第09集《中医诊断学》问汗（二）、三问疼痛

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        现在问汗还有第三个问题，就是局部汗出，局部汗出包括这样几个问题：一个是头部出汗，古代叫作“但头汗出”，只有头上出汗，“齐颈而还”，颈子以上出汗，颈子以下就不出汗了，就是但头汗出，头部出汗。这个头部出汗的原因有很多，不说只是哪一种原因，最常见的原因就是湿热向上蒸腾，就像我们蒸饭、蒸食品一样，这个蒸笼的上面冒热气、出汗，所以它多半是上焦的湿热或者是中焦的湿热，热在下熏蒸，有热，蒸发着湿向上，所以常见头部经常出汗。也有元气将脱，虚阳上越的，亡阳的表现，头上冒大汗，冷汗不止，这是一种情况。再有的比如经常见到的，吃了辛辣的食物、饮酒以后，由于阳气旺盛，阳气向上，饮酒以后，经常看到头上出大汗，所以这个但头汗出，原因我们这里就举了三个方面：一个是湿热，一个是虚阳上越，一个是食物、饮食等等的刺激影响，这么三个方面的原因。第二种是半身汗，只有身体的一半出汗，或者是左半身，或者是右半身，或者是下半身，一般上半身出汗，下半身不出汗这种情况，那么这个病位到底在哪地方？一个是讲汗出的那一边是正常的，不出汗的那一半身是不正常的。比如说瘫痪的病人，截瘫的病人他的下半身不出汗，无汗的那半身常常是病位的所在，就是没有出汗的那半身，多半是这一半身的经络阻痹了，精经气不力利，气血不畅所引起来的，所以不出汗的那半身是病变的位置之所在，常见的痿病，中风，半身不遂，半身不遂的那半边往往是不出汗，截瘫的病人，风寒湿痹，痹病等等，由于风痰、瘀痰，风湿阻滞了经络，所以容不易出现，只有半身出汗。
       第三种是手足心出汗，手足心出汗最常见的原因，和阴虚内热手足心发热的原因相同，属于阴虚内热、郁热所导致，所导致的。第二种常见的原因是阳明燥热，手足濈然汗出，这是《伤寒论》里面讲到的，就是阳明腑实证，燥屎内结的时候，出现了手足心出汗。也还有一种说法叫作脾虚津液旁达于四肢。脾虚了，它不能够为胃行其津液，不能正常地行其津液，而从四肢跑掉了这个原因到底是什么？为什么偏偏只有手足心出汗？是发现了有这样一些病理机制存在，病理存在，它的机制还不好怎么解释。脾虚了，为什么只手足心出汗，手足心也不一定是脾所主的部位，也不一定是经络所循行的部位，为什么手足心出汗？但是临床发现有这么一些现象，它的主体具体机制怎么解释？现在还不好怎么说。实际上手足心出汗了，也有一些属于习惯性的，按照西医说，有的属于植物神经功能紊乱的，就是营卫不和，我们中医说营卫不和，有的人一写字了，一拿笔了，手足心就出汗，手心出汗了，这种情况，他已经形成了这种习惯，不见得就是有什么明显的病，说他脾虚，肠中有燥屎，或者是有阴虚内热，都还没有明显的症状。那么这种情况，他有手足心出汗，而全身没有证候表现，那也不能说一定是这种病理现象，也有的可以认为正常的时候也有手足心容易出汗的，有这种情况。那个脚，有的人一穿上塑料鞋、不通气的鞋，就出很多的汗，那脚很臭，得不到发散，所以这个不等于手足心汗出都一定是病，不一定是病。第四种是心胸汗，剑突这个地方，心下，剑突这个地方出汗。这种心胸出汗，也可以是正常现象，实际上我们看到，我们热的时候，出汗的时候，是哪地方出的最多？一个是背部，背上最容易出汗、腋窝这些地方容易出汗，还有一个出汗的地方，就是剑突这个地方，这一片比较容易出汗。实际上这个地方，为什么这个地方出汗了，它是阳气最旺盛的地方，心胸这个地方，阳气旺盛，散发热能，把汗从这个地方散发掉，这是可以见于正常人，但是也可以见于心脾两虚的病人，心脾两虚，心神肾不交，心神的阴虚阳亢的病人也可以见到，临床有这些常见的情况有这么一些，但是它的主体具体机制怎么解释？这些都还要进一步研究，只是有这一种表现。第五种是阴部出汗，阴汗，不是讲的夜晚这个阴，是讲的阴部出汗，这个比较常见的外阴部出汗，多半是下焦湿热证，湿热下注，下焦有湿热的一种表现。问汗，我们就问这样几个方面。我们要重点掌握的问汗，《素问·经脉别论》里面讲到：“阳加于阴谓之汗。”所以一定要理解汗出正常不正常，是生理性的汗还是病理性的汗，这个出汗的机制是什么，一定要从阳加于阴谓之汗这个机制上来进行理解，就它和阳气、阴经津，玄府、卫气的开合，玄府的开合，卫气的正常不正常有密切的关系。在问汗的时候，要注意卫问有汗还是无汗，表证、里证，确定了表证、里证的时候，一定要注意问他的汗，通过问汗来确定他的病理性质，阳气的多少。特殊的汗出讲了七种，最主要的有前面的四种，自汗、盗汗、绝汗和战汗这四种，确实还有冷汗、热汗、黄汗。局部出汗，局部的出汗，比较病理意义比较大的，半身汗出实际上是在半身不出汗的那半身，往往是由于经络阻痹所导致的，也还有头部但头汗出和心胸汗、阴部出汗、手足心汗这样一些情况。
       三、问疼痛
       第三，问疼痛，疼痛，这个疼和痛，疼和痛有什么不一样？什么是疼？什么是痛？据有人考察，可能是一种地方的发音的不相同，疼就是痛，痛就是疼，没有本质的区别，要区别出来，什么是疼，什么是痛，有的地方可能叫作疼，有的地方可能叫作痛。疼痛这个症状，我们人人都曾经出现过，但是疼痛怎么描述，什么叫疼痛。疼痛就是疼痛，没办法描述，你说什么是疼痛，我们大家怎么来描述，疼痛是什么？没有办法再来解释，它就是这么一个症状。那么那这个疼痛，是一种极其复杂的一种痛苦的体验。其实各种刺激到了极点的时候，都会感到疼痛，但是也不见得就到了极点，有时候没有到极点的时候也痛了，也有疼痛的感觉，所以疼痛的感觉人人都有，但是就没有办法描述它，反正就是疼痛，你问他哪个地方痛？头痛、心痛，你到底怎么痛？疼的是一个什么表现？我们现在用文字上很难描述清楚。疼痛的原因，疼痛的部位，可以说哪个地方都可以痛，全身任何地方都可以出现疼痛，任何原因也都可以导致疼痛，所以疼痛是临床上最常见的一大类症状，也是我们经常病人作为主诉来就诊的原因，你哪不舒服？头痛、肚子痛，腰痛，关节痛，经常是以疼痛作为主诉出现的，因此这个症状很常见，也很重要。那么问疼痛的时候，要注意问疼痛的部位、性质，主要问清楚哪一个部位的疼痛，他说胸痛、心痛，病人讲的心痛是不是真正的心痛？经常我们讲的，有很多人讲我心窝子痛，实际上他不是心窝子就并不等于心脏、心尖那个地方痛，而是讲的剑突下痛，所以疼痛一定要把它的部位弄清楚，如果肚子痛，肚子痛是腹壁的表面痛还是肚子里面痛？要把部位弄清楚，他的性质是一种什么样的性质，冷痛还是热痛、胀痛还是刺痛？等等，他的时间，什么时候出现痛？在什么条件下出现痛？痛的时候，喜欢什么？不喜欢什么？起码喜欢按还是不喜欢按？是喜欢冷的还是喜欢热的？等等，休作的条件，什么情况下可以好一些？比如说我前几天讲到的那个病人，他心痛的时候去解大便反而能够不痛，他是说他的一个缓解的条件，就是把精力分散，思想分散以后，他反而不痛，你精力注意到这个地方，就感到痛得很厉害了，他休作的条件，伴随症状等等，都要进行询问。
       第一方面是问疼痛的性质，是一种什么性质的疼痛。疼痛的性质，大体可以分为两类，一个是因实致痛，由于各种实邪导致的疼痛，各种实邪停留于体内都可以导致疼痛，比如说感受了风寒暑湿燥火之邪，气滞、血瘀、痰饮、食积、虫积、结石等等，这是邪气停留在体内影响气血的运行，气血运行不畅，我们经常一句话叫作“不通则痛，不通则痛，痛则不通”，疼痛，为什么会疼痛？经常解释就是由于不通了，什么东西不通了？气血运行不畅。这种疼痛，它是由于实邪所导致的，总的它的特点，特点是有新起的痛，突然起的痛，不是长期的隐隐痛，心气新起的疼痛，疼痛的性质比较剧烈，痛得比较厉害，呈持续性的，不是痛一阵以后就不痛了、痛一下就缓解了，它是持续性的痛，疼痛的时候拒按，特别是全身的体质还比较好，不是很虚弱，这一些，通过这种疼痛的特点，我们一般判断来说，它多半属于实证，属于实邪所导致的。所以不通则痛，痛这个时候就导致了，它的原因是什么？是不通。怎么处理，那是痛则立宜解，通则不痛。要给它弄通了，它就不痛了。不通则痛，痛则不通，通则不痛，这三句话，是紧密连在一起的。不通就导致了疼痛，疼痛的原因就是因为不通，要解除这个问题，要通则不痛，痛则立宜解。另外一种情况是因虚则痛，是不是所有的疼痛都是通痛则不痛通呢？都是由于不通所导致的，也不是，也有因虚致痛的，因为虚弱了，也可以导致疼痛，不一定都是实邪。最常见的原因，比如说阳气亏虚，阳气不能够温煦，精血不足，不能充实，脏腑经脉失掉了阳气精血的充养，所以出现了叫作“不荣则痛”。因实所导致的，我们叫作不通则痛，它的病机。因为虚损导致的病机是不荣则痛，不能荣养了，不能够得到荣润了，所以这种疼痛它的特点，和实证的疼痛相对来说，它的特点表现为痛的时间比较久，痛的程度比较轻，不是痛得很厉害，因为它是得不到荣养，不是阻塞不通，是连绵和时痛时止，也有的隐隐痛、长期的这样隐隐痛，也有的痛一阵以后，慢慢又缓减解，缓减解以后，隔那么几天以后，它又痛起来了，这是疼痛的特点。特别是一般来说喜按，喜按是多虚，拒按（是）多实。全身的情况比较差，体质比较虚，所以这种疼痛，前面的是要通则不痛，这种治疗就要补虚才能够止痛，补虚才能止痛。阳气不足就温补阳气，阴血、精髓不足，就要补髓填精，通过这种方法来进行治疗。问疼痛的性质，首先要大体有这么两大类，虚和实。
       具体看它疼痛有什么特点？有的病人疼痛，是种什么表现？是胀痛，什么是胀痛，实际上就是它痛的时候，还有胀的感觉，又胀又痛，肚子里面胀啊、胀啊又痛啊这种感觉，是胀和痛共同存在，所以形成了一种胀痛。这种胀痛，经常见的部位，是胸胁脘腹部出现，胸、胁、脘、腹这些部位出现，那么这些部位出现了胀痛，大家都知道是气滞，胀痛属于气滞。但是有特殊的地方，头部、眼睛也可以出现胀痛，那么这个时候的胀痛，头部、眼睛胀痛，问题是头部的气滞、眼睛的气滞，一般不这样说，多半是什么问题？头为什么会胀痛呢？多半是气血上壅，为什么会气血上壅呢？肝火、肝阳、肝那个迫血妄行，肝阳上亢，肝火上炎往往出现头目的胀痛，所以头目胀痛就不要认为是气滞，多半是气血壅滞经常见到的头目胀痛，有的还有痰饮，不光是水饮、水湿，比如说青光眼，眼球的液体里面运行不畅了，眼压增高，房水阻塞，因此它可以出现头目的胀痛，那么这个当然也就不一定是肝火、肝阳了，也可能是肝火，也可能是肝阳，也可能是痰饮水湿，痰饮水湿，这是胀痛常见的部位。如果是胸腹脘胁这些地方，多半是气滞，头上的多半是肝火、肝阳、痰湿这些内容。第二种是刺痛，刺痛有的人形容的，你什么样的痛？它像针扎一样的，像鸡在这里啄米一样的，鸡在吃米一样地这样啄，实际上有很多情况是什么东西？血管在那里跳动，那血管跳动一下，它感到痛一下，像针扎一样的这种刺痛，有的好有严重的描写，像刀割一样地很痛，痛得厉害，这种疼痛多半是瘀血阻滞，这个都很清楚，瘀血阻滞。刺痛是瘀，胀痛是气滞，当然要看具体的部位，气滞的部位，但是刺痛不管在任何部位，一般来说都是血瘀的一种表现。第三个是冷痛，所谓冷痛，实际上是有痛的感觉，并且兼有寒冷的感觉，这种又冷又痛，就形成冷痛。这冷痛当然它就喜温，有温热的它就会减轻，最常见的部位是腰脊、脘腹、四肢、关节等，之所以出现冷痛，要么就是阳气亏虚了，阳虚，要么就是寒湿、寒邪凝滞，最常见的原因。阳虚则痛，寒盛则痛，这是冷痛，是阳虚可以导致，寒盛也可以导致。第四个是灼痛。除了疼痛感觉以外，还有一个灼热的感觉，这个局部，哪个地方，一种烧灼的感觉，生疮、生疖子的时候，那往往也是烧灼的感觉，烫伤以后，烧伤以后那种痛，那就是种灼痛，这个地方，除了痛以外，还有灼热的感觉，灼痛。最常见的那就是阴虚则热，阳虚则寒，这是阴虚可以导致灼痛，热盛、阳盛可以导致灼痛，和阴虚则寒，阳虚，阴虚则热，阳虚则寒，阳盛则热，阴盛则寒机制是一样的，因为它有灼热，那就是有阳热，或者是阴虚火旺，和热的机制，冷痛、灼痛和寒热的机制是一样的，也还是《素问》里面那个阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热，那么阴虚和阳盛可以导致灼痛，阳虚和阴盛可以导致冷痛。第五个是重痛，重痛是除了疼痛以外，身体有一种酸重的感觉，身体感到很沉重，手、脚都好像抬不起来，不想活动这样的表现，多半是由于湿阻气机，湿邪阻困。也阳气不运，也可以导致湿阻气机，除了这个身上的重痛多半由于湿阻气机，全身的重痛，多半是由于湿阻气机以外。如果头部的重痛，头又重又痛，有几种原因，最常见的肝阳上亢、气血上壅，我刚才讲的头目胀痛，气血都到上面去了，上面的气血壅聚，当然头又感到胀，又感到重，这种病人可能是又胀又重的疼痛。也有气血不足的，不知道大家有这感觉没有，如果说劳累得太厉害了，晚上两三点钟还没有睡觉，感到头很重了，头痛了，那么这个时候的头重、头痛，难道还是肝阳上亢、气血上冲。我看恐怕就是气血不足了，气血不足了应该这里是反常，气血不足它应该是轻痛，我们但是没有描述出一个头部有轻痛，但是我们的感觉可能确实感到头很重，抬不起来了，实际是精神很疲倦，头抬不起来，很重，很疲惫，那个时候的重痛，头部胀痛，那是气血不足，不等于气血太旺盛，也有这种情况。第五个是酸痛，酸痛就是有酸的感觉，这个酸是一种什么感觉？也讲不清，疼痛不太明显，好像身酸，很不舒服，又酸又痛，讲不清，这种是病人的一种体会，我们可能大家都有这种体会，又酸又痛，酸痛和重痛它有相似的地方，多半属于湿邪阻滞了经络、肌肉、关节，经气不利，湿邪阻困，和那个重痛这一点上是相同的。还出现酸痛，也有认为是由于肾虚，骨髓失养，肾虚以后，精不能够充实骨髓，所以出现了酸痛，骨头里面酸痛这一种表现。第七种是绞痛，痛得很厉害，和刀在里面绞动一样，为什么会出现绞痛？多半是有形的实邪阻痹了气机，最常见的原因是寒，寒邪导致，寒凝气滞，寒者筋脉收引，筋脉挛急，挛急收引，所以可以出现绞痛，寒邪引起来的疼痛，一般都是比较严重，比较重，疼痛很明显，寒凝气机。比如真心痛—冠心病心绞痛，我们中医叫真心痛或者叫厥心痛，痛得很明显。肾结石、胆道结石梗阻的时候，往往出现绞痛，还有一种叫作气腹痛，肠道的气机不畅，突然受寒以后肚子绞痛，一检查也没发现，不是肠梗阻，也不是肠穿孔，给他用点缓解痉挛的药以后，阿托品之类的，他不痛了，这是气腹痛，气滞，所以气滞、寒凝可以导致绞痛，疼痛的性质很严重。第八种是空痛，空痛是怎么痛法，反正感到一种空虚的感觉，特别比如经常见到的妇女月经以后感到小腹部有一种空痛的感觉，空虚疼痛的感觉，多半是由于气血亏虚，阴精不足，脏腑经脉失养导致的，空痛，第八种是空痛。第九种隐痛，隐隐痛，痛的程度比较轻，不明显，好像有一点痛，有时候有那么一点点，感到有一点痛，就是疼痛的程度比较轻，隐痛。我们讲实证所导致的疼痛一般都比较严重，因此这种隐隐痛多半是虚证，阳气亏虚，精血不足，经络脏腑失养（的）一种表现，隐隐痛。隐隐疼痛的特点实际是疼痛轻微，病人感觉不明显，问哪痛不痛？好像肚子有一点痛，隐隐的痛，头有一点隐隐的痛，多半是这种情况，痛得不明显。第十种（是）走窜痛，疼痛的部位不固定，从这个地方走到另外一个地方，什么原因可导致疼痛走窜不定呢？最常见的原因，是风寒湿痹里面的风痹，风有行走、走窜的特点，所以那个关节疼痛，由这个关节走到另外一个关节（痛），原来膝关节痛，现在手关节也开始痛，手关节痛了以后，又这个脚的拇指关节痛，游走不定，多半是一种风邪偏盛的表现。另外一个是气滞，不通的时候痛，通了以后，血肠管里面肠鸣、失矢气、积液走动，从这个地方又跑到另外一个地方痛了，多半是气滞的表现。还有一个蛔虫在里面，也可以出现走窜痛，因为蛔虫在肠子里面它也是窜动的，从这个地方窜到了另外一个地方，就跑到另外一个地方痛了，所以这是走窜痛最常见的原因。第十一种固定痛，疼痛部位固定不移，疼痛部位固定不移，多半是属于瘀血，也属于寒湿固定不移，寒凝气滞，湿邪腻滞不动，寒湿、湿热阻痹都可以导致，比如说风寒湿痹里面那个湿胜、寒胜都可以导致，湿胜我们叫作着痹，风胜叫行痹，寒胜叫作痛痹可以导致。气血壅聚，热盛血瘀的时候，热有邪壅积，血瘀也可以导致固定痛、刺痛，比如这个生疮，要发脓的时候，多半是固定不愈移，像针扎一样地痛，最常见的这种情况都常见。十二种，最后一种，掣痛，牵扯、牵引作痛，扯着痛，这个地方扯到那一个地方痛，扯着痛，扯痛，最常见的扯着痛，比如说偏痹，什么叫偏痹？就是相当于西医讲的坐骨神经痛，这一边连着这一边从腰部连着腿上，下肢的内外侧这个地方疼痛，这一种病—坐骨神经痛，我们中医把它叫什么？叫偏痹，偏痹这个名词也是中医早就有了的，明朝就有偏痹这个名词，这个病名偏痹。那么这个偏痹显然是一种现在西医说是椎间盘突出压迫了坐骨神经，沿着坐骨神经放射的疼痛，它显然是一种牵扯性的疼痛。为什么会疼痛呢，那它是经脉阻滞了，压迫了坐骨神经，我们中医说的经脉阻滞。还另外常见的比如说肝经的疼痛，比如肾结石，从这个小腹部、腰腹部一直向下连到阴器，甚至放射到大腿的内侧，上连胁肋，下连阴器，这种牵扯性的疼痛，这也是一种扯痛，而现在比如说西医的说法，这个什么胆石证、胆囊炎可以反应到右肩部疼痛，这都是一种属于牵扯性的疼痛，放射到那个地方的疼痛。中医讲到的胸痹、心痛，《金匮要略》里面讲到：“心痛则彻背，背痛则彻心”。前面痛的时候连到背部也痛，背部痛的时候连到前面也痛，这种胸痹的表现像这些情况，属于掣痛。它（痛）的原因，除了本身这种疼痛，一十二种疼痛，归纳了一十二种，还有没有其它的？这么一十二种疼痛，除了本身，可能它就有自身的特点：冷痛，多半是阳虚寒盛；灼痛多半是阴虚火热；刺痛、固定痛是血瘀；胀痛、窜痛多半是气痛，气滞。这个本身它就体现了病情以外，当然另外一个方面就是结合全身有什么表现，也不能单纯凭这一个，就说它是血瘀、气滞。那比如说刺痛，它是刺痛，它可能因为寒凝导致气滞，血热也可以导致气滞，那它都可以导致。这个血瘀只是一个后果，这里不是热壅可以血瘀吗？生疖、生疮的时候，他不是病人反映像鸡啄一样的在里面，那你说它是不是血瘀，是血瘀，但它这个血瘀是什么问题？火热燔动，寒凝气滞以后，它也可以刺痛，固定在那地方。我那天讲，我那个腰痛就像一把刀子一样插在这个地方，典型的刺痛，但是明显不是血瘀，属于寒凝，寒凝气滞血瘀出现那种疼痛，虽然这个疼痛的性质一般它可以提示，本身可以提示病变的性质，但是也要参考全身的表现，不要单纯凭一个，凭一个来考虑。这是一个，讲到疼痛的性质。
       第二点，要讲疼痛的部位。疼痛的部位，各个部位都可以引起疼痛，那么我们要问疼痛的部位，一方面确实要掌握这个疼痛的确切部位在哪地方，病人讲胸痛，那你胸痛到底是哪地方痛，是心脏这个地方痛，还是剑突这个地方痛，还是胸部左边、右边哪地方，这个范围很大。腰痛是痛在腰的中间还是两边，上面还是下面一些，都要把位置搞清楚。肚子痛是痛在外面还是痛在肚子里面痛，还是腹壁上面痛，确切部位弄清楚，弄清楚以外，同时要明确这个部位它的内脏是什么，这个疼痛，它的内部在什么地方，反映哪一个脏器，经常和哪一个脏器有关系。你比如说，我们讲眉心这个地方疼痛，眉心痛，我们讲太阳经阳明经疼痛，哪经常可能就，比如西医讲的额窦炎，那可能他就出现眉头这个地方疼痛，那我们就知道这个地方和额窦有关系，所以要了解它疼痛的部位，它里面是哪一个脏器，属于哪个。右下腹这个地方疼痛，阑尾炎比较常见，如果是生育期的妇女，突然出现右下腹疼痛，你要考虑是不是有宫外孕这些问题，所以考虑这个部位的脏器，内脏是什么位置，问疼痛部位要重视这个问题。第一点是头痛，头部的疼痛，这个中医特别重视，根据头痛的部位来分经论治、分经辨证，前额痛，连到眉棱骨的属于阳明经，阳明循行之前，行在头的面部，阳明经头痛；太阳行于头之后，所以后头痛是属于太阳；少阳行于头的两侧，所以两侧头痛属于少阳经；足厥阴肝经上额交巅，它与巅顶，所以巅顶头痛属于厥阴肝经的病变，最常见的有这么几个分法，刚才我也讲到，那你还要注意，它的位置里面，内脏反映什么问题，反映什么问题，原因很多，头里面痛到底什么原因呢？我们没有办法把头打开，那么最常见的原因，风寒暑湿燥火外感可以导致，头痛最常见的，经常见到的，感冒以后、外感以后，经常都出现头痛，痨虫患脑，痨，结核，这个痨是讲的结核，痨，脑痨。疟疾，这个疟疾病人最典型的就是其它表现了，开始是无恶寒战栗，后面是高热、头痛，然后汗出而解，痛痛得很厉害，头痛欲破。（还有）各种中毒。所以头痛它的原因很多，到底是哪一种，外伤等等都可以导致的，除了要注意这个我们中医讲的太阳、阳明、少阳、厥阴这种分经以外，还要注意它里面和耳朵、眼睛、鼻子、咽喉等等这些脏器有什么关系，因为五官都存在这些个地方，也可以是因为五官的病变所导致的。
       第二个是胸痛，，胸痛要明确确切的部位，刚才讲了最常见的，比如说有厥心痛—真心痛、胸痹。胸痹是讲的一般的冠心病、心绞痛，厥心痛—真心痛是讲的心肌梗死那种情况，病情很严重，旦发夕死，夕发旦死，有的甚至不一定是夕发旦死，可能半个小时、几分钟就死掉了，厥心痛所以这种病情很厉害，叫作真心痛—厥心痛，那是真正的心脏的部位痛。但有的（说）心脏部位痛，它也不一定在心脏、心尖这个部位，也可以是在剑突下哪个地方痛，注意这种突发的，有这种情况。肺热病，相当于西医讲的肺炎、急性肺炎，肺的热性病变，肺热，这是《素问·热论》里面就有这个病名的。这个陈平伯的《外感·风温病篇》里面也提到风温肺热病，就相当于现在讲的肺的急性的肺炎这种情况。肺壅痈，胁肋痛—肋间神经痛，肺癌，胸部的外伤等等，都可以导致胸痛，所以我们在讲疼痛部位的时候，重点要了解它的病种，哪些病变可以导致。疼痛性质讲，疼痛性质是了解什么原因，气滞、血瘀、痰饮、阳虚、阴虚。我们讲疼痛部位的时候，重点要考虑除了它的原因以外，要注意考虑它的是什么病种，哪一个脏器的病变。第三个是胁痛，胁为肝胆所居之处，所以肝胆的病，肝胆的经络的病变都可以出现胁痛，肝脏病，胆囊的病，西医讲的脾的病，但是我们中医说两边都是肝胆，肝经所属的部位，最常见的原因，郁热、湿热、火旺、阴虚、饮邪停于胸隙，胸腔积液，我们中医说悬饮等等，都可以出现胁痛，最常见的原因，特别是肝胆的病变，胆瘅、胆石、胆胀、肝热病、肝痈、肝积、肝浊着、肝癌，这些都可以导致。都可以导致经常见的病变，（第四是）胃脘痛，胃脘这个地方疼痛，剑突稍微偏下一点，这个地方疼痛，这个地方疼痛多半是胃的病，作为定位来说，多半是定胃。但是有的时候也不光这个胃，胆囊也可以在这个地方，也可以在这个地方。所以多半是胃气失和，气机不畅的表现。这个地方的疼痛，要分虚和实，就是喜按、拒按，隐痛还是剧痛，分虚、实，最常见的原因，比如说胃疡，就是胃溃疡；胃痿，比如痿缩性的胃炎，胃痿；胃脘的穿孔；胃癌，胃的癌病等等，都可以导致常见的，最常见的。除此之外，比如食积，可不可以？吃东西没吃好，受寒可不可以？吃了辛辣的东西，饮烈酒以后，甚至他的胃就痛了，都可以，胃脘这个地方疼痛，一般病位一般在胃。第五个是腹痛，腹的范围很广，有大腹、小腹、少腹、脐周这样一些区分，要根据它的疼痛部位，确定它内在的脏腑；根据它疼痛的性质，确定它的病变的性质，刺痛、胀痛、游走痛、窜痛，转移痛，西医还有一个转移痛等等，要根据疼痛的性质，根据疼痛的确切部位来诊察它的病位，那原因很多，病种很多了。肠痈、肠痹、肠结，这个腹泻、气腹痛等等，很多很多的病，都可以导致腹痛，这就不一个一个详细举了。第六个是背痛，背部是讲的大椎以下，包括肩胛，到肋沿以上，后面这个肋沿以上的这一块都是背，沿着肋沿以上，大椎、肩以下这一片，都叫作背，背部是足太阳膀胱经所过的部位，中间有脊髓，督脉行于脊内，所以多半是膀胱经、督脉、脊髓、谷水骨髓的部位，这个部位的疼痛，经常还可以诊察内脏的病变，有时一个腧穴，背部有内脏的腧穴所在，哪一个腧穴上有压痛点明显的时候，可能和哪一个脏器有关系。膀胱腧、大肠腧、胃腧、胆腧、肾腧、脾腧等腧穴都在十二经脉上，都在督脉上，最常见的原因也是寒湿阻滞督脉，经络的损伤。第七个腰痛，腰痛的原因，腰痛是刚才讲到肋沿以下这个部位，臀部以上的这个部位是腰，这个腰为肾之府带脉环绕于腰部，所以有病的时候，多半是反映这些部位的病变，带脉和经络的组织经常受伤，腰椎骨折等等这些情况都可以导致，这个不一定详细记忆，我们学生也记不了这么多，但是知道腰是什么地方，疼痛要考虑要到哪个脏器、哪条经络，哪一个器官的可能性。第八个是四肢痛，四肢、手脚，四肢疼痛，仍然是经络、经脉的不利，看是哪一条经络循行的部位，哪一个关节的疼痛部位，多半是风寒湿热之邪阻滞等等。关节疼痛，肢体疼痛，中医认为多半是风寒湿邪经气侵袭，除了外伤等等原因以外，很常见的原因，风寒湿邪，西医也承认这个，把这种病叫作风湿性关节炎、风湿性肌炎，实际上，它这个名称我们中医看来就不很恰当了，我们中医强调的这个痹是风寒湿三气杂质至合而为痹，《素问·痹论》里面讲“风寒是湿三气杂质至，合而为痹”，风寒湿三个都存在，我看最关键的是哪一个，是寒，但是西医它就不讲寒，风寒湿不讲寒，只讲风湿，采纳了风湿这个名称，并且后面加一个炎字，风湿性关节炎、风湿性肌炎，炎是什么，两个火，炎是两个火加在那里去，那就是它讲的是风湿热，因此，不是风湿寒，不是风寒湿，有这样一个差别，名称有这样一个差别，这可能是当时翻译的时候，没翻译好，没翻译好的问题，它的原因有这样一些，那么四肢痛的时候，除了一般的风寒湿，痰湿、瘀血阻滞这一些原因以外，最常见的一个原因还有一种特殊情况，就是足跟痛、胫膝酸痛，这是肾虚的一个表现，这种病人也不少见，西医说他有这个肱跟骨骨质增生，虽然年纪大了的人，年老的人，有时候站久了，或者走远了，他这个足跟，这个地方痛，足跟痛，或者胫膝酸痛，这是四肢痛，第七种，第八种。第九种周身痛，全身哪地方都痛，身痛，讲不清哪痛，身上痛，你是身上哪地方痛？哪地方都感到痛，周身都感到有疼痛的表现，那么这些疼痛，心新病的周身痛多半是实证，感受了邪气，外感，头痛、身痛最常见的，那么久病的、长期卧床的，在我们一个好好的人，如果他原来没有生过病，你要他在病床上躺上七天，不能动，他感到一身都痛，那长期卧床，可能是虚证，也仍然可能是气血不流畅的一种表现。这些是问疼痛，我们要注意问疼痛的性质和疼痛的部位，疼痛的性质讲一十二种疼痛性质，也可能还有十三种、十四种，我们讲那些，根据疼痛的性质来确定病变的性质。疼痛的部位这里讲了九种，实际上何止九种，耳朵痛、眼睛痛、鼻子痛、牙齿痛，这个牙齿我们以前经常见到的，也可能有几十种，我们常见的，讲了这么一些，主要是疼痛的部位，确定它的病位所在。好，休息。