第69集 素问.藏气法时论(一) 五脏应四时及...

宋利

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王洪图黄帝内经讲稿如下:
教材246页，第四节，《素问。藏气法时论》。

这一节是节选了《藏气法时论》，先说一下这个题目，藏气就是五脏之气，脏腑之气，法时就是取法于四时。或者说是效法四时。也就是说，脏气应四时，五脏之气于四时相应，肝应春、心应夏、肺应秋、肾应冬等等。脏气应四时，因此治脏气之病必去法于四时，或效法四时。再说简单一点，治脏器者，必应四时。这就是说，还是天人相应的基本观点。我们中医在治疗五脏之病的时候，要考虑到时间问题，按春、夏、秋、冬考虑四时，当然还有其他的时间，比如月份，十干日，乃至于日夜的十二个时辰。现在所说的二十四个小时，多和脏气有一定的相配属的关系。这是关于这个篇名。

脏气应四时，故治脏气之病必应四时。（或必取法于四时)

第一段，我们选取的第一段，这段是讨论什么呢？是讨论五脏应时及其所苦之治法。

肝主春，足厥阴少阳主治。其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。

肝主春，其实这里也就是说，肝取法与春，肝与春季相应，肝气通于春，我们在讲《六节脏象论》的时候已谈到过这个问题，肝主少阳，春是少阳升发之时，所以肝与春相应。本段不是讲的取法问题吗？所以“肝主春”，具体的意思就是肝取法于春。如果肝脏有病，可以足厥阴少阳主治。表里两经同治。肝的经脉是足厥阴。于其相表里的是胆经，足少阳经。所以肝病要取足厥阴和足少阳，两经同治。这个主治的治，其实这个治的本意是救治的意思，也有一个处理的意思。这个病要怎么处理呢？当然作为处理的意思也含有治疗，所以你要具体的来讲，那就是说，肝有病，可以治疗主厥阴经和足少阳经。如果针灸取穴的话，就取该二经之穴。同时，取该二经之穴还有应时治之。根据时间，春天治疗，下边还有。

其日甲乙，或者在甲乙日治疗。甲乙日就是十干日的内容，我们讲过十干日，甲乙丙丁戊己庚辛壬癸。每两个算一行，按五行算。甲乙属木，丙丁属火，戊己属土，庚辛属金，壬癸属水。木火土金水又和肝心脾肺肾相对应。所以其日甲乙，甲乙日属木，当然也和肝是相应的。所以其日甲乙，这是肝的病，本气应与春，所以肝有病的时候，应该取其经，和它相表里的经，也就是足厥阴和足少阳，两经的穴位治疗。按时治疗，应该考虑到于春天治疗，或者说按十干日的甲乙日。

肝苦急，急食甘以缓之。苦是病苦，病痛，痛苦之苦。肝苦急就是肝的病痛是急，急就是拘急，不柔和，肝气应当柔，肝属厥阴，属木。木气条达，柔和的性质，但是如果肝有病了，气急而不柔，在情绪上肝主怒，容易发怒，脾气大，以及拘急，是肝的拘急也可以叫做拘急。那个筋脉拘急，肝的筋脉拘急也属于拘急。脾气急躁也属于急。所以肝苦急，急食甘以缓之。甘味药，有缓急的作用。比如甘草之类，可以缓肝之急。

心主下，手太阴太阳主治，其日丙丁，我们讲过肝了，再讲心就容易了，心气通于夏，所以心法于夏。心之病，心脏的病可以取手少阳经。和与它相表里的手太阳经，也就是小肠经，表里两经同治。

其日丙丁。丙丁属火。在十干日里边属于火日，

心苦缓，急食酸以收之。心在志为喜，过喜使得心气涣散，所以这缓是涣散之意。也就是我们在讲《举痛论》的时候，喜则气缓那个缓，《举痛论》不是有九气为病吗？怒则气上，喜则气缓，心气涣散，要急食酸以收之。酸又收敛的作用，心气涣散了，所以要把它收敛过来。这样才能够有效的治疗。比如说酸味药，五味子之类，当然这里边说的味既包括药味，也包括饮食的气味。当然我们临床治病主要是用药。当然也要考虑到饮食调养。所以心苦缓，要急食酸以收之，酸味有收敛的作用。

脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己。这道理都相同了，戊己属土，

脾苦湿，脾脏恶湿，湿邪容易困脾，所以脾恶湿。脾有病，也容易生湿，因为运化水湿功能失调了。所以出现湿的现象，因此说脾苦湿。它的病苦，它的病痛是湿重，用什么样的气味来治疗呢？

急食苦以燥之，苦又燥湿作用。当然祛湿的方法很多，根据它所在的部位不同，在于表，在于里，在于上，在于下的，有不同的祛湿的方法。但基本方法是用苦以燥之。比如说，苍术、白术，那都是温苦的药，而有燥湿健脾的作用。

肺主秋，手太阴阳明主治，手太阴肺经和手阳明大肠经两经，来治疗肺之病。

其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之，肺气以肃降为顺，但是它有病了，所以气不能肃降而上逆，上逆，当然肺病的上逆症状最轻，最明显，出现咳，出现喘，急食苦以泄之，可以用苦味药来治疗肺气上逆。比如杏仁、薤白这类药是苦味，当然薤白本来就是菜，在古代就是菜，是苦味药。

肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，这道理都相同，肾主藏精，冬气潜藏，阳气潜藏于内。所以肾主冬，其气通于冬，又讲过肾者，主蜇，精之处也。通于冬气。

肾苦燥，急食辛以润之，这个燥是由于肾阳不能化生津液了，才显得阴精不足而燥，是说的阳虚的病，肾阳虚。水液尽管很多，但是它不能化生正常的津液。也不能化生阴精了。这个时候出现的燥，所以有的病人肿得很厉害，全身也肿了，舌体也肿大了，胖大了。都是水了，但是病人口渴。为什么口渴呢？不能生津液了。所以这个燥是指的这样的燥。由于阳虚不能化水，津液不足，而出现的燥证。因此说要急食辛以润之，辛味药能够开散，能够温通阳气。使阳气运行起来了，津液能够化，能够布散，所以就可以滋润了。比如说，肉桂之类。肉桂是温药，是辛味药，辛散温阳，可以化水而生津液。

开腠理，致津液，通气也，因为它是温性药，辛散药，所以可以开腠理，是呀，过程我谈到那种肾燥的水肿，汗也不出了，如果汗出了也不肿，我们前面才讲过的，如果鬼门开，净府洁，“开鬼门”、“洁净府”嘛，它自然就不肿了。正是因为肾阳不能够化水，所以津液不足，汗也不能出，尿也不能排，口里、身上津液还不足，特别明显的津液不足是口干最明显。如果用辛味药来温通阳气，就可以化生津液，腠理可以开开，而有汗出，所以叫开腠理，致津液，是津液就到来了。阳气能化津了。通气也，最后说阳气就通畅了。所以肾苦燥，急食辛以润之。开腠理，致津液，通气也。

当然，辛以润之那个道理，不单是在肾上用，在有些其他的病证上也用，比如李时珍的《本草纲目》讲，半夏是辛以润之。半夏怎么是辛以润之的药呢？他说半夏能够化痰湿，痰湿一化，津液就布了。所以辛以润之这个道理，不单是指肾的问题。不单是对肾阳不足的问题，痰湿病都有津液不足。既有痰湿阻滞，又有津液不足，所以你要化了痰湿，津液就随之可以产生，当然在这个时候治疗，也可以在化痰湿的同时，稍加一些养阴药，别给重了，给重了就助痰湿了。这个呢，病人感觉是很舒服了。

这段是讲的五脏之所苦，肝苦急，心苦缓，脾苦湿，肺苦气上逆，肾苦燥。我把这段归结为说五脏应时及其所苦之治法。都谈出来相应的治法。

【理论阐释】
247页。提出两个问题。

五脏与四时的关系。
五脏与四时的关系问题我们多次讲到。特别是在《六节脏象论》上，讲得比较多。教材上提到了《六节脏象论》的论述，《金匮真言论》的论述，以及《咳论》的论述，还有《四气调神大论》的论述。举出了这样四篇。《内经》原文当中的有关论述。《金匮真言论》这篇我们没选，大家可以看一下。说“东风生于春，病在肝”，东风其实就是说的东方，春季，“南风生于夏，病在心”，既是说的南方，又是说的夏季。“中央为土，病在脾”，中央为土，也就是说的长夏季节。《咳论》我们讲过了。

这一段，理论阐释第一个问题，最后两行，谈到了《四气调神大论》的问题，《四气调神大论》我们在下一章，选了这一篇，所谓“四时阴阳者，万物之根本，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”。这句话最后我们还要讲到。总之，五脏与四时是相应的。人与天地相参，与日月相应，所以与天地四时是相通应的关系。因此我们在诊断、治疗的时候，都要考虑到四时阴阳之气的升降。使人体脏气与它相应起来。那就是恢复健康了。

五脏所苦的治疗。
刚才我们讲了那一段，这里又归纳一下。五脏所苦指出从两个方面进行治疗。那当然是指这一段文章。从两个方面进行治疗。其一，是表里相合两经主治。是针刺的主要治疗方法。这里也提到了从阳引阴的问题，因为五脏之病是属于阴，六腑之病属于阳，脏腑相对，但是它是阴阳两经都取，病在阴，而取阳经，因此说，也具有从阳引阴的意思。从阳引阴，从阴引阳，是《阴阳应相大论》的话。我们已经讲过这方面的问题了。这是第一点。治疗要表里相合两经主治。

第二，关于五脏所苦治疗的问题，是五脏病在本文中，还提出药食五味的治疗内容。药物和饮食均有五味，五味的作用有辛散、酸收、甘缓、苦急、咸软。在下一段还有这样几句话。因此说，治疗第二个问题，就是五味治疗，用五味来治疗。每种味有其不同的治疗作用。所以肝苦急的就要用甘味药。甘味的食物，急食甘以缓之。心苦缓的，就要急食酸以收之。刚才我们举例当中，也提到了相关的药物。

【临证指要】
1 脏腑病针刺与药食治疗
这相对具体一点，药物和食物对于治疗疾病来说，都有重要的作用，五脏病的治疗这一段，提出来就是取五腧穴。五腧穴就是十二经脉从指端到肘窝，从足趾到腘窝那样排列的，井荣腧经合，或井荣腧原经合。虽然这个井荣腧原经合是六个穴，但是腧和原可以属于同一类。因此还称为五腧穴。因为前面这本段提出来，足厥阴少阳主治，没说是哪个穴位。所以我们在【临证指要】当中提出来，重点应该考虑到是五腧穴。再有，其实背部的腧穴也可以参考。背部的腧穴。当然，背部的腧穴，那就不是，那主要是有太阳经的腧穴。但是在太阳经腧穴里边，它还有五脏六腑之腧。也可以考虑。这是关于五脏病的治疗。主要是从两个方面考虑。一个是针灸取穴，第二个就是饮食五味。五味各走其所喜。酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。不但是药物，还是食物。都有这个特点。因此我们在治疗的时候，应该根据疾病的特点，而选择适当的药物和饮食的味，五味。同时要注意调和，也不要太过。这个是很重要的问题。对于我们学医的来说，应该没什么问题。但是我们应该有责任，向广大群众进行宣传。不要说医生告诉过说你身体不好，应该适合吃什么，总吃起来了，你不告诉病人，什么时候不要吃了。这会出毛病的。也就是像咱们指出来的教材的【临证指要】最后两行字指出来的，《至真要大论》说了，“五味入胃，各归所喜，久而增气，物化之常也”。吃久了可以使某一气增长，那是正常现象，物化之常。“气增而久，夭之由也”，说不知道节制，老用这味来吃，增得太久了就是夭之由也。那是病因了，就会产生疾病。影响寿命，所以叫夭之由也。这就提出来要适度，这是关于第一段。

二 五脏所欲
现在看第二段，也就是248页，这样一段，这段是什么内容呢？是五脏所欲之治法。刚才不是讲了五脏所苦吗？这里讲了五脏所欲，其实也就是说，五脏在其有病的时候，他希望用什么样的方法，希望用什么样的药味对他有好处。所以叫五脏所欲。就是适合用什么药物来治疗。下面我读一下。

肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之；
心欲耎，急食咸以耎之，用咸补之，甘泻之；
脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之；
肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之；
肾欲咸，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之；
肝色青，宜食甘，粳米牛肉枣葵皆甘，
心色赤，宜食酸，小豆犬肉李韭皆酸，
肺色白，宜食苦，麦羊肉杏薤皆苦，
脾色黄，宜食咸，大豆豚肉栗藿皆咸，（奔豚气的豚，不是豕，有时候猪作为豕)
肾色黑，宜食辛，黄黍鸡肉桃葱皆辛。
辛散酸收甘缓苦坚咸耎。

你看这一段中间有很多的删减，就是把另外一些内容，和这个五味不太相关的内容，就删减掉了。

“肝欲散”，其实是肝气郁，对肝气郁滞的病，适合用辛散的方法，使肝气能够条达，能够舒畅。肝气郁而不畅，不能条畅，所以

“急食辛以散之”，赶快的用辛味药，辛味有散的作用，来疏泄，使肝气能够疏泄。来散其郁，急食辛以散之。比如说香附、薄荷，都有疏肝、散肝的作用。治疗肝气之郁。所以急食辛以散之。这还不算，下面又谈到补泻问题。

“用辛补之，酸泻之”，辛味药可以疏肝，“适其性者为补”它本来需要辛散了，你就给了辛散了，就这个意义上来说，那叫补。适其性者为补。因为肝欲散，用辛味药有散肝、疏肝的作用，所以就这个意义上来说叫补。和我们平时所说的补阴补阳补气补血，那个补的概念不同。这里所说的补，是特指的概念。特定的概念。就是所谓适其性就叫做补。反之，就叫泻。肝欲散，所以给他用辛味药就算补，如果相反，酸味药那就叫泻。比如说芍药，那就是泻。所以在逍遥散中又有辛散又有酸收，因此说用逍遥散不用生姜、薄荷，那方就不对了。生姜、薄荷是辛散，肝欲散，急食辛以散之。生姜、薄荷在这里还算补呢！适其性的。但是也得有芍药，芍药才能柔。免得你用辛散太过，配方的话就不是那么十分的简单。说用一个药，一个性来治。配方的话，用酸味药就避免辛散之太过。当然，对于肝欲散来说，用芍药之类也可以柔一柔肝，养养肝血。一方面调其气，一方面柔其血，养其血。这些对来说就很全面了。

“心欲耎，急食咸以耎之”，这个“耎”和“软”的意思是相同的。也就是柔软的意思。是制心之急，心火亢盛，心火亢盛，制约不下来，要用咸味药去制约。心欲耎，急食咸以耎之。咸味药属于水之味，用水之味来制约他那过亢之心火。所以急食咸以耎之。比如说犀角，当然犀角现在不用，但是古代，那用这个犀角泻其心火，牡蛎（龙骨牡蛎那牡蛎)，元参，这些都是咸味，属于水之味。来制约那个过亢之心火。所以急食咸以耎之。

“用咸补之”，咸适其性，所以用咸补之。

“甘泻之”，甘属于土之味，土克水，所以反之就为泻。

“脾欲缓，急食甘以缓之”，脾不缓和，或者说脾气虚，脾气虚就不柔缓了，所以急食甘以缓之。用甘味药来补其虚，缓其中。脾胃属于中焦，所以是缓其中。用甘味药来甘缓其中焦。这是虚的现象。

“用苦泻之，甘补之”，用甘缓之，然后苦泻之。苦和肝味药，不一样了，所以要苦泻之。泻之，因为它需要缓，所以苦燥。苦性有燥的作用，苦有燥湿的作用。那需要甘缓，所以用苦燥来泻。其实这是一种配方原则。即使是脾虚，需要用甘缓来补它。同时你也要用苦味药来配合。就如同刚才说的肝欲散，用辛味药散。你也得用酸味药。配合起来，免得甘缓太过。甘缓太过，湿又重了，脾还恶湿。尽管它虚，用甘缓是对的，但又怕用过量，产生脾湿，所以还用苦来泻之。比如白术之类。甘缓，比如人参之类。人参、饴糖，这些都是甘缓药。治疗脾胃之病都可以常用。它有补中的作用。但是又怕补太过了，怕使脾胃生湿，因此还要用苦燥之。所以人参、饴糖、白术，刚才我说了，白术不就有苦的作用吗？常配合起来一块去补脾，健脾。又补脾又健脾。同时还有甘补之，比如甘草之类。刚才说急食甘以缓之。我说是饴糖、人参之类。苦泻之，我说是白术之类。甘补之，我又说是甘草之类。是呀，比如在补中益气汤等等一些方子里头，不就这么组织起来的吗？又甘缓，又有苦泻。

“肺欲收，急食酸以收之”，肺气散了，肺气虚了，肺气散、肺气虚，所以说肺欲收，那么什么气味能收呢？酸味能收，所以急食酸以收之。比如说五味子，敛肺。刚才说的五味子能补心，上面第一段，是，能补心。心苦缓，急食酸以收之。五味子也缓，也能治疗心气涣散。肺欲收，五味子也能收敛肺气，所以我举例，比如说五味子，急食酸以收之，来收敛肺气。

“用酸补之，辛泻之”，辛味药也有泻肺的作用，比如说细辛，桑叶这类的辛味药。都有泻肺的作用。

“肾欲咸，急食苦以坚之”，肾，不能藏精了，所以需要坚。坚是坚固的坚。肾主闭藏，它不能闭藏，而出现比如男子的遗精、滑泻之类。那是由于相火过亢。扰动精室而不藏。不能坚藏了，所以肾欲坚。急食苦以坚之，用苦味药来坚肾。比如黄柏之类，知母、黄柏。比如有一个知柏地黄丸，不是很常用的方子吗？也治疗那种相火过亢导致的肾阴不足的遗精、滑泻这类的病。所以肾欲坚，急食苦以坚之。要很快的用苦味药来坚其阴。坚肾或者坚其肾阴。

“用苦补之，咸泻之”，咸味药，相对来说就和苦味相反了。所以咸味有泻的作用。比如鳖甲之类。

“肝色青，宜食甘”，下边说这个饮食五味了。榖肉果菜，饮食五味调养的问题。当然也有治疗作用。说肝色青，宜食甘。肝色青，宜食甘，也就是肝苦急，也就是肝苦急，就是第一段文我们所说的急食肝以缓之。青，在这里是指的肝气急，肝苦急那个急，所以适合用甘味食品来缓其急。甘能缓，什么食品能缓呢？他举例，按五行分成五类。当然这都是属于土之类，土味甘。

“粳米牛肉枣葵皆甘”，比如说粳米、牛肉、枣、葵。这些个食品都属于入土的甘味药。或者入脾经的甘味药，甘味食品。

“心色赤，宜食酸”，心色赤也就是前面所说的“心苦缓，急食酸以收之”那个问题。心气涣散，适合用酸味的。

“小豆犬肉李韭皆酸”，前面说有药物，这里又说有食品。食品当然应该用酸味的食品，比如小豆、犬肉、李子、韭菜。都是酸味的食品。那不是榖、肉、果、菜吗？小豆是榖物，犬肉是肉类、兽类，李子是果、果品、韭菜就是蔬菜。榖、肉、果、菜。

“肺色白，宜食苦”，也就是肺气上逆，急食苦以泻之。

“麦羊肉杏薤皆苦”，用食品的话，可以用这五类的食品，哪五种食品，五类也可以，榖类，肉类，水果类，或者蔬菜类。麦是属于苦的、羊肉，也就是偏于热心的东西，小麦、羊肉、杏、和薤白的薤。我刚才提到了，薤白在古代是作为菜来使用的。那不是有个《齐民要术》记载薤白，说是“医家视为珍菜，老人之所宜食”。医学家把它视为珍贵的菜，医家视为珍菜，就是说的薤白。老年人适合吃这类菜。其实当时在古代就是菜。其实现在也是老人之所宜食。治疗冠心病的胸痹，不是常用薤白吗？这类的病也确实是老人多。没病的吃也没关系，因为它有预防作用。但是薤白现在我们不作菜了，就是药店才卖。

“脾色黄，宜食咸”，这个看一下注释9，脾色黄，宜食咸，吴昆注：“脾苦湿，咸能渗湿，故食之”。咸能渗湿。哪个食品是咸，是水之味呢？

“大豆豚肉栗藿皆咸”，大豆，其实这个大豆，是我们现在所说的那个黑色的大豆。不是我们吃那个植物油的黄色的大豆。黑色大豆才入肾。豚，也就是猪，猪肉。那也是水之畜。大豆属于水之榖，猪肉属于水之畜。猪栗，就是栗子，板栗，属于水之果。藿，是豆叶，也属于水之菜。就是果肉果菜。这几种是属于咸为的。

“肾色黑，宜食辛”，也就是前面说讲的，肾苦燥，急食辛以润之。适合吃辛味的食品。

“黄黍鸡肉桃葱皆辛”，黄黍，就是黄黏米，鸡肉，桃，水果当中的桃，和菜当中的葱。这些都是辛味的。

“辛散酸收甘缓苦坚咸耎”，所以为什么适合不同的味呢？因为辛味有散的作用，酸味有收的作用，甘味有缓和的作用，苦味能够苦坚，咸味能软坚散结。所以辛散酸收甘缓苦坚咸耎。

这一段是讲的五脏所欲的治法。这个治法当中就要用互相调配了。比如说肝欲散，急食辛味药以散之。还用辛补之，还用酸泻之。当然又有食品，选择适宜的味道的食品来辅助治疗。

【理论阐释】
1. 五脏所欲与五味的补泻
本段所论的五味，辛散、咸软、甘缓、酸收、苦坚，有不同的作用。五脏各有其所欲。药物和饮食，都应该考虑到五味的所欲问题。

关于补泻问题，249页第一行，引了张介宾《类经》的话：“顺其性为补，逆其性味泻”，我刚才在讲课当中也提到了，所以肝苦急，急食辛以散之。用辛补之。这个“辛”就是顺其性，用辛补之，然后说酸泻之。酸正好反的。酸和辛味药在性味的五行上，也是相反的。而且在作用上，酸主收，辛主散，既然辛是补，酸收就是泻。

下面又谈到，调治五脏所欲之药的五味搭配，体现了组方的君、臣配伍关系。以“肝欲散，急食心以散之，用辛补之，酸泻之”为例，急食辛以散之，急用辛味药疏散肝气，是治病的主要部分，为君。“用辛补之”，则是从其肝之所欲，增加散气之功，可视为辅助药，为臣。酸味主收敛，与“肝欲散”相悖，忤逆，又有碍辛散之功，故称酸之泻。就病与治关系而言，用酸收从其病，就用药配伍而言，用酸收以制辛散太过。因此可以认为，治疗中用酸味，具有反佐的作用，而为佐药。

下面又引证了《至真要大论》关于补泻的问题，说“木位之主，其泻以酸，其补以辛；火位之主，其泻以甘，其补以咸；土位之主，其泻以苦，其补以甘；等等。和上面我们讲的原理是相同的。因此在临床治疗当中，或者是用药，或者是用食品，都要注意到适当的配伍。既要知道某一味入某一脏，可以解决某一方面的问题，但是又要防止其太过，要适当的组方，那样才取得圆满的效果。这个第二段就讲完了。

三 饮食五味调养五脏
249页那段原文。饮食五味调养五脏。

[完/44:05]