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第04集《中医诊断学》第二节:问诊的内容

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发表于 2016-5-7 17:35:50 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        第二节 问诊的内容
       第二节,问诊的第二节。第一节,讲问诊的方法和意义。第二节,问诊的内容。要问些什么内容,我们教材都写得很清楚了。
       一个是一般情况,病历的首页上也登记了有的,就是包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现在住址、发病时间等等,现在的病历首页上一般都有这些资料,有这些资料,我们要讲的是这些资料,可能一般不会遗漏,那上面有这一项,你不填!你医生不填,那当然不对。那为什么要填这些资料?它的目的是两个,一个是便于联系或随访,对病人的诊疗负责,便于我们联系病人,随访病情,对病人的治疗负责。第二个,获得有关疾病的资料,为我们的诊断提供依据,通过这些情况,通过单位、职业、年龄、婚否等等这些情况,可以获得有关病情的资料,这里面可以提供一些病情的资料出来。比如说他是个青壮年,一般来说患病多实证,说实证比较多,当然也要看罗,有的虽然年纪轻轻,但是身体很瘦弱,当然也不一定是实证罗,但常规说青壮年多实证,老年人多虚证。癌症、胸痹、中风,或者冠心病、高血压这一类的病,老年人比较多见一些,年龄,现在癌症也有年轻化的趋势,冠心病也有年轻化的趋势,但是毕竟它是老年人多一些,那么这个年龄就提供了你一定的辨别依据。再比如说,水痘、麻疹、顿咳,顿咳就是百日咳,这些病小孩子比较多,妇女有月经、带下、妊娠、产育的疾病,男子有遗精、阳痿、早泄之类的疾病,这都和性别、年龄有关系。经常从事水中作业的,比如说渔民、船夫,那恐怕得风湿病、关节痛这一类的病情比较多,比较多见。有一些矿山,得矽肺、铅中毒、汞中毒等等,都和他的职业有关系。高山病、地方性的甲状腺肿、瘿瘤、蛊虫病、蛊虫啊(就是)血吸虫病、食道癌,河南有一个地方,红旗渠那个地方,经常吃发酵了的那种玉米,发了酵的玉米,霉变了的,霉变了的还不是发酵的,经常吃那种粗糙干粮,食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有,过去有这么几句话,叫做“船到郴州止,马到郴州死,人到郴州打摆子”,打摆子知道吗?打摆子,疟疾。“船到郴州止”什么意思?郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头,实际上湘江是从广西过来的,是广西分过来的,但到郴州那个地方没有船过去,没有河流,所以“船到郴州止”;“马到郴州死”,郴州这地方都是高山,马要爬那个山呀,当然现在有汽车了、有火车了,那爬山的马都爬死了;“人到郴州打摆子”什么意思呀?岭南,靠近岭南嘛,广东的地方病最主要是什么问题呀?就是疟疾,打摆子,说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域,长江的中下游,血吸虫病很多,寡妇村,过去讲,解放前叫寡妇村,现在寡妇村没有了,但是血吸虫病现在又发病率很高了,回升了,血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题,要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别(有)什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来,(不是)每一项都能提供。哦,你现在性别是男的女的,能够提供你是什么病;你的年龄是多少岁,我说提供你什么病,不是说每一项都能够提供,但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。
       第二个是主诉。这是我们问诊之中一个最重要的内容——主诉,什么叫做主诉?主诉,我们把它特别强调一下,是病人就诊时,病人就诊的时候最感痛苦的症状、体征及其持续时间。强调了三个内容,一个是病人就诊时,你现在看病的时候这个时间,不是讲你一个月之前,三年之前,实际就是你这次来看病的这个时间,就诊时。第二个,最痛苦的症状和体征,症状体征可能有十个、八个、二十个,其中最痛苦的是什么?强调的第二个因素。第三个,持续时间,一定后面带了一个持续时间,你不是说头痛,主诉是头痛,头痛就完了,一定有一个时间。所以强调三个:一个是就诊时,第二个最痛苦的症状体征,第三个它的持续时间。这是什么叫主诉。比如我们举个例子,发热、咳嗽三天,发烧又咳嗽有三天了,加重一天。发热、咳嗽是就诊时最痛苦的症状,并且时间规定很清楚,三天,加重了一天;上腹部阵发性的绞痛一天半,时间非常明确,一定要有时间;四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子,可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉?对主诉,要把它问好,因为主诉是主要矛盾,是病人说出来最主要的问题,最主要的矛盾,诉说的最痛苦的最主要的矛盾,那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后,就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急,为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的,它这个范围在什么地方,比如说我的四肢游走疼痛,你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状,那你心里面有点数了吧,大体这个问题还不太严重吧,一个月了,只是四肢关节游走性的疼痛,应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的,最痛苦的就是发热和咳嗽,因此这个病位一般来说在肺,就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急,为我们检查、询问提供线索,做到心中有数。比如说一个病人,他是昏迷半天、昏迷两个小时,或者抽筋抽了几次,那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧,病情很严重了。咳嗽反复发作一年,那这个病情不严重,应该说是个慢性病,是个久病,所以通过询问主诉,可以做到心中有数,抓住它的轻重缓急、范围,(这是)它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求,一个要抓准主诉,主诉是不是准,一定要抓得准,不等于病人讲的第一个症状就是主诉,我们主诉最痛苦的只有一到三个,主诉只能写一到三个,一个、两个,一个是绝对的,二个(是)经常的,三个就不太常见了,最多只能写三个。你不能发热、咳嗽、吐痰、胸闷、头晕、食少、大便秘结,来它七八个主诉、五六个主诉,就抓不到主要矛盾了,所以一定是最主要的,只能够一到三个。这个主诉并不是病人讲的第一个症状。就是说“你哪不舒服呀?”“我没有劲呀”,没有劲就是疲乏,疲乏是不是主诉?他讲的第一个症状就是疲乏、疲倦,那你就不能说第一个症状就等于是主诉,也可能是,也可能不是,因此主诉要通过整理分析,不等于病人讲的第一个,“你哪不舒服呀?”“我头晕”,虽然他讲了半天头晕,只是个次要的,还有其他的很多问题,他睡觉就睡不好,长期地睡不好觉,主要是失眠,是晚上没有睡好觉,早上有点头晕,那是自然现象,那可能就不是头晕是主要问题,那可能是失眠是主要问题,因此要通过整理以后才能够确定,这个准确不等于病人讲的第一个,也甚至不等于病人讲的就是主诉,“你哪不舒服呀?”“我得了糖尿病”,他的主诉,你问他是什么,他第一个讲他得的糖尿病,那你把糖尿病作主诉行不行?这不行,所以要经过整理、分析以后才能定。比如现在有个病人,他说他有头晕、容易出汗,还有心悸,还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现,这么多,到底其中哪一个是主诉,那就要问他你最感痛苦的是什么?你感到这次来诊病,主要要解决什么问题?你自己感到最不舒服的地方?假设病人是心悸和胸痛为主,那我们可以说这个病位可以定在心,是不是啊?那重点要从这方面去考虑,病人说他是以头晕为主,有时候也有点心跳,那么他头晕为主,假设他是个高血压,是个晕眩的话,那我们要从其他的方面来考虑,所以一定要整理分析以后才能确定。第二个,突出四个要素,哪四个要素呢?部位、性质、程度、时间,它的准确的部位在什么地方。比如说“我头痛”,你头痛,你是头颈呢,是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等,部位要定清楚。“我腰痛”,腰痛是哪个地方痛呀?是中间、是背部,还是腰的两边等等,部位、性质、程度。程度怎么样?呕吐,呕吐有多少次呀?呕了一次也是呕吐,一天呕十次、八次也是呕吐。腹泻,一天泻二十次,正常的人一天一次,他一天拉两次,它有个程度的问题。时间,什么情况下出现?强调这些要素。要做到问深、问透、问准、问清,一定要围绕这个主诉把它问清楚,不要简单的“头痛”,“头痛”两个字,再没有话问了。你头痛发生在什么部位?什么时候痛?痛的程度怎么样?是一个什么性质的疼痛?什么情况下缓解?什么情况下加重?你全身还伴有什么其他的症状?等等。要问深、问全、问准、问透。第三个,不能用诊断术语。主诉,写病历的时候不能够用诊断术语。如果是用的诊断术语,这个主诉通通都是错误的,比如说风寒犯肺证,他现在是恶寒发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏,你跟他来一个主诉风寒犯肺,这是不对的吧;那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊,你跟他来一个肺气虚,这是不对的吧。不能够用诊断术语,并且你,(病人)来诊病,“你有什么问题呀?”“唉呀,我检查发现有癌症”,癌病,得了肝癌,得了一个胃癌,你把胃癌老老实实写上去!不行,不能用诊断的术语,肝炎呀、高血压呀等等,所以出现这种情况的时候,我们要学生一定要改过来,也可以布置学生出几个错误的主诉,你跟我改过来,按照主诉怎么记?给他几个错误的东西,或者要他指明这个主诉错在哪个地方?有的没有记时间,有的没有记部位,有的不是主要的痛苦等等。第四个,持续时间要写准,在前面已经讲到了,四要素有一个时间,必须要有时间,经常发现就是不记时间,心惊、胸痛,完了,不记时间,那么记了时间的,一定也要记它是反复发作,还是什么情况。比如说肝病三年,一个是用了病名,一个三年得肝病,不得了吧。头晕十年,这头晕十年,它没有停一下,天天都晕,不得了啊,所以应该是头晕反复发作,是不是啊,或者是阵发性地、间常性地发作。肝病应该是间常发作吧,为什么叫做间呀,间者间常也,不是经常发作,可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分,大量的出血那是要多少分,抽搐等等,甚至到分,这是对主诉的要求,这样一些。第五个,简明扼要,主诉,刚才讲了,一个简明扼要是(主述)最多只能三个,主诉只能三个,写的时候文字要简明、词要精炼,重点要突出,不是写过程,整个写下来主诉一般不超过二十个字,主诉要求不超过二十个字,所以对主诉这一项非常要求重要,这是我们要教给学生的最重要的地方,一定要掌握的地方。通过主诉,当然是写病历,通过主诉,实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦,要找准,围绕这个最主要的痛苦去进行诊查,这是第二点。
       第三个内容,现病史。现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。实际上这个话好像很容易理解,从起病到就诊的时候这个(疾病)发生、发展的,诊治的经过,好像很清楚,实际上并不那么很清楚,为什么没有很清楚呢?现病史,比如说我讲一个人头晕,头晕经常发作,今天上午突然跌倒了,神志昏迷,喉中痰鸣,那么说你这个现病史怎么记呀?就诊时从起病,从什么时候起呀?从哪天哪月开始记起?所以这个就诊时,它是根据什么就诊时呀?到此次就诊时,从起病到此次就诊时,是讲的主诉讲的那个就诊时,主诉讲的,比如说刚才讲的这个病人,如果他是头晕反复发作,经常性地发作,头晕十年,晕倒、神志昏迷半天,那么他的起病要从什么时候开始起?现病是从什么时候开始记呀,?十年之前怎么得的?从那个时候开始记?如果我的主诉是讲的今天上午,因为生气了以后,和别人吵了一架,突然昏倒了,神志不清楚了,那么你这个现病是从什么时候起呀?就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的,这个现病史,主诉不是有个持续时间吗?主述持续时间是讲的五年,你就必须从五年之前那个地方讲起;主诉是讲的三天,你就只能讲三天之前的情况,你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间,是围绕主诉所讲的那个时间,主诉说的是三个月,你就要围绕三个月来讲,从三个月之前他怎么开始,这个时候,从起病是讲的这个起病,主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作,间常性地发作,头晕经常发作,头晕十年,你写的现病史只从今天上午写起,那是错误的。它的具体内容,包括发病情况,一个是发病的时间,具体时间你能够记准确,比如说今天上午九点十分起的病,发病时间要记清楚,十年之前,那就是一九九三年冬季,你记不清时间了,或者冬季什么的,你从那个时候(开始),当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病,或者经过检查发现什么问题,血压增高,把这个起病情况的缓急,原因或者是诱因,当时有什么原因没有?我刚才讲,他和别人上午吵了架,情绪的激动,或者是昨天受了寒,或者到别人家里去喝酒,饮食不慎等等,能够找到,能够觉得,当时病人能够觉得当时(是)什么原因,为什么会发病的,他能够找到的原因,有的是原因,有的可能是诱因,不一定是真正的原因,但是他认为是和这个原因有关系,最初的病情的表现是什么?这就是发病的情况。第一个,第二个,这里面还特别强调一下,小孩子容易患的疾病要列一下,因为原来问诊内容里面有一个问小儿,问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史,所以我们对于小孩子容易患病的原因,要注意询问:是不是受了惊恐?是不是饮食不慎?是不是受了风寒?特别容易出现的原因。第二个是病变过程,起病,当时起病了,起病了以后,通过了些什么检查?有目的、按时间顺序地询问,我是十年之前当时检查有什么问题,发现有什么症状,诊断了是什么问题,什么时候吃了什么药,当时这些症状,哪些症状缓解了,哪些症状又加重了,又出现了什么新的情况等等,再说发病的过程里面有什么规律没有,有些十年,如果一年里面记上十句话,恐怕也难记呀,十年就要记一百句话,那也够记呀。所以要有目的,看到、发现一些有规律性的对病情转变的事,比如说前五年他的病情都是那么稳定,没有什么新的变化,到了第六年开始出现了什么问题,把这些规律性的东西,病变的过程写清楚,第一。起病急、时间短的多实证,病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证,了解这些情况,目的在这里。第三,诊治经过,经过了哪些诊断和治疗?效果怎么样?第四个是现在症状,这是一个非常重点的内容,现在症状记在什么内容里面?记在现病史里面,就是把前面那些问题都弄清楚了,你这个病从什么时候开始,到什么时候出现了什么问题,然后再问你现在有什么痛苦?它本来也是病变过程,到现在(的)病变过程,但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性,要辨这个东西,当前阶段的主要痛苦,因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚,这是问诊的主要内容,也是中医最具特色的内容,西医没有这一项,我们中医最注重这一项。
       第四个,既往史。或者叫作过去病史,既往史,过去病史。一个是既往的健康状况,平素要问一个素体怎么样,“你平常身体怎么样呀?”“我平常身体很结实”,“我平常经常生病”,“我平常体质就很虚弱”,要把这个素体情况要弄清楚,这是一个要问清楚的。第二个方面呢,这个素体有什么好处呢?有的素体它和病情有关系,素体健壮的人,通常生病多实证,素体虚弱的人,容易得虚证,或者虚实夹杂证。比如,“我这个人素体就是有点火旺”,有的他自己知道“我是偏火”,“我这个人呀偏寒,特别怕冷”,素体阳虚的人,他就容易感寒,得寒湿的病;素体阴虚的病人,他容易得热证,温燥之邪容易进犯,所以要了解既往的情况。第二个是既往患病的情况,得过一些什么病?曾经得过什么病?比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等,得过什么病?因为这些病可能有的就和现在的病有关系,我刚才讲到,我们的既往史和现病史怎么样区别?现病史讲主诉所讲的这个病,主诉所说的,比如刚才讲到,他跌倒昏迷以后半身不遂,是一天,或者是半天、一个月,那么你就只能讲这一个月的情况,那么一个月之前,他原来就有高血压,他原来经常就有头晕,那么你那个情况要放到什么地方去呢?就要放在他的既往史里面去,所以原来他就有晕眩,就有血压高,那么现在他就出现了昏倒、昏迷,那么这个既往史和现病史就有关系吧。今天突然心绞痛,四肢厥冷,吃了硝酸甘油才缓解,如果你主诉只讲了今天上午开始,或者昨天开始,主诉这个时间,那么他原来有不有这个毛病?原来有胸闷,也有心悸这些表现,心痛表现,那就属于既往史,这些既往史可能和现病有关系。原来有肢体痹,它就可能发展成为心痹;原来得过风水,就是急性肾炎之类的病,反复发作,那么它现在可能变成肾水了;原来有肝瘅,肝瘅是什么问题呀?肝热病,就是急性肝炎,急性肝炎到肝著——慢性肝炎,到了肝硬化——肝积,它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况,对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是,如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了,比如说我是胁胀痛,你讲的是五年,这个病人胁胀痛五年,那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了,那你还要去写那个既往史吗?五年之前的才是既往史,五年之内的这个都是现病史了,就不能作既往史写了。所以一定是,主诉是和现病史的时间是绝对的一致的,主诉以前的,超过这个时间的属于既往史。第二个是传染病和预防接种情况。得过什么传染病,或做过什么预防接种,要把这些情况了解清楚,特别是小孩子,做过哪些预防接种,像这些情况要了解清楚。第三个,有没有药物或者食物、其他物品的过敏史。有的人不能接触漆,生漆,接触了以后得漆疮。有的不能吃虾子、异性蛋白,他吃了以后过敏。有的不能够用青霉素、抗生素,像这种药物或者食物、其他物品过敏的(历)史。第四个,有没有外伤手术史,是不是有过外伤,动过手术没有,反正就是这些东西都属于既往史,和我们现病史讲的这个,和我们主诉讲的这个不完全相同的,不在这个范围之类。我主诉讲的是他四肢关节疼痛,以这个作主诉的话,那么他头部受过外伤,或者他做过阑尾炎的手术,那些统统都属于既往史。
       第五个,个人生活史。包括生活经历,他的出生地、居住地和经历地,三个地。一个出生在什么地方,他的籍贯,长期居住在什么地方,到过什么地方,这实际上也就是要了解地方病、传染病的流行情况。我们SARS的时候,如果从广东来的那么就特别的注意,从北京回来的,从疫区来的那就要特别的严密观察,要隔离多少天,所以这个要了解生活经历。第二个,精神情志,个人生活史。他的精神情志情况怎么样,性格特征,有的人自己知道,但是有的人不知道,《内经》里面有阴阳五态人格,有金木水火土五型人格,阴阳二十五人,五行分为二十五人,还有肥人、脂人、膏人、瘦人等等,那么这个人格怎么分呢?我们最近做了个研究,制定了一个气质的量表,去查,哪一个人你自己看看你是什么型,你是太阳质人,少阴质人,阴阳和平质人,还是金行质人、木行质人、土行质人,木行质人有什么特征,金行质人有什么特征,太阳质人是什么表现,阴阳和平质人是什么表现。这些情况和疾病有一定的关系,所以要了解性格特征、个人生活史,过去不太重视这个问题。个人(史)里面要注意一下精神情志,平常就容易烦躁易怒,平时有什么问题都不容易暴露出来,一般闷在心里面,所以要注意。第三个是饮食起居。饮食上有什么特点,嗜好、习惯,喝酒,饮酒一斗,没有那么多罗,半斤八两也不醉,天天喝酒,以酒当食,不吃饭,专门喝酒,这是酒癥——酒精性肝硬化,他的情况就很那个了。习惯,有的习惯吃肥甘,吃辛辣,吃生冷,好逸恶劳等等,了解他的饮食习惯,不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。第四个,婚姻生育。结婚没有,结婚年龄,配偶健康情况,育龄妇女的月经情况,已婚女性的怀孕和生产的情况等等。第五个,小孩子,个人生活史中如果是小孩的话,要特别注意询问出生前后的情况,这一点原来也是没有放在这里的,我们把它放在个人的生活史里面了,过去把小孩出生前后情况放在现病史,他出生情况不是个现在病的问题嘛,所以应该属于个人生活史。怀孕的时候,他母亲的营养状况,患过什么病,吃过什么药,小孩子出生的时候他的喂养情况,生长发育情况等等,要注意询问的。
       第六个,家族史。主要这个家属是讲的他的直系亲属,直系亲属经常可能有的是有遗传病。比如我们湘雅医学院的夏家辉,他就找到那个家族性的耳聋,这个基因,找到这个家族,他的父亲、他的祖父、姑祖母什么的,都有这种遗传性的耳聋,家族性的耳聋,就和一个基因有关系,所以了解家族史有什么(意义)?就是你的父亲、母亲、叔叔有没有同类的疾病,有没有遗传,现在发现好多疾病是有血缘关系的。精神病,癫,确实有好多代确实有这个问题。高血压,现在冠心病也发现有遗传性,也有家族性,色盲、白痴、肝癌,发现肝癌的病人好多也有家族性、遗传性。除了直系亲属以外,还有的是长期生活相处的人,同学里面,六个同学、四个同学住一个宿舍,那个同学他得了什么病,你长期经常和他在一起,可能就有传染的可能性,所以这些都属于家族史的内容。
       所以问诊的内容就包括问这么六个方面,第一,一般情况;第二,主诉;第三,现病史;第四,既往史;第五,个人生活史;第六,家族史。问诊的内容包括这么六个方面。休息一下。
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