第04集《中医诊断学》第二节：问诊的内容

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTI4MDEwMA==/v.swf[/flash]

朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        第二节 问诊的内容
       第二节，问诊的第二节。第一节，讲问诊的方法和意义。第二节，问诊的内容。要问些什么内容，我们教材都写得很清楚了。
       一个是一般情况，病历的首页上也登记了有的，就是包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现在住址、发病时间等等，现在的病历首页上一般都有这些资料，有这些资料，我们要讲的是这些资料，可能一般不会遗漏，那上面有这一项，你不填！你医生不填，那当然不对。那为什么要填这些资料？它的目的是两个，一个是便于联系或随访，对病人的诊疗负责，便于我们联系病人，随访病情，对病人的治疗负责。第二个，获得有关疾病的资料，为我们的诊断提供依据，通过这些情况，通过单位、职业、年龄、婚否等等这些情况，可以获得有关病情的资料，这里面可以提供一些病情的资料出来。比如说他是个青壮年，一般来说患病多实证，说实证比较多，当然也要看罗，有的虽然年纪轻轻，但是身体很瘦弱，当然也不一定是实证罗，但常规说青壮年多实证，老年人多虚证。癌症、胸痹、中风，或者冠心病、高血压这一类的病，老年人比较多见一些，年龄，现在癌症也有年轻化的趋势，冠心病也有年轻化的趋势，但是毕竟它是老年人多一些，那么这个年龄就提供了你一定的辨别依据。再比如说，水痘、麻疹、顿咳，顿咳就是百日咳，这些病小孩子比较多，妇女有月经、带下、妊娠、产育的疾病，男子有遗精、阳痿、早泄之类的疾病，这都和性别、年龄有关系。经常从事水中作业的，比如说渔民、船夫，那恐怕得风湿病、关节痛这一类的病情比较多，比较多见。有一些矿山，得矽肺、铅中毒、汞中毒等等，都和他的职业有关系。高山病、地方性的甲状腺肿、瘿瘤、蛊虫病、蛊虫啊（就是）血吸虫病、食道癌，河南有一个地方，红旗渠那个地方，经常吃发酵了的那种玉米，发了酵的玉米，霉变了的，霉变了的还不是发酵的，经常吃那种粗糙干粮，食道癌的发病率就比较高。我们湖南还有，过去有这么几句话，叫做“船到郴州止，马到郴州死，人到郴州打摆子”，打摆子知道吗？打摆子，疟疾。“船到郴州止”什么意思？郴州在那时候是在湘江的最南边、最源头，实际上湘江是从广西过来的，是广西分过来的，但到郴州那个地方没有船过去，没有河流，所以“船到郴州止”；“马到郴州死”，郴州这地方都是高山，马要爬那个山呀，当然现在有汽车了、有火车了，那爬山的马都爬死了；“人到郴州打摆子”什么意思呀？岭南，靠近岭南嘛，广东的地方病最主要是什么问题呀？就是疟疾，打摆子，说明这个地方有它的地方病。我们洞庭湖流域，长江的中下游，血吸虫病很多，寡妇村，过去讲，解放前叫寡妇村，现在寡妇村没有了，但是血吸虫病现在又发病率很高了，回升了，血吸虫发病率很高。所以地方病、地域这些问题，要了解这些职业、籍贯、工作单位、婚否、年龄、性别（有）什么意义提供我们病情有关的意义。当然不是每个病人都一定能够提供出来，（不是）每一项都能提供。哦，你现在性别是男的女的，能够提供你是什么病；你的年龄是多少岁，我说提供你什么病，不是说每一项都能够提供，但是有很多问题它确实通过这里面就可以提供病情资料。
       第二个是主诉。这是我们问诊之中一个最重要的内容——主诉，什么叫做主诉？主诉，我们把它特别强调一下，是病人就诊时，病人就诊的时候最感痛苦的症状、体征及其持续时间。强调了三个内容，一个是病人就诊时，你现在看病的时候这个时间，不是讲你一个月之前，三年之前，实际就是你这次来看病的这个时间，就诊时。第二个，最痛苦的症状和体征，症状体征可能有十个、八个、二十个，其中最痛苦的是什么？强调的第二个因素。第三个，持续时间，一定后面带了一个持续时间，你不是说头痛，主诉是头痛，头痛就完了，一定有一个时间。所以强调三个：一个是就诊时，第二个最痛苦的症状体征，第三个它的持续时间。这是什么叫主诉。比如我们举个例子，发热、咳嗽三天，发烧又咳嗽有三天了，加重一天。发热、咳嗽是就诊时最痛苦的症状，并且时间规定很清楚，三天，加重了一天；上腹部阵发性的绞痛一天半，时间非常明确，一定要有时间；四肢关节游走性的疼痛一个月。举这个例子，可以举很多的例子。就说一定是就诊时最痛苦的和它的持续时间。那为什么要强调主诉？对主诉，要把它问好，因为主诉是主要矛盾，是病人说出来最主要的问题，最主要的矛盾，诉说的最痛苦的最主要的矛盾，那么这个最痛苦的、最主要的矛盾提出来以后，就能够估计疾病的范围和它的类别、轻重缓急，为我们的检查、询问提供线索。最痛苦的，它这个范围在什么地方，比如说我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是这个症状，那你心里面有点数了吧，大体这个问题还不太严重吧，一个月了，只是四肢关节游走性的疼痛，应该说应该比较清楚。它是以发热、咳嗽为主的，最痛苦的就是发热和咳嗽，因此这个病位一般来说在肺，就能够找到它的范围、类别、病情的轻重缓急，为我们检查、询问提供线索，做到心中有数。比如说一个病人，他是昏迷半天、昏迷两个小时，或者抽筋抽了几次，那这个病人已经知道这个病情很严重了是吧，病情很严重了。咳嗽反复发作一年，那这个病情不严重，应该说是个慢性病，是个久病，所以通过询问主诉，可以做到心中有数，抓住它的轻重缓急、范围，（这是）它的意义。我们对主诉的询问有这样几个要求，一个要抓准主诉，主诉是不是准，一定要抓得准，不等于病人讲的第一个症状就是主诉，我们主诉最痛苦的只有一到三个，主诉只能写一到三个，一个、两个，一个是绝对的，二个（是）经常的，三个就不太常见了，最多只能写三个。你不能发热、咳嗽、吐痰、胸闷、头晕、食少、大便秘结，来它七八个主诉、五六个主诉，就抓不到主要矛盾了，所以一定是最主要的，只能够一到三个。这个主诉并不是病人讲的第一个症状。就是说“你哪不舒服呀？”“我没有劲呀”，没有劲就是疲乏，疲乏是不是主诉？他讲的第一个症状就是疲乏、疲倦，那你就不能说第一个症状就等于是主诉，也可能是，也可能不是，因此主诉要通过整理分析，不等于病人讲的第一个，“你哪不舒服呀？”“我头晕”，虽然他讲了半天头晕，只是个次要的，还有其他的很多问题，他睡觉就睡不好，长期地睡不好觉，主要是失眠，是晚上没有睡好觉，早上有点头晕，那是自然现象，那可能就不是头晕是主要问题，那可能是失眠是主要问题，因此要通过整理以后才能够确定，这个准确不等于病人讲的第一个，也甚至不等于病人讲的就是主诉，“你哪不舒服呀？”“我得了糖尿病”，他的主诉，你问他是什么，他第一个讲他得的糖尿病，那你把糖尿病作主诉行不行？这不行，所以要经过整理、分析以后才能定。比如现在有个病人，他说他有头晕、容易出汗，还有心悸，还有胸部有些痛、疲倦乏力这样一些表现，这么多，到底其中哪一个是主诉，那就要问他你最感痛苦的是什么？你感到这次来诊病，主要要解决什么问题？你自己感到最不舒服的地方？假设病人是心悸和胸痛为主，那我们可以说这个病位可以定在心，是不是啊？那重点要从这方面去考虑，病人说他是以头晕为主，有时候也有点心跳，那么他头晕为主，假设他是个高血压，是个晕眩的话，那我们要从其他的方面来考虑，所以一定要整理分析以后才能确定。第二个，突出四个要素，哪四个要素呢？部位、性质、程度、时间，它的准确的部位在什么地方。比如说“我头痛”，你头痛，你是头颈呢，是整个头啊、是一边啊、还是前额啊、后面等等，部位要定清楚。“我腰痛”，腰痛是哪个地方痛呀？是中间、是背部，还是腰的两边等等，部位、性质、程度。程度怎么样？呕吐，呕吐有多少次呀？呕了一次也是呕吐，一天呕十次、八次也是呕吐。腹泻，一天泻二十次，正常的人一天一次，他一天拉两次，它有个程度的问题。时间，什么情况下出现？强调这些要素。要做到问深、问透、问准、问清，一定要围绕这个主诉把它问清楚，不要简单的“头痛”，“头痛”两个字，再没有话问了。你头痛发生在什么部位？什么时候痛？痛的程度怎么样？是一个什么性质的疼痛？什么情况下缓解？什么情况下加重？你全身还伴有什么其他的症状？等等。要问深、问全、问准、问透。第三个，不能用诊断术语。主诉，写病历的时候不能够用诊断术语。如果是用的诊断术语，这个主诉通通都是错误的，比如说风寒犯肺证，他现在是恶寒发热、头痛、身痛、不出汗、打喷嚏，你跟他来一个主诉风寒犯肺，这是不对的吧；那么一些咳嗽、出气不赢、接气不上啊，你跟他来一个肺气虚，这是不对的吧。不能够用诊断术语，并且你，（病人）来诊病，“你有什么问题呀？”“唉呀，我检查发现有癌症”，癌病，得了肝癌，得了一个胃癌，你把胃癌老老实实写上去！不行，不能用诊断的术语，肝炎呀、高血压呀等等，所以出现这种情况的时候，我们要学生一定要改过来，也可以布置学生出几个错误的主诉，你跟我改过来，按照主诉怎么记？给他几个错误的东西，或者要他指明这个主诉错在哪个地方？有的没有记时间，有的没有记部位，有的不是主要的痛苦等等。第四个，持续时间要写准，在前面已经讲到了，四要素有一个时间，必须要有时间，经常发现就是不记时间，心惊、胸痛，完了，不记时间，那么记了时间的，一定也要记它是反复发作，还是什么情况。比如说肝病三年，一个是用了病名，一个三年得肝病，不得了吧。头晕十年，这头晕十年，它没有停一下，天天都晕，不得了啊，所以应该是头晕反复发作，是不是啊，或者是阵发性地、间常性地发作。肝病应该是间常发作吧，为什么叫做间呀，间者间常也，不是经常发作，可以加重之类的。年、月、日、时、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，这是对主诉的要求，这样一些。第五个，简明扼要，主诉，刚才讲了，一个简明扼要是（主述）最多只能三个，主诉只能三个，写的时候文字要简明、词要精炼，重点要突出，不是写过程，整个写下来主诉一般不超过二十个字，主诉要求不超过二十个字，所以对主诉这一项非常要求重要，这是我们要教给学生的最重要的地方，一定要掌握的地方。通过主诉，当然是写病历，通过主诉，实际上就是要学生归纳他最主要的痛苦，要找准，围绕这个最主要的痛苦去进行诊查，这是第二点。
       第三个内容，现病史。现病史是讲的从起病到此次就诊时疾病发生、发展及诊治的经过。实际上这个话好像很容易理解，从起病到就诊的时候这个（疾病）发生、发展的，诊治的经过，好像很清楚，实际上并不那么很清楚，为什么没有很清楚呢？现病史，比如说我讲一个人头晕，头晕经常发作，今天上午突然跌倒了，神志昏迷，喉中痰鸣，那么说你这个现病史怎么记呀？就诊时从起病，从什么时候起呀？从哪天哪月开始记起？所以这个就诊时，它是根据什么就诊时呀？到此次就诊时，从起病到此次就诊时，是讲的主诉讲的那个就诊时，主诉讲的，比如说刚才讲的这个病人，如果他是头晕反复发作，经常性地发作，头晕十年，晕倒、神志昏迷半天，那么他的起病要从什么时候开始起？现病是从什么时候开始记呀，？十年之前怎么得的？从那个时候开始记？如果我的主诉是讲的今天上午，因为生气了以后，和别人吵了一架，突然昏倒了，神志不清楚了，那么你这个现病是从什么时候起呀？就是从今天上午开始。所以是围绕主诉来定的，这个现病史，主诉不是有个持续时间吗？主述持续时间是讲的五年，你就必须从五年之前那个地方讲起；主诉是讲的三天，你就只能讲三天之前的情况，你就不要讲五年之前还得过什么病。所以现病史的时间，是围绕主诉所讲的那个时间，主诉说的是三个月，你就要围绕三个月来讲，从三个月之前他怎么开始，这个时候，从起病是讲的这个起病，主诉所说的那个起病。如果说主诉讲的反复发作，间常性地发作，头晕经常发作，头晕十年，你写的现病史只从今天上午写起，那是错误的。它的具体内容，包括发病情况，一个是发病的时间，具体时间你能够记准确，比如说今天上午九点十分起的病，发病时间要记清楚，十年之前，那就是一九九三年冬季，你记不清时间了，或者冬季什么的，你从那个时候（开始），当时的起病的缓急是突然起病、慢慢地起病，或者经过检查发现什么问题，血压增高，把这个起病情况的缓急，原因或者是诱因，当时有什么原因没有？我刚才讲，他和别人上午吵了架，情绪的激动，或者是昨天受了寒，或者到别人家里去喝酒，饮食不慎等等，能够找到，能够觉得，当时病人能够觉得当时（是）什么原因，为什么会发病的，他能够找到的原因，有的是原因，有的可能是诱因，不一定是真正的原因，但是他认为是和这个原因有关系，最初的病情的表现是什么？这就是发病的情况。第一个，第二个，这里面还特别强调一下，小孩子容易患的疾病要列一下，因为原来问诊内容里面有一个问小儿，问小儿哩实际上是问的小儿的病史。问的小儿的病史，所以我们对于小孩子容易患病的原因，要注意询问：是不是受了惊恐？是不是饮食不慎？是不是受了风寒？特别容易出现的原因。第二个是病变过程，起病，当时起病了，起病了以后，通过了些什么检查？有目的、按时间顺序地询问，我是十年之前当时检查有什么问题，发现有什么症状，诊断了是什么问题，什么时候吃了什么药，当时这些症状，哪些症状缓解了，哪些症状又加重了，又出现了什么新的情况等等，再说发病的过程里面有什么规律没有，有些十年，如果一年里面记上十句话，恐怕也难记呀，十年就要记一百句话，那也够记呀。所以要有目的，看到、发现一些有规律性的对病情转变的事，比如说前五年他的病情都是那么稳定，没有什么新的变化，到了第六年开始出现了什么问题，把这些规律性的东西，病变的过程写清楚，第一。起病急、时间短的多实证，病久、反复发作的多虚证、虚实夹杂证，了解这些情况，目的在这里。第三，诊治经过，经过了哪些诊断和治疗？效果怎么样？第四个是现在症状，这是一个非常重点的内容，现在症状记在什么内容里面？记在现病史里面，就是把前面那些问题都弄清楚了，你这个病从什么时候开始，到什么时候出现了什么问题，然后再问你现在有什么痛苦？它本来也是病变过程，到现在（的）病变过程，但是我们中医辨证是要当前阶段的病位和病性，要辨这个东西，当前阶段的主要痛苦，因此要把当前阶段的症状要仔细问清楚，这是问诊的主要内容，也是中医最具特色的内容，西医没有这一项，我们中医最注重这一项。
       第四个，既往史。或者叫作过去病史，既往史，过去病史。一个是既往的健康状况，平素要问一个素体怎么样，“你平常身体怎么样呀？”“我平常身体很结实”，“我平常经常生病”，“我平常体质就很虚弱”，要把这个素体情况要弄清楚，这是一个要问清楚的。第二个方面呢，这个素体有什么好处呢？有的素体它和病情有关系，素体健壮的人，通常生病多实证，素体虚弱的人，容易得虚证，或者虚实夹杂证。比如，“我这个人素体就是有点火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我这个人呀偏寒，特别怕冷”，素体阳虚的人，他就容易感寒，得寒湿的病；素体阴虚的病人，他容易得热证，温燥之邪容易进犯，所以要了解既往的情况。第二个是既往患病的情况，得过一些什么病？曾经得过什么病？比如说痢疾、疟疾、白喉、麻疹、痹病等等，得过什么病？因为这些病可能有的就和现在的病有关系，我刚才讲到，我们的既往史和现病史怎么样区别？现病史讲主诉所讲的这个病，主诉所说的，比如刚才讲到，他跌倒昏迷以后半身不遂，是一天，或者是半天、一个月，那么你就只能讲这一个月的情况，那么一个月之前，他原来就有高血压，他原来经常就有头晕，那么你那个情况要放到什么地方去呢？就要放在他的既往史里面去，所以原来他就有晕眩，就有血压高，那么现在他就出现了昏倒、昏迷，那么这个既往史和现病史就有关系吧。今天突然心绞痛，四肢厥冷，吃了硝酸甘油才缓解，如果你主诉只讲了今天上午开始，或者昨天开始，主诉这个时间，那么他原来有不有这个毛病？原来有胸闷，也有心悸这些表现，心痛表现，那就属于既往史，这些既往史可能和现病有关系。原来有肢体痹，它就可能发展成为心痹；原来得过风水，就是急性肾炎之类的病，反复发作，那么它现在可能变成肾水了；原来有肝瘅，肝瘅是什么问题呀？肝热病，就是急性肝炎，急性肝炎到肝著——慢性肝炎，到了肝硬化——肝积，它这有一个病变演变过程。所以了解这些既往患病情况，对我们诊断现在的情况有帮助。这里我还要强调的就是，如果你的主诉把既往史的情况你都包括进去了，比如说我是胁胀痛，你讲的是五年，这个病人胁胀痛五年，那已经就把急性肝炎、慢性肝炎的过程都包括进去了，那你还要去写那个既往史吗？五年之前的才是既往史，五年之内的这个都是现病史了，就不能作既往史写了。所以一定是，主诉是和现病史的时间是绝对的一致的，主诉以前的，超过这个时间的属于既往史。第二个是传染病和预防接种情况。得过什么传染病，或做过什么预防接种，要把这些情况了解清楚，特别是小孩子，做过哪些预防接种，像这些情况要了解清楚。第三个，有没有药物或者食物、其他物品的过敏史。有的人不能接触漆，生漆，接触了以后得漆疮。有的不能吃虾子、异性蛋白，他吃了以后过敏。有的不能够用青霉素、抗生素，像这种药物或者食物、其他物品过敏的（历）史。第四个，有没有外伤手术史，是不是有过外伤，动过手术没有，反正就是这些东西都属于既往史，和我们现病史讲的这个，和我们主诉讲的这个不完全相同的，不在这个范围之类。我主诉讲的是他四肢关节疼痛，以这个作主诉的话，那么他头部受过外伤，或者他做过阑尾炎的手术，那些统统都属于既往史。
       第五个，个人生活史。包括生活经历，他的出生地、居住地和经历地，三个地。一个出生在什么地方，他的籍贯，长期居住在什么地方，到过什么地方，这实际上也就是要了解地方病、传染病的流行情况。我们ＳＡＲＳ的时候，如果从广东来的那么就特别的注意，从北京回来的，从疫区来的那就要特别的严密观察，要隔离多少天，所以这个要了解生活经历。第二个，精神情志，个人生活史。他的精神情志情况怎么样，性格特征，有的人自己知道，但是有的人不知道，《内经》里面有阴阳五态人格，有金木水火土五型人格，阴阳二十五人，五行分为二十五人，还有肥人、脂人、膏人、瘦人等等，那么这个人格怎么分呢？我们最近做了个研究，制定了一个气质的量表，去查，哪一个人你自己看看你是什么型，你是太阳质人，少阴质人，阴阳和平质人，还是金行质人、木行质人、土行质人，木行质人有什么特征，金行质人有什么特征，太阳质人是什么表现，阴阳和平质人是什么表现。这些情况和疾病有一定的关系，所以要了解性格特征、个人生活史，过去不太重视这个问题。个人（史）里面要注意一下精神情志，平常就容易烦躁易怒，平时有什么问题都不容易暴露出来，一般闷在心里面，所以要注意。第三个是饮食起居。饮食上有什么特点，嗜好、习惯，喝酒，饮酒一斗，没有那么多罗，半斤八两也不醉，天天喝酒，以酒当食，不吃饭，专门喝酒，这是酒癥——酒精性肝硬化，他的情况就很那个了。习惯，有的习惯吃肥甘，吃辛辣，吃生冷，好逸恶劳等等，了解他的饮食习惯，不同的饮食习惯可能跟疾病有一定的关系。第四个，婚姻生育。结婚没有，结婚年龄，配偶健康情况，育龄妇女的月经情况，已婚女性的怀孕和生产的情况等等。第五个，小孩子，个人生活史中如果是小孩的话，要特别注意询问出生前后的情况，这一点原来也是没有放在这里的，我们把它放在个人的生活史里面了，过去把小孩出生前后情况放在现病史，他出生情况不是个现在病的问题嘛，所以应该属于个人生活史。怀孕的时候，他母亲的营养状况，患过什么病，吃过什么药，小孩子出生的时候他的喂养情况，生长发育情况等等，要注意询问的。
       第六个，家族史。主要这个家属是讲的他的直系亲属，直系亲属经常可能有的是有遗传病。比如我们湘雅医学院的夏家辉，他就找到那个家族性的耳聋，这个基因，找到这个家族，他的父亲、他的祖父、姑祖母什么的，都有这种遗传性的耳聋，家族性的耳聋，就和一个基因有关系，所以了解家族史有什么（意义）？就是你的父亲、母亲、叔叔有没有同类的疾病，有没有遗传，现在发现好多疾病是有血缘关系的。精神病，癫，确实有好多代确实有这个问题。高血压，现在冠心病也发现有遗传性，也有家族性，色盲、白痴、肝癌，发现肝癌的病人好多也有家族性、遗传性。除了直系亲属以外，还有的是长期生活相处的人，同学里面，六个同学、四个同学住一个宿舍，那个同学他得了什么病，你长期经常和他在一起，可能就有传染的可能性，所以这些都属于家族史的内容。
       所以问诊的内容就包括问这么六个方面，第一，一般情况；第二，主诉；第三，现病史；第四，既往史；第五，个人生活史；第六，家族史。问诊的内容包括这么六个方面。休息一下。