29《方剂学》逍遥散（续）、痛泻要方

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27222256/Ob/0/sid/XMTU2MzczOTI0OA==/v.swf[/flash]

邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        好，同学们，开始上课了。上节课讨论到逍遥散的病机分析和方义分析以及配伍特点。我们谈到临床应用呢，谈到这个方是中医妇科的常用方，特别是调经的常用方。所以从中医理论对月经机制这个认识，它能够按期而来、适度而止这种特点来看呢，肝肾在治疗妇科病当中的一个作用，同时也看逍遥散在临床应用方面，在妇科这方面的应用的一些特点。所以上一次谈到肝肾在这个闭藏疏泄，两者存在一个对立统一，彼此消长，形成个动态平衡，这样保持了人体生理方面一个正常状态。如果在女性的肝肾疏泄闭藏方面出现（失调），由于各种原因引起这种平衡失调的话，就会造成包括月经失调在内的多种病变。这里关于这方面的病案是非常多的。但是选择一些就是说常规像治月经不调这类的病案很多，选择一些有一些特殊意义的病案，可以进行讨论一下。你比如说这个方，近年来用得比较多，从报道里边。它是可以用于女子不孕、男子不育或者男子阳痿等等这类病报道也多起来。我们过去用这个方治疗习惯性流产。习惯性流产、滑胎中医还要用疏肝的方法。而且不仅在这个从70年代就开始用了，70年代、80年代、90年代，甚至在国外、境外也在用这个方，都有一定的疗效。从这里的一个思维考虑，就是肝肾的关系。最早时候的一例引起从这个思路考虑的一个病例是在70年代，一个农村妇女，体质还是比较好的。当时我们到那个医院开始，这个病人来第一次看病的时候，她已经，等于头一年已经是流产了的一个病人，但西医保胎这些没有保下来。她找我们已经是第二胎又加上又流了。流了呢，其他的中医老师也开始看了。当然我们那时候到的时候，他们一听说不管你大学刚毕业，也是个北京来的，远来的和尚好念经，所以也来找你。那我们当时了解，像这种滑胎这一类啊，那还是从固摄，都偏虚这样治。泰山磐石散、归脾汤，都这一类或者加补肾的。所以第一次处方开了以后，还是个归脾汤的基础。所以当地的原来医院两个中医老师呢，他们说这些方都用过，去年上一次都用过。现在她现在开始流，但量不多，开始了，但是呢这个大概当时三个月左右，已经开始了，我们还在前一段用的这个方，你还开这个方，肯定还是不会取到好的效果的。所以我们想的是开这个方，你不能说我开错了，你们都治不好，那我们治不好那也是好像说得过去的。后来那个医院离开市场要走6华里的路。所以遇到星期天，我们就大家到街上去买东西，下去要经过这个妇女她们家的门口。她的先生呢是个木匠，她俩个人跟因为这个女的和她公公婆婆不好，所以分了家，单独搬到这个街边上一个盖的房子住。所以经过就喊我们进去喝水，那就说已经吃了这个药，拿两付药，吃了一付药，已经是第二天了，她躺在床上，当然也比较紧张啦。那我们顺便说再看看脉，再看脉，再了解她的症状。因为在医院里简单几句话，这病情不是很能够清楚。一诊脉，我怎么都在想她这个体质没有很多虚象。这夫妇俩个都是家里面过去还没有到计划生育那个政策，她本身都是独生子女。按照当时的条件呢，作为成分来说都不太好。所以长期的一种心理也有过一些压抑，加上那个婆媳关系不好，家里边比较紧张。一遇到，那段时间遇到流产这类呢，当然家里关系更差了。所以从诊脉看不出有多少虚。从了解这种情况来看，我想可能要从另外的角度考虑。所以很多病别人治久了，或者用了很多方法，一定要斢首从另一种可能性，中医这个辨证里充满着辩证法了。所以在回医院的路上，就在想这个事，当时我们组也在讨论这个。想考虑到像她这个肾的闭藏不足，不能养胎，造成胎动、胎漏，那有没有可能肝的疏泄太过呢？肝的疏泄这方面太过，可能造成相对肾的闭藏不足。但大家有种习惯思维，遇到这种一而再，像多次这种滑胎呢，现代医学到第三次叫习惯性流产，那一般都从虚，从脾肾去考虑。所以到医院想了这个，当时就给他们下命令，向公社那里打个电话，告诉他们叫她的先生第二天到医院来一趟，来了以后，那仔细一斟酌考虑考虑开了个什么？开了个是丹栀逍遥散。所以开这个的时候，当时药房那两位老师，过去中医老老师了。他们管药房过去我没有去，他们也看病。他们说人家都流产了，你这还用丹皮，你这还用逍遥散来疏泄，我说我们的量控制得比较小，从小开始。你本身逍遥散里用量特点柴胡就小量啊，不宜量大的。柴胡、薄荷这类都是量比较小的，一般用中等剂量都偏下了。所以而且关照她的先生啊，叫她吃了这个药以后呢，一开始都少量少量吃，那一定要好好躺着，观察一下，如果出血增加多了，那马上停服，再到医院来。因为用别的方法，过去这种温养固摄的方法，都用过这个药（温养固摄药），吃了很多了，再走这一条路，也是不通的。结果用了这个以后，开始密切观察两付药，本来漏下量不多，也没增加，以后慢慢地反而停止了。整个当时在农村里，停止了，（也可）在房子里活动活动，这些都胆子也大了。所以这一例呢，这个一直到把这个胎保下来。后来是配丸药了，汤药还有益气养血，还有疏泄逍遥散这些。当时那个年代，加味逍遥散来说成药还是很多的，就用这个方法。汤药呢，后来结合一点益气养血的。所以这个保下来这个小孩。因为70年代，文化革命当中，这是个小男孩，所以家里很高兴，就跑来喊我们起了个名字。后来过了不到两年，我记得小孩一岁多一点，得了肺炎，又在病房住院，住院治疗，发高烧，后来抢救不过来，死了。那天早上我印象很深。我住在医院后面宿舍。女的哭得很伤心。那我们大家都观察这个小孩，都觉得很可惜。那后来怎么办呢？我说那样吧，你们再生吧！她就怕又遇到后面滑胎这些了。当然这个也是客观一种这个身体里面造成滑胎这个机制调整了没有。所以给她就开了这个丸药，主要平时调养的丸药。丸药吃了呢，我说等到要怀孕了，那再吃点汤药。后来还是基本上就是益气养血加疏肝，疏肝健脾逍遥散这一类。因为这个病人可以说追踪时间很长，也是一个很巧了。因为后来不久我们工作调动到成都了，因为我在那期间，知道她怀孕吃药就生了一个女孩子，又生了一个女孩子，那基本这个就调整了。
       后来到了1992年，也就说从第一次开始给她看，到后来我们离开以后已经14年了，有个机会呢，是带着我们基础医学院的老师、学生二、三十个人，因为她们住在就是风景区海螺沟的沟口上不远。后来我们到那里才知道这个原来当木匠，她的一个先生现在是海螺沟口上面那个磨西镇的镇长了。所以到他那个地方，他们听说了，高兴得很。他告诉我现在两个女儿、一个儿子，而且都很大了。原来这个病例呢，过去在学校里，像我们教研室主任贾老师他们当学生的时候讲过这个病例。正好他们很多跟着到了泸定去了以后，听他们讲看到这小孩都长得很大了。就是说用这种疏肝为主的方法，疏肝、清肝，针对肝的疏泄太过，疏泄大于闭藏，使它疏泄水平降低，相对的使它们相对的闭藏水平提高，这样来治疗流产。当然这种思路，后来在成都也遇到过这类的病。因为那个也是我们学生介绍，成都钢管厂的一个女工，每次她和她先生都一起来看。为什么在我们附属医院看？在我们附属医院，由于流产，就要清宫啊，我们找了做手术的老护士清宫，来讨论她的一个病。
       80年代经常中西医一起讨论分析了。因为她已经到那一年找我看是第三次了，那这个是习惯性流产。第三次呢，当时考虑就从她流产这个角度出发，你说虚，她也平时也都在吃那些益气养血的药，也保养。从病史上，男的说她是在上班的时候，骑自行车的第一次的时候，东风大桥上和别人的自行车龙头碰了一下，碰了一下没有摔倒，那个自行车把撞了肚子一下。从女的说她是不厉害，也没摔倒，脚一站地就好了。后来没过好久，月份也是到三个月左右，那个时候就开始有流了，流到再三保，到五六个月就做清宫了，整个就保不下来了。前两次都这样，所以第三次呢，我还是根据这个用益气养血，加逍遥散。开始以后吃丸药，配一个汤药，固摄补养的。后来就把这个结合成一个方，看看她体质这些也还好啊，那整个就是用逍遥散为主，当时还是逍遥散，少量的丹皮、栀子炒。炒了当然还不像到炒炭程度，要求它炒黄，后来还是保不住。因为这类在教研室我们都重点观察病例了。最后搞到五、六个月还是做手术。所以跟那个附属医院妇科做手术的这个老师聊，这个补养方法不行，治疗她疏泄太过这个思路也不行。所以当时想来想去，有没有别的办法。因为这是第三年了，第三次了。那过去的话她吃的中药也很多了。那这个时候有个偶然机会，当然已经流产了，已经做手术了。那就跟病人家属说，那你就好好休养，身体养好了，我们以后再吃药，再想办法。然而休息了一段时间又来了。说平时吃什么药，我当时就在想，我说这个平时调理体质，那从两个方面。一个不要疏泄太过，我看说话性子也挺急。而且夫妇俩个经常在埋怨，看了病就互相在埋怨。就叫你那时怀了孕，不要去上班，或者注意你不注意就撞了什么，经常埋怨。所以我就关照过，你们休息一段时间，恢复就再来吃中药。在平时先调理，结果一次偶然的机会，给他们看了，俩个在埋怨，我就心里在想问题，他一吵，我心里就很烦。我说不要争了，谁也不愿意有这个，我跟男的说，你不要经常埋怨她。你光怪她干什么呢？那说不定还是你的问题呢？就随口地一说，说了这么一句。一时我突然想起来，想一想我说，因为那个男的很不服气，他认为既然怀孕了，就没有他的责任了。我说也可能是你的问题，后来突然看看，我想了一想，说你到附属医院检查一下，为什么呢？我想起那个做手术老师跟我说，她每次到那个月份做出来，一看，已经死胎了，而并不是流产造成死胎。而又可能是一种发育到那个时候已经死胎造成流产，你再怎么治她也不好嘛。所以你要阻止它这个成为死胎这过程，是治疗前期的问题。所以当时在想，我说那你去查，结果他一查呢，精子活动能力差、生机活力差。那生机活力差是什么问题啊，肝脏的问题。中医的肝，生机活力，生发啦。那肝是个调节系统，它要疏泄。后来这个，当时因为在80年代初的时候，我跟着老师彭老，我看过他治疗不育、不孕，利用逍遥散配通络药来治。用逍遥散加蜈蚣这类配通络来治疗。每次化验的时候，比如说精子数量减少，活动能力减弱。一般用这个方，一个月就观察一次，那基本上有的快，一个月化验的时候就变化了；长的两、三个月，大都会有变化。所以我就说那你们两个都吃。一个用逍遥散配益气养血的方，一个呢，逍遥散配蜈蚣，来观察，观察精子活动能力。就这样搞了一年多，当然不是天天吃，吃一段，一个疗程歇一下。因为这样的一个方法，一个调理吧，他是开了方子常服了，有汤药、有丸药配，常服了。以后终于生了一个小孩。那这个病例呢，我们那里很多也知道。后来有像不孕的啊，遇到不育、不孕这类来得多了。当然对不育，像阳痿不育这一类，想到这个方法，开始也是病人教的。所以就从刚才那个滑胎来讲，双向调节非常重要。不是说习惯思维就那一个方面，复杂的病情往往是要考虑对立面双方，看起来像滑胎是一种虚证，是固，要固摄，但是有可能疏泄太过，相对的造成闭藏不足。尤其在现代这个大家生活条件下，很多虚损、肾亏、脾虚这类，作为年轻人当中，这类并不突出。所以像遇到，我们第一次遇到一例阳痿病人，也是一个干部的子弟，城市里的，当年80年代在电器化改造以后，电气化火车通了，这一驾驶学校培养出来的这些火车司机啊。这个火车司机来看病的时候，28岁，结婚好几年了，当时从开始发现看的时候，结婚三年没有小孩，但是自己等于说这个性功能比较弱。经常在吃这种温阳、温肾壮阳的药。所以像龟灵集啊，这些经常就吃，家里经济条件比较好，每个月他要开车换车头，在成都可以休息一天，他火车上那个班，所以每月到中医学院来看一次。已经也看很久了，我前后给他看了半年。一开始我们还是温肾壮阳这些，开给他一些丸药了。回家休息几天，十天里边有几天可以在家休息，那就给他开点汤药，用汤药。当时看的这个病人呢，开始头几个月，每回来也没有什么感觉，自己的这个从性功能能力这些方面来说，他总觉得变化差不多。那要说温肾壮阳药，包括偏方他都吃了很多。所以是一个偶然机会，所以当医生经常要跟病人、或者跟其他相关的一些行业学习。过去我们不懂电气火车的问题，后来一次、跨行业的一次开会，开会正好遇到电气工程师，他就是在搞这个宝成线的电气化改造工程。就谈到他们那些工作地方的人，这类病比较多。我一听我就跟他聊起来了，我说我看见这样的司机，这样的病人，他说他们知道这个年轻的司机里这个情况还挺多。我说为什么呢？你们想。他说高压，千万伏高压下对人体的影响，具体影响他不清楚，但他知道这个对人（有影响）。那我说你们这个没有屏蔽啊，没有防护啊。当时的防护，开始弄是可能效果差一点，后来防护搞得很好。所以了解了这个我就想，千万伏高压下涉及到什么问题呢？还是肝这个调节系统的问题。影响内分泌，很多内分泌功能相对中医来讲跟肝有关，肝的功能。整个五脏里边肝是种人体的调节系统，疏泄，甚至气机，贮调周身之血液。所以它的疏泄是遇到气、血、津、精、神，整个都在这个范围内，包括肾精。所以那作为肾精有个数量问题，肾藏精，它有个它的生机活力问题，要肝的疏泄。肝的疏泄，反应它的一种生机这种能力了。所以后来也用什么呢，用这个后来基本这类方，我们形成一种像协定处方一样，那就逍遥散加上蜈蚣打成药末、冲服，当然他不是一直这样吃。吃上两礼拜，休息一礼拜，两个疗程以后，你去化验一下，这样来观察。一般来说，一个月开始，有很多一个月他就有变化。两到三个月很明显会有变化。当时开始用于不育证、阳萎证，开始用于这个方面。后来到基层去的时候，给他们讲到介绍这个方，下面也用，是考虑到现在我们这个生活环境下，人的一种精神压力各方面比较多了。所以你不是光去补，还是要疏通。所以用疏肝健脾、养血，结合通络的方法。后来乡下有个医生，一个镇上一个医生，他拿着用挺好，结果他这个妹妹就是不生小孩，他过去作为医生也给她开，后来他说这个药，他给人家配了一些丸药吃，逍遥散、蜈蚣末配在里边，他以后用这丸药，再加上原来汤药给他妹妹吃，以后他告诉我说，他妹妹当时他认为是宫寒不孕这一类的，老是给她温补、温补，但现在干脆用疏通这个方法。后来他说效果很好。当时人我没亲自见到，当时他来告诉的。以后呢，这个方法用在配合其他方，逍遥散加蜈蚣，配其他这个辨证基础上方，用来治疗女子不孕。从疏肝的角度出发，也取得效果。特别是当时在我们四川用的我用其他人用得比较多，开始也是从彭教授那里来的方法。
       后来在这几年到台湾去作学术讲座，讲到双向调节这个思想，也谈到这个方法，谈到这个方法一下子就，谈完当天就电话来约，第二天就来了五个。坐在房子桌子上说了一圈，都是医务人员，有护士、有医生。但听过学术讲座的，有长庚大学长庚医学院的，有长庚护专的、有国防医学院的、阳明医学院的，都有有几个不同地方，他们彼此过去同学，后来一了解台湾这个方面还多、挺多。所以当年讲完这个以后呢，在那里呆过，第一次三个月。后来到我走的时候，这五个人有一个怀孕了。我第二年去的时候，因为第二年是去的时间到了11月1号才到的，到1月20号走的。头一年9月就去了，那小孩子，一岁多会走路了，还专门从台中带来。所以三年来就用这个方法，不是说全能解决。他有坚持治疗、有不坚持治疗的，但是至少解决了两个。所以也不是说各个都好了。但至少就是说原来没法解决的不孕证，用这个方法能够解决两例，这两例是确切的。开始有一个说他们告诉我有个又怎么，后来没有见到人不能算了。所以这是一个逍遥散在灵活运用上面和一般就是说我们现在把它用于慢性肝炎，用于肝脾方面诸多疾病，相当于肝脾方面的。跟这个思路，不是很一样，不是光是调理月经。所以以此病例说明，就是说我们用这个方，考虑到疏肝健脾，实际上在人整体下焦来讲，疏泄闭藏的对立统一，这是很重要的。而且也是体现了月经机制的按期而来、适度而止这种规律性的，体现这个理论。这是逍遥散临床应用我们补充一点，这方面的一个体会了。
       像逍遥散的附方，以丹栀逍遥散，是很常用的一个方。实际上只要有肝郁情况下，都有可能化火、化热，都会有不同程度化火、化热。所以丹栀逍遥散仅仅是把这种清肝的、清肝可以容易涉及到血分清肝凉血这些，丹皮、栀子结合起来以后，是治疗肝郁化火的比较突出的。本来逍遥散肝郁脾虚、肝郁血虚，郁而化热，化火，用这个结合清热凉血的方法。实际上逍遥散涉及构思里边像薄荷这些都，要考虑肝郁以后就容易有产生整体的，比如有肝郁是脾虚、血虚的，但是局部它可以化生、由肝郁化生出热来。所以这是一个疏肝清热、调经的一个常用方了。
       黑逍遥散是肝郁、脾虚、血虚当中侧重在血虚症状突出，特别在月经不调当中，出现以血虚虚象为主的。所以逍遥散加生地或者熟地，有些逍遥散生、熟地联用。所以黑逍遥散比逍遥散增强了养血作用，这也是临床常用的。所以有些调理，你像出血，出血多了，停止了以后调理的时候经常用黑逍遥散。或者月经过多，这个周期过了，每次也可以隐隐作痛，也可以不痛。周期过了以后，作为调理身体可以用黑逍遥散一类的。也不是纯的呆补、补血，还是要有疏通。
       下一个方是痛泻要方。痛泻要方是《丹溪心法》的方。过去把它写成，从出处来讲，写成《景岳全书》里边的刘草窗方。因为《景岳全书》里写到这个，它是治痛泻的要方。那这个后来刘草窗是什么人呢？一直也没有得到一个考证，也没有找出过这个人写的医书，这个人实际上不是医生，他也是江苏一带的。在当时是个文人，是个诗人，也爱好收集点方。像收集这个方，现在看来这个方组成一样，《丹溪心法》上。但是张景岳后来知道了这个方，那他就说刘草窗的方。所以过去出处写《景岳全书》刘草窗方。现在根据《方剂大辞典》这个考证是《丹溪心法》上就开始有这个方，所以名字是后来起的，痛泻要方是《景岳全书》起的。
       这个方的主治证候的病机呢，是属于肝旺脾虚。我们刚才说逍遥散是肝郁脾虚。它是一种肝旺脾虚也造成一种恶性循环。从根本讲还是肝脾不和，肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。所以肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液。血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的一种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿造成泄泻。所以土虚木乘，这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。那肝脾同病产生腹痛、泄泻。泻必腹痛。泻后有一段时间痛可缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻，它的病机是肝旺脾虚了。那是肝脾不和的第二个类型。调肝脾这一节三个类型，四逆散是肝脾气机郁滞，那是偏实证。
       逍遥散是肝气郁结、肝郁脾虚血虚；应该说疏肝、健脾、养血全方，虽然是调的，调补，有这种调补作用。所以过去秦伯未说逍遥散，大家认为它是疏肝那个作用，疏肝是逍遥散基本作用，认为是错的。逍遥散很重要对肝来讲，还是个调肝。因为疏肝、健脾、养血是逍遥散基本的功用。针对的肝郁、脾虚、血虚，而作为肝来讲呢，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面对于逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚。所以它这个调肝，不是光疏肝。过去《谦斋医学讲稿》里是非常强调这一点，强调对逍遥散这个认识。那这个作为痛泻要方是肝旺脾虚。那肝旺脾虚，那就是说这个也是肝脾不和，也是一种虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面。脾虚不运，才是泄泻。那这是体现了虚的方面。那必须补脾柔肝，补脾增加脾运化功能；柔肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。
       痛泻要方
       这个方是Ⅱ类方。白术是君药，用来健脾祛湿。芍药看作臣药，所以白术、芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能。健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和、肝木克伐脾土。陈皮可以理气化湿。这个方里边，特殊一点的就是防风。防风的运用可以把它看作它佐药为主的，那防风运用我们现在当然它散风，散外风为主。实际上在这个应该说在宋以前，用防风，用治疗内证治得很多。我前面提到过，防风在张仲景时代用啊，《金匮要略》里用了五个地方。五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它都是用于闭证。闭证也并不等于表证，对吧！那就是说风邪侵犯到骨节、经络这些方面。而在其他像薯蓣丸里边，这些鳖甲煎丸里边，张仲景用防风，都是治内证为主。所以到后来，羌、防，到宋，从唐开始有用于外风。到了宋开始，用得多了。所以它也就到解表药当中去了。现在我相信如果在仲景时代有个中药学，按分类的话，防风不会分到那个里头去。它实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风概念，不但有散表，还能够有疏肝作用。风气通于肝，从这个意义上来讲。风气通于肝，有疏肝作用。肝气条达了，帮助脾胃运化。它又能除湿。既能散表湿，又能燥内湿。防风说散肝疏脾，疏脾就指的恢复脾胃功能。脾恶湿，最怕湿，疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在这个方里边，这散肝我就体会是个疏肝，主要还是疏肝。这样经常我们用芥穗这些也就是疏肝作用，疏脾是个燥湿，是燥湿，风药胜湿。所以在这里呢，这一味药，既能够增加白术的燥湿作用，又能够和芍药相配，疏肝、调肝。这是防风在痛泻要方中的使用呢是一种比较特殊一点的用法。当然泻黄散这些里边这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中特别注意这个防风的使用特点。
       在运用当中，辨证要点是痛和泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，有的说痛减了。但在脉象左弦、右缓，指的左肝右脾，肝脾不和的意思、肝旺脾虚的意思。在随证加减，这个方里加炒升麻是人们常加的。升脾的清阳以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。如果腹痛较重，可以行气止痛。好，我们休息一下。