第22集《中医基础理论》六腑：胆、胃（一）

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        我们上一节讲到肾的主要生理功能，肾具有藏精、纳气、主水的生理功能。肾，它的主要生理特性是有闭藏的特性。肾的阴阳为人身诸阴诸阳之本，肾在五脏当中占有重要的地位。因此，在中国学术发展史上，在明清时期关于藏象学说一个重大贡献就是命门学说的出现，强调肾在人的生长壮老已过程中的重要作用。因此，在治疗疾病过程中，常常把调节肾的阴阳作为最终治疗疾病的重要手段。
       第二节 六腑
       我们这一节讲六腑，首先讲六腑的定义，什么叫做六腑？六腑是胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦的总称。六腑的共同生理特点是受盛和传导化物。二、饮食物经口摄入以后，它的传导过程是：中医学认为它需要经过消化道的七个关卡，《难经》称之为七冲门。其中唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃的上口为贲门，胃的下口为幽门，大肠、小肠交会的地方为阑门，肛门为魄门。饮食物由口摄入，进入体内，经过消化道的七个关卡最终排出体外。第三点需要掌握的是六腑一个共同的特性叫做六腑以通为用。怎样理解六腑以通为用？通是指六腑的气机通畅，不仅要通而且要降，就这个意义讲六腑的共同特性应该是六腑以通降为顺。这样一个特性强调的是饮食物经口摄入以后经过消化道，经过脏腑的调节，不断的吸收、代谢，最终代谢产物层层的向下传递，最终排出体外。代谢产物排出体外而水谷精微被全身所利用。也就是说六腑必须保持始终是气机通畅的状态，就这个意义讲叫“六腑以通为用”。由六腑以通为用这样一个原理，在中医理论上还有一个结论叫做“六腑以通为补”，这里这个补的意思是调整六腑的功能活动，使它保持正常通降的特性，不能理解为补虚的补。也就是说在病理状态下通过调整六腑的通降特性，通过调整六腑的阴阳失调，不论是补还是泄，最终的目的都是要达到正常的通降状态，就这个意义讲叫六腑以通为补，不得理解为补虚才能够使六腑通畅。
       一、胆
       下面我们分别讲六腑的生理功能和特性。首先讲胆，我们在讲肝的时候，讲脾的时候都涉及到胆。一、讲胆的生理功能。
       胆的第一个生理功能叫贮藏和排泄胆汁。中医学认为，胆汁的生成来源于肝脏，这一点请同学们特别注意，它和现代生理学的认识是不一样的，在中医学称之为胆汁是来源于肝脏，是借肝之余气凝聚而成，这是第一。第二、胆汁生成以后要进入胆腑，胆是六腑之一，我们称之为胆腑，由胆腑浓缩形成胆汁，并且贮藏于胆。这个过程受肝的疏泄功能来调节。肝的疏泄功能决定了胆汁的生成，胆汁进入胆腑，经过胆腑的气化作用，形成胆汁并且贮藏起来以备不时之需。第三胆汁的分泌和排泄，它的机制仍然是在肝的疏泄的作用下，通过肝的疏泄作用调节胆的疏泄，我们称胆的疏泄，胆疏泄就是胆的分泌排泄胆汁，用现代生理学的话讲叫胆囊的舒和缩，我们中医学称之为胆的疏泄作用。胆的疏泄取决于肝的疏泄，换句话说在肝疏泄作用的调节下胆能够正常的进行疏泄。胆汁才能够正常地排泄。排泄入哪里？排泄入小肠，这在中医学文献里面已经说得非常清楚，在这点上和现代生理学认识一致。总之，我们在这学习胆的生理，第一个功能，一定要明确的认识胆的生成、贮藏、排泄胆汁的作用，是在肝的疏泄作用的调节下完成的。这一个学术观点也体现了咱们中医学处理脏腑的关系，叫做以脏率腑。也正是这样一个思想，所以我们强调人体的结构，比如脏腑系统，强调是以五脏为中心的这样一个系统，没有说以脏腑为中心的结构系统。大家注意中医学在讲脏象学说里面强调脏腑的时候重在突出脏，叫以脏率腑。我们在这讲肝和胆，肝对胆的胆汁生成、分泌、排泄作用也进一步体现出来。正因为这样一个思想，所以中医治疗胆的病理变化重在治肝，而不是在治胆。将来同学们在学习《中药学》的时候，入胆经的药物必然要入肝。比如，治肌肤发黄，中医称之为黄疸，就是胆汁的排泄异常，常常疏肝利胆。如果仅仅是胆自己的疏泄功能失常，那就应该是疏泄胆，胆腑，而不应称之为疏肝利胆。这就是中医脏象学说的一个重要思想，通过这个治疗黄疸的药物，药物的功能体现出来。胆贮藏、分泌胆汁的功能一旦失常，就会出现胆汁的溢于体外，表现为颜面肌肤发生黄染，中医学称之为黄疸，这个术语和现代医学黄疸意义相同，只是产生的原因机制不同而已。后面举了个例子，仅供同学们在学习中，为了理解胆的第一个功能贮藏、排泄胆汁，为了帮助理解而已。要求同学们记住胆汁的生成、贮藏、排泄的作用机制，它的作用，我们在讲肝主疏泄，促进消化吸收的时候，讲到胆汁具有促进消化吸收的作用。
       第二叫胆主决断，这个功能也是比较难理解的，在这一节里面可以说是一个难点。第一、说一说什么叫做胆主决断。所谓胆主决断是指胆在精神意识和思维活动中具有判断事物、作出决断的作用。换句话说，胆主决断它的作用浓缩为两点，一判断，二决断决定，即判断事物作出决定。那么判断最后作出决定实际是一个思维活动过程，接受了信息，用中医神志学说，经过神的作用将信息进行处理，最后作出决断，发出指令，这是一个神志活动过程。那么这个工作、这个任务，在中医脏象学说里面是由谁来执行的呢？是由胆来执行的。二、怎样理解胆主决断具有判断事物作出决定的作用呢？这一作用体现在胆具有防御、消除某些精神刺激的不良影响，从而维持控制气血正常运行这样一个作用。最终能够保持人体五脏系统之间的协调平衡。关于胆主决断，在中医理论的发展过程中有各种各样的学说，同学们可以在此基础上进一步去阅读历代文献，特别是近代的在杂志上所发表的，就胆主决断的这个命题所发表的各种论文，可以来作阅读，来进一步理解胆主决断。学说很多，站在不同角度来论述它，我们这里从实践需要出发，从实践的需要来定义它，将这个理论和实践统一起来，定义胆主决断意义，胆主决断它具体执行什么样的功能。那么胆主决断这个功能，也就是这个理论，一、在理论上它解释了在思维活动过程中怎样来判断事物，作出决断，解释思维活动，神志活动有胆参与。在六腑当中请大家注意，我们讲五脏皆藏神，那么以脏率腑，脏和腑是同一系统，按照这个逻辑推下去，五脏皆藏神，那六腑也都应该藏神。但是在六腑当中只有讲胆参与神志活动，表现为胆主决断的功能。至于其他几腑为什么不讲也参与神志活动，中医历代的文献记载较少，所以中医学理论在神志学说里六腑主要涉及到胆。它在实践意义上旨在指导我们在精神神志疾病过程中易于出现惊恐这样的病理改变的时候，才常常从胆主决断这个角度来理解，在治疗的时候才常常从胆入手，著名的方剂叫温胆汤。将来同学们在学习《方剂学》，学习温胆汤，通过温胆汤这个方剂的结构，它的作用来进一步理解胆主决断。我们在这里定义胆主决断，讲它的生理功能，它所反映出的作用，是从临床实际出发的，和温胆汤它功能、主治相符。
       第二、我们讲胆的生理特性。第一叫胆气主升。胆和肝同属于木，这里面出现了个甲和乙，大家可能知道中国的历书天文，有天干地支，就是甲乙丙丁戊己庚辛等等，那么它和五行对起来，相对应起来，那么甲乙对着木，至于它们之间这个甲乙丙丁戊己庚辛寅癸这些和五行的关系，同学们将来会在经络学说讲，有兴趣的同学将来在学习《内经》的时候，讲五运六气再讲，不是中医基础理论的教学任务，在这里面只要求同学们知道这个乙木和甲木是从哪来的呢？这个甲乙按五行分类同属于木。因此说，肝属乙木，胆属甲木，按照五行归类，就是这样规定就可以了。从它的推理过程看，说胆肝同属于木，那么肝主升发，肝气宜升，喜条达而恶抑郁，那就决定了胆也必须这样。把胆必须具有升发这样的特性，把它抽象出来称之为胆气宜升，胆的正常生理状态必须保持升、泄这样一种状态，与肝主疏泄相一致。胆气主升一旦不能够维持正常状态叫胆气郁滞，我们讲肝失疏泄叫肝气郁滞，那么胆气不升，叫胆失疏泄，胆气郁滞。换句话说，胆气宜升这样一个特性就是指胆必须具有升发条畅的特性，它与肝喜条达而恶抑郁同义。它有什么作用呢？胆气保持升发状态，它才能够完成主决断的作用，也就是说才能够完成判断事物，作出决定，协调脏腑之间关系平衡这样的作用。我们在讲肝主疏泄的时候，提到一个肝，讲它生理特殊性的时候，讲肝为刚脏，肝为五脏之贼，就是说肝脏失去其条达特性的时候会出现这样的病理改变。按照说胆与肝同属于木，胆气宜升，与肝喜条达同义。如果按照这个推下去，胆失疏泄，就胆气不升，也应该称为五脏之贼，但是在中医理论里面胆失疏泄直接影响到的主要是指脾和胃，这和我们前面在讲肝的疏泄功能通过调畅气机、促进消化吸收第二个机制是一致的。在所有的文献当中，中医理论并没有出现胆失疏泄以后还能够影响其他（脏腑）的功能，其中最主要是脾胃的消化功能。那么和我们前面讲它判断事物作出决定，影响神志的功能是不是矛盾呢？不是矛盾的。胆失疏泄，主要影响是在消化吸收过程当中，脾胃的功能，累及脾胃。那个判断，作出决定，对事物作出决断失常是指的胆的功能影响到心，影响到心神的作用。前面讲到温胆汤，温胆汤的适应证叫胆郁痰扰这样一个证，扰于哪呢？扰于心，所以才出现心神不定，胆怯易惊，恶梦纷纭。解释它是指郁而生痰，痰扰于心，使心神失守。总结这两点胆气宜升这个特性一旦失调，它影响了胆的生理功能。一、疏泄胆汁功能失常，那么影响了脾胃的消化。二、影响主决断的功能，影响了心神的功能。这是胆的生理特性，胆气宜升，它的实践意义。二、性喜宁谧，中医学称胆为清静之脏，也称它为清静之腑。胆既然是六腑，为什么还称为脏呢？实际在中医历代文献里面，在这里讲胆为清静之脏，为清静之腑，这个脏和腑是同义的，是它互换用的。这里并不是指它就是五脏，它就是六腑，单纯的六腑，单纯的五脏而言，我们把放在六腑里面，那么它定义应该称之为叫清静之腑。但是特点是它贮藏胆汁，这个胆汁中医学又称之为精汁，就是精微物质，又可以称它是精气。这个精气，贮藏精气是五脏的共同生理特点，就这个意义讲胆具有脏的特点，所以古人从这个意义说可以称胆是个脏，可以称清静之腑为清静之脏。这是仅仅从它贮藏精汁，比如说，贮藏精气这个生理功能而言的。我们定义这个胆，就这一点称它为清静之脏。说它性喜宁谧，什么意思呢？胆的功能状态，它必须是处于宁静的状态，最怕受到外界环境的不良刺激，把它这个属性叫喜宁谧而恶烦扰。一、胆的气化，它的气机处于宁静，不受外界不良刺激影响的条件下才能保持胆气宜升这样一个正常的特性，才能够保证胆发挥贮藏排泄胆汁，主决断这样一个正常的生理作用。在实践上，它的实践意义，这个特性重在用于解释我们前面讲胆郁痰扰出现心神症状这样一个病理变化，用于指导治疗用于胆郁痰扰，痰扰于心，导致心神的功能发生改变，以胆怯易惊为重要临床特征，这样一种病理情况下，从胆入手去治疗，它的实践意义在于此。
       二、胃
       第二讲胃，在六腑当中胃是个重点。胃又称为“太仓”，又称为“水谷之海”。为什么又称为太仓？仓就是贮存粮食的地方。胃，人体的胃，经口摄入的食物第一关要进入胃，胃贮藏起来，然后经过胃初步消化，人吃进去的东西，就这个意义讲，它有贮藏饮食物的作用，称为太仓。水谷，是饮食物的泛称，它要都暂时贮存在胃，经过胃来初步进行消化和吸收，就这个意义讲称胃为水谷之海和太仓。第二中医称胃，又叫作胃脘，分上、中、下三部，胃的上部称为上脘，包括贲门，胃的下部称为下脘，包括幽门，上下脘之间的部分称为中脘。胃上邻食道，下通小肠，是饮食物进入体内接受向下传导的一个重要渠道。第一讲胃的生理功能：一叫受纳水谷。所谓受纳是指接受容纳的意思，什么叫做胃主受纳水谷呢？胃主受纳水谷是指胃具有接受和容纳水谷的作用。前面说到水谷是饮食物的泛称，正因为胃有受纳接受水谷的作用，宛如粮仓，所以它又别称太仓。因为它容纳的是水谷，所以又称它为水谷之海。它受纳水谷除了接受容纳之外，称它水谷之海、太仓之外，中医学理论当中对胃还有一个评价，就是在人体的生命活动过程中它还有一个评价，叫做为气血之海，将水谷之海和气血之海统一起来称胃为水谷气血之海。同学们可以回忆，我在讲授脾主运化这个概念的时候，这个原理的时候，讲到脾能运化水谷，为气血生化之源，在论述过程中我有的时候讲脾胃为气血生化之源，在那里并没有进一步去阐述为什么胃也为气血生化之源。我们在这里讲胃主受纳水谷，就回答了为什么说称胃为气血之海。那么怎样理解胃为气血之海呢？是指胃，我们下面还要进一步讲胃受纳水谷，腐熟水谷，就是胃要对饮食物即水谷进行初步的消化吸收，为脾主运化作好准备。二、水谷它可以转化为精微，精微是化生气血的主要物质，就这个意义讲，从胃主受纳水谷可以间接推出来胃为气血之海，就这个意义讲胃为水谷气血之海。正因为这样，所以我们前面讲脾为气血生化之源，为后天之本，习惯上常常脾胃并称，脾胃为气血生化之源。如果论证这个命题，我们讲到这里，仅仅应用脾主运化水谷这个原理、功能论证脾胃为气血生化之源，逻辑上就不完善，那必须把胃主受纳水谷，胃为气血之海这样一个原理，这样一个论据纳入进去，从脾运化水谷，从胃受纳水谷，为化生精微提供物质源泉，那就是说从两者脾和胃在化生气血方面的作用，两者的作用一起来论证，把它纳入一起，统一来论证脾胃为气血生化之源。胃受纳水谷这样一个功能，它的理论意义，重在说明它是气血之海，为化生水谷精微，化生生命基本物质提供第一个保证。在实践上只要是食欲的改变，不论是食欲亢进，不论是食欲减退，把它都叫做受纳水谷的功能异常，都来自于胃，都可以从胃入手，调节胃的阴阳平衡，进行治疗。但是在这里主要是指受纳，用我们现代语言讲说就指食欲而言。第二个功能叫腐熟水谷。什么叫做腐熟水谷？胃的腐熟水谷，是指胃将饮食物进行初步消化，并形成食糜这样的生理作用。怎样理解胃腐熟水谷的机制和过程呢？它的机制过程是胃接受了由口摄入的饮食物，首先容纳起来，也就是贮藏起来，在这个基础之上通过胃的气化作用将饮食水谷转化为食糜进行初步的吸收，为脾主运化作好充分的准备。它的机制，从理论上讲要靠脾的温煦，胃阳的作用，也就是说靠阳气的温煦。历代文献在中医理论阐述胃受纳腐熟作用的时候，都强调脾阳对胃阳的作用，通过它们的温煦作用来实现受纳水谷，腐熟水谷，受纳腐熟的作用。那么既然强调脏腑的生理功能，它正常状态意味着阴平阳秘，在这又为什么强调它们的受纳腐熟作用，又突出强调它们的机制是赖胃阳和脾阳的温煦而实现的呢？这也体现了我们前面曾经讲到阴阳二者，在中医学中强调阳的重要性，所以强调阳化气。这里面并不排斥胃的气化过程中，在受纳腐熟过程中，胃阴的作用。是在承认胃的受纳腐熟功能，是在胃本身气化作用，那就是说它阴阳处于平衡状态下才能完成，又突出强调胃的阳气在受纳腐熟当中的作用。为什么前面又讲一句说要赖脾阳的温煦呢？这又体现出中医脏和腑相比较而言，强调脏的作用。它不仅仅是脾胃同居中焦，也不仅仅是将来大家学习《内经》叫脾胃以膜相连，不仅仅是同居中焦，这也体现了中医学关于阴阳学说的核心思想。腐熟水谷的结果将水谷初步消化形成了营养精微。通过腐熟的功能进一步论证了脾胃为气血之海。通过胃主腐熟的功能来论证胃为气血之海，是直接论证的。腐熟，将水谷通过腐熟化生精微，中间形成食糜这个阶段，那么对某些精微有初步的吸收，为气血化生提供源泉，而通过胃受纳来论证胃为气血之海，立足点，前提是它为化生气血的物质水谷提供贮存的场所，没有胃的受纳水谷，就无所谓水谷能转化为精微，这是从不同的前提和条件，从不同的角度来论证胃为气血之海。在这里面提出一个非常重要的概念，叫胃气的概念。中医学从古自至今，不论是生理还是病理，非常强调胃气这样一个概念，中医学有一个重要的原理就是人以胃气为本，这句话，这是和中国文化密切相关的。大家知道这个常识，叫做民以食为天。就是人出生之后，必须接受摄取食物，那么摄入食物，主要除了口之外，胃受纳，容纳于胃，胃能够受纳和腐熟，强调胃在接受食物进行消化吸收当中的特殊作用，所以中医强调人以胃气为本，这是一、人以胃气为本。第二只有胃气正常，就是胃的功能正常，生命物质来源才能够源源不断而来，就是水谷精微才能源源不断而来。那么水谷精微是化生人体生命基本物质的主要源泉。就这个意义强调胃气，就是胃在维持人的正常生命过程中所占有的特殊地位。实际上胃与脾共为后天之本，我们前面讲脾为后天之本，实际上到这讲了胃以后，我们才能把两者联接起来，就是说脾胃为后天之本，脾胃为气血生化之源。正因为胃和脾同样都为后天之本，就这个意义说人以胃气为本，这是一个原理。从胃主受纳腐熟水谷又派生出一个原理叫胃为五脏之本。前面反复讲中医脏象学说是以脏率腑，强调脏的特殊作用，而这又讲胃为五脏之本。那么胃为五脏之本，这里面这个脏和腑的关系，胃是腑，就这个命题，那么可以看出来，那脏腑的关系是什么呢？那成了腑为本，脏为末。怎样来理解胃为五脏之本呢？这是从胃主受纳，主腐熟，为气血之海，气血是生命的基本物质，是维持五脏生理功能的物质基础，就维持人体生命活动物质基础而言，胃的受纳腐熟功能是一个重要的机制，没有这个机制难以为五脏的功能活动提供充足的物质基础。就这个意义讲，得出来胃为五脏之本这样一个结论，这样一个命题。不能理解为我们前面反复讲脏和腑的关系以脏为主，腑为次，强调以脏率腑，而这讲胃为五脏之本，又倒过来了，逻辑上是不是矛盾的呢？不是矛盾的。那到底怎样来理解胃气的含义呢？胃气这样一个科学术语，在中医文献当中是一个多义词。我们在中医基础理论里面只讲两个义项，一指的胃的生理功能和生理特性。也就是胃的生理功能、生理特性处于正常状态，通称为胃气。用胃气高度概括胃的生理功能和生理特性，把它们所有的功能特性集中起来高度概括，称之为胃气。我们前面讲人以胃气为本，那么强调胃气，第一个义项是胃的生理功能、生理特性的概括，就此而言。因此才得出结论说“有胃气则生，无胃气则死”。这和我们前面讲中国文化的民以食为天在意义上是相同的。也正因为这样，中医学基于这样的认识，在考察疾病的时候特别注意询问患者的胃口如何，经常总是问食欲，不同情况的疾病，都问你吃饭怎样，问他吃饭怎样在于考察这个人的胃气如何。中国文化问好，咱们现在大家早晨见面都说早上好，按照传统的中国文化来问好，好像咱们东北，锦州、朝阳这一带，说话尾音高，早晨一见面“你吃了没有”，这个尾音很长，如果把这个地方的方言去掉，我们大家看中国文化，看历代的文学作品，问好的时候，大家如果将来有兴趣，可以念“小学”，念《幼学琼林》，可以看《颜氏家训》，看看那个怎么样处理家政。早晨怎么样问安，那称呼不叫你好，就是早晨你问好的时候，您吃了没有，吃早饭没有，吃早点没有，并不是说中国人都是饭桶，张嘴第一句话就是问吃没吃饭。它体现的中华民族的文化特征，问的是健康与否，不是问你能吃饭不能吃饭，这就是胃气的概念来的，人以胃气为本，标志着这个人健康，有顽强的生命力。这个概念在指导我们临床实践上，医生不管病情轻重，特别注意考察患者食欲情况，病情再重，只要这个患者能够进食，就有可挽回的余地。病情虽轻，这个人滴水不进，预后不好。中医学这样一思想哪来的呢？胃气给我们的提示。这是胃气的第一个含义。胃气的第二个含义是指脾胃的功能活动在脉象上的反映。这个含义将来同学们在学习诊断学脉学的时候讲胃神根，进一步讲，在这里只要知道胃气的第二个含义是指脉象特征而言的。那就记住，仅仅记住四个字，脉象在指下表现为从容和缓。什么叫做从容和缓？将来在诊断学进一步讲。这堂课到这里。