第15集《中医基础理论》五脏：肺的生理功能（一）

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        二、肺
       上一节我们讲了心的生理功能、生理特性。我们接下来讲肺，讲肺的生理功能和生理特性。肺的生理功能，一叫肺主气，包括主呼吸之气和一身之气。由于它具有这样的作用，中医称之为肺为气之本，这也是一个原理，我们今天看它这个判断，表达一个原理，肺为气之本。
       第一、讲肺主呼吸之气。首先讲一讲呼吸的含义和调节。中医怎么样定义呼吸？中医学怎样来认识呼吸过程的调节？换句话说，中医对呼吸的生理过程，它的调节机制是什么？呼吸是指机体同外界环境进行气体的交换过程，呼吸是一个动态的术语，是一个过程，是机体同环境进行气体交换的过程。这个过程的调节机制是什么呢？在中医藏象学（说）里面，五脏都参与调节，其中最重要的是肺和肾。肺在呼吸过程中，它有什么作用呢？叫肺主呼，称之为肺为气之主。也就是说，肺在呼吸调节过程中占有主导作用。仅仅完成肺的调节，还不能完成呼吸的过程，还需要肾来调节。肾在呼吸过程中所起的作用，叫肾主纳气。肺主呼，肾主纳。由于肾主纳气的作用，和命门学说的肾阴、肾阳为一身诸阴诸阳之本这个理论，强调肾在呼吸调节过程中的作用，叫做肾为气之根。根，是根本。如果从字面上理解，一个是主宰、是主导，一个是根本，到底孰轻孰重啊？中医学传统就这样来表述。这个主和根在汉字里都有不同的意象，如果说我们把它理解为根本，那么呼吸的调节是以肾为主，而不是以肺为主。在这里面就相对意义的比较来理解，那么呼吸的调节过程是肺肾共同参与，它们所起的作用不同，但是总的来说，前提肺为气之本、肺为气之主。除肺肾之外，其他脏腑都参与呼吸调节过程，至少我们还应该想到脾啊。大家将来学习临床课的时候，咳嗽，不管是喘和咳这两大系统的疾病，不管有多么复杂的临床表现，其中概括起来只有三个字，咳、痰、喘。用中医藏象学说来说，咳是呼吸的异常，喘也是呼吸的异常，首先想到肺和肾。所以中医治疗咳嗽，“初病在肺，久病在肾”。那么怎么样理解痰呢？至少想到将来讲脾的时候，脾主运化水湿，就这个意义讲，中医还有一个原理，叫脾为生痰之源。所以在咳和喘这两大系统疾病当中，首先想到痰要治脾，实践证明了，健脾燥湿是祛痰第一关。那么仅仅有肺肾，还有脾，所以历代的医家又提出来治疗咳嗽、喘的时候，“初病在肺，中期在脾，末期在肾”，至少想到肺脾肾这三脏。除了脾之外，肝，将来我们学习肝的生理功能还进一步讲，肝对全身的气机调节具有重要的作用，呼吸的正常与否，与肝也密切相关的。我们在讲五行学说治疗方法的时候，有一个佐金平木，咳嗽，在治肺同时，还要治肝。将来同学们在学习《方剂学》的时候，最典型的读清燥救肺汤的方解，通过这一个方就读出来：一、承认在呼吸调节过程中，肺肾的作用，同时也注意了肝脾的作用，特别是肝的作用。所以在这里，学到这里，讲到这里的时候，不要误以为呼吸的调节，仅仅由肺和肾完成的，在五脏系统中，这两者占有重要的地位。一般情况下，想到肺，也会想到肾，所以一呼一纳，呼，外出，纳，内入，这两者阴阳平衡，呼纳阴阳平衡，处于和谐状态，叫呼吸调匀，并不意味着其他脏腑并不参与。在藏象学说最后一讲，作为同学们自己看，参考那里面专门论述人体的呼吸生命过程，都有哪些脏器参与，这个请同学们自己看。在这里面，一要明确呼吸调节的基本机制，是“肺主呼，肾主纳”。在这个前提下，进一步来认识，呼吸的调节过程，也是五脏共同来完成的。
       下面讲讲肺主呼吸的具体作用。一、肺是气体交换的场所。这是一个常识性的问题，大家都知道。那么具体它怎么样来进行气体交换呢？和外界环境如何去交换呢？肺通过呼吸作用，叫吸清呼浊，用现代生理学讲，叫吸入氧气，呼出二氧化碳。在咱们中医学里面，叫吸清呼浊。清，就是对机体有用那个气，叫做清气；而经过体内代谢以后，产生的需要排出的那个没有用的气，叫做浊气。中医又把气分为清和浊。这个清浊，大家注意，在这里面，在这个特定条件下，吸清呼浊这个条件下，这个清是指对机体生命过程有用的清，有用的物质、气体；这个浊，是机体代谢以后，形成对机体没有作用那个气。仅仅在这个条件下，这个清浊要这样来进行定义。而讲气的分清浊，分清气、浊气的时候，那个浊并不是完全指没有用的气。在中国文化里面，讲气学，气分清浊、聚散，讲清浊，用动态来理解，那是讲它物理性状，轻清往上浮，重浊往下降，同样都是有用的物质，有的可以表现为清，也可以表现为浊。仅仅在这里面，定义这个浊，是对机体没有用的气体，用现代的话翻译成是二氧化碳，非呼出去不可。除此之外，不能这样理解。这也进一步来强调同学们在学习中医学的时候、某一个术语的时候，一定要搞清楚这个语境，再来理解这个术语的特定的含义。离开这个语境，常常还有其他的义项。这一点是在学习中医理论的时候，掌握中医的概念的时候，是要特别注意的。用今天的话说，就是语言环境，叫语境，用术语讲。另外我们表达的这个判断、这个术语，在什么样的条件下使用？掌握好这个条件，才能正确理解这个概念。第一个生理功能，肺主呼吸之气，需要同学们掌握上面这些内容。
       第二个功能，叫肺主一身之气。什么叫做一身之气？一身之气，从它分类来说，可以来源于先天的，也可以来源于后天的。什么叫做先天和后天？在中国的文化里面，先天（和）后天有不同的含义。我们在这里说的先天和后天，是以出生为界限的。一个生命体，在出生之前，称之为先天；从出生到死亡这个生命历程，定义为后天。人身上之气，先天之气，又称之为元气。它主要的来源，来源于肾。后天之气：一、由肺的呼吸作用，吸入的那个呼吸之气；二、经口摄入的饮食，经过脾胃的运化所产生的水谷之气。两者结合起来，形成一种气，称之为宗气。这个宗气的形成，要有肺来参与，要有脾来参与。宗气再进一步来划分，可以根据它们运行的部位，它的物理特点，性状特点和它的功能，又分为营气和卫气。现行中医基础理论，这种分类方法有很多，现行中医基础理论（本教材）就是按照这样一个系统进行分类的。由此我们看到，一身之气怎么形成的呢？是由肺、脾、肾，肺在上焦，脾在中焦，肾在下焦，肺脾肾这三脏，不仅仅代表这三个脏器，实际肺脾肾这三个字，代表了全身五脏系统，它们共同作用的结果形成了一身之气。这个一身之气，我们讲在气一元论的时候，讲它的医学含义的时候，就指人体之气。中医文献里把这个人体之气，更简化叫作人气。大家注意了，这个人气是生理的，构成人体生命活动，维持生命活动，构成人体的基本物质；不是我们通常意义讲的那个人气，人气，我们在这里把它称之为一身之气。在这里面，肺主一身之气，它具体表现为，我们看从气的一身之气的生成，有肺必须参与的，它通过呼吸之气的作用来参与。通过这个示意图，我们可以得出来一个结论，一、什么叫做肺主一身之气？肺主一身之气，它的内涵是指肺有主持调节全身之气的作用，把这个作用称为肺主一身之气。那么具体的肺主一身之气作用是什么呢？（一）它参与宗气的生成，笼统地讲，肺参与气的生成，那么更确切地解说，它是通过什么渠道、通过什么机制参与了一身之气的生成呢？它是通过参与宗气的生成，而起到参与一身之气的作用；（二）肺主一身之气的作用，表现为它对全身的气机具有调节作用。在这里面出现了一个气机的概念，我们在讲气一元论的时候，提到气、气化、气机三个概念。气是生命的本原，是一种物质；这种物质气运动起来以后，发生了运动变化，我们称之为气化；气化过程和表现的形式，升降出入这种运动称之为气机。肺的第二个作用，它有调节全身气机的作用，就是通过肺的呼吸作用，使全身上下内外，气的运行正常。在这个条件下，肺才能够维持正常的呼吸，发挥肺主一身之气的作用。总之，肺主一身之气的作用：（一），参与气的生成；（二），调节全身气机的活动，保证气的运行正常进行。
       第三、肺主呼吸，与肺主一身之气的关系。它们是什么关系呢？我们看肺主呼吸：（一），它通过吸清呼浊，参与宗气的生成；（二），通过肺本身的运动，在吸清呼浊过程当中，肺要运动，这个运动概括起来，叫宣叫肃，宣叫宣发，肃叫肃降，宣是向上向外，肃是向下向内，集中体现了肺的呼吸、肺的运动，集中体现了气机运动的形式（是）升降出入。通过肺的呼吸，宣肃正常，保证了气机能够正常的进行升降出入。通过这个机制，来调节全身气机，使气机运行正常，从而保证了一身之气的生成和运行正常，这就是肺主呼吸的作用。它和主一身之气（有）什么关系呢？我们从上面的分析可以看到，肺主呼吸和肺主一身之气，谁决定谁？谁起主导作用？肺主呼吸。因此又得出个结论，肺主一身之气取决于肺主呼吸。在中医理论当中，由此而派生出一个原理，这句话论证了肺主一身之气和肺主呼吸的关系。如肺不能呼吸，那么全身一身之气的生成和运行都会受到影响。人在阴阳离决的时候，过第一道关，叫呼吸停止。那肺不主呼吸，全身之气，既不能生成，又不能正常运行，那么人可能就要阴阳离决了，再进一步发展，就阴阳离决，就无所谓气的生成和运行了。这是肺的第一个生理功能，叫肺主气。包括肺主呼吸之气和主一身之气。那么既要了解什么叫做肺主呼吸？什么叫做肺主一身之气？和肺主一身之气与肺主呼吸的关系？还要了解肺是怎样主呼吸的？就是肺主呼吸的机制；在此基础上，掌握中医学肺呼吸过程的调节机制，哪个脏腑发挥的作用？为什么要突出强调肺和肾的作用？关于肺主一身之气，掌握肺是通过参与宗气的生成，而参与一身之气的生成，通过肺的宣发和肃降，来保证全身气机升降出入的运行正常，从而达到全身气机调节作用。
       下面讲第二个功能，叫肺朝百脉。一、肺朝百脉的含义。请同学们注意，将来学《内经》的时候，肺朝百脉的定义和我们《中医基础理论》肺朝百脉的定义有区别。《内经》里面肺朝百脉的定义，可以认为是经典定义；而我们现在的定义，是在《内经》的基础上，经过历代医家发展，我们今天取这样一个定义。什么叫肺朝百脉呢？所谓肺朝百脉是指全身血液汇聚于肺，经肺的呼吸，使富含清气的血液运送全身，这个作用叫肺朝百脉。从这个定义，我们提出来两个要素：一、血液，全身的血液必须汇聚于肺。全身四肢百骸、脏腑、经络所有的运行的血液，必须都汇聚于肺，我们简单地把它概括为由外而内，仅此还没有完成作用，完成肺朝百脉的作用；第二个要素，通过肺的呼吸以后，吸清呼浊，然后把血液输送到全身。由肺到全身，那么这一个阶段就是由内到外，这个定义我们可以用三个字来概括它，就是外、内（肺就是内）、外，外、内、外，这样的完整的表达肺朝百脉的作用。如果从字面理解，“朝者，向也”，只能用这样一个强调第一个要素来定义它。《内经》就是用这样来定义的。而我们今天的中医理论，大家已经得到共识，所有中医理论教科书和此书都是这样来定义肺朝百脉的含义。
       二、肺朝百脉有哪些生理作用呢？用四个字来概括它，叫助心行血。就是帮助心脏推动血液在全身脉管中循环不已地运行。如果用“泵”来比喻的话，这是血液循行的动力，我们可以认为心在血液循行当中，是第一个泵；而肺是第二个泵，因为肺在中医学里面，把它比喻为“相傅之官”，仅次君主心、宰相。就这个意义讲，我们说它有帮助心行血的作用。具体怎样行血呢？（1）它有它的结构基础。心和肺，通过百脉连接到一起。将来在学习《经络学》的时候，会进一步来体会心、肺它们在结构上的关系。（2）（它）还有功能的基础。肺主一身之气，肺主气，那么中医学认为血要想正常的循环不已的在体内运行，必须由气来推动它，这个关系将在气血津液学说、气血之间的关系的时候，还要进一步讲述。在这里，要求同学们记助血液的运行，非气不运。肺主气，心主血。也就说，心主血脉，非肺气不运，可以这样理解。就这个意义讲，肺有助心行血的作用，这就是肺朝百脉的具体的生理作用。简单地概括地记住心行血就可以了。
       第三个生理功能，叫肺主宣肃。请同学们注意，在现行教材和现行的专著当中，关于肺主宣肃，有的把它当作一个功能的概念提出来，表述肺生理功能的概念提出来，把它放在肺的主要生理功能范畴，作为肺主要生理功能；有的从它的气机的运动的属性，把它作为肺的生理特性的概念提出来。因此，在教材的处理上，有的教材就把它当作肺的生理特性来处理。我们现在阅读的教材，我们是在继承五版教材的基础上，仍然是继承过去的传统，把它放在生理功能的范畴。我自己的学术专著，我自己主编的在湖南科学出版社出版的教材，那可以充分表达我自己的想法，我就把它放在生理特性里面去了。为什么呢？我们后面讲肺主宣发、肃降功能的时候，大家就可以体会到：一、什么叫做肺主宣肃？肺主宣肃是宣发、肃降功能的合称。第一、肺主宣发。什么叫做肺主宣发？肺主宣发是指肺的气机运动，具有向上升宣、向外布散的特征，它有这个作用，把这个作用，实际上是把肺这样一个气机运动的状态称之为宣发，或者说把这样肺向上升宣、向外布散这样一个运动的趋向和状态，即肺的气机运动的状态，称之为肺主宣发。这种宣发具体有什么作用呢？一、排出浊气。我们讲肺主呼吸，就肺的气机运动而言，必须是宣发肃降处于和谐状态，才呼吸调匀，才能做到吸清呼浊。肺主宣发，气机状态表现为向上向外。它的作用之一，就是通过肺的呼吸作用，把体内的浊气排出去。第二个作用，人体内所产生的精微物质和津液，怎样分布到全身呢？其中肺的宣发作用要参与，通过肺的宣和发，输布、布散精微和津液到达全身。第三、通过肺的宣发作用，来宣发卫气，我们在前面讲肺主一身之气的时候，讲到肺的呼吸之气和脾胃的水谷之气，结合起来形成宗气。宗气根据来源不同、根据功能特点不同、它的状态不同，又进一步分卫气和营气。这个卫气就是指那个卫气说的。这个卫气由谁来宣发到人体呢？是由肺的宣发作用来完成的。这个卫气将来我们在气血津液的时候还进一步讲，它对人体有保护作用，执行人体屏障作用，它还能调节人体的呼吸，还能够调节人体汗液的排泄，这个作用是通过肺的宣发来行使，就这个意义讲，肺主宣发具有这些生理作用。我们通过这个生理作用，同学们可以理解：一、排出浊气，涉及到肺主呼吸的作用；二、输布精微和津液，涉及到人体内的水谷精微、气血津液的生成和运行；三、宣发卫气，牵涉到肺和脾的关系。至少我们看，从第一个义项来看作用，排出浊气，涉及到肺主呼吸的作用。讲到这里，同学们会不会提出来？李老师，那肺主宣发和肺主呼吸有什么关系啊？从逻辑上看来，如果说按照逻辑学的要求，概念的区别开来，其外延是不相容吧。这一个概念，在同一个疾病体系里面、同一个环境里面，它的概念之间的逻辑关系，这个概念和那个概念的外延不准相容。那么请看肺主宣发这个概念，它的含义和肺主呼吸的概念相容不相容，有一部分就重合了。那所以我还把它放在生理功能里，我们就尊重传统。严格地来说，肺主宣发，应该放（在）肺的特性里面的，有别于与生理功能的概念，区别开来。
       第二、肺主肃降。肺主肃降，是指肺气清肃向下通降这样一种作用，或者说肺的气机运动的状态。我们通过作用来定义它。因为我们把肺主宣肃放在生理功能中，定位在这，所以定义宣发、肃降，都定位在肺的生理功能，外延是功能。肺主宣发，什么功能呢？就是肺气具有向上升宣、向外布散这样的生理功能。肺主肃降，就是肺气清肃下降、通降的功能。在这个教材里面，把它放在功能的范畴，就不能把它定义为特定的范畴，生理特性。如果这门教材把它放在生理特性的范畴，同样是定宣发肃降，它的外延是特性。我们这里尊重五版教材的分类这一表述方法，来这样处理。至于同学们将来学习以后，自己通过阅读文献，那么还可以提出一些自己的看法。目前处理这个概念，两种不同处理方法，我认为都可以。贵在同学们在学习的时候，能不能分清楚肺主宣发，排出浊气和肺主呼吸的关系？那么在这里同样放在肺的主要生理功能里面，是从不同角度来定义，肺主宣发肃降，着重从肺的运动来看的，基于此，可以把肺主宣发肃降放到生理功能中。肺主肃降的具体生理作用，和肺主宣发相对：一、吸入清气，一宣一肃，保证吸清呼浊；二、同样具有输布精微和津液的作用。注意虽然同是输布精微和津液，宣发是向上向外布散；而肃降是向下向内输布。它的气机运动的形式不一样，那么一上一下、一内一外，保证了对全身进行输布精微和津液；第三、有清肃异物的作用。这就是肺主肃降的具体的生理功能。我们把肺主宣发和肺主肃降合起来看，宣发、肃降，是从肺的运动状态来考察它的生理作用。它的生理作用的内涵包容了：一、肺主一身之气的作用；二、肺主呼吸的作用；三、我们后面要讲，肺主行水的作用。那涉及到气血水。实际上肺主宣发肃降的作用，囊括了肺所有的生理功能。我们现在在这种特定条件下来学习的时候，就这样来理解，刚才又讲了，那么在逻辑上要求概念之间不准相容。那么这就出现了肺主宣发、肺主肃降，与肺主呼吸、肺朝百脉，后面我们讲的肺主行水，发生了概念的相容，在同一个特定的环境下，从逻辑来说是不允许的。我们今天还这样处理，是尊重传统，只是同学们理解概念的时候要分析，它是从什么角度来定义的？在这种情况下，就不存在概念的相容了，就不存在逻辑上的不完善了。这里面并没有出现中医学概念不清，逻辑混乱，在科学概念当中，表述同一个概念，下定义的时候，可以从不同的角度来下定义。可以下性质定义、可以下关系定义、可以下发生定义。同样一个概念，从不同角度给予下定义，分别可给予出不同的定义。从这个意义来解释、来理解，那么肺主宣发、肃降，与肺主呼吸，它们在定义上、概念上，就不存在逻辑上的混乱。所以，同学们在学习的时候，一定要考察，在定义的时候，它是在什么情况下使用的定义，把那个条件搞清楚，那么概念之间的关系就不至于混乱了。
       第三、讲讲肺主宣发和肺主肃降的关系。简单地说来，叫做相反相成。前面我们讲到，宣发和肃降体现了气机的升降出入。我们把宣发，根据它的定义，我们定义为它的气机运动是向上向外，而肃降是下降和内入，向内。那么外和入、升和降，是一对矛盾；那么外和升是阳，入和降是阴。五版（教材）规定了，它俩个阴阳互根：一、两者对立；二、必须互根；三、必须对立又统一。转换为传统的中文的表述方法，叫既相反又相成。那它们是什么关系？是相反相成的关系。从肺主宣发肃降的角度看肺的生理功能，宣和肃必须相反相成，一旦这个相反不相成，也就是说，对立互根的关系失调，就会出现宣发肃降的异常。那就会表现为肺主呼吸的功能、肺朝百脉的功能、肺主行水的功能发生异常。在临床上，治肺的病变，要注意调整两者之间的关系。将来学习《中药》的时候，第一类药物，发散风寒药物，同学们将要学习麻黄，既有发散风寒、宣肺的作用，同时还有肃肺的作用，还有利尿的作用，它是典型的代表。任何一个中药，它们的作用都是双向的，体现了阴阳的对立互根，不存在单纯地宣、单纯地肃，仅仅是谁主谁次而已。就一个药物而言，作为治疗肺的许多药物和方剂，就方剂结构来说，既考虑到宣，也要考虑肃，是旨在调解它们之间的关系，以平为期，达到治疗肺、调节肺宣肃失常的目的。将来在临床上，同学们要特别注意的，肺气不宣，要使用升浮药物；肺气不降，要使用沉降药物，辨证不清，那会适得其反。从这一点说，我们可以理解，为什么古人说“医生不治咳喘，治咳喘丢了脸”。从另一个侧面讲是什么呢？咳嗽、喘，虽然是一个最常见的，大家都认为是非常简单的一个疾病，可是治疗起来又是如此的困难，直到今天，也是咱们中医药界探讨的重大问题。我们从肺主宣发、肃降的关系，要求一个医生正确把握肺气不宣、肺失肃降的度，做出准确地判定、精细地辨证。在这个基础上，处方简要，还要精细，把那构效关系、量效关系，做到恰到好处，来调整宣和肃之间的矛盾，最终达到以平为期，何等之难啊！从这个意义，我们这里理解咳嗽、喘，为什么古人说“医生不治咳喘，治咳喘丢了脸”。好，休息一会，今天就到这里。