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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
第十四章 治燥剂
好，现在开始上课。我们下面接着讨论本教材各论的第十四章治燥剂。治燥剂的定义教材上是这样写的，凡以轻宣辛散或甘凉滋润药物为主组成，具有轻宣外燥或滋阴润燥等作用，用以治疗燥证的方剂，统称治燥剂。从这定义看，燥证治法有轻宣辛散和甘凉滋润两类治法，这两类治法分别针对了燥证的外燥和内燥两类病证。这个燥是外感六淫之一，外感六淫风寒暑湿燥火，这种燥是外感六淫之一。对燥的认识历史上有一个过程：对于内燥认识比较早，早在《内经》以及汉代的张仲景的《伤寒杂病论》里都已经有对内燥的治疗方法和治疗方剂，比如我们后面要讨论到的麦门冬汤，那就是治疗内燥，滋阴润燥的一个典型方剂；对于外燥，外燥这方面理论和实践的探讨产生比较晚，较早的是清代初年的喻嘉言，喻昌，他提出来外燥燥邪为病的问题，《内经》病机十九条里边没有燥，所以喻嘉言还补充了一条相应的燥邪为病的（经文），他补充一个经文，后来呢，因为在当时的方剂书里都没有外燥的分类，到这个历史演变过程当中，当然像王肯堂的《证治准绳》里，开始有一些治疗外燥的方出现，一直到清代初期《医方集解》才有了外燥分类，那外燥的代表性方剂的出现是在清代的中期了，吴鞠通的《温病条辨》里，他利用参苏饮改造组成一个杏苏散，一般认为治疗外燥当中特别凉燥一个典型的方剂，所以由此看来，对外燥的认识有一个过程。燥首先分外燥和内燥两类，其本质内燥是阴液不足，人体失去津液濡润的现象，这是称之为燥，这一点大家很好理解。对于外燥里边的这种凉燥，往往初学的学员不好理解。
杏苏散
下面我们看看杏苏散。杏苏散这个方，它是治疗外感凉燥的一个代表方。所以主症、病机分析，病机是指它外感的凉燥证。燥作为外邪来讲，都于秋天发生，所以当称它为秋燥。那秋燥都容易伤肺，同气相求，风寒暑湿燥火，燥属于金，燥金了，肺也属于金，所以在五行当中有肺金了，所以燥易伤肺。秋天的气候介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这个时候秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热，所以初秋容易感受的温燥，它是以伤津为主；但深秋就和初秋不同，深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥把它称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫“小寒”，因为这个时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。所以这时候感受的外燥都偏于寒，把它称为凉燥。杏苏散的主治，它主治外感凉燥证，从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，这些都好理解，但是他鼻塞咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀，这又像我们前面讲到的小青龙汤证那种寒饮内停咳嗽痰多清稀的表现，所以这一点是初学杏苏散这个方、初学凉燥治法很难理解的方面。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥，那缺乏津液濡润的现象称之为燥，对人体津液缺乏，可有整体性的，可有局部性的。你比如内燥，或者温燥，外燥当中温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥象。但凉燥之邪本质上是感受外寒，也有寒性的特点，同学们学过《中医基础理论》里边六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝滞在局部，局部没有用的津液很多了，咳嗽痰多清稀了，寒饮内停，需要津液濡润的地方得不到布散，无法输布到那里去，反而产生鼻塞咽干、咽喉干燥这种感觉，所以凉燥证和单纯的外感风寒证不同的就在这个方面，因此凉燥证的本质是津液凝聚不布。津液的布散从《内经》上讲，有很多环节，《内经·经脉别论》有段话，叫做“饮入于胃”，喝下水到了胃，“游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，所以要输布到肺，通过肺的宣降使津液布散，“通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，所以由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀，但是咽喉、口腔、鼻腔得不到津液濡润可以鼻塞、咽塞、咽喉干燥。这是理解杏苏散证候进行病机分析的一个关键，如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了；脉弦是有痰，大家知道《诊断学》里边，弦脉可以主痰湿了。这是杏苏散证的一个病机分析。
杏苏散它的治法呢？针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外而来，那外来之寒，温必兼散，所以要轻宣，所谓轻宣是向外面宣透、宣散这个意思；那对内有津液凝聚呢？要理肺化痰，理肺是恢复它的正常宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。
从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪，当然苏叶还有理气作用，可以理气，特别用苏梗理气宽胸，但苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点，因为苏叶中等量理气，大剂量是发散，小剂量能够解郁，可以疏通气血解郁，它是又入气分又入血分的，杏仁能够降肺气也能化痰。通过刚才病机分析我们知道，外来凉燥之邪使肺气闭郁是关键，所以以苏叶这种辛温之品轻宣凉燥发散，杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散，而且它主症当中咳嗽是个很重要，秋燥咳嗽是个很重要的症状，所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药，对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，当然在《本草》书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，但是《本草求真》的作者黄宫绣他认为杏仁还可以散表邪，这个可以结合起来理解，前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气，降肺气有助于止咳，增加杏仁止咳作用。桔梗、枳壳这一组是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉，桔梗开宣肺气，它配杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合，因为肺气以宣降为顺，桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降，枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸，两个相结合，又是一升一降，这就成为了长期以来临床上人们习惯使用的一种升降气机的组合。大家知道，气的通畅在人体非常重要，“气行则血行”，气行则津液布散，如果说气机阻滞了，胸部、脘腹这个气机阻滞了，那津液凝聚，就会不得布散，那气机阻滞，瘀血就会产生，所以我们很多治痰湿的方、治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配，这种基本的配伍结构是在宋代就已经形成了，所以我们前面所讲到的败毒散以及参苏饮里面都有桔梗、枳壳这种基本组合，到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀，前面我们讲理血剂讲到的，很有名的五逐瘀汤，头一个方血府逐瘀汤，就是用桔梗和枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。所以这一组臣药，桔梗、枳壳是大家理解方解当中又是一个重点，它通过一升一降，可以有助于行气而布散津液，这是臣药。这个方里的佐药有三味药，半夏、陈皮和茯苓。半夏是燥湿化痰、和胃降逆的，这里以咳嗽为主症，咳嗽，同时津液凝聚，往往还痰多，所以半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽了；陈皮是理气的，又能化湿，化湿有助于祛痰；茯苓是健脾渗湿的，健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃，脾为生痰之源了，这是治本的。半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方，加上后面甘草，就是治疗痰湿的一个基础方叫二陈汤。二陈汤在后面的我们这个第十六章里边要讨论祛痰剂的第一个方基础方，二陈汤，所以这个方里套有二陈汤。生姜和大枣，在这个方里是属于佐药，佐药它可以调和脾胃、调和营卫，从外来凉燥之邪侵犯体表来说，用姜枣调和营卫，能够疏通体表的气血，痰湿的产生跟脾胃运化的功能不足也有关系，姜枣能调和脾胃，对表调营卫，对内调脾胃，这也是从前面讲桂枝汤的时候就提到的这种常用配伍。甘草在这个方里主要作为使药，是用来调和药性，调和诸药，而且有益气补脾作用。
整个这个方配伍很多是运用了前人的，用前人的很多基本配伍结构，利用了前人很多研究成果了，成功的一些配伍结构，所以大家读到这个方，可能看到有些眼熟，可以回想一下，有点像前面的什么方呢？实际上这个方就是我们前面学到的，在这个第一章解表剂第三节里边，扶正解表第二个方参苏饮，虚人外感风寒，用参苏饮治疗虚人外感风寒，由于咳嗽痰多清稀，参苏饮这个方改造而来。参苏饮产生在宋代，这个方是吴鞠通的，产生在清代的中期。参苏饮和这个方的区别有三味药的区别：参苏饮里边有人参、有木香，这个方没有；这个方里边加了杏仁，参苏饮没有，差别就是这一点。这个差别，吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢？他加杏仁，是由于这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣了，他要加强宣肺降气止咳这个作用，因为秋燥咳嗽，咳嗽症状非常突出，所以加强止咳作用；他去掉木香，是由于唯恐木香太温燥，在这个方中不必要，他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，这些用木香理脾气了，而且和人参的补药同用，用木香以后有助于补而不滞，所以这里把木香去掉了。而且参苏饮主要是用于老年人，或者体质比较虚的人，有风寒咳嗽；这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。所以从两个方，宋代公元一千年左右的方，到这个十九世纪的方，这中间差了将近八九百年的历史，后人怎么样用前人的改装呢？在配伍上稍作调整，治疗范围就产生变化，这个也是我们在运用灵活的组织方剂当中应当学到的，或者体会到的一些方法。这是刚才讨论的是方义分析。
这个方的辨证要点，临床使用的时候一种基本根据了，辨证要点首先表证，它明确的有表证，表证偏于风寒，燥为次寒，或者说小寒了，所以恶寒无汗。这恶寒代表了，恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面，无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证的阶段。我们前后比较，从学麻黄汤这个基础方外感风寒表实证之后，我们讨论了包括这个类似方剂里，像小青龙汤，包括败毒散，包括参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这个地方仍然是表实，恶寒无汗。咳嗽痰稀，而且一般来说量较多，这是辨证当中它寒痰特点。咽干，这两个代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了这种津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。苔白、脉弦，这是前面主治讨论过了。
在临床运用当中，要注意随证加减，根据病情不同情况。如果恶寒较重，恶寒发热是表证，特别是偏于寒，恶寒比较重的，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大；如果发汗后，通过发汗，汗后是指的通过发汗以后，表邪疏散，或者一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，就说明这是剩下肺气宣降失常，特别是肺气失于肃降，上逆咳嗽不止，那就不必要再用苏叶来发散了，因为表邪已经较轻了，加苏梗，把苏叶改成苏梗，苏梗刚才讲了，它侧重在理气；如果头痛兼眉棱骨痛，头痛，那太阳经的头痛用羌活，阳明经的头痛擅长用白芷，这个在元代的，金元时代李东垣都总结了，“太阳羌活，阳明白芷”，阳明经经过眉棱骨，眉棱骨痛，所以加白芷；如果风寒郁而化热，有热象，或者咳痰开始偏黄了，反映出有热的现象，这个方里要加黄芩、桑（白）皮清化热痰，就是清肺热，清化热痰。这是一个灵活运用当中常用的一个加减的方法。
对这个方它的配伍特点，我们从方义分析可以看出来，它很重要，用轻宣解表方法和温润化痰方法结合使用。实际上它整个这个法，严格分是三个法，主要部分当然可以看出两个，也就是温宣外燥，然后宣降肺气止咳，对外燥温宣、温散，肺气不宣的咳嗽，宣降肺气，主要杏仁为主了。作为痰湿，津液凝聚不布，用温化，所以我们往往用三个字概括它，“温、宣、化”是它治法的纲领。我们这三个字具体内容呢？温是温散表邪；宣是宣肺止咳；化是化痰，温化寒痰，这是它的治法特点。
杏苏散和参苏饮要进行比较，刚才我们比过了，是从它药味的变化，就是病机的变化来比的，所以同学们复习的时候，这是一个复习当中的重点。这两个方病机有什么相同不同的地方？用药有什么相同不同的地方？需要复习时候注意。
对杏苏散来说，理解很重要是对它这个燥的认识。杏苏散证凉燥的这个燥，不应当看作是整体津液的不足，而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布，不布导致局部的津液得不到输布。我把凉燥和温燥这两类的本质作个比喻，可能有助于大家理解。温燥来说就相当于，比如就像喻根初说的，初秋的时候，秋阳以暴，天气，整个气候很干燥，我们如果像水库里的水就因此减少了，城里自来水厂的，知道自来水就没有源头了，整个城市整体上缺水，造成干燥，这是温燥的本质。凉燥的本质是什么？津液布散上的问题。比如说由于某种原因，输送自来水的管子爆了，或者部分地区阻塞了，那这个地方，爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出来这个地方津液停聚在肺，那就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液变成无用的病理产物了，但是另一个应当输布取津液濡润的地方，由于津液停聚局部不得布散，而使某些地区缺乏津液濡润，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人们拿水桶去等着提水喝，一个道理，所以凉燥的本质就是津液凝聚不布所造成的，这是理解温燥、凉燥区别当中一个关键问题。因为过去很多学员在学到这个方的时候，你说杏苏散发散风寒他好理解，说到它属于燥，那燥怎么还咳嗽痰多清稀呢？单纯风寒，咳嗽痰多清稀又是鼻塞咽塞咽喉干燥呢？而的确在深秋季节有这种现象，很多病例有这种现象。这是我们刚才讨论了凉燥治法的代表方，当然杏苏散作为临床运用，不只可用于这个凉燥，也可用于各种季节的外感风寒轻证。这里指的外感风寒的轻证，当然还是属于表实证的范围。在外感风寒证中，以咳嗽为主要表现的，不光是在秋季，其他季节里出现，也可以使用。因此有的教材或者参考书里杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边，放在解表剂里，也有这种情况。但是由于这个方，它是一个产生杏苏散，吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的，而且在深秋季节的感冒，这一类的咳嗽也还比较多。所以我们从理论和实践的完整性出发，还是放在治燥剂里边，治疗外燥的凉燥类方剂，作为代表。所以它既是一个常用方，又是一个代表方。这是它的一个方的性质的特点。
桑杏汤
下面讨论第二个方剂桑杏汤。杏苏散和桑杏汤都是Ⅰ类方，重点方，那也是全面掌握的方了。桑杏汤产生于《温病条辨》，《温病条辨》上把桑杏汤和前面讲的杏苏散作为一对，治疗外燥的一个（常用方、代表方），这两个都是相当于一个常用方、代表方。桑杏汤治疗的是温燥，外燥当中的温燥，那也就是说这类证候产生的季节是初秋的阶段，初秋的阶段前面连着夏天，这个时候阳光还比较强烈，所以说秋阳以暴，燥热比较重，秋阳以暴，气候干燥，伤耗人体津液，肺中津液被损伤，影响肺气不宣。温燥作为外邪侵犯人体，气候，六淫外邪侵犯人体会有表证，所以可以微微的有头痛、发热这些表证。但是桑杏汤证是病邪比较轻浅的，首先要说明，病邪比较轻浅，所以说身热不甚，有发热，有头痛，但不重，外邪较轻，它主要表现在温燥之邪影响肺气不宣，以咳嗽为主症，咳嗽由于燥邪引起咳嗽，燥邪伤及肺的津液，肺津受灼，肺津受损伤，因此咳嗽反映出来是干咳无痰，或者痰少而粘，这在初秋季节是经常发生的，干咳，或者有一点痰，很少，粘，不容易咳出来，燥痰特点，咳得可以起丝丝，严重的咳久还可以带血，咳伤肺络以后，痰中带血丝，至于口渴，咽干鼻燥，这个表现是反映了燥伤津液之后，肺卫系统津液不足，舌与舌象、脉象，舌红是温燥的本质属于热邪，所以外来带有风热特点，燥热和风热这类都偏于热，所以有舌质红，舌边尖红；舌苔薄白而干，是有一定津液损伤，薄白是正常苔，偏干一点是津液损伤，薄白是说明邪没有入里，还在体表卫分，还没有入里；脉浮数而右脉数大，浮数也是燥热初犯人体，是卫分有邪的表现，右脉数大，右脉是主肺，肺脉，有燥热伤肺这种表现。所以桑杏汤的主治证候的病机分析，它有两个方面：一个方面是外有燥邪，虽然程度不重，毕竟是外邪侵袭卫分；第二个方面，肺气不宣，是外有燥邪阻遏体表，肺气宣发不利。至于津液受伤，产生主要表现干咳无痰，咳嗽痰少而粘等等。
所以在治疗方面考虑到祛邪是一个很重要的方面，恢复肺气的宣降，同时要补充津液的不足。因此这个方的功用是清宣温燥，润肺止咳。清宣这个清是清热的清，清宣，宣有散的意思，温燥之邪，使外邪向外散，它偏于温热，也清，清宣温燥；止咳要润，因为津液不足，燥热伤津，所以润肺止咳，止咳当然还有降肺气止咳。
这个方解当中方义分析，这个方是桑叶和杏仁相配。我们比较一下，前面讲杏苏散，苏叶和杏仁相配作君药，这里桑叶和杏仁相配，都用杏仁，因为共同的主治症状是咳嗽，共同的主症是咳嗽，咳嗽是肺气失于肃降，用杏仁帮助降肺气。桑叶，苏叶换成桑叶之后，这桑叶花一类的了，轻清宣透表邪，宣透燥热之邪，所以这两味君药结合，反映了既祛表的燥热之邪，又能够降肺气止咳，针对了病机的主要方面。臣药豆豉，这里用淡豆豉，中药淡豆豉，一般是用青蒿水加工的淡豆豉。淡豆豉有两种，一种是用麻黄水加工的，一个用青蒿水加工的。淡豆豉是在发散当中很平和的一个药，青蒿水加工的偏一点凉性，能帮助桑叶发散。栀子皮，大家知道栀子是一个清热泻火药，又能清热利水，但栀子皮用它的皮有一种以皮治皮了，就它皮是有一定的，既能清热又能有一定的散邪作用，散表邪，所以栀子皮人们说治内用仁，用子了，栀子仁了，就开栀子了，治表用皮。所以淡豆豉、栀子皮都是帮助桑叶发散，发散清宣温燥，作为臣药，加强君药对主病主症治疗药物，是臣药的一个方面。这个佐药，在解决了这种燥邪侵犯体表，解决了肺气不降之后，还要考虑一个润肺问题，所以这个功用，也就治法的第二方面润肺兼有止咳作用。贝母就是很好的润肺化痰止咳药；沙参也能够养阴润肺，也有一定的化痰作用；梨皮呢，梨皮主要能够润肺，秋天梨皮往往用它润肺能够止咳。所以像贝母和梨皮呢，现在有贝母梨膏这一类也是这样的一种利用这种基本结构。所以这张方体现的治法我们也可以把它归纳为三个字，一方面以桑叶、淡豆豉、栀子皮为代表，体现了清，清宣，以杏仁为代表宣降肺气，清、宣，然后贝母、沙参、梨皮共同特点都能润肺，“清、宣、润”三个字。针对刚才我们对比杏苏散治疗凉燥，这个方治疗温燥，杏苏散我们在治法上也归纳了三个字“温、宣、化”，这个“清、宣、润”。杏苏散的“温”是温散，这个方的“清”也实际上清散，轻清宣透，向外散邪，这不过药性偏于寒凉，是清；“宣”是一样的，因为都是咳嗽，都是秋燥咳嗽，这两个方主症主要都是治咳嗽的，而且都是秋天两种不同类型的咳嗽，一个初秋，一个深秋，所以都用杏仁；杏苏散强调“化”，是温化寒痰，这个方后面强调的是“润”，是润肺化痰，因为肺中津液不足，受燥邪损伤了，津液不足了。所以对于外燥的两个方，两个最基本的方，常用的方，杏苏散和桑杏汤从它的主治证候、从它的病机、从它的治法、从用药比较，是我们学习治燥剂的一个重点。如果这个比较搞清楚了，外燥基本上就搞清楚了，这是桑杏汤方义分析。刚才我们讲到桑杏汤和杏苏散的比较，在这里刚才讨论过了。
下面讲讲桑杏汤和桑菊饮的比较。大家一看桑杏汤就会想起桑菊饮，桑菊饮里边它主治证候也是咳嗽，而且说它这个发散表邪也是轻清宣透，也是轻宣表邪，而且主症也是咳嗽，是主要的。那这两个方运用当中有什么差别呢？有什么区别呢？区别还是很明显的。首先两个咳嗽造成的原因有区别，桑杏汤，在现在讲这个桑杏汤，是外来的燥热之邪，燥热之邪侵犯人体造成的，燥热之邪，燥邪伤津液很突出，所以病邪来说不同，一个桑杏汤是燥热之邪，桑菊饮我们说它是风温初起，或者外感风热初起，外感风热，风温初起，这类证春天较多，桑杏汤秋天，初秋较多，当然在其他季节里出现风热，桑菊饮也可以使用，但是就是从桑菊饮感受的病邪来讲跟桑杏汤有一定区别，桑菊饮强调的是温病初起，外感风热了，桑杏汤是强调的燥热，外感，都有外邪，但是是燥热，这是一点，感受病邪不同的（地方）。从临床表现都有咳嗽，但在咳嗽，桑菊饮没有强调它咳嗽无痰干咳，或者很少，痰少而粘，这个没有，所以桑菊饮的燥象，干燥的燥象不明显，虽然说作为温热都会伤津，但桑杏汤的伤津要比较突出和严重，所以桑菊饮强调的是对外发散风热，恢复肺气的宣降，同（时）宣降肺气，发散风热、宣降肺气为主的，所以它那个润肺养阴生津力量较弱，比如弄了一点芦根这些；桑杏汤的润肺养阴力量就较强，比如沙参、贝母、梨皮，都有较好的润肺作用，这是它治法方面又是不同的地方。所以两个方比较，发散表邪作用桑菊饮强，像都有宣降肺气止咳作用，但发散表邪作用，表证桑菊饮重，发散表邪力量桑菊饮强，而这种润肺，润肺力量桑杏汤强。也就是说，这个证候，肺津缺乏的干燥症状桑杏汤证比较重，这是两个把它区分开，临床选择运用的时候就可以区分开了。在常用的季节上，刚才说了，也有一定的区别。
前面讨论了类方的比较，桑杏汤和相关的杏苏散、桑菊饮，这几个常用的治咳嗽方剂的一个（比较），外感咳嗽方剂的一个比较了。
临床运用辨证要点，我们是把桑杏汤证证候在运用当中最基本的依据把它取出来，叫辨证的要点，就是使用的基本依据。表证不是太重，干咳无痰，或痰少而粘，右脉数大，这是运用的基本依据了，辨证要点。
加减方法，当然这个证候可以因人而异，因气候不同和体质不同，可以发生在不同人身上，都是桑杏汤证，但是表现可以各有侧重。比如讲，如果外感燥热较重，较重它表现的发热较明显，有寒热现象，表证明显，特别是发热也较重，又不出汗，就要加重它的发散力量，这个方里虽然有桑叶、淡豆豉、栀子皮，有一定发散力量，但是都解表力量不太强，加薄荷、加荆芥，这一点可以回过来理解理解银翘散里边，先怕银花、连翘发散力量不足，加荆芥穗，可能学员们还记得，当时讲银翘散的时候，荆芥穗是辛而微温的，这个方面荆芥也一样了，辛而微温，在辛温解表药当中，它的力量是最平和的，辛温解表药当中它的力量是最平和的，但是它到了辛凉解表方里相比，它的发散作用就比其他辛凉药要强，所以加薄荷、荆芥增加它发散表邪作用。咽干而痛是说明什么？是说明伤津之后，或者肺气不宣之后，咽喉气机郁滞不通，不通则痛，所以加牛蒡子、桔梗能够清热利咽喉。如果燥邪很容易伤损血络，造成衄血，秋季感受燥热之邪以后，比如咳嗽都可能痰中带血了，燥热伤及肺络，如果燥伤肺络引起鼻衄，鼻子出血加白茅根、旱莲草。如果皮肤干燥，说明初秋的时候燥热较重，燥热较重首先反映出来口干，病人口干舌燥比较严重，甚至于皮肤干燥，那种津液损伤程度就较重了，方里可以加芦根、天花粉，芦根既可以清热又可以生津，天花粉也是常用生津止口渴的药。
在使用当中要注意，这个方在前面讲到桑菊饮的时候，有很多类似方面，这类轻宣的方剂，解表的方剂，药量宜轻，“轻药不可重用，重用必过病所”，《温病条辨》上讲，所以用药量大了，它往往超过疾病的需要了，像有些药量大，它走里了，治气分的，量小走表，过去我们讲过，包括银花、连翘这些药都是这样，我们说它花一类的轻清宣透，都指的用量较小，过去我们强调过，像银翘散整个用量才用这个，虽然银花、连翘各一两量，但整个用量才一次用六钱煎熬了，如果银花、连翘用汤药各用二两，这样一两、二两这样一次用，那是治疮疡肿毒的了，那对于桑叶、菊花，这一类的很多都有这个特点，用量大了，药过病所，不一定在表了，往往兼顾到里了。但这个方纯系病邪，燥热之邪在表为主的，所以我们要注意用量要轻，不可重用，所以前面我们也讲过，一个药多功效的，多功效的中药，功效发挥的方向，你在配方的时候要有控制因素，不见得你心里想到用它起什么作用？它就会起什么作用？用量大量、中量、小量，分别是控制它功效发挥方向的一些重要因素。从这个方里，使用注意里，我们也能体会这一点。这是桑杏汤。我们这节课先讨论到这里，清燥救肺汤下一节我们接着讨论了。 | 
发表于 2016-5-10 12:26:39
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