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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
同学们上午好，我们现在开始上课了，首先复习一下前次讲课的内容。前一次我们讲到了问诊里面，问现在症的第三问—问疼痛，疼痛是一个最常见的症状，任何原因、任何部位都可以导致疼痛，从疼痛的性质或者从疼痛的特点来说，可以归为两大类。一类是“不通而痛”，就是因为各种实邪所导致的疼痛；另一类是因为各种虚，机体组织得不到阳气、精血的温煦、濡养，“不荣而痛”。具体的疼痛特点我们归纳为12种疼痛，有胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、酸痛、绞痛、空痛、隐痛、走窜痛、固定痛和掣痛。每一种疼痛特点它可以提示不同的病理性质，气滞、血瘀、阴血亏虚、热邪、寒邪等等，根据疼痛的性质、疼痛的特点，可以了解不同的疾病性质。第二个是问疼痛的部位，我们身体的任何部位，都可以出现疼痛，询问的时候要特别注意疼痛的确切部位，比如说腹痛，这个范围很广，它的具体确切在哪个地方、哪一个层次。同时尤其要了解疼痛这个部位它属于哪一个脏器、经络所主管的地方，以便了解这个病位，内部是哪一个脏器、哪一个器官的病变。所以问疼痛的部位主要是了解病位，可以帮助我们了解病位。我们这个书上分为头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、背痛、腰痛、四肢痛、周身痛这样9种，疼痛的内容很多。第四问，是问头身胸腹不适，就是头身胸腹除了疼痛以外的其他的自觉症状，都归纳为这一类。症状很多，我们提到了的主要是有头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳痿、遗精这样10类。实际上它的症状还很多，每一个症状，比如说头晕、胸闷、腹胀它的原因都有很多种，又可以由很多原因导致。作为我们教给学生来说，要掌握它主要的最常见的原因是什么？最常见的病位在什么地方？真正要辨证都必须结合全身的其他的症状，四诊合参才能够诊断病情。第五问，问耳目，问耳目包括问耳和问目，问耳朵里面有耳鸣、耳聋、重听，耳胀和耳闭这样几种。其中耳鸣、耳聋和重听它们可以是一种轻重缓急的发展过程，与它们的性质所提示的病情基本相同。耳闭和耳胀这两个症状也是有一个程度上的差别，或者是在病机病性上它（们）基本相同，所以把它（们）合并在一起讲。问目包括目痒、目痛、目眩和目昏、雀目、歧视这样几种。问耳目的症状，问耳和目实际上都是五官科很多疾病里面最常见的一种症状，但是如果不是五官科的疾病，不是眼科、耳鼻喉科的疾病，也可以见到这些症状，我们在见到这些症状的时候对它的概念，什么叫做雀目？什么叫做耳胀、重听？对这个症状应该明确它的含义，并且要了解它提示的病情，一般属于肾、肝，（是）气虚还是痰火等等，要了解它常见的这些症状对我们病情的提示有什么帮助，这是第五问。第六问，是问睡眠。睡眠它的机理根据《灵枢·大惑论》是叫做“阳入于阴谓之寐”。睡觉是阳气入于阴分，进入到阴分，是我们人体的一种适应自然的一种反映，它和生物钟有关系。那么它的常见症状最常见的分为：一个是失眠，一个是嗜睡。一个是睡不觉，一个是特别想睡，同时还有一个多梦，这些症状，失眠、嗜睡和多梦，失眠和多梦经常比如说心肾不交，阴虚阳亢，肝气郁结等等可以导致，嗜睡多半是脾虚湿困、痰湿内阻等等所导致。这是我们上次讲课的内容。进行一下复习。
七、问饮食口味
今天讲第七问，问饮食口味。问饮食口味，就是询问病人有没有口渴和饮水，食欲与食量以及口中有没有异常的气味、异常的味觉的感觉这样一些内容。它主要包括这样一些内容，包括饮、饮水的问题，食、食欲和食量以及口味这样的一些内容。如果在饮食口味上出现了异常，出现了不正常的情况，主要是提示津液的盈亏，脾胃运化的失常。口渴和饮水主要提示津液的盈亏，体内的水分多少。食欲与食量主要是提示脾胃的运化功能，消化吸收功能怎么样，同时饮食和口味又能够反映全身的寒热虚实状况。
第一大点是问口渴与饮水。口渴和饮水密切相关，但是不完全相等。口渴是讲的口里面病人自觉有一种干渴的感觉，饮水是讲的实际饮水量的多少。二者密切相关，但是不完全相等，有的病人口虽然干但是不太喝水，所以口渴和饮水不完全相等，但是密切相关。通过口渴和饮水的询问，可以测知我们体内津液的盈亏，津液这种生理性的、有营养濡养作用的这种水分，这种液体，津液的生成是靠阳气的气化作用，所以口渴与饮水，不仅仅是测津液的问题，还可以测阳气、气化的输布情况，也可以了解阴阳的盛衰。阳盛则热，热则必然口渴；阴盛则寒，寒则口不会渴。所以它可以反映人体的阴阳盛衰，证候的寒热虚实、湿和燥。寒证一般口不渴，热证一般口渴。虚证要区分不同的虚了，阳气虚不能蒸发津液它可以口渴，阳气虚一般来说属于虚寒，它有不渴，有口不渴；阴虚一般有口渴；湿证应该口不渴；燥证口渴饮水。所以能够辨别证候的寒热虚实和湿燥。询问口渴与饮水的时候要注意询问口渴不渴，要问病人你口干不干？口渴不渴？如果说病人他说口渴，那就要进一步询问，那口渴喝水喝得多不多，饮水量饮多少？要询问他喝水的多少，饮水多少？同时我们中医还要问，注意问，喜欢喝冷的还是喝热的？喜欢喝冷的那一般来说属于热证，喜欢喝热的也可能是阳气不足，痰饮内停，所以要注意加以询问。下面分这样几种情况，最常见的：
一个是口不渴饮。这本来是一个正常现象，一般来说我们生理情况下，一天喝一定的水。病人一般来说，我们没有病的时候并不感到唉啊我口渴得很厉害，除了劳动活动剧烈以后，一般没有这个（感觉）。所以口不渴饮并不是一个症状，它是一个阴性体征，但是这个阴性体征，可以反映我们人体的津液和阳气的情况，因此它虽然是一个阴性指标，我们有的时候需要把它记上口不渴。口不渴是一个阴性症状，但是我们把它在写病历的时候、在考虑分析的时候要把这个症状记上，要把它作为一个症状记上，要（将）口不渴记上。口不渴说明津液未伤，说明这个病人一般不是热证、不是燥证，恐怕多属于寒证或湿证。因为寒它不消耗水分，不消耗津液；湿本来就是一种水分，水液变成的，所以寒、湿一般不会出现口渴。因此口不渴它可以排除热证、燥证，很可能是湿证和寒证。这一个阴性指标对诊断分析病情有意义，所以要把它记上。
第二是口渴欲饮，口渴想喝水。但是要注意口渴想喝水，你要问他是生病了以后的口渴欲饮水，还是平常，有的人就有一种习惯，它并不是一种病理表现，没生病之前他一天都要喝两开水瓶水，喝五磅、十磅水，他就形成习惯了，要喝水，所以那也不一定是一种病理表现。看他生病以后，原来不太喝水的，生病以后想喝水了，特别想喝水，所以要注意排除这种习惯性的，因为他病人本来他就是习惯一天要喝好几杯水，那你给他写上一个口渴多饮，那可能就是一个假象了。口渴多饮提示是燥邪、热邪，津液受到损伤，阴液不足，也可能阳气的气化作用不利，阳它能够蒸腾津液上潮，阳气不能够蒸发水分，津液不能上潮于口，也可以出现口渴。那么这种口渴并不是津液的缺乏，而是由于阳气的亏虚，阳气不能够输布津液上潮，也可能出现口渴。当然这种口渴肯定不会太多饮，渴不多饮，并且往往是渴喜热饮。根据口渴的程度我们可以分为口干微渴，口微渴，稍微有一点渴、有一点干，就是说从口渴这个症状分它的程度来说，可以分为口渴和口大渴、口渴引饮、渴欲引饮、（渴欲）饮冷，有这样的症状描述。口渴引饮那是饮喝得多；口微渴是渴得不厉害，饮水不多；渴欲饮冷，不但是喝得多，并且要喝冷的。这都是提示津液的亏损，并且可以提示亏损的程度。一个是口燥咽干，口渴咽干，就是说经常咽喉是干燥的，有的病人说特别是晚上睡觉以后，一醒来口干得很厉害，咽干，实际上他喝水不一定喝得很多，就是感到干燥，那多半是阴虚火旺。（在）口渴饮水这个问题上，有几种特殊的情况，要引起重视。一个是它能够提示特殊的病，有这样几种情况：一个是无热口渴多饮，一般来说口渴喝水喝得多是热证。那么热证口渴应该说它有发热的表现，有口渴舌红苔黄脉数，一队热证的表现，但是这种病人他可能全身没有热的表现，不发烧，但是就是口渴，量体温并不高，病人自己也不感到发热，那么这种情况，无热的口渴多饮的，可能是消渴。这种病人往往是兼有尿多。还有一种尿崩症，小便特别多，但是小便拉那么多，病人应该也是口渴厉害，也要喝水，饮水自救，饮水自己来补充，所以这种情况要注意，这是一种比较特殊的。
第二种情况是小孩子，有一种特殊的病叫做夏季热。消渴和夏季热这都是提示特殊的病。夏季热是小儿在一二岁的时候，他这个生理的调节机能不太正常，不能适应气候的变化，到暑天的时候，天气炎热，外面的气温高，小孩子的气温也高，体温也高，外面的气温降下来一点，他的体温也降下来一点。它的特点是什么东西呢，发烧很厉害，口渴很厉害，但是小便清，不出汗。就是天热的时候，我们正常的人出汗出得多，因为汗出得多，小便，我们热天都是汗多尿少。那么这小孩子他的生理功能还没有完全建成，就发热的时候不出汗，排汗的功能不健全，而渴了那么多水，发热口渴，都从小便出去了，因此小便还是不黄。发热口渴无汗或者少汗，当然也可能是有一点汗了，但是不像正常的出汗出得多，这种情况我们把它叫做夏季热。这是一种比较口渴欲饮水特殊的病。还有两个特殊的症证，有几个比较特殊的表现的症状。证里面特殊的证候表现，一个是热证口不甚渴，或者口反不渴。口不甚渴，发热应该口渴，发热到三十九度、四十度他口不太渴，或者说口反不甚渴，这都是温病里面提到这样的提法，口不甚渴、口反不渴。应该是口渴，他反而不渴，当然这种情况我们中医说是什么问题？是热入营分、热入营血的一种表现，到了营分，热邪不是在卫分、不是在气分，深入到了营分，甚至到了血分，热入营血了。但是这个情况请大家注意，是不是热入营血？那现在的情况又不一样了。一发烧就吊盐水，吊上三瓶几瓶，那病人并不渴，是不是，口不渴，小便还清长。为什么啊？你补充那么多的水，实际上他不是通过口喝了，它是通过静脉里面已经输进去液体了，所以他就口不渴了。那个你就问，这个病人口反不甚渴？病人发烧口还不太渴，这是不是深入到营分了、深入到血分了？那也不一定，是不是？因此还要全身地看，如果没有其他的影响，病人发热了以后，口反而不甚渴了，是病情深一步到了营分、血分，并不是病情减轻，不见得是病情减轻了。是不是病情减轻了，那还要看情况了，是不是？也可能发热已经退了，不太热了，他可能口不甚渴了。有的时候它深入到营血分了，反而口不太渴了。病情在发展，口不太渴，你就不要单纯看到这病人口不渴了，是不是病情好转了？不一定。第二个是渴不多饮，口是渴，但是要他喝水又喝不进去，又不想喝，喝不多，那多半提示是有湿热的表现。第三种是渴喜热饮，或者是水入即吐。要喝水，口渴，并且要喝热的，喝了水以后又肚子胃脘痞胀，又吐出来。口渴欲饮水，饮入即吐，喝了以后又吐出来，这多半是什么问题？痰饮内停。水湿也可以啦，是不是？痰饮、水湿也可以，就是里面，有水分停在里面。有水分停在里面，按道理是不渴，但是他出现口渴，但这种渴的时候，他是要喝热的，它的特点，甚至喝了以后又吐出来。
第四种是口干但欲漱水不欲咽，这是《金匮要略》里面提到的，“口干但欲漱水不欲咽”，就口里面干燥，用水漱一漱口，并不把水吞下去，这种情况多半提示是瘀血。《金匮要略》里面就认为这是有瘀血的一种征象。这几种是比较特殊的。一般说寒证口不渴，热证口渴，阳气亏虚以后不能蒸发津液也可以出现口渴，痰饮内停也可以出现口渴，等等这些情况。那么这几种特殊情况它的机制是什么？它的机制其中有几个属于，他实际上就是有热，不单纯是一个其他的原因。营分证、血分证都是热证吧，痰热、瘀热、湿热，凡是有热，兼有热在里面，或者是除了热以外，又有痰、又有湿，或者又有瘀，这些病情的时候，他为什么会口渴而不欲咽？或者是口渴反不甚渴了，发热反不甚渴了，或者口渴而不欲饮？这是什么问题？对这个机制的解释，主要一种解释是，认为这是因为除了有湿、有痰，有营分、血分这个病变，血分、营分也是在津液（里面）吧，血是在有津液吧，痰湿这都是有津液，虽然有这些表现，由于它有热邪，热邪能够蒸发津液上潮。蒸发津液上潮什么意思呢？就像我们放了一杯开水，一杯开水水很热的时候，这个口杯的盖上面它就有水蒸汽，就有水。因此由于它能够有热邪蒸发水分上潮，口腔里面它有津液存在，因此口不太渴，是把这种湿、痰、血，蒸发这种津液、水分上潮于口，能够上蒸到口上面来，因此他口不太渴，这是一种解释。除了这个解释以外，还有为什么营分证口不甚渴？这是个比较重要的、大家也关心的一个问题。为什么营分证口反不甚渴呢？作为热毒来说，营分证的热和气分证的热，它的形式上是有所不同的，什么是有所不同呢？比如我们举个生活例子，我们烧柴，这个草、柴草、麦杆在烧，烧的时候它怎么样啊，火势显得很旺，这个火苗很旺盛，是不是啊，烧柴和烧木炭，不知道大家那个地方有没有？或者烧煤，你从那个火苗、火势来看，烧柴、草的火势更旺，但是温度哪一个更厉害，真正地热？要烤火，（用）那个木炭（来）烤火，（用）煤（来）烤火，它温度更持久，是不是。因此气分证和营分证、阳明经证和阳明腑证，它的热势不一样。气分证、阳明经证的热，就像这个烧木材一样的，热度看来很高，火势很明显，实际上这种火势，一方面消耗水分消耗得很多，到了营分证以后，它这个热势没有那么明显了，热跑到营里面去了、血里面去了，跑到营血里面去了，热势不是那么张扬的一种表现了，不是那种，热势鸱张，我们讲，壮热时热势鸱张，不像那个老鹰张开翅膀以后那么明显，它是隐藏起来了，所以由于它是这种情况，出汗也相对减少了，热的温度可能就确实比那个气分证（低），气分证一量体温可能四十度、三十九度，到营分证可能就在四十度以下了，三十八度多，三十九度，出汗的量也少了一些。因为它不是在全身的这种汁液炽盛，它进入到了营分、血分，这是一方面的原因。另外一方面原因，就是由于进入到营分、血分以后，往往心神都受到影响了，神志不很清楚了，感觉没有在气分的时候那么灵敏。气分口干病人就知道口干，我要喝水，多喝水。到了营分以后，神志可能处于一个有些模糊，反应不太灵敏，口干他也不太灵敏，就不是我口干啦，要喝水，他自己反应不出来，这是一种解释。还有一种解释，就是进入到了营血分以后，这个血液、营阴不是一般的水分，这个营阴和血液是阴液里面最珍贵的部分，所以一般地喝点水不能解决问题。它现在消耗的是营阴，消耗的是阴血，你给他喝水，这喝水了以后无济于事，所以他喝水，不能够解决他的口渴，所以他就，喝水他并没有一种欣快感，不能够解决他的营阴的不足，所以他也不太要喝水。答曰：为什么口反不甚渴？有这么一些理由来进行解释，解释营分证为什么口不甚渴，或者口反不渴。痰湿为什么能够导致口渴呢？是由于痰湿证本来它就是有水分，痰和湿、痰和饮都是由水凝聚而生成的、而形成的，本来就是水，因此它的水分并不少，体内的水分并不少。但是有痰饮的时候为什么又还出现口渴呢？它阻滞气机，阻滞气机了。瘀血为什么口渴，但又漱水不欲咽呢？也是它阻滞了气机，机能阳气的输布运转，气机不正常，是这个原因，而不是本身它里面的水分太少了，津液不足。因此一般是口不渴，或者要喝也是喝一点热的，或者是漱一漱口就把水吐掉了，主要是影响它的气机。这是对于口渴欲饮水，我们作这样一些解释。特别是对热入营血以后为什么口不甚渴，作了解释。
第二点问食欲与食量。食欲是讲的对进食的一种要求，到时候饥饿了、想吃饭了，和食欲和进食的一种欣快感，吃起来很有味，很愉快。那个没有食欲的人，就吃饭像吃药一样的，它不是一种愉快感；食欲好的人它是一种愉快感，到时候他就有一种饥饿感，要求进食，并且吃起来味道很好，这就是我们讲的食欲。食量是讲的实际一次吃多少，有的人食欲好，但是吃饭也不见到吃得多；有的人食欲不好，他不想吃，但是为了要使身体健康，为了生存，他咬着牙也要每天吃一碗饭。所以食欲和食量也不完全相等，（但）密切相关。食欲好的一般可能食量多，食欲差的一般食量少，但是这两者不完全相等。我们要讲一下对这个脾胃功能，食欲和食量主要是判断脾胃的功能吧，对脾胃功能的判断，李东垣有一段非常有名的话，我觉得写得非常之好。李东垣在《脾胃论》里面，对这个《脾胃盛衰论》，对脾胃功能的盛和衰，这一段话写得非常之好。他怎么说的呢，“胃中中气盛”，中气就是脾胃之气，中焦之气，“胃中中气”就是脾胃的功能旺盛的话，它怎么样啊“则能食而不伤，过时而不饥”，能吃，脾胃功能好的，一顿吃三大碗，甚至吃五碗他也不会伤食，一个脾胃功能不好的人你要他吃一碗他也吃不下去，吃了以后就很不舒服，就伤食了，那么这个脾胃功能好的人能食而不伤，吃得多，可以，吃得那么多，他都不会有食积的表现。“过时而不饥”，超过时间了，我们是隔四五个小时要吃一顿，他一天不吃也没有问题，一天一次可以吃三碗五碗，吃了管一天也没问题，那脾胃功能不好的，吃也吃不下，还没有过一阵子他又饿了，一顿不吃都不行，一顿不吃都饿得荒，那么脾胃功能好的人，他说是“能食而不伤，过时而不饥”，是不是，这个说明他脾胃功能健旺。“脾胃俱旺，则能食而肥”，不但是能食不伤，不感到饥饿，并且这个“肥”是讲的健壮，不是讲的皮下脂肪，是讲的健壮，能食而肥。如果是“脾胃俱虚”，脾胃的功能都不好，出现什么问题啊？“则不能食而瘦”，吃不下去，吃得少当然就瘦啊，这是一种表现，或者是“少食而肥”，或者是吃得少而肥胖。这个地方要改一个字，不是“和肥而四肢不举”，“虽肥而四肢不举”，虽然有的人他吃得并不多，食少，但是人就发胖，有的人说，发胖，你少吃一点啊，不要吃脂肪。他说我什么都没有吃，他说要发胖的，只要有水、有空气，他就发胖。那是什么问题呢？虽然食得少但是还发胖，你看他那么胖，一百多斤，但是他四肢不举，感到没劲。“虽肥而四肢不举”，虽然那么胖，但是四肢不举，就是说没劲啊，疲乏。“盖脾虚而邪气盛也”，什么原因呢？脾气亏虚，不能吸收精微，运化失常，而有湿邪，痰湿停在里面，邪气盛也，这是脾胃特别是脾的功能不好的一种表现吧。它还有一种情况，他说“又有善食而瘦者”，吃又吃得很多，但是人还消瘦，吃那么多应该肥胖，但是有的吃得多而反而消瘦，那是什么原因呢？“胃伏火邪于气分”，实际上就是说胃有火邪，胃热，胃的消化机能很旺盛，所以他能够食，则能食。“脾虚则肌肉削”，虽然是吃了很多，但是脾的吸收功能不行，脾消化吸收功能不行，所以虽然吃了那么多，他没有很好的吸收，所以脾虚则肌肉萎缩消瘦。这就形成一个什么啊？“胃强脾弱”，胃的功能很好，脾的功能很差，消化功能和吸收功能不对应。所以这一段话，李东垣在饮食的问题上和脾胃的功能关系上，我觉得是描述得非常好，并且描述得非常之准确。那么，它的临床表现我们要问这样几个情况：一个是食欲减退，这个食欲减退可以有好多的名称，古籍也可以找出十来个名称来，不欲食、纳谷不香、纳谷不馨、食欲不振、食少、食不下、不思饮食等等，都是讲的食欲功能下降、减退，可以有很多的描述，所以它的名称，这个症状可以有好多个名称。我们要看食欲不振，不想吃饭，特别要注意一下就是，要注意他是新病还是久病？是长期地不想吃饭，还是得病了以后不想吃饭，或者有了什么思想包袱以后不想吃饭？要问清这个情况。如果突然新起的病，他病了三天了，前几天开始有点发烧或者咳嗽啊，怎么样？不想吃饭。你问他吃饭怎么样？食欲怎么样啊？不想吃饭。那么这种情况，不想吃饭按道理说应该是脾胃虚弱，是不是脾胃虚弱？这种情况就不一定是脾胃虚弱，它可能是正气抵抗邪气的一种保护性的反应。因为本来这个人生病以后，正气都去抗邪，你反而吃了这么多东西进来，要把这个能量都消耗到消化食物上面去了，因此这是一种能动的保护作用。生病的时候少吃一点吧，不要消耗我们的正气了。所以这种情况不一定是脾胃功能本身的虚弱。再比如说有思想包袱，整天愁眉苦脸，那个病人你问他想吃饭不？他也是默默不欲食的，不想吃饭，吃饭没味，吃饭没有这种欣快的感觉。那可能是肝气郁结，也不一定是脾胃虚弱，所以要注意。但是久病的、长期的、经常不想吃饭，久病的，就是说食欲不振很长时间了，长期地不太想吃饭，那么是属于脾胃虚弱，或者是其他脏腑有病影响到了脾胃的一种表现，这是讲的食欲不振。
第二个是厌食和纳呆，过去有时候把这个食欲不振描述成为纳呆。病人不想吃饭，问他，你吃饭好不好？不想吃。那给他写一个纳呆，我建议把纳呆和食欲不振区分开来。就食欲不振，一般来说，刚才除了新病的食欲不振，那个经常性的食欲不振的，不想吃饭的，多半是脾胃虚弱。纳呆多半提示是实证。纳呆是讲的，什么是纳呆？是可食可不食，像呆子，你要他吃，他也吃，他不吃也可以，没有这种进食的要求。但是你要他吃，他也可以吃，可吃可不吃，呆子，吃饭了，对吃饭这个问题比较呆滞，所以他不一定是脾胃虚弱。厌食是讲的不想吃，看到食物就讨厌，甚至恶闻食臭，闻到油烟，看到那种食物，他就闷得慌，就不想吃了，这就是厌食。厌食、纳呆有几种情况，最常见的特别是纳呆，它是一种食滞胃脘，湿热蕴脾，肝胆湿热，有邪气在里面。所以我建议纳呆把它区别一下，纳呆是讲有邪气，多半是有邪气，食积、湿热存在；食欲不振是讲脾胃虚弱。除了这一种情况以外，除了湿邪以外，有的厌食病人也有的属于怀孕了，就不想吃，是不是啊，怀孕，孕妇可以出现恶阻，妇人孕妇恶阻。什么叫恶阻？厌恶饮食，胎气阻隔。厌食病，一种病，我看现在是一种病了，小孩子这种很多，一顿饭两个小时吃不完，一口饭半天他没有吞下去，围着到处追着就是不吃。现在还有很多年轻的特别是女性，为了怕肥胖就节食，慢慢就出现厌食。所以厌食、纳呆和食欲不振，它（们）的病情性质上有所不同，所以要把它（们）区分一下。休息。 | 
发表于 2016-5-7 17:44:26
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