温病条辨原文mp3第9中焦01-16

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阳明之脉荣于面,《伤寒论》谓阳明病,面缘缘正赤,火盛必克金,故目白睛亦赤也。语声重浊,金受火刑而音不清也。呼吸俱粗,谓鼻息来去俱粗,其粗也平等,方是实证,若来粗去不粗,去粗来不粗,或竟不粗,则非阳明实证,当细辨之。粗则喘之渐也。大便闭,阳明实也。小便涩,火腑不通,而阴气不化也。口燥渴,火烁津也。舌苔老黄,肺受胃浊,气不化津也(按灵枢论诸脏温病,独肺温病有舌苔之明交,余则无有可见舌苔乃胃中浊气,熏蒸肺脏,肺气不化而然)。

甚则黑者,黑水色也,火极而似水也,又水胜火。大凡五行之极盛,必兼胜己之形,芒刺苔久不化,热极而起坚硬之刺也,倘刺软者,非实证也。不恶寒但恶热者,传至中焦,已无肺证。阳明者两阳合明也。温邪之热,与阳明之热相传,故但恶热也。或用白虎,或用承气者,证同而脉异也。浮洪躁甚,邪气近表,脉浮者不可下,凡逐邪者,随其所在,就近而逐之,脉浮则出表为顺,故以白虎之金飚以退烦热。若沉小有力,病纯在 *,则非下夺不可矣,故主以大承气。

按吴又可《温疫论》中云：舌苔边白,但见中微黄者,即加大黄。甚不可从,虽云伤寒重在误下,温病,重在误汗,即误下不似伤寒之逆之甚,究竟承气非可轻尝之品,故云舌苔老黄,甚则黑有芒刺,脉体沈实,的系燥结痞满,方可用之。

或问子言,温病以手经主治,力辟用足经药之非,今亦阳明证者何?阳明特非足经乎?曰阳明如市,胃为十二经之海,土者万物之所归也。诸病未有不过此者,前人云：伤寒传足不传手。误也,一人不能分为两截,总之伤寒由毛窍而溪,溪肉之分,理之小者由溪而谷,谷肉之分,理之大者,由谷而孙络,孙络络之至细者,由孙络而大络,由大络而经,此经即太阳经也。始太阳,终厥阴。伤寒以足经为主,未始不关手经也。

温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包,上焦病不治,则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。 温病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳,故喜辛温甘温苦热,以救其阳；温病伤人身之阴,故喜辛凉甘寒甘咸以救其阴。彼此对勘,自可了然于心目中矣。

大承气汤方  大黄六钱、芒硝三钱、厚朴三钱、枳实。水八杯,先煮枳朴,后纳大黄芒硝,煮取三杯,先服一杯,约二时许,得利止后服,不知,再服一杯,再不知,再服。

脉促,谓数而时止,如趋者过急,忽一蹶然,其势甚急,故以辛凉透表重剂,逐邪外出则愈。

减味竹叶石膏汤方(辛凉合甘寒法)  竹叶五钱、石膏八钱、麦冬六钱、甘草三钱。水八杯,煮取三杯,一时服一杯,约三时令尽。

以阳明温病发端者,指首条所列阳明证而言也,后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有,以非下不可,微则未至十分亢害。但以小承气通和胃气则愈,无庸芒硝之软坚也。

汗多,津液散而大便结,苔见干黄,谵语因结粪而然,故宜承气。

无汗而小便不利,则大便未定成鞭,谵语之不因燥屎可知,不因燥屎而谵语者,犹系心包络证也。故先与牛黄丸,以开内窍,服牛黄丸内窍开,大便当下；盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者,无汗,则外不通,大小便俱闭,则内不通,邪之深结于阴可知,故取芒硝之咸寒,大黄甘草之甘苦寒,不取枳朴之辛燥也。伤寒之谵语,舍燥屎无它证,一则寒邪不兼秽浊,二则由太阳而阳明。温病谵语,有因燥屎,有因邪陷心包,一则温多兼秽,二则自上焦心肺而来,学者常须察识,不可岐路亡羊也。

此一条,须细辨其的,是火极似水,热极而厥之证,方可用之。全在目赤,小便赤,腹满坚,喜凉饮定之。

热结旁流,非气之不通,不用枳朴。独取芒硝人阴,以解热结。反以甘草缓芒硝急趋之性,使之留中解结,不然,结不下而水独行,徒使药性伤人也。吴又可用大承气汤者非是。

《金匮》谓哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。阳明实热之哕,下之气得通则止,但其兼证之轻重,难以预料,故但云下之而不定方,以俟临证者自为采取耳。再按中焦实证之哕,哕必连声紧促者,胃气大实,逼迫肺气,不得下降,两相攻击而然。若或断或续,乃下焦冲虚之哕,其哕之来路也远,故其声断续也,治属下焦。

下利谵语,柯氏谓肠虚胃实,故取大黄之濡胃,无庸芒硝之润肠。本论有脉实脉滑疾脉不实之辨,恐心包络之谵语,而误以承气下之也,仍主芳香开窍法。

小承气汤方(苦辛通法重剂)  大黄五钱、厚朴二钱、枳实一钱。水八杯,煮取三杯,先服一杯,得宿粪,止后服,不知,再服。

调胃承气汤方  热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦法。大黄三钱、芒硝五钱、生甘草二钱。

牛黄丸(方论并见上焦篇)

紫血丹 (方论并见上焦篇)

三焦俱急,谓上焦未清,已入中焦,阳明大热大渴,脉躁苔焦,阳土燥烈,煎熬肾水。不下则阴液立见消亡,下则引上焦余邪陷入,恐成结胸之证。故以小陷胸合承气汤,涤三焦之邪,一齐俱出,此因病急,故方亦急也。然非审定是证,不可用是方也。

承气合小陷胸汤方  苦辛寒法。生大黄五钱、厚朴二钱、枳实二钱、半夏三钱、栝蒌三钱、黄连二钱。水八杯,煮取三杯,先服一杯,不下,再服一杯,得快利,止后服,不便,再服。

此方,所以代吴又可“承气养荣汤”法也,妙在寓泻于补,以补药之体,作泻药之用,既可攻实,又可防虚。余治体虚之温病,与前医误伤津液,不大便,半虚半实之证,专以此法救之,无不应手而效。征按：二十年来,予以此法救温病体虚之当下者,取效屡矣,颇以为独得之奇,而不知鞠通之有是方也,所见略同。

增液汤方(咸寒苦甘法)  元参一两、麦冬八钱、连心,细生地八钱。水八杯,煮取三杯,口干则与饮令尽,不便,再作服。

温病本伤阴之病,下后邪解汗出,汗亦津液之化,阴液受伤,不待言矣,故云当复其阴。此阴指胃阴而言,盖十二经皆禀气于胃,胃阴复而气降得食,则十二经之阴,皆可复矣。欲复其阴,非甘凉不用,汤名“益胃”者,胃体阳而用阴,取益胃用之义也。下后急议复阴者,恐将来液亏燥起,而成干咳身热之怯证也。

益胃汤方 (甘凉法)  沙参三钱、麦冬五钱、冰糖一钱、细生地五钱、玉竹一钱五分、炒香。水五杯,煮取二杯,分两次服,渣再煮一杯服。

此下后,邪气还表之证也。温病之邪上行极而下,下行极而上,下后气得通,欲作汗而未能,以脉浮验之,知不在里而在表,逐邪者随其性而宣泄之,就其近而引导之,故主以银翘汤,增液为作汗之具,仍以银花连翘解毒,而轻宣表气,盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。 若浮而且洪,热气炽甚,津液立见销亡,则非白虎不可。若洪而且芤,金受火克,元气不支,则非加人参不可矣。

银翘汤方(辛凉合甘寒法)  银花五钱、连翘三钱、竹叶二钱、生甘草一钱、麦冬四钱、细生地四钱。

无汗而脉数,邪之未解可知,但不浮,无领邪外出之路。既下之后,又无连下之理,故以清燥法增水敌火,使不致为灾,一半日后,相机易法,即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥,柴胡之升,当归之辛窜,津液何堪,以燥清燥,有是理乎?此条乃用其法,而不用其方。

清燥汤方(甘凉法)  麦冬五钱、知母二钱、人中黄一钱五分、细生地五钱、元(三钱。水八杯,煮取三杯,分三次服。加减法：咳嗽胶痰,加沙参三钱、桑叶一钱五分,梨汁半酒杯,牡蛎 三钱,牛蒡子三钱。按吴又可,咳嗽胶痰之证,而用苏子、橘红、当归,病因于燥而用燥药,非也；在湿温门中不禁。

温病下后,邪气已净,必然脉静身凉,邪气不净,有延至数日邪气复聚于胃,须再通其 者,甚至屡下而后净者,诚有如吴又可所云,但正气日虚一日,阴津日耗一日,须加意防护其阴,不可稍有卤莽,是在任其责者,临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证,但主以小承气,本论于此处分别立法。

此恐犯数下之禁也。汪按：邪不传不化,传表传里,因势导之,温热之证,有解表之后,邪复聚表,攻里之后,邪复聚里,或解表之后,邪入于里,攻里之后,邪还于表,甚至温疫邪炽,有下至数十次而后愈者,诚如吴氏所云,总要看其邪正虚实,以定清热养阴之进退。 大抵滋阴不厌,频烦攻下,切须慎重,盖下后虚邪,与未下实邪不同,攻下稍缓,断无大害,元气一败,无可挽回也。邪少正虚,但与滋阴,便可涤邪。增液益胃之属酌用,邪虚两停,滋阴之中,略佐涤邪,护胃承气主之。即邪炽正未虚者,亦以增液为主。燥结甚者,间服增液承气,约小其制,方合下后治法。