《金匮要略》学习笔记点滴1

仲景之光

咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。


咳逆，即《本经》咳逆上气之略词，主要指咳喘类疾病，咳逆倚息不得卧，就是咳喘相当剧烈，在发作持续期需要被迫坐卧位呼吸才行，是根本不能平卧的，由此可见其咳喘之剧烈、呼吸之困难。《辅行诀脏腑用药法要》曰“青龙者，宣发之方，麻黄为主”、“肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也”，肺气出入以腠理和呼吸道为道路，腠理不通，则呼吸道孤掌难鸣负担过重难免相形见绌，小青龙汤所主之咳逆，正是腠理不通以至于肺气上逆，而且胸内本有水饮弥漫者。

仲景之光

青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。


“青龙汤下已，多唾口燥”，示青龙之功显著，与《伤寒论》小青龙汤条“服汤已，渴者，此寒去欲解也”意同。

本条证情复杂，但是仲景并没有面面俱到去罗列大方通治，而是“与苓桂味甘汤，治其气冲”，主要是针对“气从小腹上冲胸咽”，兼治“小便难”、“时冒”，难道其它证情都不重要吗？由此，大家可以想见当时仲景处理这种复杂证情的思路和方法，这也是黄老师经常说的“饭要一口一口吃，急不得的，复杂的病情就要条文缕析，分清轻重缓急主次，一步一步来”，治病之规矩如此。

“手足厥逆”，为阳虚，“手足痹”，为“血虚”，所以“水去呕止，其人形肿者”应内麻黄的时候代以杏仁而不内麻黄，恐“发其阳”后加重其厥。

“面翕热如醉状”，如后条，“此为胃热上冲熏其面”，需要“加大黄以利之”。

“冒”，亦是支饮之证，“支饮者，法当冒，冒者必呕”，“呕者”需要“纳半夏以去其水”。

“手足厥逆——冒者”诸证，是本来就有的证情，还是服小青龙汤后的变证，是小青龙汤的副作用？

仲景之光

冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。


桂枝主治气上冲，“冲气即低”，已无桂枝证，故去桂。

冲气虽平，“而反更咳，胸满者”，仍是肺气上逆之证，用辛散之以“干姜、细辛”。

从后边几条来看，干姜、细辛一直在用着，应该是“咳、胸满”也一直存在着，但是后条言“咳满即止”，不解。

茯苓、五味子也一直在用着，“小便难、冒”也一直存在？

仲景之光

咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，故纳半夏以去其水。


服桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛后，“咳满即止”但是又出现了“渴”，“冲气”也“复发”了，这是因为“细辛、干姜为热药”的缘故，前“青龙汤下已，多唾口燥”以及“气从小腹上冲胸咽”也就是因为小青龙汤里面有细辛、干姜所引起的。

前“青龙汤下已”，“气上小腹上冲胸咽”，用了桂苓味甘汤很快就“冲气即低”，现在用了同样含有“细辛、干姜”的苓甘五味姜辛汤后“冲气复发者”，仍当以桂苓味甘汤平冲降逆为是。

“细辛、干姜为热药”，“寒去”或者说水饮去而“渴”，是可以理解的，但是怎么会引起“冲气”呢？令人费解，存疑。

“遂”当作一直解，服用苓甘五味姜辛汤后，如果伤了阴液的话应该一直口渴的，但是他这个渴持续的时间并不长，很快就不渴了，原来是还存在水饮（“支饮”）的缘故。

体内存在水饮（“支饮”），如果上逆冲于头的话应当出现头蒙昏（“冒”）的症状，水饮上逆的话，也非常有可能出现“呕”，这种呕因为是水饮引起的，口中是不渴的，呕而不渴是也，所以要加入（“纳”）半夏以去水止呕。

仲景之光

水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。


药证相应，效如桴鼓，很快就“水去呕止”了。

“水去呕止”后，“形肿者”，当是本有之证情，而不是半夏去水后引起的变证。

麻黄“发其阳”，可发散皮表之水气，用治“形肿”应该是首选，但是在这里仲景却用了杏仁来代替，因为“遂痹”（一直手足痹）说明血虚，禁不起麻黄的发，所以退而求其次选用了杏仁。如果存在侥幸心理而违规用了麻黄，那就属于逆治，是会加重手足厥逆的，本身就存在阳气虚的手足厥逆，而且还存在血虚而一直手足痹，这个时候用麻黄“发其阳”是既伤血又伤阳的。

血虚，而且阳气虚，所以禁用“麻黄发其阳”，依李国栋老师[桂枝损阳]说，用桂苓味甘汤“冲气即低”后就马上去掉了桂枝，或许就是考虑阳气虚不能再损阳的方面。

仲景之光

若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。


“面热如醉”，即前“面翕热如醉”，这是因为“胃热上冲熏其面”而面部充血，可以用大黄去胃热、降胃气。

龙口东盛铝业孙

学习了，可惜我还没看完伤寒{:soso_e120:}