70《方剂学》茵陈蒿汤（附：栀子柏皮汤、茵陈四逆汤）、...

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzkxMTE3Ng==/v.swf[/flash]

邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        好，我们开始上课。上一节我们讲到茵陈蒿汤的临床运用，讲了它的辨证要点。下面我们讨论它的随证加减，由于茵陈蒿汤证是属于湿热黄疸，所以前面我们谈到湿热往往要考虑它的湿热的偏重，是湿重于热，还是热重于湿。茵陈蒿汤是个基础方，它的主治证候是典型的湿热并重。如果遇到湿热有偏重的，比如湿重于热，要加强利湿，要增加利湿力量，加茯苓、泽泻、猪苓这一类淡渗利湿之品；如果属于热重于湿，热象较重，可以加黄柏、龙胆草；如果由于湿热阻滞肝经，胁痛明显的加柴胡、川楝子，这是运用加减的一般方法。当然这是一个基础方，也可以结合其他的治疗黄疸的方剂联合使用，这是茵陈蒿汤的临床应用。
       下面结合教材后面的三个常用于黄疸的附方，我们比较一下。教材后面的栀子柏皮汤，栀子柏皮汤是栀子、黄柏、甘草三味药组成，也是张仲景《伤寒论》的方。栀子柏皮汤里面黄柏和栀子联用，那就是说这清热力量增强了。由于没有用茵陈，所以它的利湿力量相对减弱，所以这个方用于阳黄证的热重于湿证。阳黄证热重于湿反映在发热、黄疸、发黄了，同时心烦懊憹这个比较突出，配栀子可以清热除烦了。口渴明显，苔黄，这是栀子柏皮汤。和茵陈蒿汤相比呢，它是用于湿热黄疸里面热偏重这个类型，也是个基础方。教材附方里第二个茵陈四逆汤，茵陈四逆汤是治疗阴黄证的，这个首先要明确是阴黄证。阴黄证的特点：黄色比较晦暗，有的说它晦暗如烟熏，有一组阳气不足的寒象。比如说四肢不温，手足冷，皮肤冷，背恶寒，这种寒湿引起可以身体沉重，神倦食少。由于是阴黄证偏于寒湿，所以口不渴，或者由于津液不能布散，虽然口渴但不喜欢冷饮而喜欢热饮，可以伴随大便稀溏，一般舌淡苔白，脉沉细。所以伴随一组阳虚水湿不化的一组表现。它是由茵陈和附子、干姜、甘草这个四逆汤组合而成，是治疗黄疸病当中属于阴黄证的。所以这三个方的比较，三个是黄疸基础方，要比较它们的病机差别才能正确运用了。
       八正散
       下面我们讨论八正散，八正散这个方也是Ⅰ类方。这祛湿剂我们前面讲到它的重点方、Ⅰ类方比较集中，茵陈蒿汤、八正散都是Ⅰ类方。八正散出在《太平惠民和剂局方》，八正散是治疗湿热淋证的一张常用方。从湿热病这个淋证它总的一个病机是湿热下注，湿热下注影响到膀胱气化，所以有的又叫湿热下注膀胱。湿热壅滞在膀胱，造成膀胱气化不利，水道不利。所以它的基本表现（是）尿频、尿急、小便涩痛，淋漓不畅，甚至于癃闭。这是八正散证主治证候，它的主证。是由于湿热下注，阻滞在膀胱，导致水道不利，所以造成尿频、尿急、尿痛，淋漓不畅，甚至于癃闭。这个湿热蕴积在下焦，阻滞气机，下焦本身有个分清浊的作用，比如小肠要泌别清浊，清浊不分可以造成小便混浊。当然湿热阻滞下焦，下焦少腹气机被阻滞可以急满，加上小便不通、不畅，少腹可以急满。湿热，本身热邪要伤津，热证伴随一定的口燥咽干。从舌象、脉象来讲，舌象往往舌苔黄腻，体现湿热的特点。脉滑数说明这个偏于实证，是湿热的淋证了。这是上面我们分析了八正散，它主治湿热淋证的一些病机分析、证候分析、临床表现。湿热淋证呢，中医历来把淋证分为五类，有五淋之说。淋证共同特点是涉及到湿浊下注以后水道不利，小便的病变。五淋有气淋、血淋、砂淋、膏淋、劳淋，五淋。气、血、砂、膏、劳，其中气淋、血淋、砂淋、膏淋都和热邪特别是湿热，湿热下注，热邪阻滞有关。阻滞气机以疼痛为特点，那是气淋；血淋是由于热邪灼伤血络，造成淋证又兼有小便尿血；砂淋是有砂石；膏淋小便混浊不清，严重的有小便尿如膏糊，浓浊。所以湿热引起的气、血、砂、膏四类的淋证呢，都和湿热有关，那都属于热淋范围。而这个劳淋是往往正气不足偏虚，不属于这个热淋范围。偏虚，虚证了。
       八正散是广泛用于热淋，是一张代表方。经过加减化裁就热淋各类淋证，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治疗。这个方针对湿热淋证，要首先清热，热邪影响到水道，湿热互结，所以清热泻火，利水通淋是八正散体现的功用和治法。这个八正散里面用药，滑石、木通是君药，木通可以清热利水。滑石也是清利湿热常用的一个药，还能滑利窍道，使水道、气机通畅了。特别是在对于像砂淋这一类更为适合。滑石、木通作为这个方的君药以清热利水通淋为主。萹蓄、瞿麦、车前子作为臣药，和滑石、木通相配呢，这个方集中了大量的清热利水药，而且它兼顾了从用药来看，它既针对了肾和膀胱，膀胱水道被湿热阻滞，水道不通，利膀胱之湿，又能清心和小肠之热，像木通、车前这些清利心和小肠之热，这有利于泌别清浊。这个方的佐药呢，用栀子和大黄，栀子可以清热利水，大黄可以清热通腑，也就是说这个结构是祛除下焦湿热当中类似于茵陈蒿汤里栀子、大黄的运用，使湿热从大小便里排出。这样配合前面的清热利水通淋药，使全方有较强的从下焦排出湿热的作用。这个方里面甘草一般用生甘草，生甘草既能清热泻火，清热解毒，又能够保护脾胃，防止这么多寒凉利水泻下这些药物伤脾胃。这个方用灯心作为药引，也增加清热利水清心这个作用。这是八正散的方义分析。要注意八正散不是八味药，其中八味药之外，用法里面有灯心作为药引，也是在方中运用的一味药了。
       在临床运用方面，八正散是治疗湿热淋证的一个常用方。所以它是以小便的尿频、尿急、尿痛作为它的辨证要点。尿频、尿急、尿痛又伴随有湿热的其他见症，特别在舌象、脉象方面，舌苔的黄腻，脉的滑数，结合小便尿频、尿急、尿痛是它使用的基本根据。在随证加减运用当中，我们要针对这淋证产生的具体情况，完整的八正散它是治疗热淋的一种通用方。如果这个淋证，偏重于血淋，尿频、尿急、尿痛，尿中带血，那我们要增加清热凉血止血药。所以常加生地、小蓟、白茅根这些凉血止血较好的药物。如果是属于石淋，当然细小为砂淋，大点儿叫石淋，可以加金钱草、海金砂、石韦这些增加排石的力量。如果属于膏淋，清浊不分，小便混浊可以加萆蔛、菖蒲，泌别清浊，交通心肾。因为心和小肠相表里了，增加小肠的这个泌别清浊的作用。而且萆蔛也是治疗小便混浊之膏淋的一个常用药。上面讨论的是八正散，也是Ⅰ类方剂。八正散是治疗湿热淋证的一张通用方剂。
       三仁汤
       下面一个方是三仁汤，三仁汤是个名方，是Ⅰ类方。它出在《温病条辨》，温病学派吴鞠通的《温病条辨》。《温病条辨》这个三仁汤是湿热病，原书《温热经纬》里曾经提到，湿热的形成有外感、内伤两类。这里所说，《温热经纬》里这段话呢讲它的成因：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”这段话简单的讲了湿热形成的两个途径：一个太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。客邪再至，由于气候因素，或者居住环境等等因素造成外来的湿热之邪侵犯人体，客邪再至，这样内在湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。所以他提出了湿热产生有内外两类因素。这是前面我们也提到过。那湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的，这里我们要区分它的湿热的轻重。作为三仁汤证呢，从原方在原书里提出来它的主治证候有两个特点：第一个特点是湿温病初起，比如说提出它湿温初起或者暑温挟湿，暑温、暑天、暑热，暑天本身多雨，我们说暑多挟湿甚至于暑必挟湿。所以在暑温或者湿温初起或者暑温挟湿这类证，都跟外来的气候，外邪特点有关，这是这个病证的第一个特点，跟一些外邪特点，外邪引起的湿热有关。所以外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲，这是第一点要注意的。它多侵犯体表，侵犯上焦为主。所以有的时候三仁汤证把它叫上焦湿热。第二点要注意三仁汤证的特点，它湿热的比例来说是湿重于热，所以说湿重于热证。湿热阴阳两种病邪，它（是以）阴邪湿邪为主的，这个往往在湿热病初起的时候，外来湿邪侵犯到人体的体表上焦，这是从三仁汤证，湿温初起或者暑温挟湿初起阶段有这样两个特点。一个多出现表卫症状，所以有时候称它上焦湿热，有表卫症状。一个它是湿重于热，是它病邪侧重上一个特点。
       从临床表现来看，三仁汤证一个湿遏卫阳，也就是说从侵犯体表，侵犯上焦它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒。这个头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，就有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初期表现。侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成了湿邪郁遏体表，头痛恶寒，往往结合头重，身体沉重，疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气，有一组这个表现。这个表现要和外感风寒区分，等一下我们还要来比较的了。第二个湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿喜归脾，可以影响到脾胃运化，所以产生胸闷不饥，胸闷不想吃东西。这个湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸在一天之中湿热比重也会变化，随着气候，随着外界环境。到午后的时候整个自然界阳热偏盛，那内外影响，午后的时候湿热之邪，热的程度就会提高，所以午后就会产生发热，午后发热就明显。面色淡黄呢，这是讲的主要是湿热当中偏重于湿重的一个特点。舌象脉象，苔白那这个偏重于湿，热不重。不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。脉弦细而濡是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。所以从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或者暑温挟湿在初起阶段影响的体表期，同时有一定的湿热阻滞气机的表现。对于这类证候我们有的时候要和相关一些症状相区别，临床辨证要和一些证候区别。比如说和风寒区别，作为风寒之邪可以有恶寒发热头痛，肢体疼痛，有这些表现。前面我们多次讲过外感风寒或者外感风寒挟湿这些证候，它这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪，从季节来说风寒都是冬天为多，寒冷天气为多。而这个伤湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多湿的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀，有这种特点，以头胀、胀痛，头痛以头胀这种特点突出。同时它伴有一组湿邪阻滞气机以后像胸闷不饥啊，这类外湿引动内湿阻滞气机这个表现。而且从发热特点来说，它湿热交蒸有午后身热，有这个特点，再加上我们看舌脉表现。这是一个要和风寒区别的。第二个由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部位比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重也可以出现胀满，你要和实邪阻滞相区别。它这个程度上在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重，因为不是属于这种湿热阻滞很重或者是和有形积滞相合了，不是这种阶段。第三个在区别当中，还要注意和这种阴虚发热相区别，它午后身热是由于午后整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵，它不是属于阴虚发热。阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉这些都不符合。所以临床辨证的时候你要仔细，要和外感风寒，要和胃肠道有实热积滞，要和阴虚发热这些相区别。要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅，在湿温病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。
       这个方的一个功用，宣畅气机，清利湿热。而这个功用反映了就是说这个湿邪初起湿重于热，以阻滞气机为重要特点。我们要把它宣通三焦气机，前面说到治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅有助于津液布散，有助于水湿的排除。清利湿热这个治法是给内外之湿特别外湿引动内湿给一条出路。这个方的君药，三仁汤以三个仁为君药。杏仁可以宣降上焦的气机，气行则湿化。白蔻仁有芳香化湿特点，又能行气，能畅通中焦的气机，芳化湿邪。苡仁淡渗利水，它能够渗湿，使湿浊从小便排出。所以从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。那这个臣药滑石、通草和竹叶，这三味药共性都有清热利水的作用。滑石清热利水力量比较强，也能滑利窍道。通草能够清热利水，也能清心了，当然在这里主要是增加清热利湿作用。竹叶清心利水，引热下行。所以这三个药联用，加上前面苡仁，这个方我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强。用药还是比较平和。佐药半夏和厚朴，半夏、厚朴在这方中是偏温的。所以全方寒温偏颇不大，从整体上寒温的偏颇不大。半夏、厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石、通草、竹叶是偏凉的，像苡仁、杏仁基本上偏平性。所以整个这个方经过加减变化，灵活运用可以使得它药性向温转化或者向凉转化，可以灵活运用。半夏可以燥湿化痰，和胃降逆，一是燥湿又是治疗中焦湿邪常用的一个药物。厚朴苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现。所以整个这个方分三组药，全方以三焦分消，宣上、畅中、渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴就是畅通中焦气机了；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶这些都有淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消，当然清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。
       所以这个方的配伍特点，我们总结是宣上、畅中、渗下，三焦分消，这是理解这个方配伍的一个重点，也很典型。在临床运用方面它的辨证要点，典型的三仁汤证有一定的表证。有头痛，特别是头闷痛、胀痛，挟湿的了。有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重、疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛了。午后身热，反映出湿热胶结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显。苔白不渴，反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。在随证加减方面，如果表湿侵犯症状明显的，那这个方里面虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷这一类能够散表祛湿的药物。如果说这种表湿之邪进入半表半里造成寒热有往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药，青蒿、草果治少阳的这些又能祛湿的药物。在使用当中，舌苔如果转为黄腻，也就是证候转向热重于湿，就不宜使用。它治疗湿重于热，热重于湿证就非本方所宜了。
       那在这里我们还要讲一下，《温病条辨》里面谈到三仁汤，它特别强调了在这种湿温病，湿温、湿热初起的“三戒”，也就湿温初起的时候我们前面讲过，在临床辨证容易和其他一些证混淆，它这“三戒”说，三仁汤证之类湿温初起不可汗，不能把它错误地认为是风寒证，它不是风寒是伤湿。如果你汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙。辛温发汗的话湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目瞑不欲言，这都反应在湿邪上蒙，错误的用辛温发汗。如果你认为它比如胸闷，或者有一定胀满，认为是热实互结反而用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。这个方它午后身热，如果你误解为它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解。也就是说本身湿热湿重于热，反而用甘寒养阴滋阴这些药，那反而使得湿邪、湿热胶结不解，病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿温初起的“三戒”，这三个一定要注意的。那就三仁汤证我们在辨证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。
       这个三仁汤后面有个附方藿朴夏苓汤，藿朴夏苓汤实际上是在三仁汤基础上加减组成。这个杏仁、蔻仁、苡仁，这个三仁仍然有的。这个方里比如说半夏、通草、厚朴这六味药三仁汤仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香，藿朴夏苓，藿香，藿香表里同治，这一看这个方就是说表邪比较明显。再加淡豆豉又有一定的透表作用。所以这张藿朴夏苓汤它有这种解表化湿，解表比较突出。在湿温初起的时候表证身热恶寒，就是恶寒发热表证明显，这个表证就是表湿了，伤湿了，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的。这个方在三仁汤基础上加强解表的作用，藿朴夏苓汤那是在夏天暑湿季节，这种外感常用。这个附方，我们作一些提示以便使用了。
       这个三仁汤前面我们讲的是按照这个湿温病，《温病条辨》就是湿温病用法里讲，实际上三仁汤现在临床上很多内伤杂病经常使用。经常使用主要是这个方药性很平和，通过三焦分消，既能够畅通气机，又能够祛除湿邪。同时像半夏、厚朴这些还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降。所以这个方的配伍里面比较平和，除湿力又较大。所以在临床我们也用于多种内科杂病，这方面临床报导很多，我们临床应用也有这个体会。在这个方面准备讨论一点病案。这节课我们讨论到这里，病案下一节再接着讨论。