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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
同学们，现在开始上课。上一次我们讨论到祛湿剂，祛湿剂的祛风胜湿。祛风胜湿最后一个方独活寄生汤，我们谈了它的临床运用，独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病，在风湿性关节炎、类风湿性关节炎这些病当中，病程日久之后往往会影响血分，中医理论所说的久病入络，那久病入络之后，可以导致功能障碍，所以主治里那些关节屈伸不利，这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤这个方由于邪正兼顾，标本兼顾，有补益肝肾、补养气血的组合，和祛风湿的组合相同时使用，药性照顾比较全面，所以适合于久服，久服到一定时候，往往还可以适当改善功能，当然一般来说，像肢节屈伸不利，或功能障碍和丧失，完全性的恢复是不太容易的。我们在临床上用独活寄生汤为主，然后结合在辨证基础上加味，有一些病程很久的风湿性关节炎，特别是类风湿性关节炎，作为可以改善症状，这个方能够改善症状、改善功能，疗效不错的。祛湿剂我们就讨论到这里。
第十六章 祛痰剂
下面一章是第十六章是祛痰剂。前面谈到痰饮水湿的治疗的时候，我们曾经提到过。痰是由中医风寒暑湿燥火这个湿邪，湿聚成痰，痰、湿本属同类，所以前面所讲祛湿剂，现在所讲的祛痰剂，从病邪角度来讲，都是水湿壅滞产生病理产物所形成。祛痰剂在中医学中间是非常重要的，因为中医对痰这个病理产物十分重视，常有这种“怪病多痰”这个说法，有“百病皆生于气”这个提法，也有“百病生于痰”。所以祛痰剂这一节也有很多临床常用的名方。作为痰来讲，我们治法也是很多的。
祛痰剂这个定义，凡以祛痰药为主组成，这个当然（是）笼统的提法了，具有消除痰涎的作用，治疗各类痰病的方剂，统称祛痰剂。治疗痰病，或者说痰证，那痰证包括什么呢？它的范围跟我们所现代医学（所）讲咳出来这个痰不尽一样，中医习惯上分为有形之痰和无形之痰两类。有形之痰，就是通过肺气上逆咳嗽所排除出来的病理产物，湿聚成痰。无形之痰，从中医辨证由痰所造成的一些症状、一些反映，你比如说中医有瘰疬、痰核，这类也是无形之痰，不是咳出来那个痰；另外有些症状，比如痰迷心窍、痰火扰心、癫证、狂证，这类也是跟痰有关，也属于痰证，应该说也是无形之痰；又比如说像癫痫，癫痫，很多用祛风痰方法治疗；另外“无痰不作眩”，痰湿困扰清阳引起眩晕，那这也是痰病。所以作为痰证来讲，有有形之痰、无形之痰的区分，所以所涉及范围是非常广泛的。
作为痰，辨证的分类方面，我们一般分为五类了。根据痰证的性质来分，首先痰是由湿聚成痰的，所以湿邪是形成痰证的根本，因此燥湿化痰是个最基本的治法，燥湿化痰。按寒热、病因来分，因寒邪所造成湿聚成痰，寒邪影响阳气不能温化，湿聚成痰的，那我们要温化寒痰；因热邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要从清热方法，清热化痰；如果说由于燥邪影响，燥邪作用于津液，也可以造成出现这种咳嗽痰少、干咳无痰、咳痰起丝丝，甚至于痰中带血这种燥痰的特点，治法要润燥和化痰相结合；同时这种痰证引起的动风，也就涉及到一些风痰，我们要化痰熄风，化痰方法和熄风方法相结合。所以根据痰证的性质，一般祛痰剂分为五类：燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰和化痰熄风这样五类。
祛痰剂组方用药的一些规律，它是祛痰药为主，常配伍健脾祛湿药，或者补肾药，以及理气药、软坚散结药这些组成，以祛痰药为主。为什么要配健脾药呢？因为湿聚生痰，痰都由湿聚而成，湿在人体都由脾运化功能减弱所造成，脾不运湿，而且湿形成之后，有湿喜归脾，可以湿困脾土，如果脾胃的运化能力很强，湿邪就不会停留，所以说“脾为生痰之源”，我们治疗痰证，经常要配伍健脾祛湿的药，消除生痰之源。另外作为肾来讲，肾为水脏，肾阳蒸腾气化，帮助保持正常人体水液代谢，如果肾阳不足，水不化气，液聚成痰，也是生痰的一个重要原因，所以有些涉及到肾阳不足的患者，产生痰浊、寒痰，我们要配合补肾药。理气药，是因为痰产生的话，往往是由于气机阻滞，津液不能正常布散，那样湿聚成痰，痰形成之后又会阻滞气机，继发其他的症状，所以祛痰药往往和理气药相结合，前人往往强调“治痰先治气，气顺痰自消”，也就是说我们要配伍理气药，来增强祛痰药的作用。软坚散结，因为有些痰证，特别像我们前面谈到，痰核、瘰疬，有些包块，中医辨证跟痰有关，那在化痰的同时，往往要结合软坚散结的方法提高疗效。上面我们提到的祛痰剂一般组方用药的规律，当然要结合到具体的每一类祛痰方剂，它还有它的组方的一些自身特点，后面结合各章，我们再具体讨论。
第一节 燥湿化痰
第一节燥湿化痰。燥湿化痰是治疗湿痰的，所以适用病证是湿痰证。用药是以燥湿化痰药为主，结合健脾祛湿药和理气药，这是我们刚才在讲到这一章概述的时候曾经提到的。
二陈汤
燥湿化痰这一节的基础方是二陈汤。二陈汤是治疗湿痰证的主方，也是个基础方，后世很多治疗痰湿的方，都以二陈汤为基础方加减化裁而成。作为湿痰，形成都和脾失健运、水湿湿聚成痰而成，湿聚成痰以后，它要随气而升降，湿聚成痰阻滞气机。但“脾为生痰之源”，作为中焦来讲，“肺为贮痰之器”，脾所生之痰影响到肺气的肃降，就会咳嗽。湿痰的特点，往往咳嗽痰多易咯，色白，一块一块的，容易吐出来，量很大，这是湿痰的特点。湿痰引起了胃气失于和降，痰湿聚于中焦，影响胃气和降，可以恶心呕吐，湿痰证恶心呕吐也是常见的症状。痰阻滞气机，可以胸膈痞闷，痰很容易阻滞气机了，气机不畅胸膈痞闷。但是痰湿困脾，脾阻四肢，脾的清阳不能实四肢，由痰湿所困阻，可以导致肢体困重，可以倦怠、沉重，困重。痰是浊阴之邪，阻遏清阳，清阳不升，导致头目眩晕。痰浊内停，痰浊凌心，就会导致心悸，阵发性的心悸。这舌象、脉象，一般舌苔是白滑，或者白腻，是痰湿的常见舌象，脉滑，因为痰为湿邪，往往出现滑脉，脉滑。上面看二陈汤那个主治，涉及的面很广，其核心脾失健运，湿聚成痰，引起了肺气，“肺为贮痰之器”，肺气上逆、胃气上逆、胸脘气机阻滞、头目清阳不升，再加上痰气凌心，所以都和痰有关。
作为治法方面，湿痰证要燥湿化痰，治痰要结合治气，所以通过理气来和中，恢复中焦升降平衡，理气和中，燥湿化痰、理气和中。
这个方的方义分析，这是个基础方，要注意它很多基本的配伍组合。半夏是君药，半夏擅长于燥湿化痰、和胃降逆。臣药是陈皮。半夏、陈皮相配，是整个二陈汤里的主体的一个组合的基本结构，也是治痰常用的一个配伍组合。半夏在这里（是）主要的（药），因为它燥痰的力量很强，它燥湿化痰，同时又能和胃降逆，针对了痰浊之气的上逆、针对了湿痰，是非常合适的；陈皮，在这里它既能够理气化湿，因为痰是湿聚而来，理气化湿有助于消痰，理气又体现了“治痰要先治气；气顺痰自消”，这个半夏、陈皮这个组合，也就这个方，方的名称叫“二陈”，这个来由。因为根据那个六陈歌，二陈指的半夏、陈皮。中药以往历来传统强调，有些药物采集以后要放一段时间，“陈者，良”。放一段时间，保持它质量，同时放一段时间来缓和它的燥烈之性，这其中包括像麻黄、吴茱萸、枳壳、狼毒、半夏、陈皮这六味药都有这个特点，所以半夏、陈皮“以陈者，良”，陈久的更好，当然这是在保持它药性、品质不变的前提下，“陈者，良”。这是二陈汤是指的这两个药，是方中主体，是君药和臣药。方中茯苓是佐药，茯苓在这里起的作用，一个（作用），茯苓可以健脾，我们说治疗痰湿要帮助脾胃运化，来健脾胃之运，有助于治疗生痰之源；第二个（作用），茯苓可以渗湿，和半夏的燥湿、陈皮的化湿结合，湿去，痰也有助于消；第三个（作用），茯苓可以治痰气的冲逆，我们说茯苓在前面提到苓桂术甘汤、五苓散，茯苓可以治疗水气的上逆，这里痰气上逆引起眩晕、心悸，茯苓可以平冲降逆，有助于降痰气之上逆，所以茯苓在这个方里很重要，有三个作用。从甘草来看，它是使药。甘草一方面和茯苓相配，它有一定补气和健脾结合的作用，当然更主要在方中调和诸药、调和药性，调和、缓和药性，是使药。这个方原书以乌梅、生姜作为药引子，“乌梅一个，生姜七片”，原书是这（样）。用乌梅历代有很多医家很推崇，认为用乌梅的道理：第一点，这种痰湿咳嗽，往往痰湿涉及到这个，痰湿既有病理产物又有体质因素了，往往咳嗽耗伤肺气，用一点乌梅可以收敛肺气，有助于止咳，这是一个方面作用；第二个方面，这个方半夏比较辛温燥烈，所以防止它辛温燥烈耗伤肺气，用一些乌梅，少量乌梅，一个乌梅起到收敛制约作用，这是第二个意义；当然还有医家认为，我们要消痰，乌梅有一定酸收作用，可以聚痰，在燥湿化痰，全方以这个为主基础上，稍有一点乌梅收敛，聚痰有助于涌痰，也就有助于消痰，有这个看法。这是乌梅作为药引子，作为佐使药的意义。生姜在这里有两个意义：一个意义，生姜本身可以温胃散水，有助于燥湿、有助于祛除痰湿；第二个（意义）呢，生姜和半夏相配，有相须和相制的作用，半夏、生姜相配就是张仲景的小半夏汤了，那就是说，它能够通过散水有助于祛痰燥湿，同时它和胃降逆，有助于半夏的降痰气之上逆，都有和胃降逆作用。所以它在这里，也有个协同意义了。当然后世也有一些方书，特别近代这些就不写乌梅、生姜了，二陈汤就写半夏、陈皮、茯苓、甘草四味药组成，就是现代认为都不用，这也是一类看法。当然严格讲，乌梅、生姜放在其中，还是很有道理的，这是这个方的方义分析。从刚才方义分析看，它体现了有两个特点：一个是治痰和治气相结合，体现在半夏、陈皮相配，治痰和治气相结合，体现了祛痰药和理气药相结合，这个（是）治疗痰证的一些通则；第二个考虑到祛痰和健脾相结合，针对“脾为生痰之源”，标本兼顾，所以配伍上有这两个特点。
运用方面，这个方辨证要点，由痰引起咳嗽、呕恶（呕吐恶心），而且湿痰特点，痰多色白易咯，色白往往成块，很容易咳出来，舌苔白腻，脉滑。这是临床使用二陈汤治疗湿痰证的使用基本依据，辨证要点。
在随证加减运用方面，这是一个基础方，通过加减变化可以治疗各类痰证。比如是湿痰，痰湿较重，可以加苍术、厚朴，增加健脾燥湿这个作用，厚朴既能燥湿又能化湿；如果是热痰，可以加胆南星、瓜蒌，加了胆南星、瓜蒌，全方就偏凉了，擅长于清化热痰；如果属于寒痰，阳气不足，不能温化，寒痰的加干姜、细辛，干姜可以温化，加了干姜以后，实际上这个方里套有甘草干姜汤了，可以温脾肺了，可以增加对痰湿的温化，细辛既有助阳作用，助阳、助温通，又能够散水，这是对寒痰了；对风痰，风痰的特点，它往往咳痰起泡泡了，或者伴随有这种动风特点，加天麻、僵蚕，天麻是平肝熄风，一个凉药，僵蚕擅（长）于祛风痰，配在这个方里，可以用于治疗风痰，风痰引起比如癫痫这些这种组合常用；食痰，食痰就是说，兼有饮食停滞，得不到正常运化，“水反为湿，谷反为滞”，饮食转化成痰湿，往往有食积，食积停滞，这是食痰，那就要增加消食导滞的作用，用莱菔子、麦芽这些消食药、消导药，和二陈汤合用，祛痰基础上，加强消食；郁痰是气机郁滞，津液不能正常布散生痰，往往伴随有这种郁证，郁结而不得发越，气机有郁滞，香附、青皮、郁金是常用的行气解郁药，可以用香附疏肝行气，青皮也是很好的行气疏肝药物，郁金可以行气活血，也是解郁良药，所以对郁痰可以加上这些行气解郁之品；对于痰核、瘰疬，我们前面讲到的痰核、瘰疬，可以加一些咸而软坚的海藻、昆布、牡蛎，都有软坚散结作用，增强、消除这些痰核这个作用，当然它是一种缓消了。这里加减方法是一般的运用方法。
从这里看，似乎二陈汤通过加减，各类痰都可以使用，但是我们还是强调它是治疗湿痰的基础方，最最正确的是用于湿痰。有的说二陈汤可以用于各类痰证，那有些痰证并不适宜，你比如说燥痰，燥痰要润燥化痰，那二陈汤里面还是偏于温燥，所以这要相对的看。因为湿痰是很多痰产生的一个根源，湿聚成痰，那湿聚过程当中，原有热促进，或者有寒造成，那我们分别针对热痰、寒痰这种方法加味了；如果伴随有食滞、伴随有风邪，动风，那要结合相应的加减，随证配伍，当然也不等于说，就是说二陈汤可以治一切痰证。以湿痰为佳，很大一部分的痰证通过它的随证加减，可以治疗，这是这个方的临床运用部分。
在使用注意方面，这个方性燥，辛温燥烈，虽然不是很峻猛，偏于辛温，这个偏燥，湿痰非常适合，燥痰慎用，或者最好不用。由于吐血，痰中带血，津伤消渴，血虚、阴虚这一类，阴伤、阴血损伤这一类不宜使用，这是这个方的使用注意。
二陈汤后面有一些附方，我们来简要提示两张常用附方，第一个导痰汤。导痰汤是以二陈汤为基础，在二陈汤里不用乌梅了，不用甘草，加了南星、枳实，就不用乌梅，去掉甘草，加南星、枳实组成。功用它还是燥湿化痰，加了南星、枳实，天南星有祛风痰作用，祛痰力强，枳实可以降气导滞，这增加了行气开郁作用，治疗痰厥证。临床表现有头目眩晕，或者痰饮壅盛，痰饮之气上逆，量很大，痰饮壅盛胸膈痞塞，痞塞，胁肋胀痛、头痛呕逆、喘急痰嗽、涕唾粘稠、舌苔厚腻、脉滑。这类症状出现根本来说第一个，湿痰较重，湿痰痰涎壅盛，量多，阻滞气机严重，而且痰气上逆。上逆向上引起头目眩晕；引起头部气血逆乱，头痛呕逆；胁肋胀痛，特别喘急痰嗽，那都是痰气上逆所造成。所以这个严重的痰厥，还可以痰气上逆卒然昏倒。所以用这个方，燥湿祛痰力量强，行气开郁，还有降气作用。用天南星燥湿祛痰力量很强，用枳实有降气、导滞、消痞作用。所以导痰汤是治疗痰厥的眩晕、头痛，痰饮壅盛的胸膈痞塞、胁肋胀痛、喘急这类证的一张常用方，是二陈汤加减产生的。这个方里为什么不像二陈汤用甘草呢？把甘草去掉呢？因为痰涎壅盛，燥痰量多，所以用甘草容易“甘者，令人中满”，所以在这个地方，就不用甘草。
涤痰汤
第二个方是涤痰汤。涤痰汤从组成来看，导痰汤里边用的枳实、南星还是有，二陈汤的半夏、橘红、茯苓、甘草，二陈汤完整也有，而且还加了人参、菖蒲、竹茹，乌梅没有用，生姜还是用了。所以这个方里加了像菖蒲，本身有开窍作用，芳香可以开窍，竹茹能够化痰，增加化痰的力量，加上南星的燥湿化痰力量强，枳实还是有导滞、消痞、降气这个作用，结合用人参补气补虚，那这个方擅长于涤痰开窍，（主治）中风痰迷心窍证。中风，痰可以阻滞经络，阻滞舌体，造成舌强不能言，喉中痰鸣，漉漉有声，痰量多，中风痰迷心窍证，这里侧重风痰了。所以南星可以祛风燥湿化痰，和半夏相配。竹茹可以清化热痰。这个方里又有枳实来降气，导滞降气，人参、菖蒲配合，益气开窍，所以这个方以涤痰开窍为主，治疗中风痰迷心窍证，也是一张传统的一个名方。
作为二陈汤是燥湿化痰的一张基础方，很多化痰方剂都由它作为基础加减化裁而成，发展而来，这是很有名一个名方。我们在前面讲到一些方，比如说我们讲到参苏饮的时候，里面含有二陈汤；我们讲到杏苏散的时候，里面含有二陈汤；我们讲到藿香正气散的时候，里面也有二陈汤，早就提到这个方了。就说明就是各种原因造成湿邪，湿聚成痰，有痰湿，往往这个方作为一个小的有机组合，配伍在其他方剂中，所以它是个基础方。
温胆汤
下一个方是温胆汤。温胆汤这个方是个常用方，那就是说它是以基础方二陈汤基础上发展来的，但是我们现在说这个温胆汤，你不能完全就是说，温胆汤利用了二陈汤发展而来，这个不能简单这样看待。因为这个温胆汤，我们这个教材出处写的（是）《三因极一病证方论》，现在教材这个方组成是《三因方》上的温胆汤，但《三因方》的温胆汤是根据唐代《千金方》的温胆汤转化过来的。所以这个方，人们对它的方名温胆，从整个温胆汤组成来看，由于二陈汤加枳实、竹茹以后，偏一点凉，但凉性也不是很重，是偏一点凉。那它怎么叫温胆呢？而有的解释这个温，认为这个温是和胆，“温是和也”，是和的意思，是一种协调平衡的意思。我前面讲“和法”时曾经提到过，“和”这个字在古代是一个协调平衡的意思，是一个哲学名词。“温”，作为温，人们过去概念，一年四季寒热温凉，认为温是作为人们生活最好、最理想的温度，这种状况，不等于说寒热温凉你找一个中介点，一点温度没有，不是这个，而温是最适合的词，所以最平衡协调理想这个状况，张仲景说，“病痰饮者，当以温药和之”，“温药和之”，“温，和”，这里的温有和的意思，调和的意思。那这个方调和什么呢？通过祛痰，调和胆胃。所以从病机来说，主治证候可以说它（主治）胆郁痰扰证。那这里说胆气有郁滞，由情志不遂引起胆气郁滞，有一定的精神因素了，然后气机郁滞呢，气郁就生痰，那痰阻滞中焦，胆胃不和，就有胆胃之气上逆，那胆胃这两者在这个证候形成当中往往是相互影响的，“胆者，中正之官，决断出焉”，和情志这些有一定关系。情志影响肝气不舒，胆气也可以郁滞，胆郁以后气机不畅，气滞生痰，这里气郁生痰了，那痰阻滞，胃气可以不和，所以临床表现，胆为邪扰，痰浊上逆，胆胃不和反应，胆怯易惊，往往心中容易惊恐，所以叫容易惊醒，加上胆郁之后气郁生痰，痰气郁滞化热，有一定的痰热，痰热扰乱心神，可以心烦不眠。所以这个方经常用来治失眠，痰热型失眠。作为胃来讲，“脾为生痰之源”，痰浊之气上逆引起上部，痰气上逆，头眩心悸，呕恶（呕吐恶心），呃逆，都是胃气上逆。当然这个方，可以用于痰证，如果属于胆郁痰扰这一类，由痰热类型（引起）的癫痫”代，它也通过清化痰热可以治疗，所以主治当中看起来涉及比较复杂，有情志方面的胆怯易惊啊、心烦不眠啊，由痰气上逆引起的头眩心悸，呕恶，呃逆，以及癫痫这一类。从舌象、脉象来看，舌苔白腻，脉弦滑，苔白腻是说明痰量较多；脉弦滑，既有痰湿的问题，痰湿为患，又有气机郁滞，肝胆气机郁滞。所以温胆汤证，它并不是一定以咳痰为它主治证候，但痰是它的致病之因，是一种胆郁痰扰，胆气上逆，胆胃不和这种证候。我们刚才简要进行了温胆汤主治证候的病机分析。
关于它的功用、治法的归纳，我们休息一下，继续讨论。 | 
发表于 2016-5-10 12:30:43
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