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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。上节课讲到败毒散的方义分析，讲到人参在方剂里的配伍意义。这个方中除了反映一些基本结构之外，人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药甘草助人参益气，同时调和药性。生姜、薄荷，也是历来解表方里常用的一种基本结构，有的把它看作药引子。因为在这类方里用量较小了，用来疏散表邪，用薄荷这类偏凉的药物，可以制约避免辛温发散太过。从这个方的一个结构来看，实际上（是）气血津液兼顾的，在解表的同时，调整内在的气血津液，药物并不少。
所以由于这个基础，后世把它用于痢疾初起有表证了，这用的人很多。从明代就有一些人这样使用，一直到晚清，清代后期像吴鞠通这些（医家），很称赞它，说是用这个方治痢疾，“屡验屡效，百发百中”，提得很高；《时病论》的作者雷少逸，也是善于用这个方治疗痢疾初起有表证的；喻嘉言（喻昌）就把这个方治疗痢疾初起有表证，起了个名字叫逆流挽舟法。那这个逆流挽舟法，后来大家都也公认了，这个名称，也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其他的治疗上，就专门治这个。所以一说逆流挽舟法，就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢？喻嘉言利用这个宋代的方来治疗，从他讲外邪陷里成为痢疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。他简单就是说，用这个比喻什么呢？他认为这个痢疾是由外邪，人体有一点气虚，不是吗？正虚内陷，外邪内陷，和那个积滞相合，形成这种痢疾，表证还在，这是一种解释方法。从现在看，很多临床上，就是说有表证也有痢疾，这种感染，胃肠道这个感染。所以两个，又有寒热表证，又有里急后重，腹痛、里急后重，一定得有脓血了。这是他形容就是说用个比喻，就相当于这个，就像我们四川长江三峡那过去拉纤的。如果顺流而下用不到拉纤的，逆流挽舟是比喻那个拉纤的，都逆流向上。你既然是从表邪内陷形成的，通过发散，整个是散风、寒、湿，通过发散，使得内陷之邪返表而出，这是个比喻。如果说内陷之邪单用发散，都能返表而出的话，光靠这个行不行呢？关键这里还是有调畅气血津液的（作用）。所以这个方为什么能逆流挽舟体现这个治法、能够治疗痢疾初起呢？那由于它有一组治内之药，调整气血津液的。实际上从宋、金时代治疗痢疾很强调调气和血，调气和血往往针对很具体的病机。仲景时代治疗痢疾考虑湿热为主、热毒为主，湿热、热毒，那像仲景汉代，汉到晋，一直到南北朝、唐这个时期，治疗痢疾基本上（认为）是热毒深入血分，或者湿热积滞，这类居多。所以最早产生于像晋代黄连解毒汤，也可以清热燥湿，用于痢疾。仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤，也用来治疗热毒痢疾，或者就是热痢，就是像葛根芩连汤，还是黄芩、黄连清热燥湿。但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血，因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点，那不管你是湿热痢，或者疫毒痢，甚至于寒湿痢，都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说，也往往反映出赤白的多少、病机的不同。但这类形成以后，体内的气滞血瘀、气血失调，湿当然涉及到津液的转输，涉及到寒湿、涉及到津液的转输，这个方面是它从病因再形成症状的发生中间的病机过程。针对这种病理过程，刘河间提出来，“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，是在痢疾治疗上（的）一个创举。相应的总结（的）芍药汤，在清热剂里要讨论。
这里既然涉及到痢疾了，那我们看它这组成里边，川芎有活血作用，活血调血了；柴胡、枳壳，一升一降，结合了桔梗，畅通气机，所以畅通气机，同时像枳壳这类呢，没有枳实下气导滞那么突出，那也有导滞排出病理产物的作用；用茯苓、前胡这一类的，调整津液，健脾运化津液，所以它是气血津液兼顾的，一定程度上调整人体气血津液。痢疾初起有表证，羌活、独活这类的透邪，川芎、柴胡本身也能透邪。所以它实际上是个表里同治的方。所以后世从宋以后的明清，很多用这个方治疗痢疾，开始都发现它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整体化热，热象不重，这种阶段，那觉得这个挺好。然后实践经验有了，要把它（这）一个解释方法上升到理论，而并没有用它治内的调畅气血津液这种理论，而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法。大家觉得这个比喻也挺合适，于是大家都这么说了，也是作为一种说理工具了。我觉得本身这里边对气血津液的调畅，一升一降，畅通整体气机，又能够活血除湿，针对一些痢疾发生过程当中，不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪，或者是热毒病邪了。在初起热象不明显时，体内气血津液出现壅滞了，兼有表证，用这个方能改善。这是逆流挽舟法用药的一个本质，一个特点。并不在于实际的外邪内陷，用解表法能够把这痢疾直接透掉。那透邪的方很多，为什么就（用）这个呢？这个方确实有一组治内的药，又能调和气血。当然现代用（于）痢疾初起有表证，可不可以？可以。但是当中加强调气和血，又要结合现代治痢治本、清热燥湿这类，要适当结合。这是在运用方面逆流挽舟法了。
刚才人参的配伍意义，主要归纳这两个方面，可以助正去鼓邪外出，防邪复入，同时全方既有发散，但是不会耗伤真元，不会伤正气。整个配伍特点，结合了人参，但实际上人参不是用来大补元气，补不滞邪，散不伤正，邪正兼顾的，所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。
败毒散，从辨证要点来看，它实际上就（是）外感风寒湿邪，而且属于表实证，加上体质因素，反映在症状上，主要是脉象了。如果是感受了风热，或者是阴虚，这是不能使用的。这个方还说明一下，由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散，写了一名人参败毒散，所以它又有一个名字叫人参败毒散，过去也造成了，我看到了好几本书，写败毒散后面加减还有败毒散加人参，即人参败毒散。这就错了，败毒散本身就叫人参败毒散。
但是从随证加减方面，就围绕着邪的问题、正虚的问题，以及外感风寒是挟湿的，这一特点来展开。所以这几个可能，一个正虚，正虚不明显，要用这个方，外感风寒湿邪较重，当然现在我们常用的（是）荆防败毒（散）了，那（是）去人参的了。气虚明显，光那点人参不够，人参加重，再加黄芪，这也是明显增强益气作用。当然这类方如果不是风寒挟湿，单是风寒，气虚明显，后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重，风寒挟湿较重，它往往反映在酸楚疼痛比较突出，那这个方面要加一些祛风除湿的，祛风除湿可以治痹痛这类药了。可是有痰，如果湿聚成痰，痰量较多，增加化痰（的药）。咳嗽较严重了，增加宣降肺气（的药）。痢疾初起的时候，调气和血止痛，还应该加重，所以芍药可以缓急止痛了，木香增加行气止痛力量。
常用的附方，现在用得较多的是荆防败毒（散）。荆防败毒（散），原来这个方用于疮疡初起。疮疡初起，整体和局部有这种寒热表证，有发冷发热。所以用这个方去掉人参，主要去人参了，生姜、薄荷，加上荆芥、防风，里边就有调整气血津液，疏通气血津液，可以起到散结作用。为什么说疮疡初起呢？初起都是病邪引起的气血津液的运行障碍，有失去疏通这种特点。而用这个方，一般来说，热毒之象不明显。热毒明显去人参，可以银花、连翘结合起来，银翘败毒，那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度，当然用这个荆防败毒（散）为基础呢，要有一定寒热表证。有的人为了整体的恶寒发热；局部呢，疮疡往往是局部，局部有发热发冷，这个方也能用。这是荆防败毒散，《摄生众妙方》原书里它（的）一个主治。现代大多数在临床观察得好，荆防败毒散用于这个羌防剂了，常用的这个了。用于正气不虚的外感风寒湿邪这个感冒，风寒湿感冒，那这个方用的很多，频率很高，去人参加荆防了。
参苏饮
扶正解表第二个方是参苏饮。参苏饮我们学习讨论可以和败毒散结合起来，对比起来学习了。首先参苏饮的病机分析，这方也出在《和剂局方》。在病邪来讲，它是外感风寒，这不是外感风寒湿邪，这是第一个和败毒散主治不同的。从外邪来讲，反映出来的（是）恶寒发热，无汗，头痛，这（是）个比较典型的外感风寒表实证。第二个，它有气虚，而且是比较明显的气虚，所以主治里边以倦怠乏力，气短懒言，脉弱，来反映它的基础的气虚见证，最基本的气虚见证来反映这个，类似于一个四君子汤证，包括像这种情况，这种气虚，饮食减少了，这类也可以，或者有时候，有食少便溏，典型气虚证可以有这方面基础，这是有形的，而不是仅仅从他的体质因素去推导的，这是参苏饮在正虚方面和败毒散又一个差别、还有一个差别。然后从两者的比例来看，内外的病证比例来看：败毒散以表证为主的，气虚和相应的类证，比如咳嗽有痰这一类证，是相对比较次要的，那也就比较轻的；参苏饮，外感是因为风寒，不是挟湿，但是外来风寒明显的，而内在由于气虚以后，脾不运湿，湿聚成痰，痰阻气机，这方面还是突出的，所以它有寒痰，咳嗽痰白，咳嗽偏于寒痰特点，白痰。痰阻气机可以胸脘满闷，有阻滞气机的特点，那就是说它的气虚，以及由气虚以后，脾不运化产生的类证是具体的，不是从体质因素上反映的。所以参苏饮的主治和败毒散主治，从主治归纳（的）病机上，有很明显的差别，不管（是）表证、里证，都有明显差别，而且表证、里证比例上，参苏饮里证，也不是很轻的，就是很明显的，表里同病当中，差不多，都很重要，就不像败毒散，很多败毒散加减方，它可以里证忽略不计，所以经常加减里去人参了，这是运用侧重不同的方面。
因为这两个证当中，很多相似的，脉或者无力，或者弱，都有表证，感受风寒可有恶寒发热，头痛，无汗，败毒散也是无汗，也是恶寒发热，但是它头身酸楚疼痛挟湿，里证都可以有，比如一个咳嗽有痰，这个咳嗽痰白，相对参苏饮，参苏饮往往痰多一些，寒痰比较明显。
但这个证候和小青龙汤，有没有相象呢？都是外感风寒。小青龙汤证的外感风寒重一些，从用的药看得出来了，麻桂同用的。作为里证是寒饮，这是寒痰。寒饮量更多，它强调痰多清稀，这里寒痰，咳嗽痰白，都可以阻滞气机。在肺气上逆的小青龙汤咳喘，同时发作，往往喘也很突出。参苏饮，咳嗽。咳嗽发作频繁能不能喘？会有气急，（以）咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候，有区别，临床还是并不难区别的，从证候来讲。从功用呢，它有明显的气虚表现，又有明显的风寒表证，因此要益气解表，扶正祛邪同时并举。由于气虚，脾不运化，产生痰湿，阻滞气机，化痰理气并举，所以化痰理气是兼顾的，力量都不小，对这个方来讲，所以里证用药也很多，而且很多药是和败毒散里用的相反，比它力量大就是。
这个方里君药是苏叶。用苏叶是考虑在发散药当中，它比较平和，它是辛温的，发散风寒，自身兼有理气（的作用），所以作为一个君药。葛根和人参这两味药看作臣药，这里要体会就是像柴胡、葛根这些药，怎么用在发散药当中啊？用它发表的话，都在什么证当中？在这里葛根使用，是考虑到解肌发表，它发表比这个，最浅表啊，皮毛往外发表来说要深一层，阳明主肌肉，所以说它解肌发表，苏叶这些就发散风寒，它是解肌发表。为什么这个时候要用纵深一层的呢？因为有气虚，凡是有一些气虚特点，发散都要用既有散表的，又有相当于防止表邪开始深一层的情况，你可以解肌往外透，一个接力了。人参在这里上升到臣药了，那它既有助正祛邪，同时也要纠正体内的气虚，所以这个方里，人参、茯苓、甘草，类似于四君子汤，没有用白术，人参在这里，益气补虚，同时助正祛邪。当然你说参苏饮里由于气虚用点人参，有没有防邪复入作用呢？它益气补虚本身也会有，而且从败毒散以后，人们就比较重视，防止重感。治疗外感像柯韵伯总结的，针对这种情况，他总结的，治外感他认为不难，“不患无以驱之，而患无以御之”。他说不怕没有驱邪的，驱邪很好去，而最怕没有防御的，“不患无以驱之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来”。也就是说，并不怕风邪不去，最怕它又回来，又回来反复这种留连，那表越来越虚，以后不好收拾。他说怎么和正呢？为什么呢？“玄（元）府不闭故也”。哎，表虚之人，玄府，体表，腠理毛窍，不能固密，表气虚了，不能防御，所以针对（不同）体质就产生了很多方，用少量的人参助正驱邪，同时防御外邪了。这个方实际上也出在《和剂局方》，实际上利用了一些附方，半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草，就是燥湿化痰、和胃降逆的，本身是治疗湿痰的一个基础方，湿聚成痰，通过这个方结合加减，治疗各类的痰证。所以在这里，半夏、陈皮、茯苓、甘草，也可以看出一个治痰、化痰、和胃的一个基本结构。而其中将来当然（要）讨论到治痰基础方二陈汤，半夏、陈皮是个常用基本结构了。茯苓、前胡，也是后人常用的基本结构，包括现代一些医家，现代有一些配伍的书里很多也总结了这个，大家在这方面的经验能够除湿化痰，除湿化痰和健脾渗湿结合，标本兼顾的一种结构。桔梗、枳壳又来了，又是畅通气机，凡是有胸膈满闷，有痰或者瘀阻滞，这是常用的结构。这个方比较特殊的呢，用木香，行气力量较大，增加了整个方行气的作用。因为它主要考虑内在是什么？有津液凝聚。咳嗽，痰白，增加行气力量，这样有利于津液的布散，它是气津兼顾的，津液和气兼顾的，这个方，所以它用一些木香，当（然）临床上你气滞啊，胀闷这类不突出，当然也可以减量，或者不用。用甘草、生姜和大枣作为佐使药，甘草既能助人参益气，也能调和诸药；生姜、大枣在这里能够调和脾胃，也能调和营卫、调和体表的气血营卫了。看起来这个方里面不少药，和败毒散是相似的，有不少药的结构，基本组合（是）相似的，但是主治证候相差比较大的，从外邪的风寒湿和风寒的差别，内在气虚见证的差别，以及湿聚成痰以后，病理产物多少的这个差别，还是比较显著。所以临床在适应病证当中，区别是比较明显的。
这个方的一个配伍特点有两条，它应该说是攻补兼施的了，比较典型的了，散补并行，发散表邪和补气，这样散不伤正，补不敛邪了；第二个，这个方是津气并调的，它的行气有助于消痰，化痰使津液输布，有助于气机畅通，所以这是气津并调，应该说是行津、布津和行气相辅相成的，这是参苏饮配伍的特点了。那败毒散和参苏饮比较，刚才我们其实比较过了。从外邪的比较，而且表里同病，表里侧重不同。参苏饮表里俱重，表里相当了，败毒散是表证为主，作为里证的是体质因素反映的这类气虚。而且从病邪性质来说不同，风寒湿，风寒表现这个不同了。由于这个虚，参苏饮较重，所以内在病理产物气滞痰阻，痰气的病理产物，参苏饮较突出，所以它津气并调。这是这两个方的一个区别。
运用方面。辨证要点，恶寒发热，无汗头痛，咳痰色白（咳嗽痰白了），胸脘满闷。那前面的八个字是外感风寒表实，后面八个字是痰气，气机阻滞，痰湿凝聚了。以后以倦怠乏力，脉弱为代表的气虚，基础气虚表现，这几个方面构成。那随证加减方面，一般来说，在羌防剂，这还是羌防剂的方了，宋元时代以后，羌防剂占得很多，那羌防剂时代随这个加减了，恶寒重，一般都是荆芥、防风、葛根，这类发散药，麻桂方面少了，头痛结合分经论治里川芎、白芷、藁本这一类；如果气滞不是那么重，可以减少木香，所以现代用这个方，大家木香用得相对少了；如果气滞兼胸闷，里边有陈皮，调整陈皮量，陈皮其实用起来平和得多。
麻黄附子细辛汤
下一个方是麻黄附子细辛汤。参苏饮可以把它看作二类方，比较败毒散来讨论了，主要重点在两个方运用当中的差别。麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。从它主治证候的病机分析来看，有的说它表里俱寒，表里同病，表里俱寒。表寒就（是）外感风寒；里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲，那涉及到肾阳虚了。那所以有的说寒伤肺肾，在第二个（是）暴哑了。不但治疗暴哑、暴盲，所以这个方用得非常宽了。但是作为原书主治里边是阳虚外感风寒，表里俱寒，《伤寒论》上说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。少阴病，就心肾阳虚啊，心肾阳虚，心反映出是阳气者，精则神藏，阳气温养心神，肾反映出热力来源，所以肾阳虚，本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒，那少阴病就心肾阳虚，本身特点是恶寒的，所以张仲景说：“少阴病，反发热”，恶寒怎么反而发热呢？说明恶寒发热同时并见，说明是表证。表证脉应当浮的，“反发热”后面，“脉沉者”，脉又沉的。又反证了阳气很虚了，不能鼓动血脉，所以简单几句，他描述了一个什么？描述了表里俱寒，阳虚感受风寒（的）一个特点，所以他也应该有恶寒发热，外感风寒，但发热较轻，恶寒甚剧，恶寒很重，这个恶寒本身有外来风寒的因素，风寒束表因素，又有呢本身（是）少阴病心肾阳虚，特别（是）肾阳虚的基础，所以恶寒很重。虽重衣厚被，其寒不减。虽然盖得很多，穿衣服很多，内在之寒、内生之寒，不是一下子，不像较轻的这个，特别是肾阳虚以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度了。脉呢，出现沉微。所以从这个病机表里俱寒、素体阳虚、外感风寒是这样一个特点。我们教材上提到的主治第二条，暴哑。暴哑，突发声音嘶哑，实际上都是感受外寒以后，这要说明的。笼统说这个突然音哑的话，很多原因可以（导致）。在临床看，这类突发音哑往往是，不是说完全发不出，发（出）来声音非常重浊，有些还可以由于寒性收引凝滞，本来长期阳气不足，不能温化，咽喉部分，像慢性咽炎这些有痰气互结，又感受强烈外寒以后，寒伤心肾，就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾，大寒犯肾，又可以闭阻肺窍，加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻又出现突然的音哑。那这个时候，他应该有一组表证，感受外寒，所以麻黄附子细辛汤很重要有（感受）外寒（的）历史，内在有阳虚基础，所以恶寒发热同时并见，他有外寒表盛基础。神疲欲寐，有时候可以叫神衰欲寐，抑制了，它是心肾阳虚，结合前面的这个，可以恶寒很重，虽重衣厚被不减，阳虚程度较重。加上脉沉无力。这类特点，就是既有阳虚，又有外寒直中的特点。包括什么？暴盲。突然看不见，也是大寒犯肾，这样肾的精气不能上承，肾脏本来肾精肝血向上，濡养滋养眼睛，特别是看东西，最主要靠黑的瞳仁，所以认为本身阳虚之体感受外寒，容易引起肾浊上泛，它不是肾精向上去贯注瞳仁，受寒之后，肾精不能上升，那浊阴之气上逆，肾浊上泛，造成突然失明。在临床上，实际上这类病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了。这个用麻黄附子细辛汤治暴哑，用的老师们很多，病案也很多。暴盲医案里有，在我们这里，当然我们，这在七十年代了，我们到中医学院还不久，过去在搞临床，成都中医药大学，当时（叫）中医学院，最早（的）四位教授，眼科专家程大夫老师就用，很会用麻黄附子细辛汤，很喜欢用。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授，方剂界很有名望了，他有个伯父是个中学老师，工作很热心的，晚上他不在成都市，在宜宾地区了，晚上辅导学生，中学生很晚才回去，当时他家里在乡下，他在学校，一个人住单身宿舍，辅导学生到深夜，下大雪正好那一年，就雪地里这样回去，回去以后，中年人单身，一个人，有的时候偷赖一点，就不烧热水洗脚，这些很麻烦，想想身体还可以，打点冷水，脚在里边搓两下，赶快擦擦就将就了，比较晚了，早点休息了，第二天感冒了，一两天以后眼睛看东西模糊了，那赶快得看，后来跑到，也是从地区就要到省城，我们陈老师介绍程大夫教授看了，他听了这个病史，诊诊脉，完了，他说，大寒犯肾。问他怎么犯肾呢？他脚底在冰凉的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里边，脚底那涌泉穴怎么不受寒呢？大寒直接犯肾。这样肾精不能上承，肾浊上泛，就造成了黑色的瞳仁没有散精，他就会看出无神，你看有很多这个眼科这些病，中医叫青盲，俗话叫睁眼瞎。你外形看他没有什么坏的地方，哎，他看不见。区别在哪里呢？区别在上面看得也无神，无神，黑睛瞳仁是肾精贯注，无神不是肾精是肾浊，并不是肾精缺了，他就缺一块，肾浊要上取其位，所以我们补肾精同时，要泄肾浊，使肾精复归其位才能恢复了，所以经常泽泻、车前这一类，你补肾精当中，要配这个了，才能够通过泄肾浊，促使肾精复归其位，从那调解。所以当时用麻黄附子细辛汤用了一个多礼拜，就各方面，感冒和眼睛视力各方面都恢复了。这是这个方用于表里俱寒，内有阳虚，外感风寒，同时也可以治疗寒伤肺肾的暴哑，可以治疗大寒犯肾，肾精不能上注引起的暴盲这类，这类过去医案里也有，所以通过那个病例，我们大家看都觉得（有）一个体会了，这是我们谈到这个方的一个主治证候分析。好，休息一下。 | 
发表于 2016-5-10 12:10:51
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