第54集《中医诊断学》虚实真假（真实假虚、真虚假实、虚...

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        下面讲虚实真假。已经讲过了寒热真假，临床上我们只要抓住内部、中心、先见的是真，外部、末端、后见的是为假，抓住这些（特点），特别是胸腹部的温度，等等，这是一个关键性的表现。当然，结合小便、舌质、脉象等等来综合判断，真和假应该是可以辨别出来的，不会出现这种不能认识，真正不认识的很可能还是粗心大意、没有引起重视。像那种虚阳浮越、戴阳证的病人，很可能就认为是一种阴虚阳亢，那样去理解了，实际上这种情况有的。
       虚实真假。《内经知要》里面讲，“至虚有盛候，大实有羸状。”至虚，极点，最虚的时候反而出现了盛候——充盛的表现；一个大实证反而出现身体消瘦、羸瘦、羸弱的现象。真实假虚。是讲本质上属于实证，反而见到某些虚羸的现象，真正的一个实证，见到某些虚羸的现象，比如说疳积、肝硬化、鼓胀、腹水等等，比如癌症、癌病的病人，里面都是有邪气结聚在里面，瘀血、癌组织、水等等结聚在里面，但是它可以见到某些假（象），身体可以非常消瘦。它的（表现）出现什么问题啊？疲倦、沉静、消瘦、脉细一些，应该说一个实证的病人，它不应该脉细，身体应该还比较强壮，应该是反应剧烈，不会疲倦、沉静，我们讲实证的特点的时候，讲了反应是明显、剧烈，证候明显、剧烈，那么它现在不是明显、剧烈，所以这些情况和一个真正的完全单纯的实证不相符，但是它又有什么问题呢？又有声高、气粗、腹硬、脉有力，一些真正的实象，里面有实邪，腹硬满这是可能的，实际上这个病人，你说他就是脉搏有力，声高气粗，那也不见得。所以这个真实假虚、真虚假实，实际上应该是一种虚实夹杂在一起，不能说哪一个就是虚、哪个就是实。寒热真假，说它里面有一部分反应不像热证，有些表现不像真正的寒证，还有些说得过去。这个虚实真假，实际上不好那么理解，实际上内有积滞，经络阻滞，气血不畅，体内确实就是有虚，只能说这种病可能是因实而导致的虚，不能说实是真正的，这些虚都是假的，也不一定就都会见到这种脉，很可能就是无力，声音可能就不高，只是说这种病人，有的病人由于实邪在里面不愿意讲话，一讲话，哎呀，他不鸣则已，一鸣就惊人，那也可能有这种情况的，严格地说它是一种虚实夹杂证，因实致虚，虚实夹杂这种表现。它的原因就是由于积聚了以后，内部有癥积，阻滞了气血，所以气血不畅，机体得不到气血的濡养，所以表现有虚的证候了。真虚假实。本质上是虚证，反而见到某些实证的表现，本质上是一个虚，反而出现了一些实，好像属于实的表现。比如说我们讲肾衰的病人，肾功能不全了，水肿，可能好像是实吧、胖吧。肺胀，肺胀的人端坐呼吸，过去讲肺胀的人怎么样啊？其形如肿，端坐呼吸，把手撑着，在这里张口抬肩，好像是一个庞然大物，所以叫它其形如肿，它不是真正的肿，整个形体好像是肿，实际上它是一种端坐呼吸，肺胀起来了，那你说它那个肿是实还是虚啊？肯定是虚。虚性的便秘，大便解不出来。闭经，好像是闭住了，月经不来了，那是气血不足。回光返照的时候好像要神志清楚了、想见亲人、要想吃点东西、把要说的话都给你交待清楚，它不是个真相，这是真虚假实。真虚假实，它的假可以表现为腹满、喘促，二便不利等等，腹部满、气喘，呼吸迫促，大便解不出来，或者小便解不出来，但是它有一些条件，就是腹满时减，气喘而短，不一定是呼吸很迫促、加快，而是接气不到，气喘是接气不到，一定还有疲倦，有脉虚等等一派虚的证候。为什么会出现这些问题？由于正气衰退了以后，阴血亏虚，运化无力，气机阻滞。为什么大便解不出来？为什么会有喘？多半是正气衰退，运化不利。有的小便不通，为什么小便不通啊？肾阳不化气、不能够化水。为什么大便不通啊？脾虚失运，或者是中气不足都可以导致，它是运化不足。为什么会闭经啊？阴血亏虚，本身（血）就没有了。所以它这些症状是由于正气衰退，运化无力所导致的气机阻滞，所导致的这些表现。虚实真假的鉴别。也有很多说法，我们鉴别虚实真假主要从什么地方说呢？一个是脉的有力无力，这是鉴别的很重要方面，脉搏仍然显得有力，那应该说、我们只能说主要是实，实际上有的病人可能也表现为不一定是有力、不一定表现无力，力量还是中等的，那种情况有的。舌质的老和嫩，舌质的老多半是实证，嫩多半是虚证，或者说主要是虚证。我认为真假虚实、虚实真假实际上是主和次的问题，因虚致实，还是因实致虚，只是先后、主次的区别，而不是真假的区别。体质的状况，全身的情况，病的新久，这都是辨别虚为主还是实为主的重要根据。虚实证候，实际上多为虚实夹杂，就是说不是真正的真假，是一个夹杂，既有正虚的方面、又有邪实的方面，因此不能认为是真实假虚、还是真虚假实，虚也是真的、实也是真的，一个病人实际上既有虚的表现、又有实的表现。所谓真实假虚，可能就是先有实、后出虚，实为主、虚为次，真虚假实可能是先是由于虚、后才出现实，虚为主、实为次，是这样一个问题，虚实夹杂与虚实真假很难得区别开来。我们前面还讲过虚实错杂，证候错杂就包括了寒热错杂、虚实的错杂，虚实的错杂就是讲有虚实的夹杂。这个病人虚实真假，实际上就是虚实夹杂，而不是所谓的真假，都是真的，临床就是要分辨它的轻重、主次和先后，孰轻孰重，因果关系，就是哪一个在先、哪一个在后，是因虚了而致实、还是因实而致虚，因为实而导致虚、还是因为虚导致的实，是因果关系、主次的关系，是这么一个问题，所以虚实真假不是真正的真假，而是夹杂、错杂、主次、轻重、因果这么一个关系。
       第四大点，证候的转化。我们讲了：证候相兼，广义的是任何证候都可以兼在一起，狭义的是它在寒热虚实上没有矛盾。第二个是讲证候的错杂，就等于夹杂在一起，可以出现了矛盾，两边都是真的，没有假。第三个讲真假，就是本质上它是一个热证、一个寒证，或者一个虚证、一个实证，而可以见到某些，热证可以见到某些好像是寒的症状，寒证可以见到好像某些热证的症状，虚证可以见到某些实的表现，实证可以见到某些虚的表现，那是证候的真假。
       第四个讲证候的转化，由一个证转到另外一个证，转成了它对立的那个证，原来是个实证，现在变成虚证了，原来是一个寒证，现在变成热证了，转过去了，不是错杂、真假，真假是有两方面的证候，错杂有两方面的证候，都存在，这个是完全由这方面转到另一方面去了，这个概念是不一样的，本质和现象都发生了变化，我们讲寒热真假、证侯真假是讲本质和现象出现了不对应的情况，不对应了、出现了矛盾，而错杂是讲寒热虚实从本质上有矛盾，这一个没有矛盾了，是讲由这一个转到了（另一个），一个先后的问题，都已经变化了。但是在转化之前常常有一个量变的过程，有的时候一看这个证已经转过去了，实际上它转过去有（个过程），我们翻书页虽然这一下就翻过来了，它也可能还有一个过程，这个过程可能有时候慢一点、有时候快一点，有时候被医生正好在这个过程里面发现了，也可能医生没发现，昨天看还是个寒证，今天为什么一看变成热证了，它这个寒热转化的过程，可能就是昨天半夜里面12点、1点，可能它转的时候你没有看到，所以它实际上有一个量变的过程，这个量变的过程很可能就同所谓的错杂、证候的相兼，有那么一些关系。转化的后果有两种情况，它的后果、预后，一个是由轻转重、由浅入深，由轻转重，这是发展；还有一种是由深而浅、由重而轻，当然是好转，这从预后来说，转了嘛。一个寒证变成热证、一个热证变成寒证，虚证变实证、实证变虚证，变了，变了到底好不好啊？有的好、有的不好。由深到浅、由重到轻，当然是好；由轻到重、由浅到深，当然是不好。
       表里出入。注意啊，用的词是用的“出入”，不是用的表里转化，它总的说是一个转化的范围，这个范围之内用的词是用的表里出入。就是病位上出现了变化，表邪入里了，本来、原来是表证，邪气在肤表，我们讲表证的时候是外邪从体表进入，正气抗邪于肤表浅层，现在表邪跑到里面去了、跑到内部脏腑去了；或者是里邪外达，里面的邪气从外面跑出来了、跑到外面来了。这个表里的转化干什么啊？可以测转归、可以改变治疗方法。治疗方法我们经常用到的，比如说一种叫做截断疗法，这就是，提得最（早）的就是姜春华，姜春华他就提出了截断、扭转病势，截断是什么意思啊？就是敌人要从这个地方往里面进攻了，我在中间，黑山阻击战，阻在这个地方，截断它，不然它往里面去。扭转，我甚至把它，它原来是往里面去，我现在在它后面搞点矛盾，那部队必须转回来，不会往前走了，它要倒回来了、倒退回来了，截断、扭转。或者是因势利导，这两个是不相同的啊，截断、扭转是知道往这方去了以后，我把你原来的这个路给你阻断、让你转回来，因势利导是什么问题啊？它向上的时候，我就借着你这个机会，跟搏斗的时候（一样），一种截断扭转，你这一拳打过来，我这一拳给你接过去，两个对起来了，给你顶回去了，这是截断扭转，那个因势利导怎么样呢？你进攻一来，一进攻来我这手顺势一拖、一按，就把你拖出去了，有这种打法吧，是不是啊，你来的时候我就趁势，你冲起来了我就（一拉），那么你再冲一下，冲到墙上去了！是不是啊，这就是因势利导。它想解大便，邪气它要通过大便排出去，你就让它往大便排，不一样吧！因势利导。由表入里。是讲的表证消除了，原来有恶寒发热、脉浮，这一重要的标志，是不是啊，恶寒，现在不恶寒了，脉不是单纯的浮脉了，而出现了什么问题呢？里证了，表证的（表现）不明显了、没有什么表证了，而是里面的咳嗽、气喘，或者腹痛、腹泻，胸闷、心悸等等，里面的症状非常明显。我们讲里证什么特点？脏腑、内脏的症状明显、突出为主要，而表证的特殊症状消失了，所以表证没有了，里证突出了，这就标志了表证入里，说明邪气由浅入深，病势发展，一般见于外感病的初起，这是常见的，表证入里是很常见的。另外一个是由里出表。是讲的什么东西由里出表啊？是讲的邪气由里出表，里面的病邪向外透达所表现的证候，邪气向外面透达出来了，表现在外面出现了一些症状，这是邪有出路的表示，邪气闭在里面没有出路，拦在里面、关门留寇，不是好事，让它要有出路，现在邪气有从外面透出来的这种表现，当然是好的，对病情来说是有利的一种表现。可以表现为什么一些表现，比如说麻疹，麻疹的病人，小孩子发烧、流鼻涕、流清涕、眼泪汪汪，烧了2、3天以后它就应该要出疹子了，3天左右就应该出疹子了，还在那里烧，疹子就出不出来，里面就发热、咳嗽、气喘，并发肺炎了、并发肺热病，那当然不是好事，如果这个时候麻疹顺利地出来了，疹子出来了、出了疹，按照道理说这个疹子不是好事，出疹子，我一个好好的人，（为什么要）出疹子呢？但是出了疹子说明这个邪气出来了，包括我们前面讲的出白，白也是，白也是湿热之邪向外透达的一种表现，就是说它透达的时候出汗不畅，所以出现了一种白，可以吧。我就曾经看过有一个病人、一个很典型的病人，是湖南链源的，那时候看他有50多岁了，快60岁了，尿毒症，就是肾功能不好，已经小便基本上排不出尿来，这么一种病，他原来年轻的时候身体很好，他说他年轻的时候就曾经上山打老虎，曾经真的打死过老虎的，不是说武松打虎用手，是用枪打死过老虎，他身体原来是很好的，后来得了肾炎、尿毒症，尿毒症了以后小便就解不出来，但他出现一个表现是什么问题呢？他说皮肤上一痒的时候，隔那么1、2天了以后，这个皮肤上面、特别是腿上面就出现一种那种白碱一样的表现，实际上就是那个氨、尿素，从皮肤上面出来了，这个时候他那些症状就减轻，小便也显得多一点、清一点，如果小便解不出来的时候、皮肤上又不出盐的时候就最难过，他这个皮肤上出碱！按道理说皮肤怎么能够分泌这个？尿素怎么能够从皮肤跑出来呢？我就真的、硬是看到了这个病人，他这皮肤上一出现碱、皮肤一瘙痒，他就知道皮肤上一痒是好现象，皮肤上就会（有）尿霜现出来，一种尿的结晶就跑到皮肤上来，这个时候他症状就减轻了，那说明这个尿毒怎么样啊？通过皮肤已经排出来了。所以这是一种什么东西啊？邪气由里出了表。温热病的过程里面，就像白、黄疸、斑疹等等，这应该说本来不是个好现象，我们好人、正常人不应该出白，也不应该出现黄疸，实际上一个黄疸在里面，它跑到血里面、没有出出来，我看（对）病情不是好现象，出了黄疸，这黄一下出出来了，它反而也是一种透发出来了，是不是啊，这个胆红素就跑到皮肤上面来了，也是一种邪气外透的表现。当然，另外有的人说不是好现象，这种邪气扩散了，也这样认为。但是按我认为、我的理解凡是温热病，这种郁在里的病，出了汗，出了白、黄疸，出了疹子，它实际上也是一种邪气外达、有一条出路的表现。如果出了以后身热减轻、烦躁减退，当然是很好的现象，但是出了以后仍然在那里发高烧，甚至神志昏迷了，那当然是不好的现象。它为什么会出现这种情况？实际上是抵抗力抗邪外达、驱邪外出的一种表现。它不等于，这个请大家注意，不等于里证转化成表证了，这种我是讲的由里出表，是讲的邪气由里出表，不是讲的由里证变成了表证，是不是啊？为什么不是里证变表证呢？表里转化应该是什么？表证入里是讲表证消失了，而变成里证为主，现在是不是里证消失了？这种病人并没有消失，还是有，只可能减轻一点是可能的，是不是变成了表证？并不是出现表证，我们讲的表证是一种特征性的、特殊的表现，什么表现？必恶寒，脉浮，（流）鼻涕、喷嚏、鼻塞，是讲的这种特征性的表现，那么这个病人是不是？哎呀，今天我恶寒得很严重了，打喷嚏、流清鼻涕了，不是出现了这个症状吧，因此它不是由里证变成了表证，只是里邪出到表面来了，所以叫做表里出入，里邪出表。张景岳讲了，讲得非常的好，“病必自表而入者，方得谓之表证”，只有从外而进来的六淫外邪、疫毒侵袭引起来的才叫做表证，“若由内以及外，便非表证矣”，这个症状由里面跑到外面来，病邪由里跑到外面来，便不是表证，为什么？因为它没有表证的那种特征性表现，特征性症候我讲得非常清楚，必有症、特征症，它没有那个表现，所以它不是里证变成表证。
       第二个，寒热转化。那是真正的转了，寒证变成了热证、热证变成了热证，转化。转化的关键，寒证变热证、热证变寒证，转化的关键是阳气的盛衰。寒证化热。就是原来非常寒的，冷、白、痛、迟、踡五个字吧，现在冷、白、痛、迟、踡没有了，而变成了热、红、干、数、乱，变成了热证了，原来的症状消失了，变成热证了，就是由冷、白、痛、迟、踡，已经消失了，变成了热、红、数、干。有这种情况的，比如说寒痹变成了热痹，什么寒痹变成热痹啊？原来关节冷痛，往往我们就是用什么药啊？乌头、附子、苍术、桂枝等等这些温热的药，这些药吃了以后好啊，吃了以后不冷痛了、好一些了，好，这病人还吃，唉呀，这药吃了好，我还吃它20付，一吃，哎，关节又痛起来了，变成什么东西啊？灼热了、热痛了，脉数了，口干、舌红了，那反而寒证变成了热证了。冷哮变成了热哮，哮本来、一般来说多半是寒，哮喘的多半是寒，这个哮喘的病人，我给你用热药发汗、用发热药，哎，很快变成（热证），原来吐一点白痰，现在吐黄痰了，原来口不干，现在口干了，那不是变成热了吧。痈疽，我们讲疽属于阴、很深，它里面一化脓，疮孔溃破流脓，在化脓的阶段也可能是表现为一种热证的表现，都可能，所以这种寒证化热常见的。为什么会化热？主要是阳气旺盛，或者是你用温燥药太过，它自己转化了，反映里面的阳气还旺盛，阳气如果不旺盛是转化不了的，寒湿化热变成湿热，一定是阳气旺盛。热证转寒。热证转寒就是原来的热证消失了，变成寒证了、完全变成寒证了，原来是热、红、数、干，现在变成了冷、白、痛、迟了，我们讲热，热、红、数、干、乱，冷、白、痛、迟、踡，热证没有了，原来是发热，现在不发热，现在怕冷了，原来是红，现在白了，原来是脉数，现在脉迟了，等等，变过来了，完全变过来了。比如说常见的疫毒痢，那种急性菌痢，急性的爆发性的，一个小孩，他根本上还没有出现拉痢疾，一高烧，很快出现亡阳了，那么这种（情况）原来是热、一种热证的表现，他病情就很严重、邪毒很严重，出现亡阳了。
       我就曾经碰到过这样，那是在农村医疗队，那时候农民还比较老实，就碰到一个小孩高烧，高烧当然应当用清热，我记得还是用麻杏石甘汤，药刚捡回来，一付药还没有吃完，小孩突然很快就死掉了，马上一个电话打来，这病人吃你的药吃死了，实际上我的药还应该没有开错，他病情就那么发展得快，那是老实啊！现在的话恐怕就打人了，我就赶紧出来，那（现在）可能就出不来了！所以这个病情发展很快，像这种情况下原来就是热证，后来死的时候问他的情况，也是面色苍白，出现那个表现，就是说那种病（是）急性的，实际上那个小孩就是一种急性的肺炎，像这种很快的病很可能出现。热病久了以后也可能出现阳虚等等这种情况，为什么？邪气太严重了，导致阳气的衰亡；邪虽然已经衰退了，但是正气已经虚到了极点。这种情况，热证转寒证，一般来说是病情发展了，说明阳气已经衰竭了，阳气不足了，它原来是热，现在它抵抗力、正气已经不足了，出现这个情况了。要注意，请大家要注意转化和真假的比较。我要学生来辨证，就出一个这样的问题，要学生思考重阴必阳那是讲的什么呢？重阴必阳是讲的阴到了极点，两个阴加在一起，必然转成阳，这是讲的真热；重阳必阴是讲的阳证转成了阴证，是真寒证。我们讲的寒热转化是讲的这个寒和热，寒证化热是讲的真热证、热证转寒是真寒证，这都是真热真寒。寒证化热不等于真寒假热，热证转寒不等于真热假寒，这应该是鉴别得开，应该概念上理解得了这个问题。他们的区别，比如说我举这样一个病人，有一个病人原来、昨天或者是前天，咳嗽，咳嗽厉害，体温39℃、口渴、尿黄，什么证啊？辨证，还有很多症状，最主要的症状，我没有讲舌子、没有讲脉象，最主要的症状是这样的表现，那应该是什么问题？显然说这是个热证吧。咳嗽、体温39℃、口渴、尿黄，应该是真热证、是实热证，或者是肺热证，咳嗽为主要表现。现在出现了肢冷、面白、神昏、脉沉细，是什么证？如果到这个地方打止、照这个地方一看，肢冷、面白、神昏、脉沉细，好像是一个寒证吧，是不是一个寒证啊？好像是个寒证了，肢冷、面白、神昏、脉沉细，好像是寒证了，肢是冷的、面是白的，好像寒证了。那么真正是寒证还是不是寒证呢？你怎么鉴别啊？可能有这么几种，一个，假设脉微，体温只有37℃，原来是39℃，现在体温37℃、脉搏又微弱、呼吸也微弱，胸腹部一定怎么样啊？体温是37℃了，胸腹部一定是不灼热，对不对，在这种情况下那是什么问题啊？这个属于什么啊？热证，原来是热证吧，转成了寒证，甚至到了，如果是一出汗的话，冷汗淋漓，就是亡阳了，是这个问题吧，是不是这种情况？如果另外一种情况，脉搏仍然有力，体温是40℃，呼吸粗糙，你看，肢冷、面白、神昏、脉沉细，但是沉细有力，肢冷，面白，但是体温40℃，或者说胸腹灼热，神昏，但是呼吸很粗糙，这是什么问题啊？这是真热假寒证，这一个称为厥，什么厥啊？属于热厥。所以同样的是个病情发展，有它这样的一个共同表现，但是根据这些不同就可以辨别出来，如果是脉搏无力、体温是40℃、出冷汗，有这种情况，面白、肢冷、神昏、脉沉细无力、出冷汗，这说明什么问题啊？有亡阳的方面吧，阳气虚衰的方面，但是它的体温40℃、胸腹部灼热，那说明什么问题啊？是内闭外脱，闭在里面了，外面已经虚脱了，肢冷、面白、脉搏无力、冷汗淋漓，是不是啊，它这个属于什么呢？实际上是夹杂，有寒的方面、有阳衰的方面，又有实热的方面，这病情是复杂的，要根据不同的情况来进行辨别。亡阳和热厥，特别这两个问题都是发生在病情严重的情况之下，这种情况下一不小心，很可能就搞错了，我们要给它进行鉴别，因此要同学自己做一个表，从它的精神、神情、面色、舌象、脉象、呼吸、体温、脉搏、血压、出汗、口渴、胸腹部、口鼻等等来区别真热假寒证，它是个真热假寒证还是个阳衰欲脱，亡阳证，就是像这个情况，你要鉴别清楚，它的机理是什么？要学生回答。
       第三个是虚实转化。刚才讲了表里出入、寒热转化，还有虚实的转化。虚实转化有实证转虚。原来是实证，现在变成虚证了，实证没有了，完全变成虚证了，这种情况是有的，病的开始见到是个实（证），后来隔了好久以后变成虚了，邪气是没有了，但是正气虚了，舌诊、脉象等等，原来为实变成了现在的虚了，这是常规、常见，病情发展，有时候一般来说是比较必然的过程，实证变虚，病久了以后必然会虚。虚证转实。原来是一个虚证，后来变成了一个实证，那是什么问题呢？实际上应该说不是完全的虚证变成了实证了，应该说就是正气慢慢恢复了，抵抗力强了，它的斗争、邪正斗争的形势剧烈了，证候明显了、剧烈了，并不完全是虚证转实了。我认为它是一种，由正虚为主变成了邪实为主了，矛盾的主要方面已经转过来了，很可能还是一个虚实夹杂，里面既有虚的问题、也有实的问题，并且病情表现以实作为突出的表现了。比如说一个心阳气虚的病人，心阳气虚，心干什么的啊？能够推动血液，心主血液，心阳气虚了应该说它的血液运行就不畅，血液运行不畅的时候，可能在某个时候突然血瘀塞在哪个地方、堵塞在哪个地方，出现血瘀，这个时候出现了刺痛，甚至旦发夕死，真心痛、厥头痛，真头痛，痛得很厉害，刺痛，原来是慢慢的、虚弱的，一些虚弱表现，现在变成了剧烈，症状剧烈、疼痛明显、寒热明显等等，可不可以出现这种情况啊？可以的，但是它本质上还是有一个虚在那里，这可能以实为主了。原来一个脾肾阳虚的病人，不能够气化水液吧，水液气化失常了，水湿都停留在里面，肿起很大，小便不通，大便甚至也不太通，水肿得明显、腹胀明显，这个症状很突出了，变成以实为主了，变成实为主了。一个实邪的病人，比如说女同志生小孩以后，生小孩的时候她就要出很多的血，出血以后很多的（人）就容易出现产后大便难，大便解不出来，它本质上来说是虚了，但是现在大便难成为突出的矛盾，你如果还不给她解决大便问题，就肚子痛得很厉害、胀得很厉害，痛、胀成为主要矛盾，像这种情况下，有人认为这是虚证转为实证，我认为实际上是原来邪正斗争以虚为主的，现在变成以邪实为主。比如我就曾经治过这样一个病人，这个病人不是我治的，是我的一个同学、开始学医的时候一个同学，他（治的），什么病呢？治了一个女同志，肾结石，后来膀胱结石，结石掉到膀胱里面来了，一到膀胱以后她就不知道，反正就请医生看了石头吧，石头就给她用这个化石通淋的药，就吃打石头的药，很多，长期就吃这个药，利水、化石，什么金钱草等这些排石头的药、琥珀等等这些排石头的药，利小便，吃了几十付，石头还是在里面，出不来了，并且越长越大了、石头越长越大了，因为长期吃那个利小便的药、利尿的药，要利水、利水通淋，人就吃得慢慢瘦下去了，后来就表现为一派阴虚的表现，后来没办法，石头不但没有治下来，越治越厉害了，人反而治出了一身的病来了，原来有个石头，它长期存在可以，一找我这个同学去看，我这同学一看呢，你这石头反正有那么大了，也出不来了，你现在反正是阴虚的表现，我就给你治阴虚吧，他就给她滋阴，滋阴了以后又吃了中药，她说吃了5、60付药，吃药以后，突然一天，这个病人情况好了、好一些了，肚子痛得特别厉害，小腹痛得很厉害，非要解小便，她就去解小便，痛得很厉害、绞痛，痛的时候真的小便里面就排下来了石头，就像小一点的那个盐蛋，盐蛋大家知道吧？盐蛋，剖开了两块石头、解下来的时候剖开了，像盐蛋中间剖开了一样的两块石头，很硬，她把这个石头排下来了，这么大的石头，像个鸡蛋那么大，按道理尿道是排不出来的，偏偏就排出来了。排出来了以后他来找我了，他说他要评职称了，“我不会写文章”，我说，“你有什么经验没有？”“我有这个经验，我这个病人治得很好，这么大个石头还排出来了，我不知道怎么写？”我说这怎么写呢？古人只有“增水行舟”，大便出不来的时候增水行舟，我说你这是“增水行石”吧，你给她滋阴了，滋阴养液，使津液多了，润滑了，起了润滑作用，把这个石头排出来了。那么在这个时候，她原来是一派阴虚的表现，好一点了，突然出现腹部绞痛、少腹痛得很厉害，排出了石头，这个时候你说它是实还是虚啊？我认为这可能就相当于虚转实，起码在这个时候实邪，正气抗邪，把邪气排出去，这样一种表现，我看这是不是虚证转实的一种表现？实际上很多情况下它是因虚致实，或者是本虚标实，它不等于虚证消失和实证的新出现，就是这个虚证转实，不等于虚证就完全消失了，严格地说虚证转实应该是虚证消失，完全表现为一派实证，我认为它不是等于虚证完全消失，只是实证变成了主要矛盾，因此常常是一种虚实夹杂，有的可能是好转，也有的可能是发展，病情发展，要看具体情况了，刚才我讲那个病人可能是正气来复，但是一般的情况下因虚致实，比如说讲血虚了的病人出现月经闭，那并不等于说是正气来复抗邪了那种表现，所以多数情况下是一种虚实夹杂，只能说虚证基础上转为以实为主，这就是我的观点，介绍这样一个主要观点。
       第四节，八纲辨证的意义。八纲辨证，我们要了解它是分析疾病的共性。疾病很复杂，就像我们人一样的，世界上有60亿人口，各色各样的人都有，我们来看人，主要首先是要分开一些共性是什么呢？男的、女的、老的、少的，是白种人还是黄种人、还是棕色人种，你是什么民族，从大的方面来看。疾病也是非常非常复杂，我们抓住它一些共同的东西出来，所以它是一些纲领，这个纲领的概括性非常的高，任何病情都可以用这个纲领去概括，概括得很高，你不是男的就是女的，你们不是老的就是少的，是不是啊？它总是可以概括，因此从病位上、性质上，表里、寒热、虚实、阴阳就可以起到一个概括所有的这些病情的作用，所以它的应用面广，任何病都可以用八纲来辨，不是表就是里、不是寒就是热、不是虚就是实、不是阴就是阳，总是可以概括的，因此它是一个纲领证，而不是一个具体的证，它是辨证的基础，提纲挈领，执简驭繁，是起这个作用，起个纲领作用的，这是它的意义。
       第二个，它主要有辩证思维，它体现了辩证法。表里可以出入，寒热可以转化，虚实有真假，证候有错杂，这些出入、转化、错杂、因果等等，按照哲学上来说，都是什么问题啊？都是辩证法，不是孤立的、静止的、绝对的看一件事情，是不是啊，孤立的、静止的、绝对的那就不是辩证法了吧，而我们讲辩证法就是要灵活地看，看到它是在动，它是有因果，相互之间有关系，所以相互夹杂、错杂、真假、转化，这些问题，在哲学上就是个辩证法的问题，而我们八纲里面就充满这些辩证法。所以我们第二节就讲八纲证候，表证、里证、寒证、虚证、热证、实证，而第三节讲了好多的关系，错杂、相兼、真假、转化，由于它这样一连，又相兼、又转化、又可以有真假，这个病情就复杂，怎么复杂都可以，不是简单的表证、里证、寒证、热证那么八个字，所以它应用面就增强了。
       第三个，它不是一个具体的证。里证我们临床诊断出来，因为它概括性高，就像我们男人、女人并不是指某一个具体的人，某一个人它虽然是可以归属于男人或女人，但是不能说女人就是指某一个人，它不是一个具体证。它是一个纲，笼统、抽象，只有一个表证是具体的，八纲里面我们只强调了表证它有特征性的证候，其余的，里证我们没有举具体症状吧，寒证当然我们举了一些寒，实际上有虚寒、有实寒，表现也不完全一样，那么虚证没有讲，气虚、血虚、阴虚、阳虚都可以虚，它的表现不一样，实证它有气滞、血瘀、痰饮、风、寒、暑、湿、燥、火，不一样，因此都是抽象的，虚、实、表、里、寒、热，除了表是具体的以外，其它的都是抽象的，因为它不是个具体证，是一个抽象纲领性的一种思维方法，一种纲领归类，所以我们临床辨证的时候，一定要结合其他的证候来进行辨，不能到八纲这个地方就打止了，它只是一个纲领，一定要深入下去辨。辨出一个里证来了，起什么作用呢？我们当医生，当着病人就是辨一个表和里，表证除外了都是一个里证，（病人问）医生我得的是什么东西啊？你得的一个里证！你得的一个实证！得的一个虚证！那虚证怎么治啊？补啊。补什么啊？补阴、补阳、补气、补血不一样啊，所以它不是具体证，应当也结合其他的辨证方法进行辨证。好，八纲辨证我们就讲到这。
       休息。