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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上节课讨论了银翘散的主证的分析，它的功效归纳和方义分析。
从它用药这个方义分析看来，它的配伍上有这两个明显特点：第一个，它这个辛凉的方，辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现了一种去性取用的方法。那这是配伍中的一种技巧了，在后面将要学到的一些方剂里还有很多配去性取用这种方法。使用这样的去性取用的方法呢，来增强君药，增强它的辛凉发散作用。第二个配伍特点呢，整个方是以辛凉透表为主的，但是它配了清热解毒的药物。辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表；清是清里，包括清热解毒。它（是）表里兼顾的。是照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。这是银翘散体现的两个配伍特点。
银翘散的运用当中，辨证要点呢，那是从开始感受风热病邪，或者风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的，前面我们讨论了。它重要的兼症是咽痛，常见的。口渴是根据这个温热病邪涉及到里证，入里的一种不同程度反映的明显程度不同。脉浮数，这是使用它的一个辨证的要点，使用的基本依据。使用注意呢，当然风寒和湿温病夹湿的不适合使用了。
在服法上呢，这个方不宜久煎。所以《温病条辨》的银翘散煎服法要求，“香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚（而）入中焦也。”这段话的意思呢，前面的好理解，“即取服，不能过煮。”“肺药取轻清”，非轻不举啊，作为卫分，上焦为主的，是“上焦如羽，非轻不举”这个原则，他说“过煮味厚入中焦”什么意思呢？入中焦实际上指的气分，味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成分，芳香辟秽成分，过煮则挥发了。味厚就剩下来的、苦寒类的那个清气分的、清里的这个为主了，是这个意思。所以这个银翘散的煎服法要求呢，是必须重点掌握的。它是保证这个方的疗效的一个很重要的前提了。当然作为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂，为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短，他原来说沸三、五沸，开三、五开，形容它很短，香气大出，即取服。当然你做成丸剂以后会影响疗效，丸者缓也。尤其是证情较重，那更应该（作）汤剂，汤者荡也。因为它这煮散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用（快）吸收快了。
这随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体有可能产生的一些方面。我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒啊，以及它既伤及到肺卫又伤及到肺系。所以这几个方面是常用的加减方法的参考。伤津都加天花粉了，本身《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉。因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血。伤血络是指的伤血的浅层，所以（叫）血络。那这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶或者炒栀子这一类，有这种清热凉血、止血作用。那当然这个时候里热重了，辛而微温这个发散来说呢，荆芥、淡豆豉减少了。当然这个时候一般来讲呢，也不恶寒了。所以在入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况。用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显啊，这种时候使用要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用它药物针对不同阶段了；如果肺系病变引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳了；兼夹秽浊，有秽浊容易蒙闭心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用。郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都（是）常用（的）一种加味方法。
桑菊饮
辛凉解表代表方呢，一般都是以银翘散和桑菊饮（这）两个作为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变，卫气的卫这个为主的，发热重，邪正相争（于）体表，发热重，这个为主的。桑菊饮呢它是一种风热犯肺的轻证，从程度上首先这个风热犯肺的轻证，这是第一个特点；第二个特点呢，它直接伤损到肺，风热犯肺，那是肺系病变，肺系。所以它肺卫症状不突出，因为病邪比较轻，但是它影响到肺系，我们现在说呼吸道了。所以总的这个病机归纳是风热犯肺，银翘散叫它风热犯卫，提法上有区别的。风热犯肺但是较轻，轻证，这个病机把它分开呢，包括两部分：一个表热轻证，风热侵犯体表，是比较轻的。因为邪较轻浅，但作为口鼻而入呢，伤及肺络，络也是轻浅的意思，轻浅的，风热犯肺轻证，伤肺络。所以它的主治，围绕这几个方面展开了，风热侵袭较轻，体表邪正斗争的不重，加上风热本身轻，发热就不重，身热不甚。脉还是归于浮数的，偏于浮数，因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是它的主症，在《温病条辨》里讲到，桑菊饮的主治，“太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”但咳说的当然（是）绝对的，它只是咳，他把咳当作一个主症。身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅。有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热。以咳嗽为主症，肺气不宣。有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于最初期可以不渴。因为温热病邪较轻就算有些入里，它也伤津程度不重了。脉一般还是浮数。所以从这个主治证候的病机分析来看呢，从病邪来说，风热啊，风温初起啊，这是轻证，所以表证不重。从它侵犯部位来讲呢，以肺络为主，就现在我们说肺系，呼吸道，这个为主。所以出现了肺气不宣了（以）咳嗽为主，发热不重。这就（是）两者在病机和主治方面的区别，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热有常见的两个趋向，一对辛凉平剂，辛凉轻剂，这是指的辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。常作为两个代表。
那作为用药来说，这个方的君药呢，桑叶、菊花，前面我们讲到配伍的技巧的时候曾经提到过，桑叶、菊花虽然我们教材都是提到它归肺经，实际上都是肝、肺两经，几版教材没提到使用它以后为什么肝、肺兼顾？当然这类部分的一些看法呢，不适宜作为一般规律写进去了，教材有个延续性考虑的。当然在这里比如我们有一些体会讲给大家（以便）了解，有些不了解的，有些一个教材写到，别人不会讲，那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这也就是说我们需要来平肝的方里，今后要讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，那就要清热凉肝啊，熄风。包括一些清肝平肝，所以也配桑叶、菊花作为辅助药。这个方里它是风热犯肺，引起的肺气上逆咳喘，我们要清肺，肃降肺气。清肺肃肺。由于我们前面讲到肝、肺它是气机升降中间，升降之外轮，相反相成，相辅相成的。既在升降上有分工，同时相互制约保持正常的肃降或者升发。所以这两个用在这里呢，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢，能够帮助肺气正常肃降。风热以后病人都会有头痛目赤，有一种肝经风热或者肝的升发太过这种特点。肝升发太过，肺气降不下来啊。你选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药它偏偏又有清肝平肝，多好，一举两得啊。这样使得肝升发不至太过，肺气更容易降下来。所以选择药物的时候像这个方里是考虑很恰当的，这个（是）配伍技巧了。杏仁和桔梗是我们常用的一宣一降，宣降肺气、止咳的常用组合。那这个在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮里面基本的配伍组合技巧这两组是重点，是体会理解的一个重点。因为很多方里，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。这个佐药，是三味药，连翘、薄荷、芦根，在这里连翘量，跟银翘散里连翘量（相比），这里小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒啊，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，因为这种风热轻证。用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快。而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母。由卫分进气分啊，气分热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。用甘草作使药调和药性。它相应的比如和桔梗相配啊，清利咽喉，这个作用还是存在。但这个方里充分体现了，辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝。杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽这是为主症的。这个方里有五个药，跟银翘散是一样的。所以方义分析之后呢，银翘散与桑菊饮两个比较，就可以掌握这两方不同之处了。相同的都是辛凉解表剂，组成当中桔梗、连翘、芦根、薄荷、甘草五个药是相同的。那就是说我们前面在桑菊饮组成当中从桔梗开始往后五个都一样的，所以桑菊饮八个药来说，桑叶、菊花这是银翘散里没有的，占了两个了，再加杏仁。其他五味银翘散里都有。这个比较方面它共同的呢，五味药相同，都能辛凉解表。不同的呢桑菊饮的解表清热力量强，解表辛凉透表力量强，它有荆芥、淡豆豉去性取用，增强它发散，同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为“辛凉平剂”；桑菊饮呢解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气啊，止咳力量大，称为“辛凉轻剂”。辛凉轻剂，轻和平啊，是针对它的辛凉这个特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂，或者辛凉轻剂。桑菊饮这个方的配伍特点，它是用轻清宣散之品，桑叶、菊花、薄荷，这些都是花叶类的，轻清宣散，所以它能够散风热，同时清利头目。治疗风热轻证。头目不利啊，咳嗽啊。另外这个方里突出结构就是苦辛宣降之品。整个方子桑叶、菊花之意辛散啦，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平有这个特点。杏仁它苦降，也是苦平的，苦辛宣降之品，理气肃肺、止咳嗽，上清头目又止咳嗽。这是它药味整个比较，花叶类轻清宣散，同（时）用止咳方面来宣降肺气了，这是它的主要用药配伍方面的特点。这个问题啊，就这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论了。今后在讲到治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的。羚角钩藤汤以后呢，可能这个体会就更多一些。
这个方运用的辨证要点，它是咳嗽，发热不甚，微咳，脉浮数，这基本和主治里的相似了，因为主治里就比较浓缩了。使用注意方面呢，临床注意的最大方面就是说热重多少，肺热重的要加味，所以肺热重里热为主，外兼点表，里热为主。我们说热盛阳明加母膏，加知母、石膏，这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽不适宜。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。在这里说到风寒咳嗽不宜使用呢，我们前面讲到的银翘散，现在讲到的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究生产当中，占的比例很大。辛凉加苦寒成分，特别在新药研究早期来说，因为这类方出错明显临床反应来说相对少一点。因为辛凉、辛温辨证不清的时候，用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻。所以辨证就是使用注意里一定要辨清风寒不适宜使用。风寒使用了可能散一点表，不会彻底，反而（使）这个寒凉呢闭郁肺气，肺气更加不宣。咳嗽长期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。肌表卫阳之气，更加（使）将来反复感冒。随证加减，气分热盛用石膏、知母，刚才谈到了；咳嗽比较频繁，往往肺热以后比较频繁加黄芩。前面提到过了，气分热盛是指的发热症明显加石膏、知母。由肺热造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热的高上面，往往反映在苔的黄上面。热了又心烦这些，加黄芩清肺热。两个的清泄肺热还有些不同，黄芩清泄肺热往往郁热较多；石膏、知母呢，经热，散漫的热较多。这选药有时候也有针对性。刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为它是以肺气不宣为主，热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为它是表证阶段了。如果说咳痰黄稠了，说明肺热灼津为痰形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这（一类），清化热痰。那桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血可以加凉血止血药物，结合凉血止血也是常用的、加减的一些方面。如果口未渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉。热毒咽痛，这种证，银翘散证里多。如桑菊饮证，它风热较重了，蕴结成毒出现了，当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒、利咽喉。这是谈到第二个方桑菊饮。
麻黄杏仁甘草石膏汤
教材第三个方，麻黄杏仁甘草石膏汤，有时候我们简称它（为）麻杏石甘汤，出于《伤寒论》了。这个方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证。全面地说是外感风邪，邪热壅肺证。但是到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。当然现在我们使用邪热壅肺是主要的了，所以主症现在作为肺热咳喘，是主要的了，应该是主症。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明。由表入里过程当中呢，要化热，邪正斗争化热。就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，郁而化热，导致邪热壅肺。这（个）导致的邪热壅肺，从温病来讲也用麻杏石甘汤。温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺。但这个时候表邪未尽，就是说在这样的阶段邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里。表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重，但运用这个方呢要针对表邪，有没有？有多少？还是要灵活运用的。所以说麻杏石甘汤，虽然出在《伤寒论》，那实际上伤寒学派、温病学派都使用。不管是寒邪，（还）是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒啦，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响、变化速度可以有一定的区别，但是从这种基本病机的形成呢，都是殊途同归的，由表入里的。郁而化热，造成以内热为主了，兼有表证。但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合。辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉。同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管（以）内热为主。所以还是辛和凉的结合，所以把它归在这个辛凉解表剂里面。这种分类方法呢，不同的教材、参考书也不一样。有些按五脏分类，你比如我们成都中医药大学，八十年代使用的自编教材，那是指中医治法与方剂里，就清肺热，那都清里为主，就是清里了。就是指这个病机就是邪热壅肺。那这是强调了肺热那个方面。当然后来的，从二版以后的（教材）基本上放在辛凉解表里面。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程啊，温热病邪由卫分到气分那个过程，都是表里同病。这个运用当中不一定。但是从这个证的形成这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽可以看得出浮脉了。那总体上里热为主了，脉数了，所以浮数的脉。邪热壅肺是这个方证主要的临床表现。身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动。热邪伤津产生口渴。所以表里同病突出在里热，突出在肺热，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热壅肺形成，所以这里有个动态症状，而反映出由表入里不同的阶段，一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒还很清楚，很显著。有汗呢汗越多就入里程度越重，热邪迫津外泄了。苔薄白或者黄苔，也反映了邪在表的程度，和入里的程度，这个作为一种动态症状。从功用来讲，这个方啊，辛凉疏表，清肺平喘。清肺平喘这个方呢它是（以此）为主的，主要的应该说。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段。因为这个方有一点就是说现在我们很多学生，临床看到的和我们教材上讲的时候，表证未尽，邪热壅肺，临床看到用这个方大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成分呢，重视程度越来越少，主要是清肺平喘四大特点。作为方义分析，这个方麻杏石甘四个药简单来讲呢，主要是掌握它的相互之间的组合关系，反映出了对后世很有指导意义的基本组合，很多基本组合，基本配伍的技巧。这个君药，不同教材提法不同，原来五版教材麻黄为君，六版呢麻黄和石膏联合为君。这个我考虑麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版的时候解表剂也是我在起草了，因为考虑到这个，你如果麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大，所以多用于肺热咳喘为主症了。所以这两个联合呢，麻黄之辛，石膏之寒呢，这种体现既合作，辛凉，有表邪，可以透表，又可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘。石膏清热生津，解肌透邪，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用，解肌透热，同时清肺热，又能生津，生津是和甘草相配了。杏仁这味药是降逆肺气，平喘咳的，这是多次碰到的。甘草是既能益气和中，保护胃气不受大剂量的石膏影响。石膏避免寒凉伤胃了。又能够调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们的关系了。这个方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏、麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏、麻黄用量比例二比一，但是麻黄、石膏相配就一比二了，相辅相成指的（是）它（的）分工，一个宣肺散表；一个清热，就是解肌透热了。麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成啊，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也不会助热了。石膏得到麻黄不会过分凉遏，凉遏气机啊，这是它相制相成。这种配伍在前面的我们说到，大青龙（汤）已经出现，麻黄二、石膏一这种配伍了。这里麻黄一、石膏二，所以清宣当中以清为主，大青龙（汤）里又有清宣又有散表，但是以散表，治疗风寒表实为主。麻黄、杏仁相配呢，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏了，一宣一降也反映一个基本组合。石膏、杏仁相配何时常用它呢？肺热的咳喘当中呢，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏和甘草相配呢，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津啊，那石膏（是）一个矿物药，弄得出什么津液来呢，实际上是一种间接生津。人体津液的化生是在胃，饮入于胃嘛，胃为水谷之海。胃中，肺胃有热，伤津很快。这个津是后天以化生津液那个津了，伤津很快。石膏清胃热可以保护津液，保护胃化生津液这个功能，所以这是一种间接生津。历来就把这个作用从临床反映出来的结果归纳到石膏头上，说它既能清热，又能生津。所以怎么理解石膏生津呢？那石膏和甘草同用，那能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。所以这个都是后世常用的一种基本组合了。我们麻杏石甘汤先讨论到这里，后面一些临床运用呢我们下一节课再讨论。好，休息。 | 
发表于 2016-5-10 12:03:55
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