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21《方剂学》败毒散(续及附方:荆防败毒散),参苏饮、...

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发表于 2016-5-10 12:10:51 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        好,我们开始上课。上节课讲到败毒散的方义分析,讲到人参在方剂里的配伍意义。这个方中除了反映一些基本结构之外,人参的配伍意义是方义分析的重点。佐使药甘草助人参益气,同时调和药性。生姜、薄荷,也是历来解表方里常用的一种基本结构,有的把它看作药引子。因为在这类方里用量较小了,用来疏散表邪,用薄荷这类偏凉的药物,可以制约避免辛温发散太过。从这个方的一个结构来看,实际上(是)气血津液兼顾的,在解表的同时,调整内在的气血津液,药物并不少。
       所以由于这个基础,后世把它用于痢疾初起有表证了,这用的人很多。从明代就有一些人这样使用,一直到晚清,清代后期像吴鞠通这些(医家),很称赞它,说是用这个方治痢疾,“屡验屡效,百发百中”,提得很高;《时病论》的作者雷少逸,也是善于用这个方治疗痢疾初起有表证的;喻嘉言(喻昌)就把这个方治疗痢疾初起有表证,起了个名字叫逆流挽舟法。那这个逆流挽舟法,后来大家都也公认了,这个名称,也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。所以这个逆流挽舟法后来就没有用在其他的治疗上,就专门治这个。所以一说逆流挽舟法,就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里呢?喻嘉言利用这个宋代的方来治疗,从他讲外邪陷里成为痢疾,通过疏散表邪,表气疏通,里滞亦除,其痢自愈。他简单就是说,用这个比喻什么呢?他认为这个痢疾是由外邪,人体有一点气虚,不是吗?正虚内陷,外邪内陷,和那个积滞相合,形成这种痢疾,表证还在,这是一种解释方法。从现在看,很多临床上,就是说有表证也有痢疾,这种感染,胃肠道这个感染。所以两个,又有寒热表证,又有里急后重,腹痛、里急后重,一定得有脓血了。这是他形容就是说用个比喻,就相当于这个,就像我们四川长江三峡那过去拉纤的。如果顺流而下用不到拉纤的,逆流挽舟是比喻那个拉纤的,都逆流向上。你既然是从表邪内陷形成的,通过发散,整个是散风、寒、湿,通过发散,使得内陷之邪返表而出,这是个比喻。如果说内陷之邪单用发散,都能返表而出的话,光靠这个行不行呢?关键这里还是有调畅气血津液的(作用)。所以这个方为什么能逆流挽舟体现这个治法、能够治疗痢疾初起呢?那由于它有一组治内之药,调整气血津液的。实际上从宋、金时代治疗痢疾很强调调气和血,调气和血往往针对很具体的病机。仲景时代治疗痢疾考虑湿热为主、热毒为主,湿热、热毒,那像仲景汉代,汉到晋,一直到南北朝、唐这个时期,治疗痢疾基本上(认为)是热毒深入血分,或者湿热积滞,这类居多。所以最早产生于像晋代黄连解毒汤,也可以清热燥湿,用于痢疾。仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤,也用来治疗热毒痢疾,或者就是热痢,就是像葛根芩连汤,还是黄芩、黄连清热燥湿。但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血,因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点,那不管你是湿热痢,或者疫毒痢,甚至于寒湿痢,都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说,也往往反映出赤白的多少、病机的不同。但这类形成以后,体内的气滞血瘀、气血失调,湿当然涉及到津液的转输,涉及到寒湿、涉及到津液的转输,这个方面是它从病因再形成症状的发生中间的病机过程。针对这种病理过程,刘河间提出来,“行血则便脓自愈,调气则后重自除”,是在痢疾治疗上(的)一个创举。相应的总结(的)芍药汤,在清热剂里要讨论。
       这里既然涉及到痢疾了,那我们看它这组成里边,川芎有活血作用,活血调血了;柴胡、枳壳,一升一降,结合了桔梗,畅通气机,所以畅通气机,同时像枳壳这类呢,没有枳实下气导滞那么突出,那也有导滞排出病理产物的作用;用茯苓、前胡这一类的,调整津液,健脾运化津液,所以它是气血津液兼顾的,一定程度上调整人体气血津液。痢疾初起有表证,羌活、独活这类的透邪,川芎、柴胡本身也能透邪。所以它实际上是个表里同治的方。所以后世从宋以后的明清,很多用这个方治疗痢疾,开始都发现它,治痢疾一定要把握是痢疾初起,整体化热,热象不重,这种阶段,那觉得这个挺好。然后实践经验有了,要把它(这)一个解释方法上升到理论,而并没有用它治内的调畅气血津液这种理论,而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法。大家觉得这个比喻也挺合适,于是大家都这么说了,也是作为一种说理工具了。我觉得本身这里边对气血津液的调畅,一升一降,畅通整体气机,又能够活血除湿,针对一些痢疾发生过程当中,不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪,或者是热毒病邪了。在初起热象不明显时,体内气血津液出现壅滞了,兼有表证,用这个方能改善。这是逆流挽舟法用药的一个本质,一个特点。并不在于实际的外邪内陷,用解表法能够把这痢疾直接透掉。那透邪的方很多,为什么就(用)这个呢?这个方确实有一组治内的药,又能调和气血。当然现代用(于)痢疾初起有表证,可不可以?可以。但是当中加强调气和血,又要结合现代治痢治本、清热燥湿这类,要适当结合。这是在运用方面逆流挽舟法了。
       刚才人参的配伍意义,主要归纳这两个方面,可以助正去鼓邪外出,防邪复入,同时全方既有发散,但是不会耗伤真元,不会伤正气。整个配伍特点,结合了人参,但实际上人参不是用来大补元气,补不滞邪,散不伤正,邪正兼顾的,所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。
       败毒散,从辨证要点来看,它实际上就(是)外感风寒湿邪,而且属于表实证,加上体质因素,反映在症状上,主要是脉象了。如果是感受了风热,或者是阴虚,这是不能使用的。这个方还说明一下,由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散,写了一名人参败毒散,所以它又有一个名字叫人参败毒散,过去也造成了,我看到了好几本书,写败毒散后面加减还有败毒散加人参,即人参败毒散。这就错了,败毒散本身就叫人参败毒散。
       但是从随证加减方面,就围绕着邪的问题、正虚的问题,以及外感风寒是挟湿的,这一特点来展开。所以这几个可能,一个正虚,正虚不明显,要用这个方,外感风寒湿邪较重,当然现在我们常用的(是)荆防败毒(散)了,那(是)去人参的了。气虚明显,光那点人参不够,人参加重,再加黄芪,这也是明显增强益气作用。当然这类方如果不是风寒挟湿,单是风寒,气虚明显,后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重,风寒挟湿较重,它往往反映在酸楚疼痛比较突出,那这个方面要加一些祛风除湿的,祛风除湿可以治痹痛这类药了。可是有痰,如果湿聚成痰,痰量较多,增加化痰(的药)。咳嗽较严重了,增加宣降肺气(的药)。痢疾初起的时候,调气和血止痛,还应该加重,所以芍药可以缓急止痛了,木香增加行气止痛力量。
       常用的附方,现在用得较多的是荆防败毒(散)。荆防败毒(散),原来这个方用于疮疡初起。疮疡初起,整体和局部有这种寒热表证,有发冷发热。所以用这个方去掉人参,主要去人参了,生姜、薄荷,加上荆芥、防风,里边就有调整气血津液,疏通气血津液,可以起到散结作用。为什么说疮疡初起呢?初起都是病邪引起的气血津液的运行障碍,有失去疏通这种特点。而用这个方,一般来说,热毒之象不明显。热毒明显去人参,可以银花、连翘结合起来,银翘败毒,那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度,当然用这个荆防败毒(散)为基础呢,要有一定寒热表证。有的人为了整体的恶寒发热;局部呢,疮疡往往是局部,局部有发热发冷,这个方也能用。这是荆防败毒散,《摄生众妙方》原书里它(的)一个主治。现代大多数在临床观察得好,荆防败毒散用于这个羌防剂了,常用的这个了。用于正气不虚的外感风寒湿邪这个感冒,风寒湿感冒,那这个方用的很多,频率很高,去人参加荆防了。
       参苏饮
       扶正解表第二个方是参苏饮。参苏饮我们学习讨论可以和败毒散结合起来,对比起来学习了。首先参苏饮的病机分析,这方也出在《和剂局方》。在病邪来讲,它是外感风寒,这不是外感风寒湿邪,这是第一个和败毒散主治不同的。从外邪来讲,反映出来的(是)恶寒发热,无汗,头痛,这(是)个比较典型的外感风寒表实证。第二个,它有气虚,而且是比较明显的气虚,所以主治里边以倦怠乏力,气短懒言,脉弱,来反映它的基础的气虚见证,最基本的气虚见证来反映这个,类似于一个四君子汤证,包括像这种情况,这种气虚,饮食减少了,这类也可以,或者有时候,有食少便溏,典型气虚证可以有这方面基础,这是有形的,而不是仅仅从他的体质因素去推导的,这是参苏饮在正虚方面和败毒散又一个差别、还有一个差别。然后从两者的比例来看,内外的病证比例来看:败毒散以表证为主的,气虚和相应的类证,比如咳嗽有痰这一类证,是相对比较次要的,那也就比较轻的;参苏饮,外感是因为风寒,不是挟湿,但是外来风寒明显的,而内在由于气虚以后,脾不运湿,湿聚成痰,痰阻气机,这方面还是突出的,所以它有寒痰,咳嗽痰白,咳嗽偏于寒痰特点,白痰。痰阻气机可以胸脘满闷,有阻滞气机的特点,那就是说它的气虚,以及由气虚以后,脾不运化产生的类证是具体的,不是从体质因素上反映的。所以参苏饮的主治和败毒散主治,从主治归纳(的)病机上,有很明显的差别,不管(是)表证、里证,都有明显差别,而且表证、里证比例上,参苏饮里证,也不是很轻的,就是很明显的,表里同病当中,差不多,都很重要,就不像败毒散,很多败毒散加减方,它可以里证忽略不计,所以经常加减里去人参了,这是运用侧重不同的方面。
       因为这两个证当中,很多相似的,脉或者无力,或者弱,都有表证,感受风寒可有恶寒发热,头痛,无汗,败毒散也是无汗,也是恶寒发热,但是它头身酸楚疼痛挟湿,里证都可以有,比如一个咳嗽有痰,这个咳嗽痰白,相对参苏饮,参苏饮往往痰多一些,寒痰比较明显。
       但这个证候和小青龙汤,有没有相象呢?都是外感风寒。小青龙汤证的外感风寒重一些,从用的药看得出来了,麻桂同用的。作为里证是寒饮,这是寒痰。寒饮量更多,它强调痰多清稀,这里寒痰,咳嗽痰白,都可以阻滞气机。在肺气上逆的小青龙汤咳喘,同时发作,往往喘也很突出。参苏饮,咳嗽。咳嗽发作频繁能不能喘?会有气急,(以)咳为主。所以仔细分析这两个方常用时候,有区别,临床还是并不难区别的,从证候来讲。从功用呢,它有明显的气虚表现,又有明显的风寒表证,因此要益气解表,扶正祛邪同时并举。由于气虚,脾不运化,产生痰湿,阻滞气机,化痰理气并举,所以化痰理气是兼顾的,力量都不小,对这个方来讲,所以里证用药也很多,而且很多药是和败毒散里用的相反,比它力量大就是。
       这个方里君药是苏叶。用苏叶是考虑在发散药当中,它比较平和,它是辛温的,发散风寒,自身兼有理气(的作用),所以作为一个君药。葛根和人参这两味药看作臣药,这里要体会就是像柴胡、葛根这些药,怎么用在发散药当中啊?用它发表的话,都在什么证当中?在这里葛根使用,是考虑到解肌发表,它发表比这个,最浅表啊,皮毛往外发表来说要深一层,阳明主肌肉,所以说它解肌发表,苏叶这些就发散风寒,它是解肌发表。为什么这个时候要用纵深一层的呢?因为有气虚,凡是有一些气虚特点,发散都要用既有散表的,又有相当于防止表邪开始深一层的情况,你可以解肌往外透,一个接力了。人参在这里上升到臣药了,那它既有助正祛邪,同时也要纠正体内的气虚,所以这个方里,人参、茯苓、甘草,类似于四君子汤,没有用白术,人参在这里,益气补虚,同时助正祛邪。当然你说参苏饮里由于气虚用点人参,有没有防邪复入作用呢?它益气补虚本身也会有,而且从败毒散以后,人们就比较重视,防止重感。治疗外感像柯韵伯总结的,针对这种情况,他总结的,治外感他认为不难,“不患无以驱之,而患无以御之”。他说不怕没有驱邪的,驱邪很好去,而最怕没有防御的,“不患无以驱之,而患无以御之,不畏风之不去,而畏风之复来”。也就是说,并不怕风邪不去,最怕它又回来,又回来反复这种留连,那表越来越虚,以后不好收拾。他说怎么和正呢?为什么呢?“玄(元)府不闭故也”。哎,表虚之人,玄府,体表,腠理毛窍,不能固密,表气虚了,不能防御,所以针对(不同)体质就产生了很多方,用少量的人参助正驱邪,同时防御外邪了。这个方实际上也出在《和剂局方》,实际上利用了一些附方,半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草,就是燥湿化痰、和胃降逆的,本身是治疗湿痰的一个基础方,湿聚成痰,通过这个方结合加减,治疗各类的痰证。所以在这里,半夏、陈皮、茯苓、甘草,也可以看出一个治痰、化痰、和胃的一个基本结构。而其中将来当然(要)讨论到治痰基础方二陈汤,半夏、陈皮是个常用基本结构了。茯苓、前胡,也是后人常用的基本结构,包括现代一些医家,现代有一些配伍的书里很多也总结了这个,大家在这方面的经验能够除湿化痰,除湿化痰和健脾渗湿结合,标本兼顾的一种结构。桔梗、枳壳又来了,又是畅通气机,凡是有胸膈满闷,有痰或者瘀阻滞,这是常用的结构。这个方比较特殊的呢,用木香,行气力量较大,增加了整个方行气的作用。因为它主要考虑内在是什么?有津液凝聚。咳嗽,痰白,增加行气力量,这样有利于津液的布散,它是气津兼顾的,津液和气兼顾的,这个方,所以它用一些木香,当(然)临床上你气滞啊,胀闷这类不突出,当然也可以减量,或者不用。用甘草、生姜和大枣作为佐使药,甘草既能助人参益气,也能调和诸药;生姜、大枣在这里能够调和脾胃,也能调和营卫、调和体表的气血营卫了。看起来这个方里面不少药,和败毒散是相似的,有不少药的结构,基本组合(是)相似的,但是主治证候相差比较大的,从外邪的风寒湿和风寒的差别,内在气虚见证的差别,以及湿聚成痰以后,病理产物多少的这个差别,还是比较显著。所以临床在适应病证当中,区别是比较明显的。
       这个方的一个配伍特点有两条,它应该说是攻补兼施的了,比较典型的了,散补并行,发散表邪和补气,这样散不伤正,补不敛邪了;第二个,这个方是津气并调的,它的行气有助于消痰,化痰使津液输布,有助于气机畅通,所以这是气津并调,应该说是行津、布津和行气相辅相成的,这是参苏饮配伍的特点了。那败毒散和参苏饮比较,刚才我们其实比较过了。从外邪的比较,而且表里同病,表里侧重不同。参苏饮表里俱重,表里相当了,败毒散是表证为主,作为里证的是体质因素反映的这类气虚。而且从病邪性质来说不同,风寒湿,风寒表现这个不同了。由于这个虚,参苏饮较重,所以内在病理产物气滞痰阻,痰气的病理产物,参苏饮较突出,所以它津气并调。这是这两个方的一个区别。
       运用方面。辨证要点,恶寒发热,无汗头痛,咳痰色白(咳嗽痰白了),胸脘满闷。那前面的八个字是外感风寒表实,后面八个字是痰气,气机阻滞,痰湿凝聚了。以后以倦怠乏力,脉弱为代表的气虚,基础气虚表现,这几个方面构成。那随证加减方面,一般来说,在羌防剂,这还是羌防剂的方了,宋元时代以后,羌防剂占得很多,那羌防剂时代随这个加减了,恶寒重,一般都是荆芥、防风、葛根,这类发散药,麻桂方面少了,头痛结合分经论治里川芎、白芷、藁本这一类;如果气滞不是那么重,可以减少木香,所以现代用这个方,大家木香用得相对少了;如果气滞兼胸闷,里边有陈皮,调整陈皮量,陈皮其实用起来平和得多。
       麻黄附子细辛汤
       下一个方是麻黄附子细辛汤。参苏饮可以把它看作二类方,比较败毒散来讨论了,主要重点在两个方运用当中的差别。麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。从它主治证候的病机分析来看,有的说它表里俱寒,表里同病,表里俱寒。表寒就(是)外感风寒;里寒是阳气不足。阳气不足具体来讲,那涉及到肾阳虚了。那所以有的说寒伤肺肾,在第二个(是)暴哑了。不但治疗暴哑、暴盲,所以这个方用得非常宽了。但是作为原书主治里边是阳虚外感风寒,表里俱寒,《伤寒论》上说:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。少阴病,就心肾阳虚啊,心肾阳虚,心反映出是阳气者,精则神藏,阳气温养心神,肾反映出热力来源,所以肾阳虚,本身就有畏寒恶寒的特点。那外来又感受风寒,那少阴病就心肾阳虚,本身特点是恶寒的,所以张仲景说:“少阴病,反发热”,恶寒怎么反而发热呢?说明恶寒发热同时并见,说明是表证。表证脉应当浮的,“反发热”后面,“脉沉者”,脉又沉的。又反证了阳气很虚了,不能鼓动血脉,所以简单几句,他描述了一个什么?描述了表里俱寒,阳虚感受风寒(的)一个特点,所以他也应该有恶寒发热,外感风寒,但发热较轻,恶寒甚剧,恶寒很重,这个恶寒本身有外来风寒的因素,风寒束表因素,又有呢本身(是)少阴病心肾阳虚,特别(是)肾阳虚的基础,所以恶寒很重。虽重衣厚被,其寒不减。虽然盖得很多,穿衣服很多,内在之寒、内生之寒,不是一下子,不像较轻的这个,特别是肾阳虚以后,四肢逆冷,厥逆,不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度了。脉呢,出现沉微。所以从这个病机表里俱寒、素体阳虚、外感风寒是这样一个特点。我们教材上提到的主治第二条,暴哑。暴哑,突发声音嘶哑,实际上都是感受外寒以后,这要说明的。笼统说这个突然音哑的话,很多原因可以(导致)。在临床看,这类突发音哑往往是,不是说完全发不出,发(出)来声音非常重浊,有些还可以由于寒性收引凝滞,本来长期阳气不足,不能温化,咽喉部分,像慢性咽炎这些有痰气互结,又感受强烈外寒以后,寒伤心肾,就造成了闭阻肺窍。寒既然能够直中伤肾,大寒犯肾,又可以闭阻肺窍,加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻又出现突然的音哑。那这个时候,他应该有一组表证,感受外寒,所以麻黄附子细辛汤很重要有(感受)外寒(的)历史,内在有阳虚基础,所以恶寒发热同时并见,他有外寒表盛基础。神疲欲寐,有时候可以叫神衰欲寐,抑制了,它是心肾阳虚,结合前面的这个,可以恶寒很重,虽重衣厚被不减,阳虚程度较重。加上脉沉无力。这类特点,就是既有阳虚,又有外寒直中的特点。包括什么?暴盲。突然看不见,也是大寒犯肾,这样肾的精气不能上承,肾脏本来肾精肝血向上,濡养滋养眼睛,特别是看东西,最主要靠黑的瞳仁,所以认为本身阳虚之体感受外寒,容易引起肾浊上泛,它不是肾精向上去贯注瞳仁,受寒之后,肾精不能上升,那浊阴之气上逆,肾浊上泛,造成突然失明。在临床上,实际上这类病人也不是完全看不到,一下突然感冒以后,眼睛模糊了。这个用麻黄附子细辛汤治暴哑,用的老师们很多,病案也很多。暴盲医案里有,在我们这里,当然我们,这在七十年代了,我们到中医学院还不久,过去在搞临床,成都中医药大学,当时(叫)中医学院,最早(的)四位教授,眼科专家程大夫老师就用,很会用麻黄附子细辛汤,很喜欢用。我们方剂教研室的老主任陈绍祖教授,方剂界很有名望了,他有个伯父是个中学老师,工作很热心的,晚上他不在成都市,在宜宾地区了,晚上辅导学生,中学生很晚才回去,当时他家里在乡下,他在学校,一个人住单身宿舍,辅导学生到深夜,下大雪正好那一年,就雪地里这样回去,回去以后,中年人单身,一个人,有的时候偷赖一点,就不烧热水洗脚,这些很麻烦,想想身体还可以,打点冷水,脚在里边搓两下,赶快擦擦就将就了,比较晚了,早点休息了,第二天感冒了,一两天以后眼睛看东西模糊了,那赶快得看,后来跑到,也是从地区就要到省城,我们陈老师介绍程大夫教授看了,他听了这个病史,诊诊脉,完了,他说,大寒犯肾。问他怎么犯肾呢?他脚底在冰凉的水里,你本身在外面感受外寒了,下雪天,又在冰冷水里边,脚底那涌泉穴怎么不受寒呢?大寒直接犯肾。这样肾精不能上承,肾浊上泛,就造成了黑色的瞳仁没有散精,他就会看出无神,你看有很多这个眼科这些病,中医叫青盲,俗话叫睁眼瞎。你外形看他没有什么坏的地方,哎,他看不见。区别在哪里呢?区别在上面看得也无神,无神,黑睛瞳仁是肾精贯注,无神不是肾精是肾浊,并不是肾精缺了,他就缺一块,肾浊要上取其位,所以我们补肾精同时,要泄肾浊,使肾精复归其位才能恢复了,所以经常泽泻、车前这一类,你补肾精当中,要配这个了,才能够通过泄肾浊,促使肾精复归其位,从那调解。所以当时用麻黄附子细辛汤用了一个多礼拜,就各方面,感冒和眼睛视力各方面都恢复了。这是这个方用于表里俱寒,内有阳虚,外感风寒,同时也可以治疗寒伤肺肾的暴哑,可以治疗大寒犯肾,肾精不能上注引起的暴盲这类,这类过去医案里也有,所以通过那个病例,我们大家看都觉得(有)一个体会了,这是我们谈到这个方的一个主治证候分析。好,休息一下。
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