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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，我们开始上课。刚才我们讨论了镇肝熄风汤。在临床运用方面，有些注意的点我们还补充一下。中医的中风这个病在现代医学来说，包括脑血管意外的多种病，其中尤其是脑血栓和脑出血。在现代医学治疗上，它是要在诊断上比较准确之后，才可以采取相应治疗方法。而且中风发生的时候，特别初起，往往在某些医疗设备条件差一点地区，一时往往，现代医学难以区分是哪一类病。那就要观察，这样容易延误病机，延误病情了。用镇肝熄风汤，我个人体会就要中医的病机属于肝阳上亢、肝阳化风、气血上逆，就应当及早使用，以免这个病人昏迷日久，就往往造成不可逆，这类的临床病例教训也很多。
当年我记得八十年代初，我的老师，也就是说当时安排（我）给他当助手的时候，我们学校的第一批的四大教授彭履祥教授，内科专家了，他本人就治了很多这类中风，也喜欢用镇肝熄风汤，他本人对自己体质也比较了解，有一次他就跟我还有他另一个助手就讲到，他今后可能会发生中风，他发生中风一定要及时用中药治疗，（说）就你们来开方，不要西医去检查、诊断，时机耽误，两个同时进行。但由于他的地位，他后来有一次比较劳累突然在开会的时候就中风了，中风以后，立刻组成了省里专家组，中西医联合诊治会诊，就无法确定是脑出血还是脑血栓？西医的结论要观察。那由于当时我和他的儿子，现在也是我们学校教授了，因为当时的年资无，就不可能在医疗组给他用中医来治疗了，这样就一直昏迷到半年后，在西南医院专家也来看他以后，说当初就不是脑出血，应该按照脑血栓，但是后来昏迷到一年以后去世了。这个病例给我感觉到这个诊断，中西医的诊断，中医的辨证清楚了，就应当及早的用镇肝熄风汤之类治疗。这件事过去不久以后，正好接到电报，我母亲本身也是西医，高年资的西医，但七十多岁中风了，我赶到北京的时候，已经昏迷八天了，当时还成立医疗组，因为还是特殊对待了，她本身是民主党派北京直属支部的，和方药中老师他们一个支部的，她也是比较有影响的专家。所以西医诊断还是，昏迷八天了，脑出血、脑血栓还没有下确切诊断，所以还是观察，所以我去了，因为我也学医的，这样医疗组跟我商量，我说你们检查诊断，你们照常进行，我用中医方法先吃中药，用胃管，用中药，因为当时那个症状，从证候辨证比较明显，用镇肝熄风汤。结果我在北京住了第二十二天的时候，这个时候我回成都，我母亲已经拄着拐棍可以到楼梯边送我了，但这个时候病历上仍然还没有确诊，所以我体会在现代医学还不能确诊的情况下，中医根据辨证论治，就“有是证则用是方”，及早上，这样可以中西医互补，所以后来恢复以后，有一定的后遗症，但基本上自己还能行动，一定程度上生活能自理，所以经过这个治疗，后来又活到八十多岁，十年左右了。所以这两个病例都是我密切接触的人，一个比较。当然也有的病例，像我们学校函授大学那个班的班长，他的母亲洗澡时候突然发生中风，当时六十多岁，第一次发生中风以后，晚上十点发生的，第二天早上八点我们到，当然有西医也在检查输液，虽然神志不清，这个诊断还不是很（清楚），其他症状不是很严重，及时用镇肝熄风汤为主，但以后用补阳还五汤这些都用过，恢复之后，很少后遗症。后来，两年之后又发生一次，抓得比较快，也很快恢复了。这个病人后来一直到前年有脑部肿瘤，发生已经八十几岁了，又来请我们看过，说明后来将近中风这二十年中，生活都还一般比较正常。所以镇肝熄风汤这个方，及时使用，在现代医学能否确诊情况，不能作为中医治疗的一个根据，而中医辨证如果确诊，那你可以使用相应方剂能取得较好疗效。这是对这个方在临床运用当中要补充的一些看法。
天麻钩藤饮
下一个方是天麻钩藤饮。天麻钩藤饮是Ⅱ类方，这个方现在也是临床常用方，用得很多，那作为现代医务工作者总结的一个，从思维方法上带有中西医结合特色的方，在我们方剂教材里不多，能够总结到教材里，那说明这个方很有意义。作为《中医内科学》里，这个方也是定为一个治疗肝阳上亢证的一个主方。所以学习这个方的一个意义呢，我觉得既是掌握一个临床常用的治疗肝阳上亢、头晕、眩晕、失眠的一张方剂，而且（又）是体会在中西医结合当中怎么样反映中医辨证特色？结合现代医学研究成果，产生了一张这种方剂，这是有一定现实意义的。天麻钩藤饮出在《中医内科杂病证治新义》这本书里边，这本书出在1956年，那就是说是现代的方剂。胡光慈先生他是继过去中西汇通派的思想，再归纳、解释，运用中西结合理论形成的这个方。所以我们在主治证候当中写了高血压头痛、眩晕、失眠，这是采录他的这本书原书的主治。当然我们从现代病机分析的角度，写到病机呢，应当是个肝阳偏亢、风阳上扰证。所以教材的肝阳偏亢、风阳上扰证是它的病机结论。本身肝肾阴虚、肝阳上亢，肝阳上亢并没有造成整体气血上冲情况下，产生一种风阳上扰，也就是说肝阳上亢较轻，风阳上扰，引起主症是头痛、眩晕、失眠，主治证候是这样一个情况，根本来说跟肝肾不足有关。风阳上扰，风为阳邪，阳主动、主热，所以偏重于热证。至于胡光慈在这本书里，他把这个证，根据过去中医传统的理论把它叫肝厥（厥逆的厥），叫肝厥证。它这个病因呢？平时阴虚，往往跟体质和其他慢性疾病引起肝肾阴虚（有关）。阴虚有一定阳亢，怎么样造成由阳亢达到风阳上扰呢？都会有一些诱因发生。从平素的肝肾不足，阴不制阳，引起阳亢，再加上产生郁怒忧思，气郁化火就（会）发怒，或者加重这种肝阳上扰。诱因当中郁怒是种情志因素了，也可以劳累，这种过分劳累也是发生这类证候的一个诱因了。刚才我们简要讲到了病机分析。
根据这个病机，肝阳上亢要平肝；风阳上扰，开始有动风表现，要熄风，所以平肝熄风是个主要治法。清热活血是考虑到这个证候总体风阳上扰热证表现为主，风阳上扰一定程度会产生气血的上逆，产生气血的上逆，根本来讲，还是肝肾不足所造成，所以治法有三个，结合起来，顺其主次是平肝熄风、清热活血、补益肝肾。这张方里边，以天麻、钩藤作君药。这两味药，天麻是我们治疗内风头痛眩晕的常用药，《本草纲目》说这个（天麻）是“治风之神药”，所以往往人们有时候把这个药带有一些神秘行为，其实很普通。生长在一千二百到二千米山上面了，现在多数主要还是野生了，但是要说明这个天麻没有多少补性，它是一种有平肝熄风这类作用，治疗头痛眩晕的常用药，不能当补药用，现在很多药膳用这个药，是药物资源的一种浪费，也是一种没有让人们对药物知识普及以后造成一种误解。钩藤，前面羚角钩藤汤我们讨论过了，它是治内风，治风速度很快，祛风速度很快，这两个联合，起到平肝熄风作用为君药。石决明呢？也是个清肝平肝常用的药，和川牛膝联用，川牛膝能够引血下行，有一定的防止气血冲逆的作用，所以这两味药是协助天麻、钩藤，起到平肝熄风作用，同时牛膝也能活血。杜仲和桑寄生是补益肝肾的药，补益肝肾药很多，为什么选这个呢？所以这里又体现出胡光慈先生的中西结合思想。从中医的药性解释，都是针对了病机，选用药物还是很合拍，而且他是从五十年代，当时他书上写到，当时的实验研究里边，上述天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生都具有降血压作用，在实验研究都具有明显的降血压作用，而且的确中医长期临床上，对对高血压病也很多在使用着这类药物，所以选择药物方面呢，既是符合中医的病机治法特点，同时又吸收了现代的实验研究的比较有效公认的成果。杜仲、桑寄生是它（天麻钩藤饮）佐药，第一组；栀子和黄芩是佐药，第二组，是考虑到这个方里边，涉及到肝阳偏亢的肝经有热，栀子、黄芩能清肝热，清肝热有助于肝阳的折降，有助于平肝。这个方里用益母草，人们往往开始学习这个方又是个疑点，益母草调经活血利水的药，怎么用到这个高血压里边呢？所以也是学习这个方的方义分析的一个疑点，所以这本书的一个出处，原著里边谈到了，选择药物里边，特别像牛膝、益母草这类，当时模仿了或者受启发于西医治疗高血压要扩张血管和利尿，由于采取扩张血管和利尿的方法，所以符合中医，像牛膝能够活血，益母草能够利水，所以选择益母草有活血利水作用在这里，作为佐药。夜交藤、朱茯神，在这个方里也是佐药，它（们）是安神定志，起到安神定志的作用，考虑到肝阴不足、肝阳上亢，引起风阳上扰偏热证这种情况下心神不安，而是主治证候当中，这个方也能擅长治失眠，除了眩晕、头痛，也能治失眠，所以用夜交藤、朱茯神可以用来安神定志。所以从整个全方结构来说，考虑到肝肾不足以后肝阳偏亢，也考虑到肝阳偏亢以后肝风内动，较轻的肝风内动，风阳上扰了，所以镇肝熄风、清热活血，再配一定的补益肝肾药物，所以标本是兼顾的，当然还是以治标为主的，针对了高血压病属于阴虚阳亢化风这个类型，确实在临床上被广泛使用，疗效（也）比较确实。所以这张方就成为一个构思上中西医结合的比较成功的一个范例。从这个方看，我们现在在研究新药当中，如果采取这张方这种构思方式，以中医辨证为主，适当结合现代医学研究成果，这个路是有效的。但是如果说抛开了中医的辨证结果，纯用现代的研究，难道就成了现代药理？那就不会产生像这张方这样好的影响和这样好的效果。
临床运用当中辨证要点，它主要用于头痛、眩晕、失眠，就像他原书说那高血压病引起的这类的疾病。至于舌红苔黄，脉弦或数，都是反映出肝热的一些特点。临床运用呢？如果肝阳上亢较重，头痛、眩晕较重的，这种平肝、清肝、熄风力量不够，可以加羚羊角，现在也有用山羊角代羚羊角，龙骨、牡蛎增加这种潜阳作用；肝火偏亢，肝热明显，热象明显的，舌红脉数这些（症状）比较典型，急躁易怒，那可以加龙胆草、夏枯草，这也（是）用来清肝的常用药；如果说阴虚明显，脉弦而细，本来弦数了，脉弦偏细，说明阴血不足，可以加生地、枸杞子、何首乌这些，增加滋补肝肾的力量，这是临床常用的运用加减的方法。
当然从中西观点结合，这个方的研究发展这几十年还有一些。比如说在高血压后期很多血管硬化，血管硬化，那阶段人们可以加海藻、槐花，它针对血管硬化这个软化作用比较好。这类阴虚阳亢，头痛、眩晕、失眠病人，有些往往伴随有大便秘结，可以适当的配合，同（时）用一些大黄，或者和当归龙荟丸结合运用，结合运用效果更好。所以这个方现在临床除了用于高血压引起的头晕、眩晕、失眠之外，也常用于更年期综合症这种头痛、眩晕、失眠，这种报道也较多。这是天麻钩藤饮在临床的使用情况。这是一个虽然Ⅱ类方，是个常用方，临床效果较好的方，从理论性对中西医结合方面是很好的一个范例，意义还是很大的。但是按照比例，Ⅰ类方不能超过限度，所以这个方还是安排在Ⅱ类方了。
大定风珠
后面一个方是大定风珠。大定风珠是《温病条辨》上的一个方。这个方我们把它定为Ⅱ类方，实际上这个方在临床使用的机率来说，现在相对较少，但由于我们开始在讲平熄内风的时候曾经提到过，内风典型的三种类型：热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种类型。作为体现出治法的完整性以及在温病学说的辨证论治，体现卫气营血辨证论治全过程，治法的完整性来说，这个方有一定代表性，所以一直保留在教材里边。因为这类阴虚风动证，到温病的后期真阴亏虚这种情况，在现代的病房里比较少。因为真正到温病发展过程到极期，然后延续之后，达到正气这样亏虚，现在都有补液等各种现代中西结合方法，一般不容易到这种程度。因为在热病发展过程当中，在吴鞠通他们当时那个时代，这是纯粹都是（因为）现代医学还不发达，都是以纯中医治疗当中，有从病案这些有发生这类情况的，所以这个方从治法角度来理解它。这种阴虚风动证是温病后期。温病后期，这要注意和羚角钩藤汤（区别），（羚角钩藤汤）也是温病当中常用方，它是温病极期。这后期作为温热病邪来说，已经发展到如强驽之末，病邪已经不多了，用吴鞠通的话讲，这个时候“邪已去八九，真阴仅存一二”，也就是说，邪虽然不重了，阴亏已经非常严重了，叫真阴，一般来说叫肝肾之阴，也就谈到真阴亏虚，人体之阴，真阴，根本之阴，根本之阴极度亏虚了，肝肾之阴虚，水不涵木，那就是说肾阴不足不能滋养肝阴，肝阴不足不能濡养筋脉，造成虚风内动，所以这个时候手足瘈疭，它这风主要反映在手足瘈疭。在临床的表现方面来说，这个证候表现呢，我们这个表上分两部分。所谓的阴虚风动这个风，虚风内动，手足瘈疭是一种手足搐搦、蠕动的表现，不自主的在搐搦，这种动风、瘈疭这个范围很少，没有多大力量，搐搦一种蠕动，无意识蠕动。那怎么知道真阴亏虚呢？真阴亏虚，那温病到后期迁延日久，形体消瘦，极度消瘦，形瘦神倦，脉来非常虚弱，加上舌绛少苔，这些都反映出来一种真阴不足。那阴不足，气也会受到影响，所以实际上气阴两亏，以阴虚（为主），因为温病伤阴了，阴虚为主了，脉细，非常虚弱。时时欲脱，这是气虚了，也就是说，神志时而清醒，时而昏迷，这种时时欲脱，气阴两伤，真阴亏虚。所以在这个阶段时，注意它证候特点，它是一种真阴亏虚，根本来说肝肾阴虚，水不涵木，温病到后期所造成的一种邪已经不多了，正虚为主，所以说它“病邪已去八九，真阴仅存一二”，这样的一种证候。
那这个证候，从治疗上采取滋阴熄风，要大剂量的滋阴养血这类药物，紧急填补真阴的不足，用吴鞠通的原话讲“以大队浓浊（他把它形容这种滋腻的这些药叫浓浊）之品，填阴塞隙”。填补真阴，缺少、空隙把它都填满，“以大队浓浊，填阴塞隙”，再结合潜阳镇定，结合用介类潜阳镇定，所以这个方体现出温病后期阴虚风动的温病学派一些用药的一些特点。虽然治法、功用我们简单的都叫做滋阴熄风了。但是这个滋阴熄风特点，在吴鞠通他《温病条辨》原著里讲得比较清楚。特点是以大队的浓浊填阴，浓浊者，也就是大队滋阴力量很强的一些滋腻的药来填补阴血，这（是）当务之急，针对“真阴仅存一二”这种目前的状况。而结合潜阳，这种阴不足不阳亢吗？但这种温热病邪引起阳亢那个邪并不多了，不能运用很强力的镇潜方法，而是用介类的，一定介类的药物，比如讲牡蛎、龟板、鳖甲这类介类的药贝壳类，能够来潜阳镇定，这两个属于大法，他熄风是用介类，滋阴是浓浊的，这种结合，是吴鞠通他自己（的），这（是）在《温病条辨》里讲到这个方的一个特点。
这个方君药是鸡子黄和阿胶，鸡子黄和阿胶。鸡子黄过去从仲景时代一开始使用，吴鞠通对这个药呢，发挥较多。认为既能交通心肾，又能滋养肺肾，作为鸡子黄，所以交通心肾，滋养肺肾，这是上下，中间它也能补脾胃，滋养脾胃，上中下兼顾，这是《温病条辨》里边（大）定风珠常用的这个(鸡子黄)，和阿胶相配呢，用来填补真阴。用臣药呢，芍药、地黄和麦冬，用这三味药是常用的一个既能益阴养血，又有清热作用的，因为温病后期不是温热病邪还有一二吗？既能滋阴养血，又能够清热，这是作为臣药。这个佐药用来潜阳，所以阴不足阳亢那个潜阳力量来说，这个方里虽然龟板、鳖甲、牡蛎用了三个，它地位来说还是次要的，全方大队的药物都还是个滋阴为主的，龟板、鳖甲和牡蛎这三味药，这个滋阴潜阳他们还有时候不同了，龟板、鳖甲都挺性寒热，性味都偏平性的，微微像鳖甲，有的说平性，有的说有点微寒，牡蛎偏于寒性，这个鳖甲和牡蛎都有咸寒的作用，跟龟板都能入肾。同时在这里用，都用介类，吴鞠通他也有一个解释，当然这个解释仅供参考，一种说理工具了，介类这种潜阳呢，认为效果比较好，他在讲他的三甲复脉汤，大定风珠这一类常用这个，他是根据谁呢？用擅长于介类来潜阳的话，他是遵照喻嘉言，清代初期的喻昌，喻嘉言讲的，喻嘉言喜欢这样用，喻嘉言比喻，他说“畜鱼千头者”，那他当时，当然我们现在不知道当时的养鱼塘怎么情况啊？他养鱼的人，认为养鱼“畜鱼千头者”，养鱼一千以上，千头不一定正好一千个了，养鱼很多那个塘子里头，一定要在那塘子里，它是这个，必置介类，一定要放一些像龟甲之类的这类东西在池中，放在池子里头，因为它可以沉降，他说一打雷一动网，其他鱼都要乱翻，如果说一有介类在其中其他鱼都比较平稳，不会乱翻，他来形容介类这种这个药物潜阳作用很好。吴鞠通也基于这类的一个思想，擅长于用这个介类了，这是这三味药用来潜阳。麻仁在这里可以养血润燥，也是用来增强前面的（滋阴药物的作用），它也有润肠作用，用来增强前面的滋阴药物的作用。五味子，酸味，和甘草合用，可以酸甘化阴，同时五味子也有收敛阴液的作用，味酸能够收敛阴液，用甘草呢，用来既能调和药性，又能够保护胃气。整个这个方配伍体现了一种滋阴养血为主，滋补肝肾之阴为主，介类潜阳为辅，这样一种基本结构。这个方作为Ⅱ类方，了解这种治法为主。
所以整个掌握它的配伍特点很重要，这是大队的滋阴药物为主，配予一定的介类药潜阳，这样以滋养为主，熄风为次，寓熄风于滋养之中，有这个特点。
在临床使用的时候，辨证要点呢，第一个神倦，往往还是严重的时时欲脱，极度疲倦，经常神志不清，时时欲脱，手足搐溺蠕动，瘈疭就是讲有的说活动不利，有的是无意识的搐溺，舌绛苔少，脉虚弱，这都是正虚为主了。那随证运用加减当中呢，还注意常见的这种情况，就是这里考虑阴虚为主的，但是有气少、气喘这种情况呢，那气虚也较严重，在这个方里边补气之力不足，所以可以加人参。常自汗，反映气虚，人参补气，龙骨、小麦这类收敛心气，也能够敛汗，收敛心气，也能够和牡蛎也会（具有）敛汗作用；气虚的心悸，也可以（加）人参、小麦、茯神这些安神，收敛心气结合；如果有明显低热，低热很明显，可以地骨皮、白薇还可以结合起来，退虚热了。这个方纯大定风珠现在临床使用的机率不高，这体现了一个温病学说的治法这个用方一个完整性，而且这个方子代表了滋阴熄风的一个治法。
这个方比较的话，应该和羚角钩藤汤比较，因为都是温病过程当中的使用方剂，羚角钩藤汤是温病发展到极期阶段以高热为特点，这个前提产生的四肢抽搐这种动风，所以它是清热凉肝熄风为主的，而是以增液舒筋为辅的，为次要的，这两个结合的一种治法；而大定风珠呢，它是大队的滋阴药物填补真阴，然后这个方里呢，用三甲类介类来潜阳，相对潜阳力量就弱，清热力量更弱了，所以是滋阴为主，起到熄风作用的。这个是和羚角钩藤汤在病机治法方面一个比较。
治风剂的平熄内风我们讨论完了，这个部分的内容呢，要这个复习的时候重点，平熄内风三类基本治法要熟悉，三类代表性的基本治法要熟悉，对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三类基本的病机、治法、代表方剂，相互的比较是个重点。天麻钩藤饮那是常用方，要了解这个方在临床使用主治的证候、基本病机，特别是要体会中西医结合组方是现代方剂一个很好的一个范例，而且是可以说是历版教材都把它作为一个正方。治风剂就讨论到这里，治风剂里特别是外风、内风的一个区别，治法上的严格区别，这也是一个在复习当中注意的一个重点。 | 
发表于 2016-5-10 12:26:37
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