23《方剂学》大承气汤的附方（小承气汤、调胃承气汤、复...

宋利

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        同学们我们开始上课了。
       上一次讨论到泻下剂的寒下法，第一个方剂，大承气汤。这个大承气汤从它的主治证候、病机分析到方义分析、功效归纳，到最后辨证要点，基本我们都讨论完了。下面呢，从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合治急腹症所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤是作为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分，所以下面我们就讨论附方。
       小承气汤也是《伤寒论》的方。它（的）主治证候呢，我们根据大承气汤主证来对比。大承气汤是痞、满、燥、实四症俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里面，相对是重证，所以要峻下热结。小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里形容小承气汤证，说它有一个特征是初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤那种燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞、满、燥、实四症当中燥症不剧，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机（这是）有的，痞满这是有的，当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞、满、实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现象，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的，作为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能够攻下积滞。热毒搏结气血，大黄也能够起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成分，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治在主治方面（的）体现。小承气汤和大承气汤比较呢，大黄量是没变，厚朴量减少了，只剩四分之一，枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用就缓和得多，叫它轻下热结。后世有很多方剂利用小承气汤作为一个基础方，经过配伍也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的这一类的基础方。
       调胃承气汤也是《伤寒论》上承气系列里面一个很有名的方，它这个方组成是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草。从这个煎服法来讲，那这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎大大地缓和了大黄的清热泻下作用，芒硝溶化服，整个方体现了一个缓下的（思想），体现缓下。调胃承气汤名称叫调胃，那实际上调胃（就是）和胃的意思，通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行，一个能够通过畅通腑气，畅通胃肠腑气使上部之热下行，所以这个方常用来起到釜底抽薪的作用，它也是常用（来）作（为）缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况（下），一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞、满、燥、实四症来讲，气滞造成的痞、满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气。还有一类用调胃承气是上部有热，特别（是）胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方它可以起到以泻代清、釜底抽薪这个作用，起到这个作用，所以后世在这个方面用得反而多些。比如像有血热上冲，吐血、衄血等等，用这个方釜底抽薪，还能引热下行，那是从治上通过治下来体现了。所以这个从主治来讲，说它阳明病胃肠燥热证，这个胃肠燥热证没有谈到它一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行。比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热。胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、吐衄，口齿、咽喉（肿痛）这类的病，就用它来引热下行，釜底抽薪。当然作为阳明腑实证比较轻，这个热实互结阻滞气机不明显的，腹中可以有一些胀痛，但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用这个方缓下热结。
       所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下，针对性各有不同，以痞、满、燥、实四症俱全的大承气汤证作为参照，（通过）比较体会这三个的不同。
       这个复方大承气汤是中西医结合治疗急腹症期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年都是确有成效的，但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有这种气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，（这个是）很多肠梗阻形成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上加了活血行气的力量，桃仁、赤芍是在活血化瘀当中疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气，同时莱菔子还可以导滞，消积导滞，所以这个方当时在六十年代到七十年（代）用得很多。
       寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，像地区一级以下医院很多还在用，但是用于那些重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了，因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院这一类很多都马上中西医结合，以西医为主治疗，但实际上这套方法我觉得（那是）很不错的。我们刚工作的时候，用这套方法能够减少做手术的例数。我们也从用这个体会到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文化大革命当中离开北京分配到都是一些边远地区了，少数民族地区、山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是说西医它需要，也是学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘孜壮族自治州那个地方参加军队的一个医疗队，去到泸定县的县医院去，同时又是医疗队同时帮助医院工作。那个山区，山区有很多地方比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京读书实习的期间，实习西医课期间老师就带我们到，就这个北京延庆，很近了，山里面，（有）这类病人。当时交通不便，车都通不进去，车都不通，走路进山都走三四个小时，只有骑毛驴了。那种情况下西医的手术设备这些不可能（有），所以我们西医老师也无能为力，所以一般的作为常见病，这类的一些农村的一个巡回医疗治疗一下，但遇到肠梗阻，有一次。我们一个西医老师，三个中医专业学生就跟他学西医，但是遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去吧，很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题，路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说你们不是讨论的时候说当时跟着在北京看到老师治，中医老师用这个方子，后来我记得一毛一分钱，当时，就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气为主的，结合一些黄龙汤那种结构来调整，那三个同学商量了用了，也能起作用。后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多。所以也就是（在）实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以你用这个方的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药，你光用那个反佐方法也解决不了问题，而且正气，很快气阴亏虚，营阴要脱了，各类情况都可能碰到，一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治这个阳明腑实证，这个（是在）偶然的情况下使用。原来那个医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身那样的，护士出身，做手术是做得非常好，但是他没有系统学习过西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断的时候必须要医生来诊断，告诉他这个是什么病，从哪里开，因为他在野战医院那种手术做惯了，就会做，不知道它的诊断，等做完以后医嘱善后那都是其他人处理。这是很特殊很少见的那么一位医生，所以为了培养他，把他送出去，到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了，所以那次一听来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看应该说是到达阳明腑实气阴两伤这种程度了，西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠簸疗法。因为那个医疗队里西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科，跟我们一些普外这些的它都比较少，所以后来这个病人就不治了。就第二天又收一个病人，这个病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个，整个地区像劳动模范级好像影响比较大的这么一个病人，他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很重的，但是当时我们的医疗队的组成那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院、第二医学院、广州中山医学院、北京中医学院、北京医学院这些构成的，这些学生毕业到那里工作了，其他那个，当地还有，所以这些西医（学生）也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了（以后）继发这个（病），第二次又来外科做手术就不敢处理了，而且这个人做了腹股沟斜疝（手术）在家里呆了两天以后才来，情况都不是很好了，胀、疼痛很厉害，当时还有一些政治影响问题。西医的年轻医生不敢弄，医疗队的队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，现在大渡河边的公路通都可以了，那个时候翻山到县城要走一天，到州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支援做的话，最快速度一天半以后能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没办法了，大家商量说中医有没有办法？当时我们有两三位中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我说我跟老师我们治过肠梗阻，坐（在）一起商量，西医不相信你这个能治，他就要问啊，你用什么方啊？那个时候当然在学校里的附属医院看老师用过复方大承气汤，中西医结合这一套了。西医问很多问题，他这个病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重它的负担，病情要恶化了你怎么处理？他吐你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛。我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，二十分钟以后，最长三十分钟，二十分钟到三十分钟以后抽出来。这个等于不灌了，你胃肠减压抽出来了。然后呢，过了二三十分钟我又灌一次，灌一次也就二三十毫升，不多，但次数多，反复地灌，过二三十分钟又抽，他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服。一部分方剂是用来内服，一部分是用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，每次，每天，当时也不是每次，后来药都注射了，后来就用穴位注射的方法。那个年代不是有新医疗法——穴位注射吗。穴位注射就打点西药好了，打一点冬眠灵，它止吐效果挺好，所以后来他就没有吐。但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，所以后来用的这个同时，参附汤这些在其他时间也在灌上去。我记得那时候年轻人想了按中医这个该用什么就用什么。那西医实际上就是除了补点液，那它就其他办法没有，不做手术没有办法。那边医疗队也在往这边赶，这边一天一夜用七付药，七付药，因为煎熬一次又分很多次吃，同时又要灌肠，那一天一夜当时要用很多，大家天天守在这个病房，终于，当这个一天一夜差不多的时候，到清早，护士说一下子就通了。一开始有点通了，护士来说，这个好像是家里人说有点打屁了，外科上一屁值千金啊，对吧。西医不相信啊，是不是哦？当然这个东西也找不到证据了。后来有一点通了，西医也不相信，这个可能是你灌肠远端出来的，这个不能算。到最后一下全部通了，等手术队将近又过了大半天赶到的时候不用做手术了，一周后出院了。所以医疗队（感到）很奇怪，你中药能够（治），这是典型一种中西医结合了，能够解决这个，那以后就固定一些方案来观察。就那一年，总共十例的肠梗阻病人一个都没有做手术，全部用这个中西医结合的方法。我记得六九、七零、七一前后这段（时间），在外面报道里面，中西结合治肠梗阻复方大承气这一类的方成功率很高。当然，你这个是肠梗阻出现，当中属于这种麻痹性单纯性的比例最大的，你不能用绞窄性的这类试，（这类）还是要做手术为好。所以从这个方的应用我们也，刚刚尝到这个甜头，因为在那段时间，基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命，所以不是说中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他看到以后他们主动要求来学，办西医学中医班。所以最早我在那个医院办西医学中医班是从这个以后，就第二年开始搞这个，以后我们医院的几个老师单独搞一个像中专卫生学校一样就中医专业的。所以中西结合在这些方面的确当年能发挥这个长处，有这个苗头，但是你要说这种治疗方式对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的，因为那些药物都是不值钱的，但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。这个大承气这类的寒下有时能起到意想不到的效果，所以我那时候在想，当初《儒门事亲》张子和他能够汗、吐、下三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。
       至于这三个承气的比较，主要从组成、功用、用法、主治证候。当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主，要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气（汤）。调胃承气（汤）很重要的特点，那就大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。小承气汤呢，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎，起到轻下热结的（作用），（用于）阳明热结轻证。所以这三个承气汤的比较是大承气汤为代表的这个寒下法的一个重点。但是现在一般这类方要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这种配伍呢，除了大黄也能作用（到血分），照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些呢，通畅血行，在这个方面更好。
       大黄牡丹汤
       下面一个方是大黄牡丹汤。大黄牡丹汤是治疗肠痈的一个常用方，可以说（是）常用方剂，也可以算是基础方剂，过去就是直接用这个方根据它热毒的轻重、湿阻的情况、瘀血的情况，加味了。后来中西医结合治急腹症用这个方作为基础方辨证，产生了三个治疗阑尾炎的常用方。教材上有。因为这三个方在内科治肠痈里面他们也有这个方，要重点讨论了，所以方剂里面一般就印在上面作参考，主要讨论大黄牡丹汤，所以它又是治肠痈的一个基础方。肠痈的形成呢，我们中医学对肠痈，这个方治阑尾炎很好的，当然中医这个肠痈比阑尾炎范围宽，但这个方侧重于治阑尾炎的效果大家是肯定的。肠痈形成的原因，一个呢，人们传统中医提法上有喜怒（无常），比如说喜怒无常，就是情志上的一些刺激，但情志的一些影响可以影响肝气，肝气疏泄障碍了，一个影响到脾胃的运化，一个方面影响到血行的一个通畅问题。所以这是一个，历来认为情志，七情的郁结类的和肠痈诱发有关。这是我们中医的看法。第二个，饮食不节，跟消化、饮食有关，饮食不节可以产生湿蕴。第三个跟寒温不调，寒温不调，气候变化不适应。历来对肠痈成因归纳这三个，后世逐渐又补充了，作为中医认为饭后急走，或者摔跤、坠下，损伤肠络，也可以导致肠道气血瘀滞，那就跟一些一定程度的外伤这类有关了。这是历来对肠痈形成原因，中医传统（的）各个书里提法里面有这样一些。
       从它的病机来讲呢，主要跟湿热有关。这个方呢，过去都说这个方用于肠痈初起，尤其是肠痈初起脓还未成，但实际上已成、未成都在用，关键是灵活加减使用了。有各种原因导致湿热阻滞在肠道，阻滞肠道呢，搏结气血，腐败血肉，造成局部开始肿、痞，痞就是闷塞不舒，肿胀，疼痛非常剧烈，不通则痛。湿热在肠道搏结气血，瘀结成痈，我们说湿热瘀结成毒，在肠道可以形成像痢疾一类的，它这个是痈疡发于肠道而已，内痈，所以初期瘀结在右下腹，右少腹疼痛拒按了。为什么呢？肠痈发生中医过去都认识到阑门那一带好发，所以右少腹了，腹痛拒按。可以有，按到有肿、胀这个特点。小便自调呢，主治当中是一种鉴别诊断，考虑这个，下面不是疼痛吗，右少腹疼痛拒按，疼痛也很剧烈，其痛如淋，有点像这个，疼痛很剧烈，像淋证一样，但是小便自调，排除在水分，而涉及到血分，涉及到气血的瘀滞，这是一种鉴别诊断。由于气血瘀滞，瘀结成痈。成痈开始就相当于体表有红肿热痛，以后腐败血肉可以化脓了，那就痈完全成熟了。在这个肠痈已成的过程当中，化脓过程当中呢，造成气血以及营卫的不和，所以可以阵阵地发热，也可以阵阵地发热，发冷，发热了。这个一阵产生发冷发热反映出内在的肠痈已成。这种发冷发热可以（是）整体的，也可以（是）局部的。从整体由于湿热郁蒸所造成，舌苔可以（是）黄腻，黄腻反映湿热，那要看它湿热的程度，看它（苔是）薄还是厚，脉来滑数，里面有湿邪，湿热郁结，搏结气血，形成热毒，或者没有化脓，形成肿块在肠道，或者腐败血肉，肠痈已成，它就化脓了。
       所以这个从主治证候来讲呢，疾病性质它是实证为主，是实证，湿热搏结气血，形成一种热毒现象。热毒搏结气血，就考虑气血津液当中气滞血瘀湿阻这个现象都有，实际上形成的这个脓是痰、瘀的相结合，津液郁滞和血液瘀滞，痰、瘀的结合。
       所以这个证候在治疗当中考虑要泻热，湿热已经形成热毒，泻热破瘀，散结消肿。它在没有成（脓），没有化脓，在瘀肿的阶段就要散结消肿，所以原方用于肠痈初起，甚至于《金匮（要略）》还讲到脓已成不可用也，当然后来一般很多都认为都还可以用，已成、未成都可以用，最好用在肠痈初起。初起更重要（在）散结消肿，散热破瘀，散结消肿。这个大黄牡丹皮汤，它本身叫大黄牡丹汤啦，虽然这个方从仲景《金匮要略》以后，《肘后方》到《刘涓子鬼遗方》、《千金方》，到宋代很多方书里都有，都有这个方，名字上不太一样，也有叫大黄牡丹皮汤的，这是《金匮要略》的，它是叫大黄牡丹汤，因为后世又有很多大黄牡丹汤是药味差一点，药味、药量有变化，所以原始这个方就叫大黄牡丹汤了。所以有的时候方剂这个名称啊，一个字看起来一样的意思，牡丹汤、牡丹皮汤都用牡丹皮，那可能就不是那个方，就像我们所说的桃核承气汤和桃仁承气汤。有一年考试，卫生部组织《健康报》上考试题，它就故意写桃仁承气汤，大家把它以为是桃核承气汤，往往这个题就做错了。桃仁承气汤和桃核承气汤，桃仁承气多得多啊，历代很多啊，各个组成有不同的，桃核承气一般就是指的仲景这个方。所以大黄牡丹汤这个方叫牡丹汤，牡丹皮汤就成了别的书里头别的方了。
       从这个方的构成来讲呢，它实际上大黄、芒硝、丹皮、桃仁是两类。一个是，它不是相当于热湿互结吗？湿热在肠道一般都会结合它的积滞，所以导致气血瘀滞，这是实证，所以大黄、芒硝有个攻下，通腑，泻下通腑，大黄又能有一定的化瘀作用，一定（的）化瘀（作用），主要是泻热，泻热通腑。丹皮、桃仁呢，当然既有活血化瘀作用，活血化瘀以助消肿，丹皮散瘀，桃仁除了化瘀也能有一定通腑力量，同时丹皮还能凉血，凉血有解毒作用。我们从君、臣、佐、使来看，一般的都是以大黄、丹皮（作为君药），因为它叫大黄牡丹汤，大黄、丹皮作为君药。选凉血解毒散瘀的丹皮和泻下通腑的大黄相结合作为君药，芒硝增强大黄的通腑作用、泻下作用，桃仁增强丹皮的化瘀消肿作用。这形成了一个基本架构了。佐药是冬瓜子，原书里就写瓜子，现在的习惯都是处方就不会写个瓜子了。原书这个瓜子后世有主张用冬瓜子的，这个占多数人，有主张用甜瓜子，有的说还有丝瓜子。那实际上冬瓜子呢，利湿力量强，大多数是用它。也有些人认为，湿重了，特别是初起用冬瓜子更好，如果瘀滞比较重了，气血瘀滞比较重，也有用丝瓜子，历代还是古代医家区分上，它有这样（的区分）。现在主张这几类瓜子都可以。冬瓜子祛湿力量较好，有助于排脓，同时祛湿力量好也有助于消肿，以它用得多，所以这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就这个方来讲，它主要还是立足在消肿，能够初起消除。如果发烧发热，舌红，脉数，脉滑数有力这种热毒重，体现热毒重的像银花、蒲公英，这些药结合，要增加清热解毒（的药），这个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里经常都配上金银花，金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用这个方当中，特别注意的就是往往考虑三个方面的一个适应问题。它是个基础方，疼痛很剧烈，要增加行气活血止痛方面的（作用）。这当然有侧重，气滞同时又胀，胀痛那用这个方与元胡、青皮、川楝子这些，像香附这类的加进去，这就有侧重了，它在行气止痛，有助于散邪。这种用法肯定是还没有化脓，肠痈初起常配的。如果说脓已成，那溃坚排脓，那你用这个，像苡仁这些，冬瓜子药量大了，都是佐药了，那这个方面祛湿药又要增多，适当结合活血。热毒重，发热高，那当然清热解毒（药）增加。一般来说从这几个方面，你要去分析那三个治阑尾（炎）的方，它实际上就是照（顾）这几个方面。一个方面比如行气活血这类的增加散结的作用，一个增加清热解毒的作用，再一个呢，脓已成需要排脓，需要利湿，这类还是要畅通腑气，但是用药有些差别。这是大黄牡丹汤。
       它的辨证要点，右下腹疼痛拒按，那大家一般都知道这个阑尾炎发生了，中医把它叫肠痈，好发于阑门这个部位。苔黄腻，脉滑数反映出属于热证实证，湿热搏结气血。在使用当中呢，肠痈破溃以后，这个方啊，破溃以后又不能（用）太大力量攻坚散结，所以这个方破溃以后不是很适合。老人、孕妇、产后、体虚这类要慎用。
       所以我们说的热毒重的加清热解毒的，这是常用的。在中西医结合治疗急腹症的资料里面，那几个治疗肠痈的方，像金银花、蒲公英这些经常都出现的。血瘀较重加这些有畅通血行（作用），有助于消肿，特别是在初期，所以这个方原来《金匮》上写是肠痈初起，而且脓已成不用了，原来。后来认为脓已成可以用，历代医家的争论这个方面的方论很多。
       寒下就以这两个，一个大承气汤，一个大黄牡丹汤，作为两个一类方，代表了泻下剂里面的寒下是主要部分，而且这两个都是一类方，后面连着有很多都是二类方。
       我们这节课就讨论到这里，休息一下。