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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
好，同学们我们现在开始上课。上一节课我们讨论到贝母瓜蒌散，贝母瓜蒌散的主治证候的病机分析和方义分析，以及临床运用基本讨论完了。下面我们简要谈谈贝母瓜蒌散和外燥证的治法的桑杏汤、清燥救肺汤，运用上有什么区别。贝母瓜蒌散是治疗燥痰的一张方，它的侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰，燥痰引起肺气不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽为主证。这桑杏汤是治疗初秋季节的温燥，温燥初起的时候，这种温燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺气不宣、咳嗽，所以桑杏汤证的主证侧重在表证，侧重在外邪束表。而贝母瓜蒌散的主证侧重在燥痰咳嗽，这是这两者区别的地方。至于清燥救肺汤也是治疗外感温燥的一张常用方，那清燥救肺汤，这个证候的特点是卫气同病，温燥病邪侵犯到卫分，紧接着到气分，所以发热较高。同时又气阴两伤，因此清燥救肺汤它既要清宣燥热，又要益气养阴，这是和贝母瓜蒌散不同的地方。所以这三个方在运用当中虽然都和燥有关，也都用了润燥的药，但是重点有所不同了。另一个，贝母瓜蒌散我们说它燥痰，燥伤了阴津，那它和一些阴虚的方有什么区别呢？治疗阴虚的方比如说麦门冬汤、百合固金汤这类治疗阴虚又涉及到肺气上逆的这种咳嗽的方。表面看起来有类似的地方，差别不是很大。贝母瓜蒌散这个燥气、外来的燥气灼津，这种（以）燥痰咳嗽为主。而百合固金汤和麦门冬汤呢，它是阴血阴液不足，所以它的治疗是滋阴为主。在临床表现上呢，像一种虚热证，有阴虚发热证，或者一般舌脉表现上的舌红少苔、脉细数这一类也足以和贝母瓜蒌散这个明显的区分。这是这个方在我们讨论它临床应用的基础上跟相关的类似方剂进行一个比较了。
第四节 温化寒痰
这个祛痰剂前面我们讨论了三部分，燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰。下面第四节温化寒痰，主要讨论的是由于寒性收引凝滞，寒邪导致了津液凝聚不布，造成了寒痰。所以适用的病证，寒痰冷饮这一类病证。用药的特点，针对寒痰要温肺化痰为主，同时辅助以温阳药。为什么呢？寒邪伤人阳气，或者阳虚之人它对水液，水不化气了，对水液温化力量不足。所以我们在用温肺化痰药的同时，往往配伍温阳药，要配伍止咳平喘药。因为作为寒痰内停，往往肺为贮痰之器，可以引起肺气失降，用止咳平喘药是针对了主要的症状。适当配伍收涩药的意思，这类病寒痰内停往往是一种慢性病反复发作，久咳之后肺气容易耗伤，所以适当配伍收敛肺气的药，可以防止肺气过分的耗散。消食化积药是由于饮食停滞，可以转化为痰湿，这一类阳气不足的病人，脾阳不足不但对运化乏力，那消食方面往往力不足，所以配伍消食化积药避免饮食不消，水泛为湿，谷反为滞，这是常用的配伍的特点，以温肺化痰药一般是为主的。这是配伍的一些基本的结构。
苓甘五味姜辛汤
下面我们讨论苓甘五味姜辛汤，在温肺化痰这个方来说前面实际上我们学得很多了，前面我们学到包括小青龙汤，包括参苏饮，包括苏子降气汤这些方的时候都谈到过寒痰寒饮，都有过治疗寒痰寒饮的内在的有关结构，这里在温化寒痰这一节里面，主要选了一点代表方，在这个教材选了代表方。苓甘五味姜辛汤和前面的小青龙汤都是张仲景的经方，用药上有很多类似的地方。从主治证候来说，它很简单，就寒饮咳嗽，实际上是治疗寒饮咳嗽的一张基础方。反映了温化寒饮的一种基本结构。那这个寒饮是怎么造成的呢？首先是阳气不足，这里主要指的脾阳不足。脾阳不足，寒从中生，这就是内生之寒了，我们称之为虚寒。虚寒形成之后不能温化水液，聚湿成痰。临床表现出来喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑，这都是寒饮的一种表现。寒饮犯肺呢，造成肺失宣降，肺失宣降，气机宣降失常，肺气上逆，就要咳嗽。这种咳嗽的特点痰多清稀色白，这是寒痰的特点。我们前面谈到了，在“概述”里曾经强调过五类痰的临床表现各自不同的。湿痰是量多成块，容易咳出来，一咳就一大口，容易咳出来，那是湿痰特点，湿聚成痰。那热痰特点，咳痰黄稠。前面像贝母瓜蒌散那种燥痰特点呢，痰少而粘，甚至于可以干咳，咳痰起丝丝，甚至于痰中带血，咳伤血络。那到寒痰，那它就是痰是白色的，清稀的、量多的，咳嗽痰多清稀色白，这是寒痰寒饮的一些共同特点。那寒饮阻滞在肺，影响胸中气机可以胸闷不舒，这个苓甘五味姜辛汤证，从它这种胸膈满闷也好，胸闷不舒也好，以及咳嗽痰多清稀，舌象的苔白滑脉弦滑，一看跟同学们有点眼熟，跟前面一个方很类似，前面有个小青龙汤，在解表剂里讲到外寒内饮的小青龙汤。小青龙汤证它外来风寒束表，内有寒饮内停，那这个寒饮在部分基本上就是苓甘五味姜辛汤证。由于小青龙汤证不同在于哪里呢？它外有风寒，而且全方出发点是外感风寒表实证，那是作为主证。所以君药也是以麻桂联用，麻桂联合作君药了。那苓甘五味姜辛汤证没有表证。小青龙汤证这类病人，它身体的基础就有个寒饮内停的宿病，体质（是）寒饮体质。一旦感受外寒以后，外寒引动内饮，外寒与内饮之间的关系，外寒可以引动内饮，内饮可以招致外寒。一般天气变化了，如果有内饮的人比别的容易感冒，内饮招致外寒，同样是感冒病人有内饮的人症状发生剧烈。表里同病，外寒可以引动内饮。所以小青龙汤证的特点是在苓甘五味姜辛汤证的基础上感受了外感风寒的表实证。所以这是两个方从证候方面一种关系。所以有些人讲苓甘五味姜辛汤是用于小青龙汤证表证控制以后的一种稳定期。现在像慢性支气管炎这些，没有感冒，咳嗽可以平稳，平时可以有咳嗽，可以有痰，但是一般不会作喘。但感冒以后咳喘并作了，痰量又多了，胸闷胀满，症状剧烈，那内外相引，它可以变动不居。所以苓甘五味姜辛汤证的主治证候、病机、临床表现要和小青龙汤证的寒饮内停联系起来学习。通过上面的分析，苓甘五味姜辛汤证的主治它主要是寒饮内停，寒饮引起的咳嗽。这里我们要强调，寒饮可以引起咳嗽，可以引起喘。作为苓甘五味姜辛汤证，强调的是咳嗽。前面跟寒饮有关的你比如苏子降气汤，它也有咳嗽痰多清稀，胸膈满闷。但是苏子降气汤表现出来的呢，它咳喘，咳喘同时，它平时还有呼多吸少，它有肾亏，所以它要用肉桂来温肾纳气。而苓甘五味姜辛汤证以咳嗽为主，而所涉及的虚损的脏腑是脾，以脾为主，脾阳不足。一般来说单用这个方，它没有涉及到肾，是脾阳不足。脾阳不足，寒从中生造成中焦虚寒。寒性收引凝滞，不能温化，它才湿聚成痰成饮，这样形成的。
所以我们在治疗方面要采取温化为主的方法。这个方的功用温肺化饮。应该说这个方反映了治疗寒饮一种配伍的基本结构，基本技巧。因为仲景方来说，《伤寒论》、《金匮要略》张仲景创制了大量的基础方，反映了很多基础病机，体现了基本治法，而且有大量被后世很推崇的这种基本配伍结构。比如这个方温肺化饮，他考虑的这个寒饮内停用干姜，归经，可以入脾肺经。干姜可以温化寒饮，擅长温化寒饮，既能温脾又能温肺了，作为君药。用细辛呢，细辛下可以气化肾气，上可以有宣发肺气作用，可以散水气。所以它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水这个辛散作用。茯苓它是健脾渗湿的，脾为生痰之源，所以在干姜温化基础上有茯苓健脾体现了一个治本。脾为生痰之源，用茯苓来治本。五味子这味药在这个方里是个佐药，它主要用这个方子收敛肺气，考虑到这个方里干姜、细辛都偏于温散，肺气正常的（是）宣降适度，所以在生理状况下，肺脏的气机运动形势，肺气宣要宣而有度，降要降而有制。宣不是无限制向外宣发发散了，宣而有度，降而有制。所以在干姜、细辛的宣发基础上有五味子适当收敛肺气，避免干姜、细辛这类辛散药物散失太过，耗伤肺气。再加上这类病人是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的，往往病程较久，长久咳嗽，肺气也能耗伤，所以有一点五味子收敛。对于治肺来说，我们现在讨论到苓甘五味姜辛汤，前面讨论到小青龙（汤），我们也讨论过像麻黄汤、桂枝汤这些。你看仲景小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用，他还是要用芍药，要考虑发散不能太过，非常的照顾到肺脏的生理功能。肺脏生理功能靠宣降，宣降的话宣发就相当于那个气球，正常的吹得可以很大，缩得可以很小，这两者是相互制约的，所以不能无限制光是辛散。我们学习中医藏象学说的时候，非常容易就是说肺之宣发、肃降，把两者孤立起来。两者宣降相因，宣降相制，相互影响了，这方面考虑得少。像这类方的用药里就体会了这个方面，体会了宣肺的同时要敛肺。所以五味子在这里，在配伍上有它特殊的意义。甘草作为使药是考虑到虚寒证候内生之寒，脾阳不足，中焦虚寒。内生之寒在治疗的时候用温化的，温必兼补，用干姜和甘草相配，就是张仲景的《金匮要略》的甘草干姜汤。这两个相配体现了温补结合。所以甘草在这里有补中的作用，补脾胃之气，和干姜相配温补结合，这是一个作用。甘草还有调和药性（的作用），调和缓和药性使全方缓慢持久发挥作用。这是苓甘五味姜辛汤的配伍意义，也就是方解。这个里面反映了很多配伍的一个基本结构，比如干姜、茯苓相配，干姜、甘草相配。干姜、茯苓相配有助于温化，后世也常用这种结构。干姜、甘草相配，本身在张仲景的甘草干姜汤就是治疗脾肺虚寒，脾肺阳气不足的一个小的基础方。反映出这种配伍结构，反映出温补结合。细辛、五味子相配一散一敛，不但张仲景使用这种结构了，在后世医家的方里这种配伍方法运用也很多。这都是从中要体会的一些基本配伍技巧。
整个这个方通过方义分析我们归纳一下，配伍的特点：温散并行的，温化和散水饮这个是结合的；开合相济，开合相济就是说你既散又敛，散符合肺脏宣发的特点，敛使得宣而有度，不至于发散太过；脾肺同治，标本兼顾，是指的这个方既针对了中焦虚寒，脾为生痰之源，又针对了咳嗽痰多清稀的这种脾肺同治；标本兼顾，既有温补的力量，又有化痰作用，所以这是种双向调节了。这是它的一个配伍特点。温散并行，开合相济，脾肺同治，标本兼顾。至于苓甘五味姜辛汤和小青龙汤比较呢，我们前面曾经提到了，一个是小青龙汤它兼外感风寒表实证，第二个小青龙汤证临床表现呢，由于外邪引动内饮，这种水饮的泛滥的饮动不居的可能性大得多。小青龙汤证反映出来饮动不居，水饮在外邪引动下不但作咳可以作喘。苓甘五味姜辛汤以咳嗽为主，这两者是不同的。在我们临床上一般用小青龙汤解表化饮，把咳喘基本控制，表证解除了，回过来平时治疗当中，在这种咳喘发作，或者发作期控制了的稳定期一般是用苓甘五味姜辛汤为主，再结合一些健脾益气的方来调理，两者的关系是这样的。对于这一寒饮咳喘，平时调理非常重要。不等于说是咳喘发作你控制不咳喘了，你治疗停止了，实际上更重要的是在稳定期，稳定期侧重治本，像苓甘五味姜辛汤可以和四君子汤类，根据病人的体质的特点，四君子之类或者五味异功散或者香砂六君子（汤），甚至于参苓白术散这些结合起来，作为这种寒饮咳喘在稳定期平时治疗的一种方法。这是苓甘五味姜辛汤的配伍特点和小青龙汤的这种关系了。
临床运用呢，我们使用的基本依据，也就是辨证要点，使用最基本的依据是因为它以咳嗽为主，咳嗽和从痰上改变，痰多清稀色白了，舌苔白滑，脉象弦滑。弦滑是反映痰饮的量大。这是它的使用最基本的依据。辨证要点是由主证加上佐证构成，一般。临床随证加减，针对侧重不同的情况可以加味。比如咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，同时引起胃气上逆，可以加半夏，想呕吐。这在临床上很多，为什么呢？因为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺中痰多，肺胃气机是同向的，气机都是以和降下行为顺，相互影响。手太阴肺经是出于肺，环循胃口下络大肠，直接通于胃。所以肺气上逆往往引动胃气上逆，这临床上很多，大家日常生活当中也有这样的一个经验了。你比如说那些老年性慢性支气管炎患者，冬天发作咳喘的时候，肺气上逆，但咳喘到最后总是以干呕几声而告终。肺气上逆往往引起胃气上逆，这是经常有的。反过来胃气上逆也可以引起肺气上逆，你比如呕吐的患者，呕吐停止了，气喘还在进行，还要过一段才平息，那说明就是说胃气上逆也可以引起肺气上逆。肺胃都是和降下行为顺，逆则俱逆，相互影响。所以如果说痰多引起呕吐，恶心呕吐同时出现加半夏。如果咳嗽，我们讲这个原方是治咳嗽为主的，咳嗽严重引起气喘，那就要增加降气的力量，在这个方里加杏仁，杏仁（可以）降肺气。当然这个方里也可以加苏子，加苏子降气，作用更好了。厚朴可以宽胸，因为痰多咳喘厉害，胸膈满闷就较重了。这类病人的基础是一种脾胃阳虚，阳虚不化，那脾虚之人由于运化乏力往往可以饮食减少。饮食减少继而出现一组脾虚的气虚见症，就是我们讲到的前面四君子汤证的这一类表现。出现这种情况，这个方加人参、白术、陈皮，实际上就套了个五味异功散在里面，这个加味可以灵活了。所以这个方在临床是个常用方，又是一个治疗寒饮的基础方。在使用当中要注意它是治疗寒饮咳嗽的，所以阴虚咳嗽或者肺燥，或者引起了肺络损伤出血这些，这个方偏于温燥，故不能使用了。这是苓甘五味姜辛汤临床运用的情况了。
苓甘五味姜辛汤下面有一个方叫三子养亲汤。这个三子养亲汤历来过去教材都是把它划分为二类方，我们现在教材划为三类方。但是由于它是个常用方，常用的小的一个基础方，经过加减化裁用起来可以很灵活，效果不错，也很有名。三子养亲汤，我们作个重点的提示。大纲上是作为三类方，在全书里面只选少部分，大纲上要求作为重点提示了。三子养亲汤顾名思义用三个子，苏子、莱菔子、白芥子三个子。它主治什么呢？简单地说老人中虚，食少痰多，咳喘。老人中虚，中虚指的脾胃虚。咳喘，食少痰多。所以三个药临床三个症，三个药，三个症。多数（见于）老年人，所以三子养亲。从病机来讲，它是一种痰多，这个痰是寒痰，寒痰阻滞气机导致肺气上逆咳喘。所以咳喘，痰多。痰多的原因脾虚造成，脾虚运化乏力，运化乏力当然运化水谷也就没有力量，一是饮食同时可以减少，那大家一看就是说那这个方消食的、降气的、化痰的看来都有了。那你说脾虚怎么没有补脾的药呢？这个方的主治证候是指用于老人中虚咳喘，食少痰多，这是治标的。咳喘发作的时候使用，所以本着急则治标的思想设立的这张小方子。所以它不是一种治本的（方），它根本的，脾的运化障碍以后，饮食减少，同时水反为湿，谷反为滞产生这个寒痰，痰阻气机造成咳喘。所以这个方三个药分别的降气、化痰、消食。用苏子擅长于降气平喘，治疗咳喘，苏子也能温化寒痰。用白芥子化痰，白芥子性温，能温化寒痰，化痰力较强。莱菔子因为消导、消食。所以对于这种咳喘痰多饮食难消，非常适合（这）三个药。这是它组成的基本结构。运用的话临床上应该说是用于疾病发作期，也就是说它是急则治标的方。一旦咳喘痰多、饮食难消有所控制，回过来就要标本兼顾。特别是益气健脾要用那些药。所以我们重点提示一下三子养亲汤的临床的运用情况了。因为三子养亲汤三味药毕竟是以消为主的，没有多少补的力量。而这个证候呢，是以脾虚不运为基础的，所以它是在咳喘痰多、饮食难消，以治标为主的。咳喘痰多、饮食难消作为一组主要矛盾，就是临时使用，等到症状缓解，回过头来标本兼顾，那就要治本为主了。这是三子养亲汤。可能有的同学要问到，三子养亲汤它降气、平喘，用苏子降气、平喘力量很好，治喘咳。为什么不放在理气剂呢？理气剂里面的降气，过去有些学员经常问到这个分类上。由于三子养亲汤的一个主治它的咳喘主要是痰多造成，而这三味药虽然治疗有侧重，实际上是三味药都有化痰作用。苏子也能够化痰，白芥子我们刚才讲了化痰力量是比较强的，莱菔子消食也有化痰作用。所以把这个方放在祛痰剂，祛痰力量较强。但也有些学员，因为方剂学到最后了，前面学了很多方，那就是说你这个方里莱菔子消食，老人中虚，饮食减少，饮食不消，这个方有消食作用为什么不放在消导剂？后面一节消导，消食导滞。那当然消食导滞这一点在这个方里比起化痰来说还是次要的。尽管消食是很重要的，饮食不消的话，饮食不能正常的变成水谷津液，水谷转化为人体有用的精微，反而水反为湿，谷反为滞，反而成为痰湿，成为病理产物。所以消食消导是很重要，用莱菔子。但是全方整个来说是消除寒痰，消除这个病理产物为主，要进行这个说明了。这是我们讨论到苓甘五味姜辛汤，后面重点提示了三子养亲汤。
第五节 化痰熄风
在祛痰剂最后一节，有个化痰熄风。化痰熄风用于内风挟痰证。在组方用药方面，用熄风药为主，因为这是个内风。《内经》上讲，“诸风掉眩，皆属于肝”，风气通于肝，所以把内风都归到肝风的范围。所以这个化痰熄风熄的内风，用药平肝熄风药为主，再和化痰药相结合。由于痰的形成，因为这个风是挟痰了，痰的形成跟脾失健运有关，所以要健脾祛湿，杜绝生痰之源。这是它的一个用药的基本结构。
至于这里面的一个方，我们教材选了半夏白术天麻汤，后面定痫汤。根据教学大纲安排，半夏白术天麻汤是我们要讲的正方，定痫汤是三类方，作为自学的内容。半夏白术天麻汤是一类方、重点方。我们休息一下再接着讨论。 | 
发表于 2016-5-10 12:30:47
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