第三章 第四节 中医内科诊断学发展历程(2)

纪永臣

四、以病理学为核心的中医诊断系统
1、张仲景的病理学理论
自从有了汉文帝与仓公的对话之后，整个汉朝的医学精英们始终都在努力，力图建立一个直接针对病因进行诊断的临床体系。但所有的努力在两汉时期都付之东流，包括张仲景的《伤寒杂病论》，其原因并不是没有千里马，而是没有伯乐。
张仲景最大的贡献并不是临床的《伤寒杂病论》，而是以“三因论”为核心的病理学。虽然谁也没有见到过张仲景这个理论，但《伤寒杂病论》把伤寒这类的外因病症、其它原因病症与五脏病症分开单列，这就意味着三因论的诞生。只可惜当时张仲景没有说话的机会。直到张仲景死后数百年的北宋时期，张仲景的《金匮要略》才与世人见面。张仲景有关病理学的论述为“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤”。
宋代陈无择此基础上进一步完善的“三因学说”，陈无择有关病理学的论述为“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因”。陈无择与张仲景的三因学说最大的不同就是讲饮食问题计入不内外之因素，由此催生了《胃脾论》。以下为陈无择三因说的原文引用：
夫人禀天地阴阳而生者，盖天有六气，人以三阴三阳而上奉之；地有五行，人以五脏五腑而下应之。于是资生皮肉筋骨、精髓血脉、四肢九窍、毛发齿牙唇舌，总而成体，外则气血循环，流注经络，喜伤六淫；内则精神魂魄志意思，喜伤七情。六淫者，寒暑燥湿风热是；七情者，喜怒忧思悲恐惊是。若将护得宜，怡然安泰，役冒非理，百（）生焉。病诊既成，须寻所自，故前哲示教，谓之病源。《经》不云乎，治之极于二者因得之，闭户塞牖，系之病者，数问其经，以从其意。是欲知致病之本也。然六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎野狼毒虫，金疮折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。《金匮》有言∶千般（）难，不越三条，以此详之，病源都尽。如欲救疗，就中寻其类例，别其三因，或内外兼并，淫情交错；推其深浅，断其所因为病源，然后配合诸证，随因施治，药石针艾，无施不可。
2、六经辩证体系
六经辩证体系的发明人是张仲景，他将外感疾病演变过程中的各种证候群，进行综合分析，归纳其病变部位，寒热趋向，邪正盛衰，而区分为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经病。也就是所谓的“伤寒经病邪走经, 六经路径辩证清, 太阳头项强痛紧, 阳明面赤额痛行,少阳暴聋目赤痛, 太阴腹满肢痛频, 少阴喉肿五方治, 厥阴吐涎痛颠顶”。
六经病证是经络，脏腑病理变化的反映。其中三阳病证以六腑的病变为基础，三阴病证以五脏的病变为基础。所以说六经病证基本上概括了脏腑和十二经的病变。
六经辩证体系是继阴阳五行体系之后又一个重要的病症分析工具，意义重大。
3、以病理学为核心的中医诊断体系的建立
虽然我们今天都盛赞张仲景的《伤寒杂病论》，但以病理学为核心的中医诊断体系的建立确实西晋时期的王叔和的功劳。王叔和的功劳不仅仅是发现了张仲景和《伤寒杂病论》，更是用《脉经》助力《伤寒论》，由此构建了以病理学为核心的中医诊断体系。
张仲景虽然发明了中医病理学理论和《伤寒杂病论》，但建立以病理学为核心的中医诊断体系的第一功臣却是王叔和，史上对王叔和的认识还有所偏颇。
以病理学为核心的中医诊断体系的核心是，通过六经辩证获得病因，再根据不同的病因配制药方。这样针对病因用药的治疗方法具有釜底抽薪的效果，医治效果快而准确，又可以实现同病同方，有利于中药的标准化和科学化。
4、《脾胃论》的出现健全了中医诊断体系
脾胃不和的观点是金元时期的李杲提出，脾胃论以《黄帝内经》“人以水谷为本”的宗旨，以“人以胃气为本’的思想为基础，着力阐发“内伤脾胃，百病由生”的病机理论，倡导培补脾土、潜降阴火的治则思想，形成较为系统的脾胃内伤病的辨证论治理论体系。
《脾胃论》的出现是专门针对不内外病因的诊断系统，使得中医诊断系统针对“三因说”都有了各自的诊断体系，健全了中医诊断体系。
五、中医临床诊断体系的再认识
1、六经辩证是阴阳五行体系的发展
在中医诊断体系中，阴阳五行、六经辩证和胃脾不和都有各自的适应病症，他们相互之间属于相互补充、不是相互取代。
2、中医古方、秘方的功能有限
中医业内人士多青睐古方、秘方，这习惯不好。其实中医最大的难点是诊断，药方的功效可以用经验积累，也可以用复诊调换，切记中医以以为重点。
3、中药材的药性需要经常进行验证
中药材药性随着时间、气候、种植方式的改变经常改变，因此中药的药性需要由国家或者行业组织定期进行验证。另外人群地域性不同，其微量元素的缺失也不同，同样的中药材对不同地域的人群的药性也不同，也需要进行校正。
4、中药都是“处方药”，必须在按中医师药方服用
中医属于间接诊断系统，中医术语非普通人可以理解，因此中药必须从属于中医。只有那些食品类的补品才可以成为商品，当前中药过度商业化现象将严重损毁的中医声誉。
5、中医发展的规律证明，中医需要统筹规划指导
中医发展过程中，凡是有重大技术突破都是得到高层广泛重视和组织之下取得的，因此自由状态下中医不会有什么理论突破。目前中医处于历史上最危急的时期，急切需要高层重视，只有在理论上有了新的突破才能改善目前的困境。