第11集《中医基础理论》五行学说：在中医学中的应用（二...

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        我们现在开始上课。上一节我们讲了五行学说在中医学（中）的应用，（具体讲了）在生理、病理上的应用。那么这一节我们接着讲五行学说在诊断学的应用。
       第三、指导疾病的诊断。
       在诊断学上五行学说的作用有两种。
       1．应用五行学说对疾病进行定位诊断：
       诊断疾病。根据五脏和色、味、脉等等它们的五行归类，然后确定疾病的部位。简单（地）说，就是根据五行学说来确定疾病的病位诊断。比如，五色，面色青色，青，主肝的颜色，主木；酸味，属于木行；弦脉属于肝脉。我们见到面青、喜酸、脉弦，经过四诊收集资料以后，我们根据这三点就可以初步推断其病位在肝。为什么呢？弦、酸、青都属于木行，这就是根据五行的属性，五行的归类，它们属于哪一行，然后根据这个来确定疾病的部位，定位是哪一脏来的。比如，面色赤、喜苦、脉洪，洪脉、味苦、面赤它们属于火行范围，而心属火，所以病位在心。这是中医诊断疾病的一个思维方式，根据五行学说来推断疾病的部位，进行定位诊断。
       2．推断病情：
       根据颜色和脉象之间生克关系来推断病情。对疾病进行定位诊断，是根据所收集来的四诊资料，它们属于哪一行，找出它们的脏腑归类，归于何脏，作为脏腑定位诊断。推断病情是根据五行之间的生克关系来推断病情。那么临床常用的主要是从颜色，将来同学们学诊断的时候（还）要进一步学，这也是很重要的一个内容，也是非常宝贵的经验。然后根据颜色和脉象之间的生克关系来推断病情的发生发展规律。比如，我们举个例子，青色，弦脉，青和弦同属于木，那就是颜色和脉之间的关系同属同一类，都属于木，称之为色脉相符。那么它的预后，推断它的病情，平，就是常，轻。青色而出现了浮脉，浮脉属于金行，那么这个色和脉就出现了克色之脉，用五行的话说，叫做金克水，因此，它的病情相克．我们上一节讲了相克传变，其病为逆，所以它这个传变，病情发展的趋向不好，为逆。如果青色出现了沉脉，沉属水一行，那么这个表现为水生木了，色和脉之间叫水生木，青属木，沉属水。那么按照相生规律推断病情的发展规律，我们上一节讲到相生传变为顺，因此它的病情的预后为顺，生。这个生和死，死，不是死亡的死，是指逆而言的，预后病情向危重方向发展，而生是指的预后良好，称之为顺，生死这个词在这里不是死亡的死。
       五行学说在诊断学的应用，就简单地介绍到这里。那么同学们就要掌握五行相生相克的规律，掌握五行的属性，那就又重新回到我们上一节讲到五行对事物属性分类那个大表。把那个记熟了，将来学习诊断学的时候就能正确地应用五行的属性和五行生克的规律来对疾病进行定位诊断和对疾病的发展趋向作出判断。
       第四、我们讲五行学说在防治学上的应用。
       它应用非常广泛，在这里我们只讲两个问题，
       1．控制疾病的传变：
       根据什么来控制疾病的传变呢？按照五行生克制化的规律，截断病理传变，控制疾病向前发展。比如，若肝有病，按照五行的生克规律，相乘的规律，肝有病一定要传到脾，那么我们在治疗的时候，在控制的时候，既要抑制肝，同时要保护脾，或者是可以直接判断到肝有病可能要传到脾，那么在脾病没有明显表现出来（的时候），可以事先扶助脾，提高脾的生理功能，使肝的病理变化不传到脾去，把这个治疗思想叫做控制疾病的传变。今后同学们在学习《金匮》的时候就会讲到有这么一句判断，它说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝有病，根据五行生克规律必须要想到肝病必传脾，这是个必然的规律。为了控制肝病向脾传变，一、在治疗上要抑制肝。二、预防性治疗，首先扶助脾的功能，要实脾。这个思想就是用五行生克制化规律来控制疾病传变。中医学有一个很著名的理论叫“截断疗法”，就是截断疾病向前发展。怎样控制它？防患于未然，那就是根据五行的生克规律来控制五脏系统疾病的发展，也体现出来中医治未病的思想。
       2．确定治则和治法：
       在这里仅选择目前为止临床常用的应用五行学说所确定治疗原则、常用的方法，举例而言，不是全部内容。
       一、确定治疗原则：根据相生规律所确定治疗原则是“补母泻子”。那么什么叫“补母”呢？“补母”又称之为虚者补其母，“补母”的适应证是适用于母子关系失调的虚证。“泻子”，又称作实者泻其子，它的适应证适用于母子关系失调的实证。这个原则，根据相生规律确定的原则，同学们必须牢牢记住什么叫“补母”、“泻子”，它们的适应证是什么？两者都是母子的关系失调，而“补母”适用于虚证，“泻子”适用于实证。至于具体的例子，我们通过常用治法来理解它。在这个原则指导下，制定了具体应用五行学说调整脏腑关系的治疗方法。以下举几个例子来说明。这几个方法（是）目前临床常用的，就是同学们必须掌握的。
       第一、滋水涵木法。什么叫做滋水涵木法？滋水涵木法是滋养肾阴，以养肝阴的方法，它的适应证是适用于肾阴亏损而肝阴不足，乃至肝阳上亢的证候，它的特点是眩晕，五心烦热，腰酸膝软等等。这些症状同学们作一般了解就可以了，将来在学习《诊断学》的时候再进一步熟记，这里要求同学们记住它的适应证是肾阴不足而肝阴不足乃至肝阳上亢这样的证候。肾属水，肝属木，肾阴不足导致肝阴不足，用五行的话说叫“水不生木”，根据这个原理所确定治法，中医学给它确定一个术语叫“滋水涵木法”。
       二、益火补土法。在这里需要说明的（是），按照五行学说，心属火，脾属土，益火补土法的本义是指补心火而益脾土。这在历代的文献说得非常清楚。比如，将来同学们学方剂的时候，“人参归脾汤”用五行学说来解释，它就是益火补土法的一个代表方剂。过去的方书有专门用五行学说来解释的，希望同学们将来在学到高年级的时候能够读一点方书的原著，看看古人如何利用五行学说来阐述方剂的结构。二、引申意义。也就是今天我们要讲的，益火补土是指补肾火，（也就是）补命门，益脾土。按照第二个含义，也就是我们现行的含义，学术界公认的引申意义，益火补土是指温肾阳而补脾阳的一个方法。它的适应证是肾阳不足而脾阳不足的证候，或者是脾肾阳虚的证候。它既有肾虚的表现，又有阳虚外寒的表现，又有脾虚的表现。为什么我们现在使用益火补土，取这样的意义呢？这个意义源于命门学说，中医脏象学说将来还要讲一个命门学说，自从命门学说形成以后，强调命门含有真阴、真水、真阳、真火，我们今天认为命门的水火与肾阳、肾阴同义，只不过是强调它在生命之中的重要作用而已。根据这个学说，它的基本原理是：命门之火为人体脏腑伏火的根本。换言之，肾阳为人身诸阳之本，命水肾阴为人身诸阴之本，这是一、命门学说原理。第二个的理论依据，中医有句最经典的判断，叫做“久病必穷肾”，说任何疾病，不论是从哪一脏开始，五脏系统的疾病最终都要归结到肾。基于上述，那么现在认为补火生土，强调的是补肾阳而温脾土。因此，我们现在临床所习用的益火补土法实际上把它换个说法就是补肾阳而温脾阳，实际是温补脾肾。这在临床应用的时候可以单独补肾，补肾就可以补脾，在脾阳虚的时候也必须是在中期以后到末期，那么必然要累及到肾，肾阳虚。在这时可以单独滋肾阳，也可以脾肾双补，达到益火补土的作用。这就是用两种学说来解释益火补土法，这并不等于中医学的概念是（有）歧义的，不科学的。同样一个术语，从不同的角度给予定义，可以出现不同的定义。用补心火而益脾土，临床也非常习用，这是它的本义用五行学说规定。那么中医学讲脏腑之间的关系又出现了命门学说，强调命门在人体（的）重要作用，换句话说，强调肾在五脏系统的作用。根据这个学说益火补土的本义又发展了，反映出中医理论的不断地向前发展，今天要求同学们益火补土这个概念只要求后者而不要求前者。
       三、培土生金。培土生金法是补脾益气而补益肺气的方法，适用于脾肺气虚的证候。脾属土，肺属金，培土生金，调整脾肺之间的关系，按照相生关系来调节它，这个也是临床非常习用的。比如，肺炎，肺久病咳嗽，有的人大便溏薄，越大便溏薄它咳喘越厉害，那么有经验的医生，不治咳，而治泻，用四君子汤，六君子汤，泻子则喘愈，这在古书上、临床医案上比比皆是，这也是我们临床常用的方法。那么这个医生当用这种方法来治疗的时候，他头脑里反映出来就是用五行相生的规律调整脾和肺的这样一个关系，我们把它（的）方法归纳起来那就叫培土生金，用脏腑的话说那就（是）补脾益肺。那就是说补脾益肺和培土生金同义，一个是从五行的概念来说的，一个从脏腑的概念来说的。
       四、金水相生法，这个是现在常用，也是理解起来难度比较大的。金水相生法是肺肾阴液共同来补益的一种方法，注意，不是说金能生水，不是补肺阴而生肾阴，所以我们定义金水相生法是滋补肺肾阴液而治疗肺肾阴虚证候的一种方法，它的适应证是肺肾阴虚，或者是肺阴虚的中后期。就是肺阴虚证必须是中期以后，或者是肺肾阴虚，在这种情况下才可以用金水相生的方法，这是它的本义。第二、现在常用的我们所说的金水相生法是滋肾阴而补肺阴。它的代表方剂，比如“百合固金丸”，那为什么来这样定义呢？引申到这样一个意义呢？前面我们讲的益火补土，根据命门学说来的。这个也是同样前面曾经讲过一句，“命门真水”，“肾阴为人身诸阴之本，久病必穷肾”，“肺阴虚必然导致肾阴虚”，而导致肾阴虚的时候，根据“肾阴为人身诸阴之本”这个原理，在这种情况下治疗的时候，不是补肺阴而滋肾阴，反过来而是把治疗重点放在滋肾阴而益肺阴。这个思想在金水相生法中有两个含义，一个本义和它的引申义，那么刚才举了个“百合固金丸”，大家将来在学习方剂的时候可以看补肺汤。补肺汤是肺气虚典型的代表方剂，为什么用补肾药物？它们之间是什么关系呢？将来同学们在学习方剂的时候认真去读这个方子的方解，来体会金水相生法这两个含义。
       下面我们讲按照五行相克规律确定的治疗原则，治疗方法，常用的方法。治疗原则是八个字，记住就可以了，叫“抑强扶弱，分清主次”。相乘相克规律表现为乘侮的病理变化，有强也有弱。基本原则叫抑强扶弱，何者为强何者为弱，孰轻孰重，在抑强扶弱的同时一定要分清主次。抑强，就是抑其克者之强，上面那个木旺克土，抑强，泻肝，属肝；扶弱，扶其被克者之弱，肝旺必克脾，在调整肝脾之间的关系的时候，按照这样一个原则，叫既抑制肝还要扶助脾，抑强扶弱。但是在具体处理的时候要必须分清是肝旺为主呢还是脾虚为主呢？分清主次来正确进行调节，调整两者之间的关系，在这个原则指导下，所制定的常用（的）方法，以下介绍四种：
       一、抑木扶土。就是疏肝健脾这样一种方法，把它转化为脏腑的概念，疏肝健脾法就是抑制肝木而扶脾土这样一种方法。它的适应证只要求同学们掌握肝郁脾虚，就是肝失疏泄而导致脾气虚弱这样一种状况，肝旺脾虚这样一个状态。仅仅掌握到这个程度。
       二、培土制水。脾属土，这个水是肾属水，调整脾肾之间的关系，土能克水。那么培土制水法是温润脾阳，或者是温肾健脾而治疗水湿泛滥证的一种方法。它适用于脾虚乃至脾肾两虚而出现水肿这样的证候，那么先就把它限定到这个程度，调整脾和肾之间的关系。
       三、佐金平木。又是最难理解的一个概念。金能够克木，肺属金，肝属木，是调整肝和肺之间的关系，这个方法。那么什么叫做佐金平木法呢？佐金平木法是清肃肺气而抑制肝木的一种方法。它的适应证是木火刑金。木火刑金按照五行的本义应该是肝火炽盛，肝火犯肺，是相侮的传变。那么在正常情况下肺金能够抑制肝木，在病理情况下可以是由肺金传到肝，也可以由肝反侮肺。这个佐金平木法应用的原理就是木和金之间反侮的作用，把这个方法称之为佐金平木法，它调整（的）是肝肺两者之间的关系，在我们本科生教学（的）各门课程当中一个典型的，我们这里讲叫木火刑金，那么在《诊断学》里面讲叫肝火犯肺证，将来在《内科学》里面讲咳嗽的时候，肺热咳嗽有一个证候，叫肝火犯肺证，它使用的方法，用五行的话说就叫做佐金平木。这是从相侮来考虑的。
       最后一个，也是我们今天所讲的应用五行确定的治疗方法当中最难的一个，叫泻南补北法。我们前面曾经讲过，五方，南、北，北属于水行，南属于火行，那么脏腑，水和火是指的心和肾之间的关系，泻南补北法是调整心肾的关系。那么什么叫做泻南补北法呢？泻南补北法是泻心火而滋肾水的一种方法，它的适应证是心肾不交证。水和火关系失调，中医学有一个名词，规定它的科学术语叫做“心肾不交”，也叫“水火不济”。那么在这里我们要求同学们心肾不交证，只掌握其中之一，叫肾阴不足而心火偏亢，在心肾不交证当中（是）之一，而不是全部。将来同学们在学习临床课的时候，在学习《伤寒论》（的时候），一个典型的少阴热化证的代表方剂，黄连阿胶汤证，就是调整肾阴不足而心火偏亢的典型的经典的代表方剂。在后面脏象学说中我们还要进一步讲心肾不交，那个心肾不交是个完整的概念，在这里面，泻南补北法只限定于肾阴不足而心火偏亢，也就是说这里的心肾不交证是肾阴不足而心火偏亢这样一个候，而不是心肾不交的全部。再强调一次，泻南补北法它是调整心肾之间的关系，但是仅调整肾阴不足而心火偏亢这个病理变化的状态，不是心肾之间的关系失调全部它都用泻南补北法。这就是从字面上看泻南补北，泻心火而补肾水，它是一个非常大的概念，应该包括心肾关系失调的全部的证候都可以使用。但是我们给它定义的时候，它的内涵和外延仅仅限定于肾阴不足而心火偏亢，除此条件不能称之为泻南补北法。
       关于用五行学说指导疾病的防治，重点的内容要求同学们掌握这些。除此之外，用于针灸治疗，用于调节精神的情志，根据五志与五行的关系，那么将来在临床课中还要进一步讲，七情病的时候，老师还会进一步讲如何调整人的精神状态，也就是说用精神疗法，中医称之为活套疗法，人事疗法，来治疗疾病。在当前心身疾病治疗当中，它是一个重要的方法。中医治疗疾病这类疾病，不仅仅是施加中药。这种方法其原理，就是根据五行五志的生克制化规律来调整人的精神状态。
       到此为止，我们把中医学的气一元论、阴阳学说和五行学说它们的基本原理及其在中医学中的作用讲完了。要求同学们把掌握气、阴阳、五行的基本原理作为重点。它在中医学中的应用，一、掌握这三种学说怎样为中医学确立了中医学的科学观、自然观、医学观？怎样确立了中医学的系统整体的科学思维方法？这是学习这三种学说最重要之处。至于说在中医学中的应用，它阐述中医学关于生命、健康、疾病的具体问题，这里只作一般的了解，因为在后续课程，还要进一步去讲授。
       第四节 中医学的科学思维
       下面讲第一章第四节。那么这一节课讲中医学的科学思维，只要求同学们作一般了解。我们前面讲到中医学根据中国古代哲学的气一元论、阴阳学说和五行学说为自己奠定了系统的科学思维方法。那么具体说来这个系统的科学思维方法是什么样的科学思维方法呢？我们在第四节里面简单地介绍一下中医学的科学思维方法，只作一般了解。
       一、思维的概念
       思维方法属于思维科学的范畴。那么什么叫思维呢？思维是指理性认识的过程，或者叫理性认识的阶段，是人们对客观事物能动的、间接的、概括的反映，把这个过程称之为思维。
       按照现行思维科学的分类，一般来说把思维分为逻辑思维和形象思维两类。思维是人们交流的工具，表达思想的工具。那么中医学是什么样的思维呢？我们前面讲中医学思维叫朴素（的）、系统（的）、整体的思维方式，这种科学思维既有形象思维也有抽象思维、逻辑思维，中医学的形象思维称之为意象思维。
       第一个问题我们讲意象思维。什么叫意象思维？意，主观意见，它是由心而发，同学们注意，在中国传统文化里面有一个著名的原理叫“心之官则思”，而不说“脑之官则思”，为什么？我们后面还得讲，这是中国传统的文化，在中国古代哲学里面有个心学。象，是指的外在的物象和形象，客观形象。那么意象它的含义就是指主观心神和客观形象的结合，称之为意象。
       什么叫做意象思维？意象思维又称为形象思维。它是一种什么样的思维方式呢？意象思维是以直观为基础，直观观察和理性认识有机结合的思维方式。那么具体过程呢？这种思维方式它的思维过程是什么样呢？第一个阶段就是把感官所获得并储存于大脑中的客观事物的形象信息储存于大脑里面。观察客观形象，将这个形象的信息储存在大脑当中。第二个阶段，要运用比较、分析、抽象的方法，进行加工，加工的结果，要抽象出反映事物典型特征和本质属性的一系列的意象，由心而发，主观客观结合起来，最后要得出意象。先由客观事物进行观察，这些形象的信息储存于大脑之中，通过比较、分析、抽象这样的思维方法，概括出来意象。这个意象，一系列的意象，这个意象能够反映事物典型特征，也能够反映事物的本质属性。上述称之为意象的思维第一阶段，一、要抽象出意象。二、以意象为基本的思维单元，通过联想、类比、想象等形式，形象地反映客观事物的内在本质和规律。那么意象思维的过程，第一个阶段，通过观察客观事物的形象和心神结合抽象出一系列意象作为进行进一步推理的思维单元。第二个阶段，以意象为基本思维单元，通过联想、类比、想象这类思维形式来探索出反映事物内在本质和特征的规律。注意，这里面是形象地反映事物的特征和规律，把这个过程叫做意象思维的过程。中医学，我们举中医学望、闻、问、切的部分，通过四诊收集的资料，有患者疾病现象的象，我们医生运用中医的理论对于这些象进行分析，把主观的心神和疾病的征象结合起来形成了一系列的象，意象。在这个基础上，以意象为基本单元，运用联想、类比、形象的这种方式，找出这一群病理信息，它们反映了什么样的一个证候，进行辨证，这个过程就是意象思维的过程。在这里面意象思维强调的是对于客观事物进行全面地系统直观考察，一定要有丰富的直观经验。舍此达不到意象思维的目的。这也决定了为什么中医学强调把实践作为培养人才的一个重要的手段。强调实践，加强临床实践的锻炼，就是要培养临床医生这种意象思维的能力。
       好，这节课到这里。