应当发热，最主要是小便不利，这就叫“审证”，得把没写出来的，在无字之中把这个症补充进来。因为咱们审这个证，要求因你得把病因、病机分析出来，猪苓汤证的病因病机，我们在《伤寒论》的《阳明病》篇，《少阴病》篇已经清楚，它属于热邪自己独伤人，还是热邪和什么邪气相结合呢？所以这就是教给你，不应该只看到热邪为害的问题，一定要看到热邪和水邪相结合，这就是“随其所得”，把病邪的相结合，给他找出了这么一个复合性的病因，要察清。这个地方就是热邪和水邪互结以后，不仅是互结了，而且还伤阴了，而猪苓汤的方剂组成，恰恰针对病机，有针对性的治疗作用，它就恰好发挥什么功效呢？育阴利小便而清热。又解决口渴，又解决发热，还解决小便不利。所以这个举例，它等于说，后面有一句话，“余皆仿此”，叫你“举一反三”，不仅猪苓汤是这样，要找相结合的病邪，比方说拿热邪来举例，热邪如果和瘀血相结合，张仲景也有方，还是《伤寒论》里的桃核承气汤，既要攻下瘀血也要去清热，所以热邪和瘀血相结就叫“蓄血证”，用桃核承气汤。如果热邪和宿食相互结，这一定是里实热结证，是用大承气汤，还是小承气汤，还是调胃承气汤？这就看热结的程度，体质的情况，综合来分析再选用，热邪如果和痰互结，张仲景的方，还是《伤寒论》中比较熟悉的，小陷胸汤连、夏、蒌嘛，用温胆汤行不行？属不属于痰热互结？也可以，特别是临床见有痰热导致的，精神神经症状，特别是失眠，温胆汤，甚至连《蒲辅周医案》里边有，对冠心病是用十味温胆汤，这都是从痰热互结来考虑的。
       我现在讲第二点意见，就是对于“相结合”是从脏腑相合来理解，从唐容川的注解，我们可以看到，他把口渴、小便不利、发热等症，认为是病在脏，病在肾脏，因为肾为水脏，从蓄水证来说它是少阴热化，所以用猪苓汤从膀胱的利小便法，来解决口渴、小便不利、发热症，这就叫做“脏病治腑”法。这个认识我觉得临床实际意义，也是对中医治疗又多出一种治法，多出一条思路。比方说在儿科里面，常见的消化不良证，如果缠绵不愈一段时间以后，他口腔出现溃疡（口糜泻），也不容易好，给核黄素，有的说给制霉菌素片，效果不好。我们考虑从中医基本理论来说，是心热移于小肠，代表方：导赤散，或者用导赤散配合核黄素（维生素B2），都比单一的用药疗效好。这个有待于临床继续观察、总结它。还有比方说咳嗽的病人，往往伴有大便干燥，或者便秘的情况，这个在小孩也尤为突出，这时候也可以根据辨证施治的底方，在那个方基础上，加入象杏仁、瓜蒌仁，包括桔梗，这就是从“肺与大肠相表里”，这样一个基础理论出发，基本知识出发，象桔梗它就有开提肺气，疏通肠胃的作用，而且桔梗配甘草，是我们治肺痈的一个化痰，祛痰的方剂。有的小孩，他患肺炎，也可能伴有上呼吸道的感染症。因为肺炎是下呼吸道的一个感染症，往往是起于上呼吸道。那么桔梗、甘草对于扁桃体的，包括鼻粘膜的感染症，都有治疗作用。这样的药物加减，我看和“脏病取腑”，“腑病取脏”这样的一个治法，给予的启迪是很重要的，这个供大家临床实践上作总结。
       第五个问题，就是关于转归与预后，这是12条，三类原文。昨天我在讲病机，讲到“厥阳独行”的时候，曾经把11条里的“卒厥”，12条里的“脉脱”联系在一起，来说明病理状态，就是疾病的发生，中医认为就是阴阳的偏盛偏衰，阴阳相维系是正常情况，一旦阴气衰竭，阳无依附，就会怎么样呢？有升无降，有阳无阴，就称之为“厥阳独行”。也讲了“卒厥”和“脉脱”那种突然出现脉乍伏不起，摸不见了，循环衰竭，也就是入脏，因此它的预后不好。
       现在我要讲的这个预后，仍然是以脏、腑分内、外，分轻、重，又以浸淫疮为例证，它是一个疮疡的病，它预后判断也是，根据若由外传内，难治，预后不良，反过来说，若病由内传外，就是好的征象，容易治，这也是一种举例说明。在杂病里面，既要观察疾病发展的不同阶段的，主要脉证表现，来选方用药，观察疗效，同时要判断药后，它是向好的方面发展呢？还是向不好、甚至恶化的方面发展？这个也是很重要的，有的时候，不是我们开方，方方都那么理想，都那么起效，这时候你得时时掌握时机，和它病情发展的阶段，然后按照我们中医的基本理论，特别是仲景杂病的理论，来指导临床实践。
       好了，第一篇的主要内容，共十七条原文，我讲完了，下面，我用表格的形式把我所讲的五个问题，特别是把原文的经典句式，作为本篇小结。
       小结
       脏腑经络先后病脉证第一
       一、预防医学与病因
       1.治未病
       ├─未病防病┬四季脾旺不受邪（01）
       │　　　　　│若五脏元真通畅，人即安和（02）
       │　　　　　│若人能养慎，不令邪风干忤经络（02）
       │　　　　　│更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏（02）
       │　　　　　│服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘（02）
       │　　　　　└不遗形体有衰，病则无由入其腠理（02）
       ├─已病防传（变）─见肝之病，知肝传脾，当先实脾（01）
       ├─早期治疗┬适中经络，未流传脏腑，即医治之（02）
       │　　　　　│四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩
       └　　　　　└勿令九窍闭塞
       2.虚实异治─虚虚实实，补不足，损有余，是其义也（01）
       │　　以肝病为例┬肝实证─见肝之病，知肝传脾，当先实脾（01）
       └　　　　　　　└肝虚证─补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之（01）
       3.病因
       ├千般疢难，不越三条
       │　　│　　　　（　　　　　）
       │　　├经络受邪──────→入脏腑，为内所因也（02）
       │　　│　　　　（　　　　　）
       │　　│　　　　　　　　（　　　　　）
       │　　│四肢九窍，血脉相传────→壅塞不通，为外皮肤所中也（02）
       │　　│　　　　　　　　（　　　　　）
       │　　└房室、金刃、虫兽所伤（02）
       │反常气候─未至而至，至而不至，至而不去，至而太过（08）
       └五邪中人，各有法度（风、寒、湿、雾、榖饪之邪）
       二、病机　　阴阳失衡──有阳无阴──厥阳独行（10）
       三、四诊举例
       ├望诊┬望气色┬面部（3）
       │　　│　　　└鼻头
       │　　└望形态─呼吸（05，06）
       ├闻诊┬闻声音（04）
       │　　└闻气味（见肺痈篇）
       ├问诊─所得，所恶，所不喜（16）
       ├切诊─同一脉象，脉位不同，主病不同（09）
       └四诊合参─四时各随其色，非其时色脉，皆当病（07）
       四、论治原则
       ├1.治未病
       ├2.虚实异治
       ├3.表里同病一一当分缓急，急者先之，当先救里（14）
       ├4.新旧同病一一治有先后，先治卒病，后治痼疾（15）
       ├5.饮食与调护：各随其所得（16）
       └6.审因论治：当随其所得而攻之［脏病治腑，腑病治脏］（17）
       五、转归，预后┬卒厥（11）
       └浸淫疮（12）
       第一篇小结，首先说预防医学与病因，“治未病”的内容，我们已经从三个方面概括了，如果用原文来进行概述的话，“未病防病”，“四季脾旺不受邪”是个重要的立论。
       “若五脏元真通畅，人即安和”，“元真通畅”对人体有什么重要性？
       “若人能养慎”，如何做到“养慎”，“内养正气，外慎风寒”，“不令邪风干忤经络”。
       “更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏”、“服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘”，这个都是按照“三条”的要求，所做出的摄生措施。
       最后要达到什么样的结果呢？“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”，请大家注意，“腠理”的概念是什么？这一定要记住，不管是名词解释，还是填空，你要照着原文一字不落的写正确。
       “已病防传”就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”提示了肝、脾，脏、腑的传变规律有先、后。
       “早期治疗”，原文说：“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”。我觉得“治未病”的思想，也是本篇的治疗原则之一。
       “虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”，就是不要犯“虚虚实实”之诫，一定本着“补其不足，损其有余”“虚则补之，实则泻之”，这是杂病总的治疗原则，等于第一条里面，说了两个治疗原则，不仅是预防医学思想，也是治疗原则。“虚实异治”前两个自然段，也是以肝病为例，肝实证就是“当先实脾”，或者说泻肝实脾，泻肝顾脾，而肝虚证的治法，是“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，也叫做“调、补、助、益”法，也可以叫做“酸、甘、焦、苦并用”法，这又是提示了两个治法。虚实就肝而言，也是要顾脾是一致的。
       病因，在第2条里面体现了仲景的“三条”，我请大家注意，它的病因涉及到的是外邪、六淫，还有“房室、金刃、虫兽所伤”，但是讲的是三条发病途径，时间关系不重复“三条”了，但是在邪气侵淫的途径上，既有由经络入脏腑，也有从四肢九窍、口鼻而入，或者是由肛、阴、包括两耳，这些都含在其中，所以九窍的疾病，张仲景也可以说开了先河。
       反常气候有四种情况“未至而至，至而不至，至而不去，至而太过”，含义是什么？我觉得尤其是当地的气候现象多变，确实就变成了致病因素，在那个时候，张仲景已经把它提出来了。
       还有的病人就涉及到“五邪中人，各有法度”，“五邪”是什么？风、寒、湿、雾、榖饪之邪，我已经用一个表格形式给大家概括了，因为它就是提示了一般的致病规律，和它应该表现的临床特征。
       二、第三（讲错了），讲的病机，我刚才已经重复了，“厥阳独行”这个概念是什么？为什么会出现“有阳无阴，有升无降”。
       三、四诊举例，望诊，包括望气色，这个气色在望诊的部位上，有面部、有鼻头，什么含义。望形态，呼吸。闻诊，突出在第4条里的闻声音，声音不同，病变部位不同。问诊，这就表现在16条，我刚刚讲过的审因论治的原则，问病人的饮食，问他的习惯，“素不应食而反暴思之”。问诊“所得”，他本身个体的喜恶，脏腑生理、病理状态下的喜恶，还有治疗方面、护理上的喜恶，都要照顾到，我已经给大家讲了，叫“近其所喜，远其所恶，适其所应”，是防病、包括护理上的基本原则。切诊，我特别是用了第7条、9条讲述的，同一脉象，脉位不同，主病不同。同一个浮脉，关前、关后，主病不同。四诊合参是第7条“国时各随色，非其时色脉，皆当病”，这就是第7条的经典句，我特别给大家讲了，不要拘泥在他所举的那个例子，就是春天见了秋天的色脉是当病，泛指内伤杂病，只要和节令气候，包括五脏应该相适应的变化，不适宜皆当病，全是病态。
       四、至于论治原则，现在如果加上前面的两个，治则：“治未病”和“虚实异治”，现在就是表里同病，当分缓急，急者先之，当先救里。新旧同病，治有先后，先治卒病，后治痼疾。饮食与调护就是“各随其所得”。审因论治的原则，“当随其所得而攻之”。还有一个就是脏病治腑，腑病治脏，两个意思都含在其中。道理是一样的，就是要看它，什么病邪和什么病邪结合，病在哪里，然后再针对性的治疗。
       五、转归和预后，包括“卒厥”，浸［jin］淫疮，这个也是判断预后，对杂病治疗也很重要。
       痉湿暍病脉证第二
       黑板
       痉湿暍病脉证第二
       一、概述
       1.合篇意义┬（1）病因均与外感有关
       │（2）初起首先太阳表证
       └（3）辨证与治法类于伤寒
       2.概念
       （1）痉病─是以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病
       病位─筋脉
       病因┬内因：素体津液不足或津液输布不利
       └外因：外感风寒之邪
       病机─邪阴筋脉，津液不能濡养筋脉所致强急不舒等系列症状
       分类┬刚痉─痉病主证+太阳表实无汗证
       └柔痉─痉病主证+太阳表虚有汗证
       3.痉病证治
       第11条　　论柔痉证治
       <分析>
       第12条　　欲作刚痉证治
       第二篇，实际讲了三个病：痉病、湿病、暍病。这个篇章实际上在《伤寒论》有，之后在我们的各论开篇第一篇又有，所以有的注家认为，是了结《伤寒》，进入《杂病》的一个过渡篇章。现在他讲的痉病、湿病和暍病，既不同于一般的外感病，又不同于一般的杂病。不同在哪？病因均与外感有关，所以把它放在《伤寒杂病论》里面，了结、去终结《伤寒》，开始步入经络杂病，哪几个病证开始，这就是它所处的位置，也说明这个，也可以叫做杂病篇的外感篇，也有这样的一个特点。
       下面我首先讲概述。合篇意义，对于病因，均与外感有关，比如：痉病，外感风寒，刚痉是外感风寒之邪，作为柔痉，就是以外感风邪为主。湿病，显而易见，外感的是湿邪，作为湿邪，它不独伤人，兼挟风邪，就是风湿之邪，兼挟寒邪，就是寒湿之邪。有的就是有化热、化燥的倾向，就变成湿热。作为湿病，我们要作为本篇里面的重点内容讲，如果说三级条文分类的话，作为篇章的疾病，湿病是一类，必须掌握，我作重点讲解。痉病就算二类，而暍病就是一般了解了（三类），暍病它外感的是什么邪气？是有严格的季节性，暑热之邪，暑热之邪也有兼挟，比方说暑湿，因挟湿，就变成暑湿之邪。暑热之邪，最容易伤气和气阴，所以气阴两伤证。它要在暍病里边特殊讲什么治法，什么代表方剂？这是关于篇名里面和外感有关的因素，我已经讲清楚了。再一个初起均首见太阳表证，这就和《伤寒论》辨证的方法，是一样的，首先太阳初起，之后它如果治之不当，可以深入到阳明，尤其是痉病，有太阳表实无汗证，有太阳的表虚有汗证，如果不治的话，深入到阳明，里热炽盛，使这种痉病更加严重，怎么急救，都在这个篇章里说。所以我们把它归纳为第三，就是辨证与治法类于伤寒，在杂病的内容里头涉及到本篇，仍然类于伤寒，所以处方也是很相似的。
       首先来讲痉病的概念，原文说是“颈项强急，卒口噤，背反张”，现在就是所有的西医和中医，在认识上能够共识，都以“项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为主症的一类疾病，就叫做痉病”，我在《前言》里已经说过了，就是《绪言》，痉病的命名是张仲景所创，关于痉病的临床主症，他的原文里面说：“颈项强急，卒口噤，背反张”这三个主症，中、西医，国内、国际共认的，就是张仲景的学术贡献。现在说为什么叫“痉”，《说文解字》说“痉，强［jiang］急也”，这个字不能念成强［qiang］急，“痉，强［jiang］急也”。因此病位在筋脉，是什么的强急呢？筋脉的强急，因此这躯干部的表现非常突出，是整个项背，颈项，而且到背部，甚至整个的躯体角弓反张。病因上，内因──素体津液不足或津液输布不利，这是素体的差异为前提。外因有外感风寒之邪，那是我刚才说的，有侧重风寒，有侧重风邪的不同。
       关于素体的问题，我想在这里多说几句，因为体质的因素，现在西医学在基因的研究上，相当的重视，而且发展非常快，在张仲景的整个杂病内容，包括《伤寒论》这本书里面，体现体质学说非常的清晰，我首先对于“体质”的概念讲一下，“体质，是由先天遗传，和后天获得所形成的”，两个方面，先天遗传，后天获得。“在形态结构、功能活动方面，是固有的”，就是亲兄弟、亲姊妹，都有差异性，是它自身固有的，“而且是相对稳定的个体特征”，孪生兄弟姊妹也有差异性，所以我说“在形态结构，功能活动方面，固有的、相对稳定的个体特征”，“并表现为与心理性格的相关性”。所以体质的表现有这么三方面，第一，在生理状态下，对外界刺激反应和适应上，有某些差异性，这是生理状态有差异。第二，就是在发病过程中，对某些致病因子有易感性，或者是叫易罹性，罹患的罹。在发病过程中，对某些致病因子有罹患性，或者说易感性。第三，病理发展中的倾向性，病理发展中，有它自己的倾向性。这就是说体质在临床表现上，一个是生理状态下，对外界刺激的反应和适应上，有某些差异性，第二在发病过程中，对某些致病因子有它的易感性或者易罹性，第三就是病理发展中的倾向性。在后天的因素中，主要与地理环境、年龄差异，饮食营养、精神状态、意志培养、体格锻炼、疾病的作用，和药物影响等等这些因素都有关系。由于体质的相对稳定性，人体对于感受相同的外因，和经过同样的物质在不同人身上，它表现为不同的证候，甚至不同的转归，不同的预后，这和体质因素息息相关。所以张仲景在他的“方后注”里，或者条文里面经常写到，什么“尊荣人”、“盛人”、“羸人”、“强人”，包括“湿家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“疮家”等等。这都是来表示体质决定证候，是以证的形成与人的不同体质为基础的，这也是以整体观念，脏腑经络学说为理论基础的，体现在对证候的认识离不开体质。
       我为什么要把这个说一下呢？就是说同样是外感风寒，感受了外邪，为什么有的人就是一场感冒，是一个太阳伤寒或者是太阳中风，为什么有的人却得了痉病，痉病它又有刚痉、欲作刚痉、柔痉，或者身热，阳明里热盛的这种情况。这个就和体质因素相关，因此我把内因概括为，素体津液不足或输布不利，请大家注意我们这五版《讲义》，它写的病因和病机，一会儿说：“津液被伤”，一会儿说是“津液不足”，还有的也提到了关于津液输布不利，我想一个体质因素全都说明了，就是这个内因，所以外因尽管有相同，结果证候表现不相同，这就是这种体质因素加上外邪，就易感，有它自己的疾病发生、发展的过程，好了这块就说到这里。
       下面我来说，按照我们中医的这个病因病机，怎么来归纳呢？就是由于这样的内、外因，造成的邪阻筋脉，津液不能濡养筋脉，病位在筋脉，我们说，中医的理论对于筋脉的濡养是靠津液，还靠什么？血、津血同源。靠什么来推动，来输布呢？靠气来推动，因此这还是气血津液辨证的体现，你别看是从外感，从体质来论病因、病机，我觉得根本原因，气、血、津、液都在其内，它就是不能保证五脏“元真通畅”了，不管是输布不利，还是津液被伤了，还是本来素体就津液不足，这里是不是就好理解了？下面分类是两种：刚痉和柔痉，在原文里体现的是一个省文法，一个“痉“字，就把它这个主症涵盖在其中，要说刚痉一定得是痉病的主症，再加上太阳表实无汗证，才是刚痉。如果是柔痉呢，就是痉病为主症，再加上太阳表虚有汗证，那就是柔痉。
       我说到证候了，就不想以原文一个一个讲了，为什么呢？我基本上把它这个纲领拿出来了，还有一个病因就是他讲的误治。在哪呢？咱们先看原文，第1条，第2条：
       “太阳病，发热无汗，反恶寒者名曰刚痉”（二类）
       为什么加个“反”字？强调这是刚痉，而不是太阳伤寒，太阳伤寒，发热、恶寒、无汗，是不是表证？这就是它的标志，太阳病提纲就已经说明了，现在说“反恶寒者”，等于张仲景用一个“反”字，强调鉴别诊断，我现在说的是刚痉，而不是一般的太阳伤寒证。第2条：
       “太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”（二类）
       有的书上，它可能不带“而”字，我们这个［校勘］它写了，第2条《巢源》没有“不”字，《脉经》“不恶寒”下有一个注解，表现它恶寒，这些都是版本上的内容。但是我们按这个原文，因为照着赵开美的影印本刻印出来的，咱们就这么背，原文就这么理解，刚痉、柔痉如何鉴别，我已经告诉大家了，请自己自习是个什么道理，从第3条讲预后，4、5、6条讲另一个病因就是误治，这里就是汗、下，包括“疮家，虽身疼痛，不可发汗”，这一条应该引起注意，这个“疮家”是因为疮家发汗，得的痉病呢，还是痉病以后，发汗得的“疮家”？所以这个“疮家”请大家注意，指素患疮疡或金刃创伤的患者，包括破伤风引起的痉病，也指这一类，它不经过误汗，是他自己这个病变过程中来的。现在看第7条就是讲痉病的本证，但是就它兼有的症，原文说是什么呢？本条论述外感痉病趋于热化的证候。
       第7条算二类原文，1条、2条分类是二类条文，熟悉。3条讲预后，一般了解，三类。4条、5条、6条讲误治，包括疮家的痉病，都是三类条文，了解就是了。第7条，二类，而且它是讲痉病主症的一个主要条文，但为什么我把它放二类呢？因为在我们讲了它纲领性的东西以后，基本上就掌握了，况且本篇所讲的痉病是指外感的痉病，和后世发展的热病痉厥，津伤的痉厥是有别的，但是它这个外感痉病，对后世那个痉厥的认识有启发作用，或者说它也是给它（痉厥），一些基本的纲领。所以我们要讲一下，第7条：
       “病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”
       所以我们把这个主症提炼出来，就是什么呢？“颈项强急，卒口噤”，“卒”表示发作性的，而且是急发的，不是说痉病一发作就没完没了，是阵发性，而且是突发。一个“卒”字代表了，“背反张”就是我们刚才说的，“角弓反张”，西医也是这么称的，所以很肯定的说这就是痉病，把痉病的概念，就是以主症为代表，是以症状命名的。
       现在我要说的是兼有症，就是身热、足寒，有的注家，比方《医宗金鉴》，就在［选注］的第二，看见了吗？《医宗金鉴》它说：“病人身热恶寒，是太阳表证也”，太阳始发，就是太阳表证。“颈项强急，面赤目赤，阳明证也”，就是阳明经循行部位，它整个筋脉拘急，“头热，阳郁于上也，足寒，阴凝于下也”，这就把一个一个的症，给它的小病机提出来，这就是23页，选注的第二个，《医宗金鉴》，就是吴谦，清代吴谦主编的，然后他说：“太阳之脉循背上头，阳明之经上挟于口，风寒客于二经，则有头摇口噤，反张拘强之证矣”。也就是说角弓反张这个痉病发作，在颜面的口噤不开，和阳明经循行部位有关，整个顶背就是太阳经，为什么首犯太阳，和风寒之邪有关，这个是把病机予以揭示，“此皆痉病之形证”，这个“形证”就是临床表现，“故首揭之，以为要领”。我说的意思是什么呢？《医宗金鉴》把他这个理解，表达出来以后，认为应该先把第7条摆到前面，说明什么是痉病，主症是什么，病因是什么，然后再说第1、第2条的分类，这也是他的见解，供作参考。但这一条，我们说主症之外，对兼症怎么来看？一类就是属于太阳表证，因为它具备着身热，它也说“时头热，恶寒”，包括“面赤目赤”，这个“身热”，还涉及到痉病趋于热化的情况，还有的认为“独头动摇”，伴随着“角弓反张，顶背强急”，是应该四个症，这是张仲景的独特见解，我们按中、西医合起来的说法，就是三大症为代表，为主症就是痉病，在它的原文里“独头动摇”，伴随着角弓反张，“卒口噤，背反张”。这一条就是请大家自己根据我说的，再自己自学。
       第8条在原文上包括“若发其汗者”，还是相别的这个部分，这个文字上有争议，所以这部分请大家自学，不占用时间了，因为它不是主要内容。
       “夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。”
       那么痉病的主脉是什么？这个就是第9条，我在《绪言》里面曾经说，比喻法，喻脉，曾经引过，说痉病主脉“紧如弦”，现在我要放到这儿来讲，我就是要纠正这种说法，一般的比方说在文法上，它只拘于字面，“如弦”就是形容它的脉紧，象弓弦一样，非常的不柔和，非常紧急。现在我要说，这个［校勘］“如”读为“而”，“如”是“而”字，二字在古人往往互用，“互用”就是它有互含性，是一种复合脉的意思，决不能把它当作连词，或是比喻，不能，它是一个复合脉，有互含性，因此这个就是“按之紧而弦”。这和它筋脉拘急是相一致的道理，而且这种紧急的脉，一点也不缓和，“真上下行”，就是寸、关、尺三脉都是这样的，这是痉病的主脉，还具体形容“弦紧有力，重按不减”，要和太阳病的一些病变的脉象，包括太阳伤寒的浮紧脉相区别开来，因为它是一个痉病，病在筯脉，而且是整个儿强急不舒的情况，所以它说“也可以含有沉紧之意”，我是在讲痉病的主脉，请大家注意，不是比喻形容词，而是复合的脉象，表现为有互用的意思。
       下面我就想进入痉病的证治，痉病证治涉及三个条文，一个是11条栝蒌桂枝汤证，12条的葛根汤证，13条大承气汤证，就这么三个条文。首先我们来说第11条：
       “太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”（二类）
       这是刚痉还是柔痉？他没说，怎么能知道是刚痉还是柔痉，就得从方测证，栝蒌桂枝汤是桂枝汤加栝蒌根组成。桂枝汤主治太阳中风，应该是有汗的，所以这里就是从方测证，能够知道这是指柔痉证治，从而得知。下面来分析一下，“太阳病”三字冠以条首，证明它这就是初起首犯太阳，是表证。“其证备”，也就是告诉你，前面第2条讲柔痉是什么样子啊？发热，恶寒还是不恶寒？这个说法就在这个［校勘］里，但是关键是太阳的表虚有汗，是它的鉴别要点，鉴别要点就在于它表虚有汗上。这样的“其证备”，就是第2条??痉原文，既要有痉病主症，又要有太阳表虚有汗，加起来，它这个痉病是什么程度了呢？身体强，几几然，咱们在《伤寒》里学的桂枝加葛根汤，哪块几几然，颈项那个部位，现在它身体强，整个身体，因为整个病在筋脉，这就说明这是柔痉发病的程度，具备主症的特点，同时又有太阳表虚有汗的情况，柔痉已作了。现在要和太阳中风进行比较，又是从脉象上来论述的，咱们开始不是说了吗？脉还有六个指导作用，现在看刚才那个主脉，就是它临床应见的脉象。现在来说脉“反沉迟，就是用作鉴别诊断”，沉迟和谁进行鉴别诊断，和太阳中风证的浮缓脉进行鉴别，所以它前面刚痉和太阳伤寒进行鉴别，也是用个“反”字，现在再一次用“反”字，用脉象来进行鉴别诊断，此为痉，我们说从方测证，这个痉是柔痉，因为桂枝汤主治的是太阳中风有汗证，为了解决它的痉病，怎么办？栝蒌根就是花粉，花粉有什么作用？滋生津液的作用，滋生津液就能濡养筋脉。
       这里有一个问题是什么呢？内因已经告诉你了，它素体上有津液不足或者输布不利，既然都有“几几然”，为什么不用桂枝加葛根汤？而是用栝蒌桂枝汤呢？这是病情上，那个（桂枝加葛根汤）仅仅是输布不利，在颈项的一个局部。现在痉病是在全身的筋脉，病的病位扩展了。病势程度，因为它是发作性的，严重啊，就是急证，现在既然津液不足，怎么还用发汗法呢？桂枝汤调和营卫，尽管是一个发汗轻剂，它毕竟发汗，发汗不是更加伤及津液吗？那对痉病的治疗是有利还是有弊？现在我们说，它这是一个病因疗法，“急则治标”，表证为急，先把风寒之邪祛除，因为它津液不足，还是那个素体的问题，体质的因素，不是一药而愈的事，不是急治就能解决的问题，现在要赶紧解决什么？阻遏在筋脉之间的风寒之邪，因此赶紧因势利导，就发汗，祛除外邪。这是一个病因疗法，同时也兼顾了津液不足的问题，所以用花粉，栝蒌根给后世的重大的治疗作用，就启发我们栝楼根滋生津液。因此栝蒌桂枝汤证，一个是表证叫做“其证备”，一定得是太阳中风证，在痉病的主症上，表现得特殊上，是“身体强，几几然”，全身筋脉强急，而脉象上，应表现的是痉病的那种强急不舒的，沉紧、弦紧脉，但这为什么沉迟了呢？阻遏筋脉，营卫滞行，被阻滞的结果。所以他说这是痉病常见的脉象，就在主脉的情况下具体分析，本证的脉沉迟，要和阴寒证相鉴别，这是沉迟中带有弦紧，弦紧是它的主脉，你再变化，离不开主脉的特征，所以也是痉病中的常见脉象。方剂的组成，一定不要忘了，它调和营卫用桂枝汤，是为了解决太阳中风的表虚证，是一个病因疗法，而且它重用栝蒌根切中病机，因此要明确是栝蒌根为主药，花粉滋生津液为主药，这也是和桂枝加葛根汤的根本区别，葛根也滋生津液，但这个是重用栝蒌根滋生津液，濡养筋脉。
       下面要说第12条，欲作刚痉的证治，什么叫“欲作刚痉”，就是刚痉初起，还没有象柔痉那么严重发病，什么情况？
       “太阳病，无汗而小使反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”（二类）
       刚才我们已经说了，刚痉一定是痉病主症，再加太阳伤寒表实无汗证，这个条文里所不可理解的地方，是什么呢？无汗一般来说，刚才我还讲了脉象，包括和汗液、血液和向体表的作用各有什么变化，对脉象有什么影响？现在无汗本来应小便反多，比方说咱们现在天凉了，汗少了，小便应该多，为什么反少呢？这个地方，也不正说明他的津液严重不足嘛，气上冲胸是怎么造成的？无汗，这种表邪不能够外达，所以再加上小便少，不能够下行，因此就上冲，出现冲胸的情况。口噤不得语和口噤不开，哪个程度为重呢？肯定口噤不开，卒口噤为重，口噤不得语，就好像是怎么样？牙关有点发紧，他倒不一定是还得拿筷子，或者拿什么压舌板去硬撬。这个就是口噤不得语，发紧，所以是一个“欲作刚痉”，是一个早期比较轻浅的病症。但是已经是刚痉了，怎么样呢？病轻。这个地方我要说，葛根汤，是什么药物组成的呢？既然是太阳伤寒无汗表实证，怎么不用麻黄汤，我说它辨证和治法上类于伤寒，这个地方，已经意识到了素体的津液不足，不能更加伤其津液了，但是在桂枝汤的基础上，调和营卫，觉得发汗力不够，加上麻黄和葛根，而且把葛根的量怎么啊？大于麻黄，就是使它通过汗法又不是过汗，是调和营卫之中把这种风邪祛出去，然后再重用葛根，滋生津液，濡养筋脉。所以两方比较，葛根和栝蒌根等于给后世一个，滋生津液的药物选用的办法，这就是等于专病专药，专用它的主要特效的作用。
       现在我想说的就是葛根汤，它煎服法里面是怎么要求的？上七味，“?咀”，“?咀”就是要把它咬啐，“以水一斗，先煮麻黄、葛根”，按照《中药学》的基础理论，基本知识来说，辛温解表的药物，质轻的药物，一定要后下，但是张仲景恰恰要求，必须麻黄和葛根先煮，在我们国内的资料，我没有看到专门的报道。
       09话
       后来有的人，大概是看到日人的资料、文献，他们就是在中药的、汉药的研究上，硬实有专长，他们作实验研究发现，麻黄和葛根在一起，先煮麻黄就是破坏它的麻黄碱和麻黄次碱，而且它在这里你看，先煮以后，“减二升”煮了以后减去二升，然后把上边的沫给抛掉。我的老师，老先生们说，“麻黄先煮去沫，防止心慌”，这不就等于先煎，破坏它的麻黄碱，麻黄素的那种升高血压，加快心跳的作用吗？所以他知道，药物用对了，煎煮法你得遵照，不按照这个办法，真有高血压的病人，痉病你还按照方投上去，你让人家血压是升高还是下降。葛根为什么要和麻黄同煎？他（日人）认为麻黄碱、麻黄次碱挥发以后剩下的那个物质，对痉病有解除外邪的作用，得用葛根的淀粉把它固定下来，就不能再挥发了，要保持药效。这是我在咱们的，这个《中国医学文摘》，外文版里，是在75年左右发现的日人的研究资料，我觉得正好解释了张仲景在煎煮法中，为什么麻黄要先煎、要去沫，唯独葛根汤把葛根和麻黄同煎？这里他又说明了一下，仅作参考，其确切性，因为我没有亲自去做实验。
       这个葛根汤和栝蒌桂枝汤，特别是桂枝的平冲降逆，在这里面也能体现出来，因为它有上冲之势，使得气上冲胸，桂枝加桂汤，我们就是桂枝汤，它是和解，调和营卫，祛除外邪，祛除风邪。
       下面我请大家看《讲义》的［按语］，就等于归纳我所说的［分析］“以上两条都是论述痉病，有表证的证治，也可以说是太阳痉病，病的重心在表，故治疗以解表为主”，这就是我说的病因疗法，先着急把表邪去掉。刚才强调的两条里面，有关痉病的四个特点，一定要引起注意。
       下面我再来讲第13条，第13条说：
       “痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齿介齿，可与大承气汤。”
       这个“痉为病”，就等于把痉病的主症进行了概括，含在其中了。有的版本上写的直接说就是刚痉，“胸满，口噤，卧不着席”，刚痉欲作的时候，是“气上冲胸”现在是“胸满”或者说胸闷，那么“口噤”就是比上一条文，说的“口噤不得语”是轻了，还是重了？显而易见，重了。就是比上证都重了，“卧不着席”，就是“角弓反张”的表现。卧不着席，这个背部已经离开了你那个卧位，叫“卧不着席”。“脚挛急”的“脚”字，只是脚丫子吗？确实在文法中讲，脚丫子确实是绷急。现在如果从《说文解字》看，就是“胫也”，“脚，胫也”，指小腿而言，就是指整个身体强急的程度，痉病发作，典型症状，他又用了一个语言进行了描述。不仅是口噤而且“必啮齿”，口噤不开到什么程度呢？上下牙摩擦，干脆撬你都撬不开，这就叫“必啮齿”。这种情况，已经从太阳表证的欲作刚痉，葛根汤已经不能胜任，也就是说病重药轻，已经从太阳经深入到阳明里盛了，里热偏盛。他想到了“可与大承气汤”，商量的口气不能“大承气主之”，为什么？大承气汤只是取其急救的办法，“急下存阴”，所以温病派兴起的时候，到清代时候说：“留得一分津液，就留得一分生机”，强调了保护津液的重要作用，对痉病的止痉很有效果。
       10话
       如果说临床意义是学术界长期以来，比较争议的问题，认为仲景时代的外感痉病，现在已经看不到了，因此是不是没有学习的必要了？在我参加1984年的五版《讲义》，在成都主办的编审会议上，其中有几位老专家，介绍了当年唐山地震，因为这个编审会议是在成都，他们还谈到四川的，川南地区的地震所呈现的场面，想象到是不是，和仲景所处的时代一样呢？就象战乱后，房室倒塌，大疫流行，风餐露宿，所以就看到了痉病的发作。结果当时大家对类似病证，都不认识，没有有效疗法，其中有几位老中医就想到了外感痉病，请西医大夫，在病毒分离上找原因，后来他们提出来一种少见病毒，属于感冒病毒范畴，但是它对神经系统有伤害，我不敢保证这个确切性，我们在编审会议上，老前辈们特别讨论了太阳痉病，是一个发病的病种，不能说仲景时代有现在没有了，只是我们的临床实践有限，没有看到，没有正确的去归纳整理、总结它。因此我说张仲景的东西，你能讲清楚就讲，讲不清楚放那儿，你别随便去掉，还是要本着“取其精华，去其糟粕”的精神，有用拿来，这就是我们中医的特色，不能说这方不好使，不能用。
       11话
       我倒觉得有一次我看到的病人，两周前曾经感冒过，但是表证不明显，现在来诊的一个特点是什么呢？不敢随便地穿、脱衣服，一摩擦就惊叫，皮肤有一种撕裂、或者针刺的感觉，我说这是奇证啊，我没见过，我请他到医大神经科，让他给我一个诊断，诊断完了告诉我，他说：“这是感冒病毒变异后，对皮神经的损伤，出现的一种撕裂痛”。他认为疼痛非常敏感，他就总惊叫，若是侵犯到的是末梢神经，症状不典型可能就过去了。他认为西医也没有什么好的疗法，就是三周以后自然恢复，那么对我们讲外感痉病，这样的一个病因、病机，包括张仲景采取的病因疗法，那位西医他对患者说，“你若是实在愿意用药，我就考虑给你一点营养神经药吧，维生素B12还是VC、B6，复合维生素啊”。
       我觉得这倒使我对外感热病的认识，有很大的启发，我讲这个话的意思，不能说是对外感痉病认识清楚了，但是从理、法、方、药这个思路上，有所启发。
       好，谢谢。