第06集《中医诊断学》一问寒热（一）

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        好，现在我们开始上课了。首先把上次讲课的内容简单复习一下，上次我们讲了问诊，问诊第一个大问题是讲了问诊的意义和方法。 问诊的意义。为什么要强调问诊？主要是问诊对病人的病情了解最准确、最全面、最早，有利于病情的了解；第二个方面，它是能够为我们检查、诊查提供范围；第三个，可以了解病人的思想状况。
       问诊的方法。我们提到了这样几点：一个环境要安静适宜；第二个医生的太度要严肃和蔼；第三个要使用通俗易懂的语言；第四个是要避免问诊的失真和片面；第五点要重视主诉的询问；第六点遇到危重病人应该以抢救为先，这是我们问诊的方法上要学生注意的几点。
       第二节，这个第二个问题，第二节是讲问诊的内容。问诊的内容我们讲了这样几点：一个，他的一般资料、一般的情况，就是病人的姓名、性别、年龄等等。询问一般资料它的目的有两点，一是可以对病人的诊疗负责，进行追访；第二点是对于病情可以提示诊断有关的资料，地域、资历等等不同，和病情有关。问诊的内容里面的第二点也是我们最主要的一点是问主诉。问主诉，我们给主诉有一个严格的定义，指的是就诊时病人最痛苦的症状和体征，这是第二个。第三个是及其持续时间，就诊时最感痛苦的症状和体征及其持续时间，这一个定义必须要求牢牢地掌握。为什么要强调主诉？它的意义在于，主诉可以对整个病情有一个总的了解，主诉是病情、疾病最痛苦的表现，是主要矛盾所在，对它的病变的性质、范围有一个轻重缓急，有总的印象，有总的印象，有利于病情、病位、病性的辨别，所以我们为什么要强调主诉，它的意义在这个地方。那么对主诉的要求提到了，一个主诉要抓准，准确，主诉要选得准确，它的数目，主诉的数量只有1到3个，整个文字一般不超过20个，对于主诉应当要强调它的时间、性质、程度等等，就是有四个要素，四个要素，要把它要强调，这就是我们对主诉提出了这样的要求。
       第三点是现病史。讲就诊，疾病从发病到就诊时整个这一段时间的病情经过，因此这个发病到就诊的时间界限是以主诉所定的时间为准，主诉是三年，那你就要讲三年，主诉讲一个月就是一个月，主诉讲只有三天、一天，你就只讲一天，是发病到就诊时这一个时间范围内，他的发病经过、发病情况、病情经过、诊治情况和第四点现在症，这是中医特别突出一点的，就是现病史里面包括一个现在症。第四点是既往史。也是我们讲是过去史、过去病史。既往史要了解既往的健康状况，既往一般的情况怎么样？素体健康、素体虚弱、素体多病，什么的？第二个患病的情况，得过一些什么病？特别是传染病和预防接种的情况。第三个有什么过敏史没有？药物、食物、其他的物质的过敏的情况。第四个，有没有外伤和手术的病史，这一些都属于既往史。所以既往史和现病史的时间区别，（是以主诉所定的时间为界限，强调的。第五个是个人生活史。包括他的生活经历，出生地、经历地、旅游过的地方、所到过的地方。他的精神情志，病人的饮食起居、婚姻生育和小儿出身前后的情况，这都属于个人生活史的范围。第六个是家族史。主要是询问直系亲属以及和他密切接触的人的健康状况，看看是不是有遗传病？或者是有传染病的存在？这是病史里面的问现在症的，问诊的内容。
       第三节是问现在症。这是中医特别有特色，也是内容特别丰富、具有经验的地方，是诊病的最主要资料。问现在症，我们给现在症的定义：一个是就诊时，对这个就诊时应当要辩证地理解，什么是就诊时的全部痛苦和不适？他的全部痛苦和不适以及与病情相关的全身情况。对这个定义，那就限定了他应该询问什么？怎么样认识是现在症？哪些是现在症？哪些不是现在症？所以这个现在症的时间界限，不完全等于就坐在你的诊桌旁边，或者躺在病床上的这个时间的症状，要把它全面地理解。它的意义在于它是病情诊断的重要资料，对于分辨病情的性质特别重要，能够抓住病情当前的主要矛盾，也是诊断思维的过程。问现在症的内容，过去张景岳把它归纳为十问，陈修园编了十问歌，这个十问歌的内容应该要掌握，应该掌握。那么它的内容上可能有一些不是很准确，是我们把它作了一定地修改，叫做“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变”，这样的十问，应该说内容比原来的要全面了，准确一些了，原来有一些内容它不属于现在症，它属于既往史、个人生活史，其他的内容也放在十问里面了，十问是对的，但是我们把它作为现在症就不恰当了，所以我们把它作了解释。那么询问病情的时候要告诉学生询问的方法，主要是抓准主症问深全，然后是、紧跟着地是主症有关紧相联，把主症问深、问透以后，再问主症密切相关的是些什么症状？问了密切相关的症状以外，然后再参考十问的内容，全身其他十问参，全身其他的症状，在主诉和密切相关的症状还没有谈到的那些表现的时候，那么也参考十问的顺序，不要忘、遗漏了，然后再做检查来分析病情。对于现在症的询问我们提了15个字，5点15个字，就是问详细、有主次、知名意、辨病性、识病机，真正能够这15个字都能够掌握的话，我看这主我们的问诊，我们的学生应该掌握得不错了。有些可能就是问得不详细；有些可能就是抓不住主次，分不清轻重缓急；有的病人那个病情你跟他怎么样描述？使用医学术语不恰当；或者这一个症状出现的时候，他是什么原因、什么病机弄不清楚？所以我们对这个主诉，对这个症状的现在症的询问，如果能够达到这15个字，就掌握了问现在症的基本要求，这是我们上次讲课的内容。
       一、问寒热
       下面我们今天讲第一问，问寒热，问寒热。一问寒热。什么叫做问寒热？就是询问病人有没有怕冷和发热的感觉，强调的是病人的感觉，问诊主要是问病人自觉的症状、自我的感觉。因此，我们强调的重点是病人自己有没有怕冷或者是发热的感觉，而不是以体温作为唯一的标准，不是测量体温，（以）体温表作为唯一标准。那么寒热里面有寒和热两个方面。寒是讲的自觉怕冷，自己感到哎哟有寒冷的感觉，怕冷，是种自我的感觉，这属于问诊的问题。但我们可以用触诊、按诊来摸一摸病人的额头、四肢、胸腹部温度，甚至可以用体温计来测量一下，那么它属于我们的病情资料，但是它不是讲的问诊，问诊是讲病人自己的感觉，寒是讲病人自己有怕冷的感觉。寒又分为几种？分为这么三种，一种是恶风，怕冷的感觉分为三种：一种是恶风。是讲遇风觉冷，避之可缓。到外面吹风就感到冷，或者把电风扇一打开就感到怕冷。有的人就感到他不能再热的天也不能吹电风扇，为什么？一吹电风扇就感到怕冷，那就说有时候恶风，避之可缓；第二种叫做恶寒。恶寒是说的自觉怕冷，加衣被或者是近火取暖都不能够缓解，你说怕冷，怕冷就多穿件衣服吧，或者盖一个被子吧，或者烤烤火吧，这个时候他还是怕冷，穿了衣服、盖了被子他还感到在怕冷，这我们把它叫做恶寒，叫做恶寒；第三个叫做畏寒。也叫做畏冷，都是自觉怕冷，它也是自觉怕冷，但是这种恶寒，那这个畏寒加衣被或者是取暖以后，能够得到缓解，感到有点冷，多穿件衣服不冷了，或者盖上被子不冷了。这是我们把恶寒怕冷分了这么三种，三种里面后面这两种恶寒和畏寒，这是我们人为的规定，实际上大家都说是怕冷，也有的说是叫做恶寒，也是叫做畏冷、畏寒，是通用的，那我们为了要对病情辨证有作用，把它提出了一个恶寒和畏寒，这是我们人为从六版教材开始规定，人为把它区分一下。那区分的意思在什么地方呢？恶寒是多半讲的新感的、新起的；畏寒是讲的久病的、经常的。目的在这个地方，目的是为了辨证，有利于辨证，把这种情况，因为你写症状的时候，你比如说他是经常的恶寒加衣被取暖以后就缓解，要写这么长一段话，那我们要做病情描述的时候，就只要提畏寒，就知道这是加衣被以后能够缓解，是经常的、长期的怕冷，我就是用的畏寒。突然起的，昨天还好好的，今天早晨起来，哎呀，感到很冷了，那么新起的，你穿了一件衣服还在感到怕冷，这种情况，你这如果要描述病情，要写病历的话，要写这么大一段，那我们就为了避免这个，诊断，跟它使它更明确，就简称为恶寒。但你说把恶寒写成畏寒错了没有？不能说错了，畏寒把它写成了恶寒也没错。我们现在把它人为这样规定一下，就说有利于讲恶寒是讲的新起的，畏寒是讲的经常的、久病的，这么一个目的啊，这是个人为的规定，它并没有，畏和恶没有严格地（区分），你说这两个字上有什么区别？这个绝对恶就不能用畏，畏就不能用恶，不是这个意思。热是指的什么意思？是指的自觉全身或者是局部的发热，这属于病人（的）自我感觉，全身发热，或者某一个局部，比如手脚心，或者哪一个地方生疮、生疖子，哎哟，我就这个地方有点烧灼的感觉，喉咙里面烧灼发热，鼻子里面有种烧灼的感觉、发热的感觉，局部的发热。往往给他测体温，或者用手去按一按也有热的感觉，这也属于发热，属于发热。
       第二点是为什么会出现病人会出现怕冷和发烧的感觉，发热的感觉，它的机理是什么？恶寒发热，怕冷或者是发烧，它产生的机理（有）两个方面：一个方面是病邪的性质，可以反映病邪的性质，属于什么邪气致病？第二个是反映机体的阴阳盛衰，我们人体内部阴阳多少，从寒和热这个症状上可以反映出来，所以它主要反映了病邪的性质和机体阴阳的盛衰，因为人体机体阴阳内部的阴阳到底多少？没有办法用个秤去秤一称，你阴是不是5？阳也是不是5？没办法去测量。什么时候测量呢？所以张景岳讲张景岳说，“阴阳不可见，寒热见之”，阴阳看不到，你人身上内部的阴和阳，阴多了还是阳多了？阴少了还是阳少了？看不到。但是从寒和热上面可以看得出来，所以它是能够寒热它能够反映机体阴阳的盛衰。由于寒为阴邪，所以寒邪致病往往有出现怕冷的表现，有恶寒的表现；热为阳邪，所以容易导致发热。因此，发热的病一般来说是热证，怕冷的病一般来说是寒证。那么从体内的阴阳盛衰来看，不是邪气，如果是邪气，寒邪致病一般来说导致寒证，热邪致病导致热证，那么体内的阴阳盛衰，阴阳发生了变化的时候，也可以出现怕冷或者发热的感觉，那么它的机制就在于《内经》里面提到的，“阳盛则热，阴盛则寒”、“阴虚则热，阳虚则寒”。阳太旺盛了，体内的阳气太旺盛了，因为阴阳都是我们人体内部的，都说阴阳是我们人体内部的这种正气，只这是说它偏旺了，不是邪气，所用的是这个盛，阳气充盛；阴气太充盛以后有怕冷的感觉；阳气不足、亏虚的时候会出现发热，恶寒；阴气、阴液不足的时候可以出现发热。它的机理是这样一个，从邪气和阴阳两个方面来推理。那么问寒热怎么问？这就是我们学生不会问，一问他——病人你有没有怕冷发烧啊？病人说回答有或者没有，哎，他就不知道再怎么问下去了，我们要问一些什么？实际上要问的内容，问诊，作为问诊来说，主要是要问他的主观感觉，要重视他的主观是主要的，你自己感觉到怕冷还是发烧？有的病人体温很高，但是他病人自己的感觉还是怕冷，不感到发烧；有的病人体温并不高，但是他自己感觉到发烧。所以重视的主要是主观感觉为主，也应该进行客观地检查，也应该进行客观检查。在询问的时候，要注意询问怕冷和发热的有和无，有没有怕冷？有没有发烧？是同时存在还是单独存在？这个怕冷和发烧，只有怕冷，只怕冷不发烧当然就是单独的了；或者只发烧不感到怕冷这是也是单独的；那有的病人是怕冷和发烧同时存在。要问他的新久，有多久时间了？是新起的还是经常是这样的？程度，怕冷得很厉害嘛，我怕冷，稍微有一点，稍微有一点，一吹风的时候就有点冷，不吹风在房子里面也不冷，那就属于恶风，是不是啊？要把这个情况问清楚。持续时间，有什么时间的特点，有的特殊的时间发烧、夜晚发烧，甚至子午时发烧。部位特点，我们古代不是讲有句“背寒如掌大”，有寒饮内伏的时候，这个背部有种怕冷的地方就是“如掌”，手掌这么大一块，那么它这个部位就有特点了在背部，是吧！有的是哪个关节冷，有的手心发热、足心发热，属于它的寒热的部位特点。主客观的关系怎么样？量体温，现在是38℃，或者39℃，你自己的感觉是怕冷还是发烧，主观和客观之间的感觉怎么样？头身肢末的关系又怎么样？头部和胸腹部、和四肢的末端，但这是接触、触诊了，和触诊结合在一起。摸一摸头部，头部烫，手脚凉，或者胸腹部又是灼热、烫手，要看看这三部分之间的关系怎么样？它的增长和缓解的条件，有什么条件没有？在什么情况下就发烧？有的人讲我一烦躁就发烧，心里一烦就好像一阵火就冲上来了，就感到要脱衣服、就冒汗、就热，哎，他就是那个和心理因素有关系。有什么缓解的条件？再就是问他有什么兼症？首先是和恶寒发热紧密相关的症状有哪些？所以这样的问，问下来这个一个寒热的问诊内容就很多，可以有十来问吧！就可以提出十来个问。因此我们要告诉学生，你不要病人说发烧，你就老是你是发烧啊，再也没办法往下问了，要注意询问的方法。寒热里面分为四大类，分为四类，第一类是恶寒发热，就是既怕冷又发烧，这是第一类。
       寒热的类型分为这么四种，一种是恶寒发热。什么叫恶寒发热？就是病人恶寒和发热同时存在，病人既感到怕冷又感到发烧，既感到怕冷又感到发烧，这两个症状，应该是两个症状，一个怕冷，一个发热，这两个症状，它同时在一个人身上，在他一个人身上自己感觉到有这两种症状，这种症状是表证的特征性症状，一讲到恶寒发热，既怕冷又发烧，这是一个具有表证的特征性的表现。具有表证的特征性表现，按道理说，病人怕冷和发热是两极嘛，作为阴阳来说，一个属阳，一个属阴，按道理说是不能同时存在，又怕冷又发烧，在这个人就有点怪了，是不是？按道理有点怪，实际上确实存在。那么大家分析这种怕冷发烧，临床上是种什么情况呢？大约归纳起来有这么几种情况：一个是既感觉到怕冷又感到发烧，问他“你怕不怕冷啊”？他怕冷，那就不发烧，哎呀，又好像又烧，问他又好像冷又好像烧，你问他发冷不发冷？他又感到有点怕冷，问他烧不烧？他又感到有发烧。第二种情况是有时候感到怕冷，有时候感到发热，这冷，冷了一下以后他又感到热起来了，热了以后，过一下他又感到冷起来了，时时恶寒、时时又发热。第三种是去衣则寒，加衣则热。他感到冷，那穿件衣服，穿件衣服又感到热起来，又要脱掉，脱掉了以后他又感到冷，有的说是这种情况，这也是恶寒发热。第四种，有人说是自觉怕冷，客观是发热，自己说怕冷，但是一量体温是发热，严格说这一种不属于我们讲的恶寒发热，第四种应该不属于我们说的恶寒发热，我们说的恶寒发热是讲病人自己既感到怕冷又感到发烧，而不是说自己感觉怕冷，而测量体温他增高了，不是讲这种，但是有人分析这个，讲这个恶寒发热，这也是属于恶寒发热的一种，有这个说法，我认为这个第四种不属于我们问诊所说的恶寒发热同时存在。
       为什么会出现恶寒发热同时存在？它的机理就是由于外邪侵袭了体表，这种六淫之邪侵袭了我们人体的体表，正气和邪气相争，这个相争的部位应该说也是在体表，是吧！在体表发生了正邪相争，卫气失宣的一种表现，正邪相争就说已经打起仗来了吧！打起仗来了肯定就会有发热，但是卫气没有宣畅，卫气能具有毛窍的开阖功能，这个时候它的功能不健全，失于宣化，所以是种抗邪的反映。抗邪的反映，这个恶寒也好、发热也好，我们人体很多症状，对于这个症状的理解，它既是一种病情表现，要看到这是种病情的表现，生病了的一种表现，又要看到这是我们人体正气抗邪的一种反应，恶寒也好、发热也好，都是正气抗邪的一种反应，一种能动的反应，为什么会怕冷呢？敌人来了，为什么会怕冷呢？是聚集能量，把毛窍闭合起来，不让它阳气发散出（去）了，增加能量。为什么会发热呢？正气抗邪。所以怕冷也好、发烧也好、疼痛也好、打喷嚏也好，我们为什么会打喷嚏？受寒了以后往往要打个喷嚏，一打喷嚏以后，好一些，为什么？这个打喷嚏就是把邪气排出向外，按道理说打喷嚏也不是好现象嘛，是不是？所以这些症状都是一种抗邪的反应，正气抗邪的反应，所以它是种邪正相争的反映。所以《素问·风论》里面说“腠理开则洒然寒，闭则热而闷”。为什么又怕冷又发热？就是这个腠理毛窍的开阖，开，张开的时候，外邪侵袭，他就有怕冷的感觉；闭合，热能聚集，没有发散的时候，就有发热的感觉，这是恶寒发热它的机理。
       第三个，它恶寒发热本身又要进行分类。我们寒和热第一大类就是恶寒发热同时存在，那么这个同时存在的时候，我们要进一步分恶寒发热的轻重，就是怕冷厉害还是发烧厉害？根据寒热的轻重而区别外邪的性质，区别这种邪气的性质。
       第一类是恶寒重而发热轻。怕冷得厉害，你问他，他说又怕冷、又发烧，那么你说怕冷厉害还是发烧厉害？他怕冷厉害，发烧有一点，不太明显，很冷，感到很冷，这是风寒表证。这个机理很清楚，因为寒性凝滞收引，寒邪侵袭肌表以后，我们的皮肤腠理处于一个闭合的状态，卫阳郁闭在里面，所以体表的阳气不足，因此感到有怕冷的感觉。
       第二种情况是发热轻而恶风。有一点发烧，哎，我们这个地方用的是恶风了，什么叫恶风，我们讲过就是遇风觉冷，避之可缓，遇风吹的时候就感到有点冷，没有风吹的时候就感到不就不感到冷，这就是发热轻而恶风，是伤风表证。伤风，发热也实际上就是发热也不重，恶寒也不重。恶风是不是相当于恶寒的轻一点啊？恶风就是轻一点，他没有风吹的时候，外界气温，没有受到外界气温影响的时候，他就不感到冷，所以它是比较，恶风是怕冷的一种轻微的表现，发热也比较轻微，恶寒发热都比较轻，是风邪，它没有明显地寒和热，所以是认为是伤风的表证。由于风性是开泄的，腠理肌肤是疏松的，肌表没有处于闭合的状态，邪正相争不很剧烈，所以它体现一种恶风和发热轻的表现。
       第三个是发热重而恶寒轻。发热重一些，恶寒轻一些，问他病人表现他有哎呀发烧，你还怕不怕冷啊？还有一点点，还有一点怕冷，但是发烧很明显，我感到哎呀是热，感到热，但他又还有一点怕冷的感觉，这是风热表证。都有风邪，三个都有风邪，这一个是偏于热了。风热，第一个是偏于寒，风寒，第二个是风寒不明显，这个寒和热不明显就是风邪，那么这一个是由于风热为阳邪，阳盛则有热的表现。由于风热之邪，腠理是开泄的，所以它还有轻微的恶寒。
       对这个恶寒发热，我们要进行一下分析，分析，对于恶寒发热的认识，要认识这样几个问题：一个，这个恶寒发热它的辨证来说，属于表证的特征性症状，我们讲过表证的特征性症状。它涉及到邪和正这两个方面，邪和正，产生恶寒发热关系到邪和正两个方面，就是病邪属于什么性质，感受的是寒邪还是感受的热邪？感邪的轻重，比如说我们讲恶风，恶风的感邪就比较轻，发热重恶寒轻是风热之邪，热比较重，关系到感邪的轻重。关系到机体的阳气，阳气，正气旺不旺盛，邪正状况，邪气和正气处于一个什么状态？处于什么状态？那么这四个方面这四个，涉及到这么四点：感邪的性质、感邪的程度轻重、阳气的盛和衰、邪正处于什么状态。由于有这么几个因素存在，一般的就出现：感邪轻的时候，恶寒发热都比较轻，比如说我们讲恶风、伤风，那就是邪气比较轻；感邪比较重的时候，寒或者热邪，寒邪、热邪，比如说烧伤，在这种热天、在阳光之下、高温之下劳动，那么感邪重的时候，他的恶寒或者发热就重，是和感邪的程度有关系；邪正俱盛的时候，寒热俱重，邪气很盛，正气也很强，那么这个时候的症状，病情的恶寒发热症状一般来说比较明显；邪盛正衰，邪气很强大而正气虚弱，这个时候往往是恶寒重而发热轻。所以这里面我们讲，它不仅仅是一个感受邪气的问题，恶寒发热症状的存在，不仅仅是和邪气有关，还和我们正气密切相关，比如我们经常就看到有这种情况，体质虚弱的人，它虽然感受了外邪，发热不明显，体温就上不去，是不是？西医经常讲，哎呀，他体温上不去，这个细菌感染，细菌，不是经常检验什么细菌感染？一检查里面有什么绿脓杆菌、什么东西！这个细菌很严重，但他体温不高、白细胞也不高，为什么？阳气不足，机体的抵抗力不强、体质弱。那小孩子一生病以后，往往就发烧，并且一烧就到39℃多40℃，超过40℃，为什么？小孩子他（是）纯阳之体，纯阳之体，所以感受外邪以后，容易很快就发烧。素体阴虚的人，感受邪气以后，容易热化；素体阳气不足的人，感受邪气以后容易从寒化。比如我们同样一个气候环境，据说今天可能就明天开始就要气候就要变冷了，那么假设我们明天你不知道这个气候，同样的穿衣服穿少了，哦，第二天都感冒了，感冒了，有的人就发烧得厉害，有的人就根本不发烧，就出现怕冷，只恶寒，有的病人不太感到恶寒发热，那么应该说作为外界环境是一样的，为什么有的人发热，有的人恶寒，或者恶寒重，有的是发热重，那就和他的体质有关系，和他的素体有关系。邪气从阳化还是从阴化？这就有这样的区别。
       第二点。所以我们讲对于这个恶寒发热的掌握，第一点是要掌握它是涉及到邪正双方，要从邪和正双方来理解。 第二点，寒热并见是表证的重要依据。诊断表证，恶寒发热是表证的一个非常重要的依据，并且是必须有恶寒，我们要诊断表证，病人说一点都不恶寒，那就是一点表证也没有了，诊断表证一定要有恶寒，或者是恶寒发热同时存在，这一点在《伤寒论》的太阳病篇第3条里面就明确地说了，“太阳病，或已发热，或未发热”。太阳病实际上是讲的表证，“或已发热，或未发热，必恶寒”，恶寒是必须有的，这个发热是可以有、也可以没有，或者说单纯地恶寒，或者是恶寒和发热同时存在，有发热了，病人也有发热的感觉了。所以后人又有这样体会说，“有一份恶寒就有一份表证”，病人还有一点怕冷的话，就有表证的存在，那么一点表证都没有了，一点恶寒的症状都没有了，应该说他不存在着表证了，不存在着表证，这两句话请大家记一下，《医碥·问证》里面，问证里面有这样的两句话“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”。这两句话是什么意思呢？就是辨别这个外感还是不是外感？它一个很重要的依据，是外感的话，“则寒热齐作而无间”，什么叫齐作而无间呢？就是既怕冷又发热同时存在，就是我们现在讲的恶寒发热同时存在，而不是间开了的，不是怕冷就只怕冷，发热就只怕热，或者说发热以后然后就恶寒，恶寒以后然后又发热，他说同时存在，不是分开的，“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”，是内伤的病，就说不是外感病，不属于外感病，那不属于外感病可不可以出现怕冷发烧的感觉？是可以的，内伤的病，很多内脏的器官的病，阳盛则热、阴虚则热、是吧！阳虚则寒、阴盛则寒，都可以出现怕冷或者发烧的感觉，但是这种不属于外感的，它这个恶寒发热是怎么样的？寒热是间作不齐，要么就只发热他不怕冷，要么就只怕冷不发热，是间开的，“而不齐”，而不是同时存在，这个“齐”是讲同时存在的意思，同时存在。所以外感表证是寒热同时存在而无间，内伤则是寒热间作而不同时存在，就这个意思。因此这个它是辨别，这两句话是辨别外感和内伤是不是有表证的重要依据。如果我们刚才讲到我们的问诊是以主观感觉为主的，如果病人只感到怕冷，但是体温量起来已经升高了，有这种情况，经常病人感到哎呀怕冷，哎呀盖被子，甚至寒战，一摸额头，或者说一量体温，体温已经高了，那么这个时候我们还是应该是叫做恶寒，或者说恶寒发热，而不叫做发热，因为病人感觉恶寒很厉害，但是恶寒经常是发热的一种前奏，只要我们像这种表证存在的情况之下，有表证，受了外感，风寒暑湿燥火之邪，只要有表证存在的时候，而我们阳气不虚的人，他必然会发热，是一种能动的反应，恶寒是为了聚集能量，如果阳气本来就不虚，人体的阳气不虚，为了聚集能量，聚集把阳气不要消耗掉了，外感的邪气进去了，把阳气聚集起来，我们体质如果不虚弱的话，它必然就会有发热，发热是迟早的问题，所以《伤寒论》张仲景说“或已发热，或未发热”，未发热不等于不发热，是不是啊？他迟早会发热的，因此恶寒往往是发热的一个前奏。但在这个恶寒和发热，这个主观和客观的问题上，要重视主观为主。
       第三点，某些里热证可以寒热并见，某些里热证可以寒热并见。就恶寒发热刚才应该说，恶寒发热同时存在的话应该是表证，但是实际上有里热证，单纯的里热证，比较特殊的也可以出现恶寒发热同时存在的。有这种情况，见于一些什么情况？比如说我们的疮疡，生疮、生疔，特别是疔，这瘟疫，体温很高，病人发热，但是感到突然之间又怕冷，甚至寒战，这种情况下，往往说明是邪毒内陷，那个恶寒甚至寒战，是也是邪正相斗争的一种反应，相斗争的反映，那么那个寒战，特别那个寒，也是多半是邪毒脓毒血症，西医讲的脓毒血症这种，特别疔疮你一挤了以后，哎哟，怕冷了，又烧得很厉害，病人感到很怕冷，甚至出现寒战，这个是一种很不好的表现，邪毒内陷、瘟毒，疔毒走黄的一种表现，有这种情况存在，这种情况。那么这个时候你就不一定单纯，哎呀，为什么出现表证？是不是又感受了外感风寒之邪？不是这个意思。因为它已经处于，他恶寒发热的时间已经过去了，他不是恶寒发热同时存在，已经成了一个里热证，发烧，痛得很厉害，红肿痛热，已经没有恶寒的感觉啦，由于这个病情地加重，突然之间又感到怕冷，甚至寒战，那么这种情况是一种火毒内蕴，正邪剧烈相争，营卫不调的一种表现。有这一种特殊情况，我想正常的情况是新起的恶寒是表证，恶寒发热同时存在也是表证。但有一个特殊的情况就是发热，或者同时恶寒，伴有寒战，甚至出现寒战，这种情况下，可以出现于热毒内陷的一种表现，可以是一种里热证，这个时候你就不要认为是种表证了。好，休息一下。