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薛生白湿热病篇原文及注释(带mp3视频朗读)

2018-8-22 11:15| 发布者: 宋利| 查看: 4719| 评论: 0

摘要: (一)湿热病提纲【原文】1.(第01条)湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。(1)【自注】此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者， ...

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(一)湿热病提纲

【原文】1.(第01条)湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮。(1)

【自注】此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火，阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者，因以上诸症，皆湿热病兼见之变局，而非湿热病必见之正局也。始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。其所以不干太阳者，以太阳为寒水之腑，主一身之表，风寒必自表入，故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。温病乃少阴，太阳同病，湿热乃阳明、太阴同病也。而提纲中不言及脉者，以湿热之证脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后人眼目也。湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏，木火内燔，风邪外袭，表里相应，故为温病。太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤，中气实者其病必微，或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余，所以内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣。

【提要】湿热病提纲

【释评】原文列举了湿热病初起的典型症状，自注从以下几个方面分析了湿热病的发生发展规律及病变特点：

1:湿热病的致病原因与受邪途径及病变中心薛氏认为病因是湿热之邪，受邪途径是“从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”。而且“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”，邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式。另一方面：“湿热病属阳明太阴经者居多”，故湿热病的病变中心在中焦脾胃。章虚谷云：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃也。”章氏所云与薛氏所论甚合。又因体质差异，有“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”的不同转归。

2:湿热病的发病机理薛氏认为：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，强调了湿热病是先由脾胃内伤而致内湿停聚，又感受外在湿热而发病，即湿热病有内外相引的发病特点。

3:湿热病的正局与变局原文所列六种症状为湿热病正局的见证，自注阐释了正局见证的病机且补充了湿热病兼见之变局。若阳明太阴湿热内郁化火，表里上下充斥肆逆，可窜及少阳或厥阴。因胆经循环过耳，胆火上冲而见耳聋、干呕，火郁心包而发厥，引动肝风则发痉。

4:湿热病与温病，伤寒的区别薛氏认为湿热病的表证乃太阴阳明之表，即四肢、肌肉与胸中，所以湿热病初起必见四肢倦怠，肌肉烦疼，胸痞等脾胃病变。而伤寒为寒邪束表，表现为太阳表寒证。湿热病与伏气温病的春温的区别是：湿热病为太阴阳病同病，春温为少阴太阳同病，临床表现明显不同。故薛氏说：“要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”其意义是通过寒、温、湿辨异，使湿热病自成体系。

(二)邪在卫表

【原文】2.(第02条)湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。(2)

【自注】身重恶寒，湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。

【提要】阴湿伤表证治。

【释评】所谓“阴湿”即湿未化热之意，与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表，尚未化热。湿伤于表，卫阳为之所遏，故恶寒无汗。湿为阴邪，其性粘腻重着，气机被困，则头痛身重。湿未化热，病在卫表，故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品，佐以羌活祛风胜湿，薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿，首如裹”，湿热病头重头胀者为多，而头痛乃挟风之征，故头不痛者去羌活。章虚谷云：“以其恶寒而不发热，故为阴湿”可参。

【原文】3.(第03条)湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。(3)

【自注】此条外候与上条同，惟汗出独异。更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。

【提要】阳湿伤表证治。

【释评】薛氏所谓“阳湿”是指湿已化热。阳湿伤表是指湿邪伤表，已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。湿邪伤表，故亦有恶寒、身重等症。湿已化热，故证见发热。脾主四肢肌肉，湿着肌肉，故身重关节疼痛。湿性粘滞，与热交混，故不能随汗而解。前证湿未化热，故主以藿香、苍术等芳香宣化表湿，本证湿已化热，温中蕴热，故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。蕴热已成，故去辛温燥烈的香薷、羌活等。湿着肌表，故仍用藿香叶、苍术皮芳香宣化，卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮。

1:薛氏以汗之有无来区别阴湿与阳湿，故云：“此条外候与上条同，惟汗出独异”，阴湿者无汗，阳湿者有汗。章虚谷云：“以其恶寒少而发热多，故为阳湿也”。章氏以恶寒与发热的多少来区别之，但临床应灵活看待，因“阴湿”虽湿未化热，亦非绝对不发热，而“阳湿”表证，恶寒较甚者亦非罕见。一般可认为，无热无汗是阴湿伤表，有热有汗是阳湿伤表。但亦应全面分析，衡量阴与阳的孰多孰少。

【原文】4.(第21条)湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三、四分，泡汤调下即汗解。(21)

【自注】湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者知所变通矣。

【提要】暑湿郁表证治。

【释评】暑湿郁表而不外泄，故发热无汗。湿热蕴结，气机不宣，故胸痞发热。邪郁肌表，故肌肉微疼。用六一散加薄荷(即鸡苏散)，取滑石解肌清热，滑窍利湿，甘草清热和中，薄荷透解风热。

1:章虚谷云：此证属“暑湿闭于腠理”，又强调了“滑石利毛窍”的作用，提出湿病并非一概禁汗，所云极是。但本证邪郁不甚，故以微汗为佳。

(三)邪在气分

1．邪在上焦

【原文】5.(第18条)湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺络，宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。(18)

【自注】人但知暑伤肺气则肺虚，而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石，直泻肺邪则病自除。

【提要】暑湿伤肺，邪滞肺络证治。

【释评】暑湿伤肺，邪滞肺络，肺气不得肃降，则上逆为咳嗽气喘，甚至喘不得眠。故用葶苈泻肺逐痰，枇杷叶清肺和胃，降气化痰，六一散祛暑渗湿，清利湿热。肺经湿热消，肺气降，则咳喘自平。

1:薛氏所云暑伤肺气之虚喘与暑滞肺络之实喘，不仅证候有虚实之别，且病因亦有性质区别。前者为暑热之邪，耗伤津气，后者为暑湿粘滞，壅阻肺气。除薛氏所云症状外，尚可见面垢，口渴不欲饮，苔厚腻，脉濡软而数，两寸有力等症。

【原文】6.(第31条)湿热证，初起壮热口渴，脘闷懊忄农，眼欲闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。宜涌泄，用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀，无汗者加葛根。(31)

【自注】此与第九条宜参看，彼属余邪，法当轻散；此则浊邪蒙闭上焦，故懊忄农脘闷。眼欲闭者，肺气不舒也。时谵语者，邪郁心包也。若投轻剂，病必不除。《经》曰：“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂，引胃脘之阳而开心胸之表，邪从吐散。

【提要】湿热浊邪蒙闭上焦气分证治。

【释评】壮热口渴为气分热盛，胸闷懊忄农为湿热之邪蒙闭上焦气分，眼欲闭而时谵语为上焦湿热扰及神明而致，属轻度的神志异常，与热入心包之昏愦谵语、舌质绛固然不同，亦与湿热酿痰蒙蔽心包之神志昏蒙、时清时昧，亦有轻重之别。本证属湿热浊邪蒙阻上焦，故以栀、豉、枳、桔轻开上焦之气，使气化则湿亦化。无汗加葛根，似不如藿香为优。

1:薛氏所云：“涌泄”似非本证适用之法，且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄”似可理解为清宣上焦气分郁热。

【原文】7.(第14条)湿热证，初起即胸闷不知人，瞀乱大叫痛，湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用，或加皂角，地浆水煎。(14)

【自注】此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者，以病邪初起即闭，不得不以辛通开闭为急务，不欲以寒凉凝滞气机也。

【提要】湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。

【释评】湿热病早期即见胸闷不知人，瞀乱大叫痛，乃湿热秽浊之邪阻闭上中二焦所致。清阳闭阻不行则闷乱叫痛，机窍闭塞，浊邪害清则不省人事。此证似指时俗的痧秽为患。所以药取辛开理气化湿，芳香辟秽解毒为治，以草果、槟榔辛开理气，菖蒲、芫荽芳香辟秽，六一散清利湿热，皂角辟秽解毒。临床治此痧证多用藿香正气水，十滴水等中成药，或以刮痧法，针刺法急求。

2．邪在中焦

【原文】8.(第08条)湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。(8)

【自注】疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟。而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，湿热阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。

【提要】湿热阻遏膜原证治

【释评】本证表现寒热如症，但不似疟之寒热发有定期，而是寒热交替或寒热起伏，尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊，苔如积粉，脘腹满闷等湿浊内盛的症状。治以宣透膜原，辟秽化浊。方中柴胡透达少阳膜原之邪，厚朴苦温燥湿，下气宽中，草果燥脾去湿，芳香辟秽，槟榔疏利壅滞，半夏散逆降气，苍术燥湿健脾，藿香、菖蒲芳香化浊，六一散清利湿热。

1:薛氏在1条自注中指出：“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户。实一身之半表半里也”，今又说：“膜原为阳明之半表半里”，意在明确此证既非阳明里证，又与少阳之半表半里证不尽相同。少阳之半表半里是指伤寒之邪传里化热而在足少阳，膜原之半表里是指湿遏热伏之病，而近于中焦。

2:自注中提出本证与疟疾的鉴别，当细斟酌，临证时应从病因、病机、治法以及用药方面全面分析，加以区别。

【原文】9.(第12条)湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。(12)

【自注】此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升，非有热也。辛泄太过即可变而为热，而此时湿邪尚未蕴热，故重用辛开，使上焦得通津液得下也。

【提要】湿邪极盛，尚未化热证治。

【释评】舌遍体白，即舌苔满布白腻之意，是湿浊极盛的重要标志。湿邪阻遏，津不上升则口渴，但口渴而不欲饮，如湿邪化热之渴，舌苔必黄腻，还应见到脘痞，呕恶等湿阻脾胃症状。由于湿邪尚未化热，故治以“辛开”，即用辛燥之品，燥能祛湿，湿化则气机得开，辛可理气，气机得畅，又可以助湿邪之化，即后文所谓“辛泄”。然所用厚朴、草果、半夏、干菖蒲均为温燥之品，有助热之弊，杨照藜的经验是：“湿盛热微之证，初起原可暂用此等药开之。一见湿开热化，便即转为清热，若执此为常用之法则误矣”。否则就会如自注所言：“辛泄太过即可变而为热”，临证时当引以为鉴。

【原文】10.(第10条)湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)

【自注】浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴。病在中焦气分，故多开中焦气分之药。此条多有挟食者，其舌根见黄色，宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。

【提要】湿伏中焦，始见化热，湿重于热证治。

【释评】本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表，而是内阻中焦。湿热交蒸，虽汗出而热不除。湿热上干，影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴，但多渴不欲饮。湿重于热，故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重，始有化热之象，故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气，使气化则湿亦化；藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿；苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿；因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法，对临床颇具指导意义。

1:薛氏自注中云：“胃液不升则口渴”，是指湿邪内阻而津不上升，与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴，而但以化湿为主，湿化则津液上升，口自不渴。胃津不足之渴，必渴而欲引且舌面干燥，与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。

【原文】11.(第13条)湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜辛泄佐清热，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)

【自注】此湿热参半之证。而燥湿之中，即佐清热者，亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂，为临证时要诀。盖舌为心之外候，浊邪上熏心肺，舌苔因而转移。

【提要】湿渐化热，余湿犹滞证治。

【释评】本条证候薛氏自注为“湿热参半”，实际上仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻，但舌尖红表明湿渐化热。临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解，甚或小便短赤，脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中，即佐清热”，“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄，用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿，为湿热两解之法。

1:薛氏自注云：“即佐清热者，亦所以存阳明之液也”，其意义是：湿渐化热，易伤津液。清热即以保存阴液。

2:薛氏主张“凭验舌以投剂，为临证时要诀”。上三条【(12)、(10)、(13)】同属中焦湿热而湿重于热，主要以舌诊来辨别。即分别为舌遍体白，舌白及舌根白、舌尖红，以此来判定湿与热的偏胜程度，足见验舌对于湿热病的重要性，临证时还当四诊合参，全面分析。

【原文】12.(第37条)湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合。宜白虎加苍术汤(37)

【自注】热渴自汗，阳明之热也；胸痞身重，太阴之湿兼见矣。脉洪大而长，知湿热滞于阳明之经，故用苍术白虎汤以清热散湿，然乃热多湿少之候。白虎汤仲景用以清阳明无形之燥热也，胃汁枯涸者，加人参以生津，名曰白虎加人参汤；身中素有痹气者，加桂枝以通络；热渴、汗泄、肢节烦疼者，亦用白虎加桂枝汤；胸痞身重兼见，则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿；寒热往来兼集，则于白虎汤加入苍术以理太阴之湿；寒热往来兼集，则于白虎汤中加入柴胡，以散半表半里之邪。凡此皆热盛阳明，他证兼见，故用白虎清热，而复各随证以加减。苟非热渴汗泄，脉洪大者，白虎便不可投。辨证察脉，最宜详审也。

【提要】热多湿少证治

【释评】壮热口渴、自汗、脉洪大而长为阳明热盛之象，身重胸痞，为太阴脾湿之征。此即薛氏所云：“太阴之湿与阳明之热相合”而热重湿轻之候，治以清热为主兼以化湿，方中以白虎汤专清阳明之热，佐以苍术专燥太阴之温，方简效宏。

1:薛氏自注极尽白虎汤之加减变化，颇适临床。至于“苟非热渴汗泄，脉洪大者，白虎便不可投”临证时应灵活对待，不必拘泥于四大证俱全，只要确属阳明热盛者便可应用。

3．邪在下焦

【原文】13.(第11条)湿热证，数日后自利，溺赤，口渴，湿流下焦，宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。(11)

【自注】下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴。总由太阴湿盛故也。湿滞下焦，故独以分利为治，然兼证口渴胸痞，须佐入桔梗、杏仁、大豆黄卷开泄中上，源清则流自洁，不可不知。湿热之邪不自表而入，故无表里可分，而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴亦分三焦者是也。夫热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。湿多热少则蒙上流下，当三焦分治，湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣。犹之伤寒门二阳合病、三阳合病也。盖太阴湿化、三焦火化，有湿无热只能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下，若湿热一合则身中少火悉化为壮火，而三焦相火有不起而为虐者哉？所以上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。兼之木火同气，表里分司，再引肝风，痉厥立至。胃中津液几何，其能供此交征乎？至其所以必属阳明者，以阳明为水谷之海，鼻食气，口食味，悉归阳明。邪从口鼻而入，则阳明为必由之路。其始也，邪入阳明，早已先伤其胃液，其继邪盛三焦，更欲资取于胃液，则阳明为必由之路。其始也，邪入阳明，早已先伤其胃液，其继邪盛三焦，更欲资取于胃液，司命者可不为阳明顾虑哉？

【提要】湿流下焦，泌别失职证治。

【释评】湿热之邪流注下焦，小肠泌别失职，膀胱气化及大肠传导失司，而见小便赤涩，大便自利，口渴乃湿邪内阻，津不上承所致。故治当分利湿邪为要，方中药物取淡渗利湿之品，所谓“治湿不利小便，非其治也”，“利小便所以实大便”，湿邪去则诸症愈。

1:吴子音《温热赘言》于本条“数日后”句下，有“胸痞”二字，“溺赤”作“溺涩”。王孟英：“据此则本条胸痞二字，当从吴本增入为是”，据自注所云，王氏所言极是，原文当有“胸痞”一症。

2:自注云：“下焦属阴，太阴所司”。乃指位于下焦的大小肠，膀胱与太阴脾在生理病理上密切相关。“阴道虚故自利”非指虚证，当理解为肠道功能失司，湿胜测濡泄。“源清则流自洁”是指肺为水之上源，宣其上源有助于下焦的水道的通利。

3:自注中“湿热之邪不自表而入，故无表里之分”是说湿热病初起即为里证，甚少单纯的表证。对于湿热证可从三焦辨治，“湿多热少可蒙上流下”，分阻于上、中、下三焦，“湿热俱多则下闭上壅而三焦俱困矣”，故薛氏指出，湿热病“未尝无三焦可辨”，临证时当采用三焦分治之法。

【原文】14.(第29条)湿热证，四五日，忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝，口渴，茎痛，而起坐自如，神清语亮。乃汗出过多，卫外之阳暂亡，湿热之邪仍结，一时表里不通，脉故伏，非真阳外脱也，宜五苓散去术加滑石、酒炒川连、生地、芪皮等味。(29)

【自注】此条脉症，全似亡阳之候，独于举动神气得其真情，噫！此医之所以贵识见也。

【提要】卫阳暂亡，湿热之邪仍结证治。

【释评】“忽大汗出，手足冷，脉细如丝或绝”全似阴盛阳亡之象。但阴盛者，当神疲倦卧，欲寐郑声，“今起坐自如，神清语亮”，则非阴盛阳亡可知，实乃一时汗出过多，卫阳随汗泄越，在里之阳气一时未达于肌表之卫阳暂亡之象。茎痛，为湿热结于下焦，口渴为汗出过多，阴液耗伤所致。王孟英云：“以四苓加滑石导湿下行，川连、生地清火救阴，耆皮固其卫气，用法颇极周密”。王氏之方药解释，甚是可取。

(四)邪入营血

【原文】15.(第05条)湿热证，壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。(5)

【自注】上条言痉，此条言厥。温暑之邪本伤阳气，及至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病；心包受灼，神识昏乱。用药以清热救阴，泄邪平肝为务。

【提要】湿热化燥，内陷心营，气营两燔证治。

【释评】湿热化燥，气分里热亢盛，则见壮热口渴，舌黄；邪热由气入营，劫灼营阴则见舌焦红；发痉为邪热引动肝风；神昏谵语或笑为热灼心包。综观本证为气营两燔之候，故用银花露、连翘清气分热；犀角、生地、元参清心凉营，滋养阴液；羚羊角、钩藤凉肝熄风止痉；至宝丹、鲜菖蒲芳香开窍，解毒苏神。

1:自注谓“此条言厥”，原文中并未提及，当指热闭心包而昏厥者。王孟英认为：自注中“温暑之邪，本伤阳气”乃是指“邪之初感，必先干阳分而伤气也，”其意是湿热之邪多先犯属阳之气分，一旦化燥则易内陷属阴之营分，此说较为恰当。

【原文】16.(第07条)湿热证，壮热烦渴，舌焦红或缩。斑疹，胸痞，自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。(7)

【自注】此条乃痉厥中之最重者，上为胸闷，下挟热利，斑疹痉厥，阴阳告困。独清阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃液不存，其人自焚而死也。

【提要】湿热化燥，热邪充斥气血及表里三焦证治。

【释评】湿热化燥化火，充斥气血。壮热烦渴为气分热炽，舌焦红或缩，外发斑疹为热燔血分，热毒充斥于上则胸痞，下迫大肠则自利，窜入手足厥阴则见神昏痉厥。自注云：“此条乃痉厥中最重者”，急需凉血解毒，清热生津，开窍息风为治。方中犀角、羚羊角清热凉血息风，银花、紫草、金汁清热解毒，生地、玄参滋养阴液，方诸水清热止渴除烦，菖蒲化痰开窍。

1:自注云：“独清阳明之热，救阳明之液为急务”。存得一分阴液，便有一分生机。而清热为救阴之有效方法，故对本证当清热为先，辅以养阴。所用药物即有清热、滋阴、解毒、息风之功。

2:“方诸水”即“明水”，以大蚌磨之令热，向月取之，或入冰片二分，便可得水。甘寒无毒，明目定心。王孟英云：“方诸水俗以蚌水代之，腥浊已甚，宜用竹沥为妙”，可参。

【原文】17.(第33条)湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄。宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味。(33)

【自注】热逼而上下失血、汗血，势极危而犹不即坏者，以毒从血出，生机在是。大进凉血解毒之剂，以救阴而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，须进参、芪善后乃得。汗血即张氏所谓肌衄也。《内经》谓“热淫于内，治以咸寒”，方中当增入咸寒之味。

【提要】湿热化燥，热盛动血证治。

【释评】湿热化燥，热盛动血，迫血外溢。阳络伤则血从上溢为吐血，衄血；阴络伤则血内溢，为便血、溺血；表络伤则血从肌肤而出，为汗血，又名肌衄。上述出血皆为热邪极盛，迫血妄行所致，故曰：“势极危”。薛氏用犀角地黄汤清热凉血，活血化瘀，再加银花、连翘、紫草清热解毒，茜草助丹皮、赤芍活血行瘀。

1:自注提出：“《内经》谓‘热淫于内，治以咸寒，’方中当增入咸寒之味，”甚是。因出血过多必伤阴，咸味入肾，咸寒可清热养阴，如玄参、知母、阿胶之类可选择使用。

2:王孟英云：“丹皮虽凉血而气香走泄能发汗，惟血热而瘀者宜之”。王氏提出丹皮适于血热有瘀者，正合病机。

【原文】18.(第32条)湿热证，经水适来，壮热口渴，谵语神昏，胸腹痛，或舌无苔，脉滑数，邪陷营分。宜大剂犀角、紫草、茜根、贯众、连翘、鲜菖蒲、银花露等味。(32)

【自注】热入血室，不独妇女，男子亦有之，不第凉血，并须解毒，然必重剂乃可奏功。

【提要】湿热化燥化火，热入血室证治。

【释评】妇女患湿热病，月经适来，壮热口渴，神昏谵语，有似阳明经证。但阳明经证必口渴引饮，汗出，脉洪大，舌苔黄燥。本证舌无苔，则知病邪不在气分，而是热毒入于血分。心主血，主神志。血热扰心则神昏谵语。经水适来，血行凝滞，则胸腹痛，当以少腹部疼痛为著。热毒陷于血分，则舌无苔而质必深绛，口虽渴而必不甚引饮。薛氏主张用重剂凉血解毒之品治之，甚合病机。

1:薛生白提出热入血室男子亦有之，此说仅供参考。一般认为热入血室的发生与月经来潮有关。

(五)变证

1:薛氏在湿热证提纲自注中说：“病在二经之表者多兼少阳三焦，病在二经之里者多见厥阴风术。……故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。皆湿热病兼见之变局。”可见湿热病虽在阳明太阴为主，但多兼见少阳厥阴之证，即为湿热证之变证。即变证是指湿热之邪波及少阳三焦厥阴而产生的证候，临床多见痉厥，呕吐等症。

1．湿热致痉

【原文】19.(第04条)湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。(4)

【自注】此条乃湿邪挟风者。风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳。

1:或问仲景治痉原有桂枝加栝蒌根及葛根汤两方，岂宜于古而不宜于今耶？今之痉者与厥相连，仲景不言及厥，岂《金匮》有遗文耶？余曰：非也。药因病用，病源既异，治法自殊。伤寒之痉自外来，证属太阳，治以散外邪为主；湿热之痉自内出，波及太阳，治以息内风为主。盖三焦与肝同司相火，中焦湿热不解，则热盛于里而少火悉成壮火，火动则风生而筋挛脉急，风煽则火炽而识乱神迷。身中之气随风火上炎而有升无降，常度尽失，由是而形若尸厥。正《内经》所谓：“血之与气，并走于上，则为暴厥”者是也。外窜经脉则成痉，内侵膻中则为厥。痉厥并见，正气犹存一线，则气复反而生。胃津不克支持，则厥不回而死矣。所以痉与厥往往相连，伤寒之痉自外来者，安有是哉？

2:暑月痉证与霍乱同出一源，风自火生，火随风转，乘入阳明则呕，贼及太阴则泻，是名霍乱；窜入筋中则挛急，流入脉络则反张，是名痉。但痉证多厥，霍乱少厥。盖痉证风火闭郁，郁则邪势愈甚，不免逼乱神明，故多厥；霍乱风火外泄，泄则邪热外解。不至循经而走，故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦，三焦乃火化，风得火而愈煽，则逼入膻中而暴厥；霍乱邪走脾胃，脾胃乃湿化，邪由湿而停留，则淫乃诸经而拘挛。火郁则厥，火窜则挛。又痉与厥之遗祸也，痉之挛结乃湿热生风，霍乱之转筋乃风来胜湿。痉则由经及脏而厥，霍乱则由脏及经而挛，总由湿热与风淆乱清浊、升降失常之故。夫湿多热少，则风入土中而霍乱，热多湿少，则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死，胃液干枯，火邪盘据也；转筋入腹者死，胃液内涸，风邪独劲也。然则胃中之津液所关顾不钜哉？厥证用辛，开泄胸中无形之邪也；干霍乱用探吐，泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者，热邪愈炽；探吐而胃液不四布者，风邪更张，终成死候，不可不知。

【提要】湿热挟风侵入经络脉隧而致痉证治。

【释评】湿邪挟风侵入阳明经脉则口噤，因阳明经脉夹口环唇；湿邪走窜太阴之经，则四肢牵引拘急，甚则角弓反张，因脾主四肢。证属湿热挟风，故用祛风清热胜湿之品，如地龙、秦艽、威灵仙、苍耳子可祛风胜湿，丝瓜藤、海风藤疏通经络，配合滑石、黄连利湿清热。方中并未用平息内风之药，所以薛氏云“重用熄风”似欠贴切。

1:自注提出了两则鉴别诊断：一则论伤寒之痉与湿热之痉有别，二则论霍乱与暑月痉证同源而症有异，当认真体会。薛氏还以“火窜则挛，火郁则厥”高度概括了痉厥发生的不同机理，颇有见地。

【原文】20.(第06条)湿热证，发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散；若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例(6)

【自注】此条乃阳明实热，或上结或下结。清热泄邪只能散络中流走之热，而不能除肠中蕴结之邪，故阳明之邪仍假阳明为出路也。

【提要】湿热化燥，阳明里结波及厥阴而发痉厥证治。

【释评】本证属湿热化燥，阳明热盛而发痉、神昏笑妄。热极生风，故脉洪数有力。因热结胸膈，故仿凉膈散清除膈上实热。若燥结在肠腑，大便数日不通，宜承气汤泻下，釜底抽薪。

1:薛氏所谓“开泄不效”是指用安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍之剂无效，证明本证非邪入心肝，而是阳明实热上结或下结所致。

2:薛氏“阳明之邪仍假阳明为出路”，指出了肠中蕴结之邪，须用通下之法。

【原文】21.(第36条)湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑。宜用承气汤下之。(36)

【自注】撮空一证，昔贤谓非大实即大虚，虚则神明涣散，将有脱绝之虞，实则神明被逼，故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩，大便闭而不通，其为热邪内结阳明，腑热显然矣。徒事清热泄邪，止能散络中流走之热，不能除胃中蕴结之邪，故假承气以通地道，然舌不干黄起刺者，不可投也。承气用硝、黄，所以逐阳明之燥火实热，原非湿邪内滞者所宜用。然胃中津液为热所耗，甚至撮空撩乱，舌苔干黄起刺，此时胃热极盛，胃津告竭，湿火转成燥火，故用承气以攻下，承气者所以承接未亡之阴气于一线也。湿温病至此，亦危矣哉。

【提要】继续讨论湿热化燥，阳明里结，波及厥阴出现痉厥证治。

【释评】本条为上条的补充，病理均为阳明热结，窜及厥阴心包、肝经而发痉厥。撮空一症，其表现为神志昏糊时两手无意识地抓空而动，因于腑实邪热扰于厥阴所致。舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通为阳明热邪内结。故用承气急下存津，若阴津耗伤较甚者，当配合养阴生津之品以滋阴攻下。

【原文】22.(第35条)湿热证，口渴，舌黄起刺，脉弦缓，囊缩舌革更，谵语昏不知人，两手搐搦，津枯邪滞。宜鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根等味。若脉有力，大便不通，大黄亦可加入。(35)

【自注】胃津劫夺，热邪内踞，非润下以泄邪，则不能达，故仿承气之例，以甘凉易苦寒，正恐胃气受伤，胃津不复也。

【提要】湿热化燥，热结阴伤之痉厥证治。

【释评】本条口渴，苔黄起刺，神昏谵语，为阳明腑实伤津之象；脉弦，囊缩舌革更，搐搦，为肝经热盛动风之征。综合分析，为阳明胃热引动肝风，劫灼阴液，津液枯涸，邪热留滞，证属危重。药用鲜生地、芦根、生首乌、鲜稻根滋养阴液，冀肠中阴液得复而热结自下，即所谓“增水行舟”。若腑实较甚，脉有力而便秘者，大黄亦可用之。

【原文】23.(第20条)湿热证，数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升，宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、元参、生地、女贞子等味。(20)

【自注】湿热伤营，肝风上逆，血不荣筋而痉，上升巅顶则头痛，热气已退，木气独张，故痉而不厥。投剂以息风为标，养阴为本。

【提要】湿热化燥，营阴亏耗，肝风上逆证治。

【释评】湿热蕴蒸于里则见汗出而热不除，湿热化燥，阴液亏耗，筋脉失养，肝风横窜经络则发痉，风阳上冒清空则头痛不止。从自注“热气已退”知湿热虽化燥化火，但邪热已不甚，乃阴液大亏，肝阳独亢，风阳内动所致，故“痉而不厥”，其病理属虚中挟实之候。薛氏提出：“以熄风为标，养阴为本”，以羚羊角、钩藤凉肝熄风治其标，玄参、生地、女贞子滋养阴液治其本，蔓荆子止头痛。王好古《珍珠囊》载，蔓荆子有凉诸经血，止头痛，搜肝风之效，薛氏可能本于此说。

【原文】24.(第30条)湿热证，发痉神昏，独足冷阴缩。下体外受客寒，仍宜从湿热治，只用辛温之品煎汤熏洗。(30)

【自注】阴缩为厥阴之外候，合之足冷，全似虚寒，乃谛观本证，无一属虚，始知寒客下体，一时营气不达，不但证非虚寒，并非上热下寒之可拟也，仍从湿热治之，又何疑耶？

【提要】湿热化燥，热陷厥阴，阳气郁闭证治。

【释评】湿热化燥化火，邪热内陷手足厥阴，内闭心包，引动肝风而致痉厥。邪热内陷，阳气郁阻，不能达于肢末而足冷。肝脉络阴器，厥阴肝经热极则筋脉挛急而阴囊内缩。至于原文中“下体外受客寒”与后文“仍从湿热治之”相互矛盾，需进一步研讨。

1:本证治疗在“仍从湿热治之”的原则下，可参其他湿热致痉条文治之。以内服清热开窍，凉肝镇痉为主。薛氏提出的“辛温之品煎汤熏洗”仅为针对足冷阴缩采用的治标之法，如用茴香、荔枝核、橘核、吴茱萸等熏洗可通络以助阳气外达，有一定治疗作用。

【原文】25.(第34条)湿热证。七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效。此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁泥等味。(34)

【自注】暑热先伤阳分，然病久不解，必及于阴。阴阳两困，气钝血滞而暑湿不得外泄，遂深入厥阴，络脉凝瘀，使一阳不能萌动，生气有降无升，心主阻遏，灵气不通，所以神不清而昏迷默默也。破滞破瘀，斯络脉通而邪得解矣。

【提要】湿热深入厥阴，络脉凝瘀，气血呆滞，灵机不运证治。

【释评】本证为湿热深入厥阴心包而见神昏的一种变证。同时又见口不渴，知非阳明热盛上蒸心包之神昏；“与饮食亦不却”，知非腑实熏蒸心包，且与“辛开凉泄，芳香逐秽，俱不效”知非热闭或痰蒙心包之证。乃由于湿热“先伤阳分”，日久及阴分，即由气分入于营血，而致阴阳两困，气血呆滞，继而深入厥阴，灵机不运所致，故见“默默不语，神识昏迷，”“声不出”，“与饮食亦不却”，是神情呆顿的表现。

1:薛氏“主客浑受”的主指人体营血，“客”指病邪。指久病正虚，湿热之邪久留与人身营血相混而形成络脉凝瘀的一种病理状态。

2:薛氏指明治疗当活血通络，“破滞破瘀”，仿吴又可三甲散治之。此方义许益斋解释较为透彻，即：“鳖甲入厥阴，用柴胡引之，俾阴中之邪尽达于表；虫入血，用桃仁引之，俾血分之邪尽泄于下，山甲入络，用僵蚕引之，俾络中之邪亦经风化而散”。

2．湿热致呕

【原文】26.(第15条)湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等味。(15)

【自注】此营阴素亏，木火素旺者。木乘阳明，耗其津液，幸无饮邪，故一清阳明之热，一散少阳之邪。不用煎者，取其气全耳。

【提要】湿热证胃阴大伤，肝胆气逆证治。

【释评】本证属首条提纲所论病在二经之表多兼少阳，易发干呕变证的一种。湿热化燥，耗劫胃阴而见口大渴，舌苔如镜，脉细数。液枯水亏则木旺气逆，壅塞于胸而见胸闷欲绝，胆火上冲则干呕不止。证属阳明少阳同病，治如薛氏云：“一清阳明之热，一散少阳之邪”，用西瓜汁、生地汁、甘庶汁以滋养胃津；用郁金、木香、香附、乌药疏通肝胆气机。至于金汁乃清热解毒之品，并无滋胃阴作用，当进一步探讨。

【原文】27.(第16条)湿热证，呕吐清水或痰多，湿热内留，木火上逆。宜温胆汤加瓜蒌、碧玉散等味。(16)

【自注】此素有痰饮而阳明少阳同病，故一以涤饮，一以降逆。与上条呕同而治异，正当合参。

【提要】湿热证痰热内阻，胆火上逆证治。

【释评】薛氏自注云：“此素有痰饮而阳明少阳同病”，故亦为湿热证阳明少阳同病的一种变证。痰饮内阻则呕吐清水或痰多，湿热内阻，木火上逆当有口苦、苔黄腻，脉弦滑等见证。故用温胆汤化痰涤饮，和胃降逆；加瓜蒌清化痰热，碧玉散清利肝胆湿热。诸药共奏“一以涤饮，一以降逆”之效。

【原文】28.(第17条)湿热证，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也，宜用川连三四分，苏叶二三分，两味煎汤，呷下即止。(17)

【自注】肺胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃。必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃。投之立愈者，以肺胃之气，非苏叶不能通也，分数轻者，以轻剂恰治上焦之病耳。

【提要】湿热证肺胃不和，胃逆呕恶证治。

【释评】湿热蕴阻于胃，胃失通降，胃气挟湿热上逆犯肺，肺不受邪，还归于胃，致使肺胃不和。此即自注云：“胃热移肺，肺不受邪，还归于胃”的病理机制。由于肺胃不和则“呕恶不止，昼夜不瘥”，尚可见到口渴不欲饮，舌苔黄微腻等。治以清化湿热，通降肺胃，用川连清湿热，降胃火，用苏叶通降肺气，而且能泄上逆之火，药仅二味，配伍得当，且分量极轻，对于病邪不重者，投之每获良效。

(六)类证

1:湿热证的类证是由于寒湿或暑湿内侵所导致，常见暑病、寒湿和下利等。

1.暑病

【原文】29.(第38条)湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。(38)

【自注】同一热渴自汗而脉虚神倦，便是中气受伤而非阳明郁热。清暑益气汤乃东垣所制，方中药味颇多，学者当于临证时斟酌去取可也。

【提要】湿热证湿热未净，津气已虚证治。

【释评】此为湿热未净，津气两虚之候。脾主四肢，脾气虚弱，脾湿不化则四肢困倦。湿热未净，则身热，心烦，溺黄。气高是指呼吸短促，是暑热内蒸，耗伤肺气所致。津气两伤则脉虚，精神减少，口渴自汗。治以补气养阴为主，清化湿热为辅。东垣清暑益气汤益气力强，生津力较弱，并可除湿。对于暑病之以气虚为主，阴虚为次而湿热较轻之证适宜，若湿热病后津气两伤，气虚较著者亦可用之。而对阴伤较甚或余热较盛者则不相宜。本证里热未清，故东垣清暑益气汤用于本证应当加减化裁使用。

【原文】30.(第39条)暑月热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者，宜人参、麦冬、五味子等味。(39)

【自注】此即千金生脉散也，与第十八条同一肺病，而气粗与气短有分，则肺实与肺虚各异。实则泻而虚则补，一定之理也。然方名生脉，则热伤气之脉虚欲绝可知矣。

【提要】暑伤元气，津气两虚证治。

【释评】暑热虽解，元气亏虚，津伤较甚故气短倦怠，口渴；汗多为气虚不能固外所致；咳为肺气虚所致，表现为气短而咳，属肺虚咳喘，与18条之肺实咳喘有虚实之别。除本条所列证候外，临床上还可见到身热骤降，脉虚软或散大，甚或脉虚欲绝等症。

1:薛氏自注云：“方名生脉，则热伤气之脉虚欲绝可知矣”。即生脉散可使虚而欲绝之脉得以复生之意。方中人参、麦冬益气生津，五味子剑肺止汗，共收甘酸敛津，益气养阴之功。若见亡阳厥逆之证，又当用参附等回阳救逆。

【原文】31.(第40条)暑月乘凉饮冷，阳气为阴寒所遏，皮肤蒸热，凛凛畏寒，头痛头重，自汗烦渴，或腹痛吐泻者，宜香薷、厚朴、扁豆等味。(40)

【自注】此由避暑而感受寒湿之邪，虽病于暑月而实非暑病。昔人不曰暑月伤寒湿而曰阴暑，以致后人淆惑，贻误匪轻，今特证之。其用香薷之辛温，以散阴邪而发越阳气，厚朴之苦温，除湿邪而通行滞气，扁豆甘淡，行水和中。倘无恶寒、头痛之表证，即无取香薷之辛香走窜矣。无腹痛、吐利之里证，亦无取厚朴、扁豆之疏滞和中矣。故热渴甚者，加黄连以清暑，名四味香薷饮；减去扁豆名黄连香薷饮；湿盛于里，腹膨泄泻者，去黄连加茯苓、甘草名五物香薷饮；若中虚气怯汗出多者，加人参、芪、白术、橘皮、木瓜名十味香薷饮。然香薷之用，总为寒湿外袭而设，不可用以治不挟寒湿之暑热也。

【提要】夏月外感寒湿，见有表证证治。

【释评】“暑月乘凉饮冷”，感受寒湿之邪，“阳气为阴寒所遏”，表里并困，故外则恶寒发热，头痛头重，内则腹痛吐泻，自汗烦渴。自汗烦渴，当是汗泄不畅，渴亦不甚，乃是暑月寒湿外袭之证。故用三物香薷饮，以香薷辛温散寒，兼能宣化湿邪，扁豆祛暑和脾渗湿，厚朴理气燥湿和中。本方为治夏月乘凉饮冷，外感寒湿而致发热恶寒，或兼腹痛吐泻之常用方剂。

1:自注中详列诸多加减使用方法，可供参考。临床上常见暑湿内蕴，寒邪束表者，为暑、湿、寒三气交感所致，证见发热，头痛无汗等表证的同时，又见脘痞心烦，面赤口渴，脉洪大等暑热内盛之象，治宜外解表寒，内清暑湿，常用黄连香薷饮取效。

2.寒湿

【原文】32.(第25条)湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴舌白，湿中少阴之阳，宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味。(25)

【自注】此条湿邪伤阳，理合扶阳逐湿。口渴为少阴证，乌得妄用寒凉耶。

【提要】寒湿证治。

【释评】王孟英云：“此湿热病之类证，乃寒湿也。”薛氏又列以下数条寒湿，正是为了与湿热病相鉴别。本条临床表现为身冷、脉细、汗泄，即为寒湿之候。阳气虚衰，寒从中生则身冷，脉细；口渴为阳气虚而津液不能上输，故自注中强调口渴为少阴证；舌白、胸痞为寒湿内阻之象。综观本证为“湿中少阴之阳”，即湿邪累及肾阳之证。治当扶阳燥湿，用人参、附子、益智温补脾肾之阳，白术、茯苓健脾燥湿。章虚谷云：“当加厚朴、半夏或干姜，恐参、术太壅气也”，意指寒湿证宜温通而不宜温补，但本证阳气虚衰而湿阻不甚，章氏所云似不甚相宜。

【原文】33.(第26条)暑月病初起，但恶寒，面黄，口不渴，神倦四肢懒，脉沉弱，腹痛下利，湿因太阴之阳，宜仿缩脾饮，甚则大顺散、来复丹等法。(26)

【自注】暑月为阳气外泄，阴气内耗之时，故热邪伤阴，阳明消烁，宜清宜凉。太阴告困，湿浊弥漫，宜温宜散。古法最详，医者鉴诸。

【提要】寒湿困遏脾阳证治。

【释评】脾为湿土之脏，喜燥而恶湿，在五色中应黄。寒湿困脾，故恶寒、面黄；脾主四肢，脾气主升，脾为寒湿所用，则神倦，四肢懒，口不渴，脉沉弱；腹痛不利，乃寒湿内阻之象。薛氏所谓：“湿困太阴之阳”可理解为寒湿伤困脾阳，故治以温阳燥湿为主，即所谓“宜温宜散”。轻者用缩脾饮，方以砂仁、草果理气化湿，扁豆、甘草培土和中，葛根升胃气，乌梅制砂仁、草果之燥，适用于湿重于寒而脾气虚者。病情重才用大顺散，方以干姜、肉桂温中散寒，杏仁、甘草理气调脾，适用于寒重于湿而阳气虚者。或用来复丹温热助阳，苦温香燥，以去湿化浊，使阴寒湿浊得开而阳气来复，方以硫黄之纯阳，伍硝石之苦寒，有阳阳相济之妙。另有玄精石制硫黄之火性，青、陈二皮健胃理气，五灵脂引石性之药走肝胆之经，能治上盛下虚，心腹冷痛，大便泄泻等症。

1:薛氏自注云：“热邪伤阴，阳明消烁，宜清宜凉。太阴告困，湿浊弥漫，宜温宜散”。实际上是指出了夏月感受湿热后的两种不同转归，或从热化，或从湿化，治法大异。

【原文】34.(第44条)暑热内袭，腹痛吐利，胸痞脉缓者，湿浊内阻太阴，宜缩脾饮(44)。

【自注】此暑湿浊邪伤太阴之气，以致土用不宣，太阴告困，故以芳香涤秽，辛燥化湿为制也。

【提要】湿困脾阳而致吐利证治。

【释评】脾主运化，喜燥而恶湿。暑湿浊邪内袭，脾胃先受其邪，运化失常，升降失调，故腹痛吐利。湿浊内阻，气机宣化不利故胸痞，脉缓。治以温脾化浊，用缩脾饮。

1:本条与(26)条病机，证治相仿。然本条为湿重热微，(26)条为寒湿内侵，并且因寒之微甚不同，分别拟有3个不同处方。本方证属湿浊内阻太阴，用缩脾饮温运脾阳，正合病机。

【原文】35.(第45条)暑月饮冷过多，寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，肢冷脉伏者，宜大顺散(45)。

【自注】暑月过于贪凉，寒湿外袭者，有香薷饮；寒湿内侵者，有大顺散。夫吐泻肢冷脉伏，是脾胃之阳为寒湿所蒙，不得升越，故宜温热之剂调脾胃，利气散寒。然广皮、茯苓似不可少，此即仲景治阴邪内侵之霍乱，而用理中汤之旨乎。

【提要】寒湿内侵脾胃而致吐利证治。

【释评】暑月气候炎热，最易贪凉饮冷，损伤脾胃。脾胃受伤，运化失常，则水谷不分，清浊相干，故上吐下泻。本条和(44)条均见吐利，但本条寒湿为甚，以致阳气不能通达四肢，故见四肢逆冷，脉沉伏。治以温脾祛寒化湿，方选大顺散。自注又提出加入广皮、茯苓等理气渗湿之品，更为贴切。

1:王孟英云：“此条明言暑月饮冷过多，寒湿内留，水谷不分之吐利，宜大顺散治之，是治暑月之寒湿病，非治暑也。”其说甚是。

【原文】36.(第46条)腹痛不利，胸痞，烦躁，口渴，脉数大，按之豁然空者，宜冷香饮子。(46)

【自注】此不特湿邪伤脾，抑且寒邪伤肾。烦躁热渴，极似阳邪为病，惟数大之脉按之豁然而空，知其躁渴等症，为虚阳外越，而非热邪内扰。故以此方冷服，俾下咽之后，冷气既消，热性乃发，庶药气与病气无扌干格之虞也。

【提要】寒湿内伤脾肾，虚阳外越证治。

【释评】本条所见之证极似湿热内盛之候，但脉数大却按之豁然中空，即数大而芤之脉，可知乃寒湿内伤脾肾，阴寒内盛，格阳于外所致。其烦渴，脉数大非阳热之征，而是阴阳格拒虚阳外越所致真寒假热之象。其腹痛下利，胸痞，亦为脾肾被寒湿所伤之征。临床尚可见到舌苔白腻而滑，小便清长等证。薛氏治以冷香饮子，药用附子补阳益火，温中止痛，草果祛寒湿，温脾阳，广皮健脾利湿，生姜安脾和中。薛氏之所以用冷服法，是投热药恐被虚阳格拒而发生呕吐，所谓：“无扌干格之虞也。”

3.下利

【原文】37.(第23条)湿热证，十余日后，左关弦数，腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之证，宜仿白头翁法。(23)

【自注】热入厥阴而下利，即不圊血，亦当宗仲景治热利法。若竟逼入营阴，安得不用白头翁汤凉血而散邪乎。设热入阳明而下利，即不圊血，又宜师仲景治下利谵语用小承气汤之法矣。

【提要】湿热郁滞肠道，挟肝经邪热而下利证治。

【释评】“湿热证，十余日后”，出现“左关弦数腹时痛，时圊血”等症，是湿热郁滞肠道，挟肝经邪热所致。圊血即便血之症，腹时痛多为少腹或小腹疼痛，左关弦数说明湿热郁甚而致厥阴风木为病。热伤气滞，则肛门灼热疼痛。如邪入血分，则便下脓血。治疗用《伤寒论》中治厥阴热利的白头翁汤，以白头翁清湿热治厥阴热利，秦皮清湿热而止后重，黄连清热燥湿，黄柏泻下焦湿热，薛氏仿此法是针对湿热多挟肝经邪热特点而选，对临证治疗湿热便血甚有指导意义。

【原文】38.(第24条)湿热证，十余日后，尺脉数，下利，或咽痛，口渴心烦，下泉不足，热邪直犯少阴之证，宜仿猪肤汤凉润法。(24)

【自注】同一下利有厥少之分，则药有寒凉之异。然少阴有便脓之候，不可不细审也。

【提要】湿热劫灼肾阴，水亏火浮而致下利、咽痛证治。

【释评】湿热化燥，劫灼肾阴，