|
[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27194485/Ob/0/sid/XMTU1ODU5MTA0OA==/v.swf[/flash]
王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
腹满寒疝宿食病脉证治第十
（一）辨别腹满病的寒热虚实（1、2、3、13）
（二）实热证腹满的辨证施治（13、19、11、12）
二、原文分析
第10条 寒饮逆满证──胀、痛、呕
泄泻
<机>阳虚挟湿（水饮）
第16条 寒饮腹痛证──四肢不温，逆冷
<机>脾胃虚寒，水饮上逆
第15条 论寒湿内结证治 <机>脾肾虚寒，
胁下偏痛胁腹部（实）
发热～寒实内结─→阳气不行、营卫不和
其脉紧弦
疝┬（1）阴狐疝──小肠疝气
│（2）外生殖器局部，?疝，?疝
│（3）阴寒性腹痛，发作性，急性
└冲疝
第14条
我已经着重讲完了这两道题了，一个，是辨别腹满病的，寒、热、虚、实，我用表格的形式，给大家归纳了。再一个，实热证腹满的辨证施治，那四个代表方剂进行比较，我也是用表格来给归纳的，实际上，我觉得对实热证腹满，他（仲景）之所以这么重视，一个是此病，临床确实到现在为止，也是比较常见的，对于虚寒性的腹满，通过《金匮》《伤寒论》的讲解以后，“当与温药”，“宜服四逆辈”的问题，已经熟知了，他在这里面不再重复，特别是在强调，实热证腹满的特点上，我如果用三句话来代表它：第一，痛而不移，腹满病尽管是，以胀满为主，但是疼痛不移，痛而不移。第二，满而不减，一定要记住大承气汤证说的，“腹满不减，减不足言”。第三，按之反剧，拒按，疼痛剧烈，按之反剧。这就是我写的表格的内容，但是，用三句话，把实热证腹满的特点，根据原文的精神，可以这样概括。再重复一遍，就是“痛而不移”，“满而不减”，“按之反剧”。
下面，具备同样特点的，还有三张方子，这个大家了解就行了。这三张方子，重点还是大黄附子汤，因为它是“温下”法的代表方剂，而附子粳米汤和赤丸，我为什么也要讲一下呢？一个就是附子粳米汤，我昨天举例也说了，它既可以适用于虚寒性的腹满病，也可以用于虚寒性的寒疝，还有就是，这两张方子都有相反的药物配伍，请大家看第10条，第10条是附子粳米汤，半夏和附子，“半蒌贝蔹及攻乌”，所以，附子和乌头、天雄，它们都是“一代子孙”，现在半夏和附子相遇，这是相反相成，取它的作用，为什么说是相反相成呢？因为“十八反”，是在北齐，叫徐之才的人总结的。张仲景时代，他没有觉得它有什么相反的，或者是不好的毒副作用。所以，在这个方子里，我们是第一次见到有这样的配伍，后面我们还会遇到，如果说用了相反的药物，并没有发现毒副作用，那就说明张仲景这张方子，配伍没有问题，但是，作为我们初学者，年轻的同志，临床经验不够丰富的时候，还是要慎重。说实在的，药局如果看到，你年轻的医生真投这方，他真不给你投，他要把关的。他（仲景）也看到，半夏和附子合用应当注意，你看后边用那几个药，全是保护胃气的药，甘草、大枣、粳米。所以，他这个方剂配伍合理，可以抵制或者是减去毒副作用，学经方，就是学方剂配伍，学它的主治证，学病机是怎么分析出来的，怎么达到，理、法、方、药的一致性，丝丝入扣。现在我要说的第10条，它是个什么情况呢？
“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”（二类）
大家看，“雷鸣切痛”这个疼痛，刚才咱们讲的“心下满痛”，就是对大柴胡汤证的形容，现在他讲的“雷鸣切痛”，象刀割一样的疼，疼得特别剧烈，而且还伴有肠鸣音，气过水声。肠鸣的声音象打雷那样，我想有点夸张了，肠鸣音，咱听着“哗哗”响，但是不能象打雷那么响，就是能听见肠鸣音。“胸胁逆满”，胀满，“呕吐”，所以，我说四症（胀、痛、闭、呕）的话,这一个条文就兼了三症，没涉及到大便秘结，反而是个泄泻，所以，他这个辨病里，辨得非常的活，拿出来进行分析，这个倒不是痛、胀、闭、呕，反而是泻泄，其病机要点为，阳虚挟湿，有湿邪，所以，这是水湿内停的原因，水湿内停挟湿，也是责之阳虚，因此，他（仲景）用的，辛热、辛温之品，炮附子等，当然，要解决“雷鸣切痛”，解决水湿，同时要解决“切痛”，“逆满”，半夏有沉降的作用，降逆满，因此，第10条，我们也可以概括成，它是寒饮逆满证，具备腹满的胀、痛、呕，没有闭，结果是泄泻，一种水饮为患。咱们将来要讲狭义痰饮，特点是，水走肠间，沥沥有声，那是苓桂术甘汤证，现在这个方子，就偏于温热，是炮附子配半夏，也是阳虚挟有，湿邪、水饮之邪，他所描述的，临床证候特点很特殊，“腹中寒气”，已经把阳虚寒盛的问题拿出来了，所以，它要具备胀、痛、呕，这个“胀”的问题，它是用“胸胁逆满”描述的，这里不仅是胀满，而且有逆气上冲的问题，为什么它也可以主治寒疝呢？因为寒疝，不是有中阳的不足，中焦的虚寒，还有，厥阴肝气的上逆吗？因此，它地方，它就是有肝气上逆的问题。《灵柩·五邪》篇，曾经有这么一段话，我就说一下吧，《灵柩·五邪》篇说，“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则中寒肠鸣腹痛“，所以，关于“腹中寒气”，为什么有“雷鸣切痛”，为什么有腹痛的问题，正好，和这个《灵柩·五邪》篇，所讲的“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余”相符，“阴气有余”，不就是挟湿、水饮内停了吗？所以“则中寒肠鸣腹痛”。
关于［按语］，我们《讲认》提到了，本方治疗呕吐泄泻的虚寒证，除了上述描述以外，应该兼见四肢厥冷，脉细而迟，舌苔白滑，就是说，再补充一些，全身的虚寒象，把这兼有症补充进来，认为这个方很有疗效，再一个，在［按语］上，他提出了理中汤、附子粳米汤，两证的鉴别，理中汤，它主要是治疗，中焦虚寒的情况，是解决下利的问题，而附子粳米汤，主要是治呕吐，都是治疗中焦虚寒证，都用了附子，然，一个是治下利的，这个是治泄泻，而偏于呕吐，是两个相反的情况，请注意。临床上，我觉得对于老年的虚寒腹痛，小儿的寒饮腹痛，这个方子值得提倡使用，因为它在中虚寒盛，特别是饮停的问题上，治疗腹痛，泄泻，呕吐，有它的道理，这是第10条，我们说附子粳米汤的功效，为散寒降逆，温中止痛，去呕逆作用突出在半夏上。
第16条，赤丸，112页，这条原文也很简略，原文说：
“寒气厥逆，赤丸主之。”（二类）
“寒气厥逆”同属于“腹中寒气”，这个叫“厥逆”，“赤丸主之”，这个“厥逆”什么意思？［词解］有两种含义，一个是说病机有寒气，第二，说症状上，因寒气而腹痛及逆冷，实际上，要从方药测证上来说，是脾肾的虚寒，水饮上逆，因此，我们给赤丸这个症，归纳为寒饮腹痛证，腹痛，而且手足逆冷，厥逆伴发着阳气不达于四末，不能温养四肢，所以要“厥逆”，手足逆冷，这个方剂里面，又是遇到了一个相反的配伍，半夏和乌头，刚才讲附子粳米汤，是半夏、附子配伍，这个方中，是半夏、乌头配伍，而且，有乌头大辛、大热之品，还觉得不够，又加了一两细辛，所以，乌头配细辛，对于沉寒痼冷，有很好的祛寒止痛力。刚才我们说，附子粳米汤，是治疗寒饮逆满证，由于中虚挟湿了，现在，这是脾肾虚寒，水饮水逆，脾肾的虚寒比上方证重，所以，它不仅用了附子、乌头，这一类的辛热药，又加用了细辛，现在要说茯苓，茯苓和半夏配伍，是化饮止呕的作用，茯苓和半夏配伍，能够化饮，能够止呕。
本方为什么叫“赤丸”，还得找“方后注”，有“内真朱为色”，朱砂，咱们看来朱砂安神丸，你看它颜色是偏红的，是它的蜜丸做好了以后，用朱砂再裹一下，用朱砂得是用钵研得极细，然后，做丸药的时候，是让朱砂在外边包衣，这个赤丸，也是因为它外衣是朱砂的颜色，所以叫“赤丸”了，发红，这朱砂不仅是，取其重镇安神的作用，这里用朱砂的目的，是重镇以降逆，实际上，朱砂还有很重要的防腐作用，长沙出土的汉末女尸，他看她一直保存那么些年，一千好几百年，朱砂防腐的作用非常的好，这也是一个实践证明了的，朱砂重镇安神作用的体现，有朱砂安神丸，咱们这“赤丸”，用它（朱砂）重镇而降逆，再就是，它的防腐作用也是很了不起的。
关于［按语］的部分，大家自己去看，这是这两张方子，第16条，赤丸的功效，散寒止痛，化饮降逆。
下面，要讲一下15条，这是我们学习腹满病，对“温下”法的代表方剂，大黄附子汤，要有深刻印象，这就作为二类条文，熟悉就够了，15条：
“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”（二类）
我们前面所讲的，实热证腹满“可下之”，全都是热邪与积滞的互结，我们说，审因论治的原则，不仅要看热邪，还要看它热邪，和所与之相结合的邪气，这个就是要审的，寒邪与积滞互结，因此叫做“寒实内结的证治”。怎么知道是“寒实内结”呢？现在，我们首先来分析，条文讲“胁下偏痛”，疼痛的部位，胁下，两胁咱们好说了，现在，它一个“偏”字告诉你，可以偏于一侧的疼痛，咱们说和解剖部位，和近代医学要结合，偏右侧是什么病？胆道的疾病，或者是肝胆疾病。偏于左侧，可能病在胰腺、脾，当然，作为临床常见的疾患，还是在肝、胆和胰腺的疾患，脾的疾患。比方我们讲到了脾的肿大，脾大性肝硬化等脾大的问题，它不是说通过药物，或者手术能够解决的问题，现在讲的是，腹满病、腹痛病的范围里，怎么解决？“胁下偏痛”，偏于一侧，这在描述上和临床的实践上，包括大黄附子汤的应用，真就是这样，偏于一侧的胁痛。我们《讲义》说，应该是指两胁及腹部而言，所以，具体来说，应该是偏于一侧的胁腹部，特别是胆石症，当发作的时候，不知大家注意了没有？偏于右侧的胀、痛，而且还可以放射到后背，这种放射，有的时候可以向上，面积比较大，所以是胁腹部的话，它确实是偏于一侧，这一点，我觉得，张仲景真是了不起，你说他那时候完全靠临床观察，靠四诊合参，他怎么就用文字，能够表述得这么真切，而且是1800年，到现在，我们还能和临床对上号，而且这个经方，还在扩大它的应用范围，就看咱们辨证用得活不活，这方用得怎么样。“胁下偏痛”，它到底是个什么病机？先说了它的部位，得有疼痛，“按之痛者为实”，它得具备拒按，按之痛剧的特点，因此，首先来说，这个疼痛，是属实证腹满的范围。发热的问题，得和脉结合起来分析，“其脉紧弦”，发热，如果是太阳表的发热，脉绝对不会紧弦，假设说是受了风寒的发热，它也是浮紧而不是紧弦，如果是里实证，它应该沉实有力，或者沉迟，也不是紧弦。现在，这“发热”该怎么理解？特别是这个脉象，原文给你介绍了，是寒实内结的结果。寒邪，寒实内结的结果，对于在表的营卫有影响，阳气不行，阴寒之邪，寒邪本身属于阴邪，它又和积滞互结在一起，那不是一般药物能够攻开的，没有相应的治法不行，所以，它影响阳气的运行，在表的营卫不和了。这种发热，还是责之于寒实内结，造成阳气不行，营卫不和。结合临床看，寒实内结证主症，应该是大便不通，这个大便不通，一定得伴有一派的寒象。虚寒象还是寒实象呢？请大家看一下，我们《讲义》上，在［释义］的第二段说了，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结之证，此外，应当伴有恶寒肢冷，舌苔粘腻等症状，这就是从方测证得的，临床真是看到这样，比方我说的胆石症，西医就认为得消炎，点滴，大剂量的西药点滴，中药的消炎利胆片等，那些成药，全都是苦寒药，所以，我临床遇到这个麻烦，胆石症疼得够呛，咱们也用清热的，解郁的药物，甚至于给他攻下，一下子冠心病绞痛发作了，为什么？寒凉药物所致。你只想到是胆石症发作，是因为炎症，他自己也说：“我上火了”，你就用一派的苦寒药，尤其老年人，你给他开1周药，下次他来说，“不好了，我这两天心绞痛发作了几次，但是时间不太长”，马上你就会意识到，是寒凉药所致，对老年人来说，体质上，他就不是实热证的腹满，很可能是虚寒性的，或者说是寒实内结的，这时候，大黄附子汤就是一个有效方，我也是看资料看的，现在摸索出，胆石症，由寒凉药诱发的心绞痛，应该酌加什么药？就能纠正呢？一个是吴茱萸，一个是苏梗，就是一定得，保护他的脾胃宜疏宜通，得有温药调理，对中焦的阳气，就象人参汤的道理，你不用参、姜、术、草，但是，吴茱萸对肝寒可温通，它有很好的治疗意义，苏梗，它是紫苏的梗，又不象紫苏那么辛温表散，但苏梗调理中焦的气滞作用，非常的好，说紫苏对于孕妇，能够起到安胎的作用，实际是对脾胃气滞的胎动不安，最有效，因此，咱们不选紫苏，也不选苏叶，选苏梗和吴茱萸的配合，正好就避免了，寒凉药对冠心病的诱发。我们不是说了吗？“心胃同病”，它这就是胆心相关，因为胃胆的经脉循行部位，和心脉非常接近，因此，你在治胆病的时候，疏肝利胆的时候，不要一味的应用苦寒药，要想到大黄附子汤，温下去给你的启示。
我现在建议，吴茱萸和苏醒的配伍，就能够避免这种药害，就是药性不当引起的病害。这样解释以后，这个“发热”，实际临床上不一定能够见到，他为什么要这么说呢？就是来说寒实内结，能够阻遏阳气，影响到阳气的运行，所以，要影响营卫的调和，拿发热证，来代表重视寒实内结的问题。阳气被郁滞，它就会影响营卫的调和，所以，它这个方子就三味药，大黄附子细辛汤，我们会联想到《伤寒论》里面，讲的麻黄附子细辛汤，这就是一表一里，这个方用大黄攻其里，那个方用麻黄，解其表，散其表，所以，大黄附子汤好不好用，就看服了药，以后大便通利了没有，大便得利，就算这个病有机转，有好的征兆，反过来说，吃了药也不排便，这一是病重，第二，可能预后有问题，这个方需要和麻黄附子细辛汤，进行鉴别。我们［按语］上也说了，一药的变化影响到主治证，我们今天是讲了，厚朴三物汤与小承气汤，在量的变化上，使它主、辅、佐、使的作用，发生变化，因此，主治证不一样。现在，是一药的变化，当然量也有出入，证候、主治证的适应范围，更是变化，同学们自己去看，就在［按语］最后一段，请大家注意，特别是细辛和附子的配伍，用来治疗寒邪伏于阴分，所以，有阴经不去，不能达外的，这种寒邪，我曾经讲过细辛的作用，现在和炮附子同用，辛、热之品，就是增强它的祛寒力，麻黄附子细辛汤，它重点在于温散寒邪，从表而解，是温经解表法。大黄附子汤的功效，是温阳通便，也可以叫做温下寒积，都可以。从治法上来说，是温阳通便法，从这个方剂的功效作用上，也可以总结为温下寒积。
话
关于［临床应用］的部分，我可以介绍一个什么问题呢？六版《金匮讲义》提到了，临床可以用于，缓解慢性肾炎，尿毒症，伴有高血压或脑病，我自己一个亲属年轻的时候，他就是不注意保暖，结果得了隐匿性肾炎，他自己一点也不知道，拼命工作和学习，当他婚后也就4～5的时候，突然发现浮肿，贫血，高血压，当时高血压就按高血压治疗，后来发现，不仅血压不降，而且出现了浮肿和贫血的外观，在住院观察的过程中，发现他是肾功出现问题了，尿毒症，尿毒氮特别高，肌酐也是很高很高的，西医治疗以后缓解，他当时问大夫了，说：“我这么年轻得这么重的病，我能活几年？”那位西医同志告诉他，“你顶多活8～9年”，因为中间的过程，一旦感冒了，或者尿蛋白增加了，血压升高的时候，我们完全是，用中药给他调理的，调理的过程，延缓了慢性肾衰的进程，他活到10年的时候，就躲过了那位医生的预言，然而，他认为，“我不能再往里扔钱了，我活10年，我已经赚了，够了”，那时候，他才40岁出头，我一看，他的尿素氮，是正常人的8倍以上，肌酐增高也是接近10倍，特别吓人的，肾功衰竭到一定程度了，西医建议说，“你马上要进行透析”，但是，考虑一个是经济上的负担太重，他不想作透析，第二，为什么拒绝治疗，是因为那位西医大夫，给他判死刑，就是8年左右，现在活过10年，认为他多活了2年，他就拒绝治疗，后来，我们就请张琪教授，是我们当地著名老中医，在肾病的研究上特别有经验，他当时出的方，我现在还能想起来，就是益肾化浊法，因为尿素氮排不出去不行，泻下用大黄，而不是后下，一定是同煎，取它的什么作用？我今天讲大承气汤再三的说，为了取它大黄的，攻下热结作用要后下，而且配芒硝，现在，我要说大黄同煎，取它的活血化瘀之力，在芳香化湿药物的运用上，是草果、藿香，或者不用藿香，用佩兰，再就是白蔻、薏苡仁，但是不用杏仁，杏仁偏于辛温，三仁汤是不是对湿温的有效方子，但是，他（张老）偏重于，用白蔻仁、草果仁、薏苡仁，在大黄的用量上，方方不离，都是10克、15克同煎的，那个时候我不是很理解，就这样维持到13年的时候，中西医结合治疗，把尿素氮和肌酐，控制到比较低的水平，如果再降不下来，就有生命危险了，这以后，他又做了一年的透析，钱花得特别多了，当然，我们也做了一系列的努力，因为他是搞技术工作，而且特别有贡献，所以，他所在的工厂，也是坚决全力以赴，最后决定换肾，换肾是在长春白求恩医科大家，成功了，我可以说，第一次是在，我们那里不是我的学校，西医院做肾的移植，当时说，配的型，他没有什么明显的排斥反应，但是5天之后，严重的排斥反应，出现了出血现象，第一个，是呕吐物里带血，再一个，尿血非常严重，被迫第7天的时候，结果打开以后，再取出那个异体肾，手术失败，当时，他已经是非常的悲观，他认为，钱花了那么多万元人民币，最后救不了他的命，他就说给他一针，希望是安乐死，我说不行，他的孩子当时才是初中三年级，还没考高中，我说一定要坚持回去，吃中药，但西医同志坚决反对，认为排斥的情况，没有改变的时候，你不能用任何的其它药物，因为所有的药物都要从肝肾解毒，从肝肾走，我们也只好听从西医的安排，继续用，抗排斥药环胞A（新山地明），那药也是很贵重的，一般的家庭很难承担的，在几个月之后，我的妹妹她特别的坚强，去找凡是换肾的家属，跟他们了解情况，说哪做得最好，长春的白求恩医科大学，那里肾外科的大夫，全都是到日本进修回来的，硕、博士生们，负责的就留了一位老专家，我为什么要费时间来讲这些呢？就是说精良的技术，一定要有高尚的医德，在那个时期，我觉得手术要红包那简直成风，而且作为这样的重大手术，那是很贵的，可是白求恩医科大学的大夫，首先和家属说，你这个病人国欢腾，我们马上给他配型，因为要找年青的犯人来取异体肾，一定是查淋巴毒，和你自己的免疫方面得相合，最后终于成功了，我们是在哈尔滨等电话，电话来了以后，我们马上就去，立即就给作一切术前准备，我的妹妹自己去的时候，她自己就感觉到非常的疑惑在哪呢？第一，举目无亲，第二，各医生和他的主任接触不上，究竟用什么形式表达，希望给我们做好，因为我们这是再一次的移植肾，还得花多少万元人民币，他们的主刀医生才36岁，是从东京返回的博士生，他说，“请你放心，我们什么也不要，咱们的态度是一致的，就是为了病人的健康”，说得非常简短，因为同时是八个手术台作手术，其中有一个患者临阵脱逃，同时开刀的这六、七家，合起来买的面包，买的烧鸡，此外，他们想买饮料，因为天很热，说买点饮料，让他们医生能解渴，结果他们说，“买饮料太浪费，就给买西瓜就行”，买了几个西瓜，他们平均每家，就掏出了一百几十块钱，非常受感动，我这个亲属，在手术第5天的时候，又同前次一样，出现少尿，就是一昼夜，应该是2400ml以上的尿量，才算正常，他那时候，尿量，就已经开始减少到1000ml以下了，那位医生也觉得好象情况不妙，病人他觉得快到中秋节了，那是术后大概快12天，应该是12天拆线，从第5天开始他又少尿，到第10天的时候，他不想等待拆线了，他说：“我要回家过节”，他的想法是什么呢？我也只能过这个中秋节了，我要跟我儿子团聚，因为他儿子要考高中，我在他的家里陪他那孩子，我接到电话以后，我说你买到卧铺票了吗？因为长春到哈尔滨这样短距离，没有卧铺票，他只能是坐位回来，我说，那能行吗？这么大的手术，还没有拆线，坐位是不可能的，我妹妹说，“不行了，我已经跟他谈不通了，你就想办法要一个救护车，把担架带着，进到站里接”，我做了这个工作，第二天的时候，我才知道，他到车上，他提着尿袋，一上车以后，所有的人都看见他是贫血的外观，极度衰弱，大家都主动地给他让出一个大坐，让他半卧位，结果是长达5～6个小时，到达哈尔滨，担架和救护车给他送到家以后，我们都认为，一点希望都没有了，结果，当天晚上奇迹出现，他排了2400ml的尿，我们马上用电话，向医生汇报的时候，他也激动得连话都说不出来了，他说：“这种奇迹，应该感谢你们的勇敢！”这种勇敢，不知大家能不能够理解，我现在说到这，我都有点激动了，因为当时我也觉得，怎么这样的奇迹出现了呢？后来我们也想不到，我都觉得，应该给西医外科医生，一个启发是什么呢？西医一定要手术后，特别是肾病，一定要静卧在床，不准动，这种完全静止的做法，实际上应该汲取教训。
我觉得，咱们中医在骨科的接骨术上，很早就是，倡导“动静结合”很有道理，我妹妹说，他那边的大夫感到不可思议，怎么就坐回来之后，这尿就通开了呢？我觉得，手术中，很可能比方微小血管的创伤，是不是有瘀血在堵塞，所以，我们讲水气病的时候，我也希望你们理解，张仲景提出的，“血不利则为水”，你要治水病，要有活血化瘀药，所以，我为什么要占用时间，来讲这个病例，奇迹发生，不仅是在当时尿通了，而且12天拆线，是我们医院的人去给拆的线，拆线当时，他们也觉得这病人能有希望吗？好象是这次能不能闯过这个关，我现在告诉你们，不仅闯过了，他现在已经56周岁了，还在岗，而且继续为他们的工厂，作出很重要的贡献，他现在状态好到什么程度呢？防排斥的药物，可以间断地使用，我觉得，中药关于益肾化浊，化瘀利尿，利尿的过程中有活血药，特别是大黄的使用，是非常有意义的，所以，有的时候你去学方药，说这个配伍，这个药、那个药怎么配伍，你得学其主要的精神，后来，我不能够每次都去麻烦张琪教授，他今年已经80周岁了，那时候是70岁左右的人了，我就让他的博士生，我们的现任校长，当时38岁的小校长，工作也非常繁忙，我俩在一起研究这个方的加减，现在，你想他病人已活到56岁，而且能够正常工作，是奇迹，是中西医结合的奇迹，所以，后来我们这个病例，对白求恩医科大学的，肾外科那些年轻的医生们，他们也很注意了，是不是就是阑尾炎术后，非得早期下床，对于这样的肾病，鼓励他适当活动，不是完全静躺，静卧看来有问题，这也是意外的收获，他病人本人的决心，给我们这样的一个重要启示。
我觉得，六版《金匮讲义》讲了，对慢性肾衰，尿毒症，大黄附子汤有效，我认为这要随证加减，关于《中医内科学》里面，讲的化浊的问题，使毒素排出体外，你象关于透析的问题，轻证也不是直接用动脉换血，现在也有腹壁的透析，另外，也汲取了中医的泻法，通过灌肠的办法，使它毒素排出去，所以，咱们中医的，这些泻下化瘀利水法，现在西医也开始应用了，对尿毒症治疗，有很重要的意义，另外，六版《金匮讲义》，讲了治疗牙痛，大黄附子汤的加减法，时间的关系，我不想介绍了，因为牙痛的情况也很复杂，用这个方，怎么进行对于风火、风寒、胃火、风热、虚火牙痛的加减法，讲得都非常细，因为我没有直接体会，所以也就不讲了，大家自己去看，这是关于腹满病。
我讲了多少张方子，除了这四个方以外，我又讲了三个方，一共是七方，其中前四方，是一类条文，必须掌握。而且我特别强调了，复方大承气汤，复方大柴胡汤，包括厚朴三物汤，对于不全肠梗阻，各种肠梗阻，如果允许药物观察者，有很好的治疗作用，表里双解算二类条文，厚朴七物汤，刚才讲的这三个方，附子粳米汤和赤丸，让大家作一个一般性的了解就够了，属于二类都可以，附子粳米汤可以算二类，因为它对于虚寒性的腹满病，虚寒性的寒疝，都有治疗意义。作为大黄附子汤，因为它是温下法的代表方剂，属于二类，必须熟悉。
下面的时间，我们来讲一下寒疝病，寒疝，那天在开始的时候，我已经给大家讲了，它的概念，疝，《说文解字》说：“腹痛也”，因此，它特指，急性、发作性、阴寒性腹痛。前人总结，“凡寒气攻冲作痛，皆为寒疝”，因此，作为寒气攻冲的情况，发作的时候，腹起包块，不可触近，这是寒疝，腹痛为主症，疼痛的严重程度，拒按到不可触近，腹起包块，所以，老前辈秦伯未形象地说，“腹起包块，如丘陵一样”，象丘陵一样起伏，因此，这个名字写的是，“病”下加“山”字，这是关于寒疝的概念，我已经给大家介绍了，寒疝病是以症状特征命名的，而且，当发作的时候，腹起包块，不可触近，这个特征，集中在14条，大建中汤证的条文里面，要给大家解释的。现在我想说，在中医文献当中，我们能够见到的疝病的问题，大体归类为三种，第一类，就是属于我上次，为了和阴狐疝鉴别的问题，在咱们《金匮》里面，提到的阴狐疝，就是小肠疝气，指肠内容物堕入阴囊的，一类疾病，腹腔内容物向外突出，在女患就是腹股沟斜疝，在男患，就是内容物堕入阴囊，这就是小肠疝气一类，在《金匮》里面，叫做阴狐疝气，在第十九篇。第二类，就是专指外生殖器的局部病变，这里特别是指男性患者，睾丸肿大，疼痛，甚至于也会出现积水，这在中医学里，它叫做?疝或者?疝。请注意?疝，原来的《讲义》，把?疝和阴狐疝都混同了，实际上是应该区别的。第三类，就是我们本篇所讲的，阴寒性腹痛，而且是呈发作性。这就是寒疝腹痛，是一类急性、发作性的，阴寒性腹痛，叫做寒疝。《内经》所说的冲疝，就是我讲奔豚气病的时候，让大家鉴别冲疝，它一定是兼有腹痛，而且还有二便的问题，实际阴寒性腹痛包括这个，只不过冲疝，得随着冲脉之气上逆，有这个问题。
第14条，和大乌头煎，是共同来描述寒疝发作时的，典型证候，大建中汤证是二类条文，大家一定要熟悉，寒疝涉及四个条文，一个是大建中汤证，14条，还有就是17条，大乌头煎证，还有18条，血虚寒疝的当归生姜羊肉汤证，表里皆寒的19条，这四个条文都算是二类条文，在四个条文里面，以大建中汤和大乌头煎为重点。
首先来看一下第14条原文，时间的关系，我先把这个条文顺一下，下次课再来解释，
“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”（二类）
这等于我们在学过，小建中汤，黄芪建中汤之后，又一次见到“建中”命名的汤剂，这个方中仍然有饴糖为主药，在“方后注”里面有饴糖，请大家看大建中汤的组成，和我们前面所讲的，小建中汤、黄芪建中汤，有什么区别？“心胸中大寒痛”，这是在性质上，已经确定了它是大寒的，后边又紧跟着一个“腹中寒”，到底是虚性还是实性，回去看，疼痛的性质，决定着辨别它的性质，是虚、实的问题。现在他提到，痛、呕、寒，还不能食，“上冲皮起，出见有头足”，这就是腹起包块的意思，腹起包块，实证的话，应该是怎么“腹起包块”？虚证的话，腹起包块应该怎么样？下面又解释，“上下痛而不可触近”，痛得不可触近，拒按的形式，应该是实热证腹满所见。现在假设说是虚寒证的话，为什么“痛而不可触近”呢？这是本条的一个疑点，“上下痛”标志着痛无定处，刚才我说，作为实热证腹满，一定得“痛而不移”，痛有定处，他这个“上下痛”，是描述疼痛呈游走性，是没有定处，不是固定的地方，到底是虚寒还是寒实？
大建中汤，它在煎服法上也很特殊，请大家注意看，药煮完了，去掉渣滓，再内饴糖，然后再微火煎到两升，内一升的胶饴，然后取一升半，并告诉你，“分温再服”，得分着喝，“如一炊顷”，这“一炊顷”，是烧一顿饭的时候，不是吃一顿饭的功夫，煮一顿饭的功夫，多少分钟？再让你饮粥两升，后更服，就是让你喝着粥，来吃这个大建中汤。然后，当一日食糜，什么叫“食糜”？还得糜粥自养，最后又有一个要求，“温覆之”，还得盖上被，这么一系列的要求，为了什么？请大家自学。
大乌头煎，我说了，也是来描述寒疝发作时的情况，现在不是“心胸中大寒痛”了，请大家看第17条，前面的第一段，是用脉象，来推论寒疝的病因、病机，这等着分析条文的时候，再给大家归纳病因、病机，怎么理解。第二段，“寒疝绕脐痛”，部位不是在心胸中了，而是在脐周围了，“若发则白汗出”，“若发”，提示了是一人发作性的疾患，当他发作的时候，不能念“白［bai］汗出”，这个字念“白［bo］汗出”，为什么念“白［bo］汗”？“白汗“是什么意思？下次讲。“手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之”，你看这方厉不厉害，选了5枚，而且大个儿的乌头，“熬”，炒了，然后去皮，不?咀，如何解毒？“方后注”里面要求，去渣以后，“内蜜二升”，然后，还要分强人、弱人服多少，不差，明日更服，不可一日再服，这么大的量，不叫你一天吃两回。
这一系列的问题，请大家自学，下课。 | 
发表于 2016-5-5 18:05:57
收藏